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Revista chilena de neuro-psiquiatría

versión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.39 n.4 Santiago oct. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272001000400008 

 

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39(4): 329-344

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Transgresión sexual en la relación médico-paciente

Sexual Transgression in the Doctor-Patient Relationship

 

Pedro Eva-Condemarín

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Dirección para Correspondencia


Transgression of sexual boundaries in the therapeutic and post-therapeutic relationship is reviewed: Codes and statements of medical ethics, prevalence, risk factors, theoretical explanations, consequences and prevention. The advantages and problems of understanding this problem in term of transference and countertransference mismanagement are exposed. The scarcity of explicit ethical norms and procedures to orientate, to investigate or to sanction the profesional conduct in the therapeutic relationship in our country ist informed. The combination of a greater work out of this subject in our codes and a greater educational effort to cope with this dangerous transgression ist proposed.

Key words: medical ethics, psychiatric ethics, boundaries in clinical practice, boundary violations, sexual abuse, practitioners´ sexual misconduct


Se revisa la transgresión de límites sexuales en la relación terapéutica y post-terapéutica: Códigos y declaraciones éticas profesionales, prevalencia, factores de riesgo, teorías explicativas, consecuencias y medidas de prevención. Se exponen los beneficios y problemas derivados del entender esta transgresión como un mal manejo de la transferencia y la contratransferencia. Se informa la carencia en nuestro medio de normas explícitas y procedimientos claros para orientar, investigar o sancionar la conducta profesional en la relación terapéutica. Se postula la necesidad de combinar un mayor desarrollo del tema en nuestros códigos y un mayor esfuerzo educativo para enfrentar esta peligrosa transgresión.


 

Introducción

En el documento considerado como hito fundacional de la medicina, se adquiere el siguiente compromiso: ":A cualquiera casa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, absteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de lascivia con las mujeres u hombres libres o esclavos": (Juramento Hipocrático, s. V a.C.). Los principios de beneficencia, no maleficencia y abstinencia en la relación médico-paciente quedan así enunciados en el momento mismo del nacimiento de la profesión, definiéndola.

Es interesante constatar que sólo en las últimas décadas, tanto en la literatura profesional como en los medios de comunicación, haya aparecido como tema una clara preocupación por la violación de límites sexuales en la relación terapéutica. Según Laín Entralgo (1, 2), la correcta vinculación afectiva, característica y necesaria, entre el médico y el paciente es la ":amistad":. Es evidente que tal relación no incluye la intimidad sexual, pero el autor no se extiende sobre esto con la claridad que sería de esperar en textos caracterizados por el minucioso detalle de sus análisis. Laín Entralgo describe en ellos los posibles ":modos viciosos": de tal vinculación amistosa, tanto por defecto como por exceso. Pero al referirse a esto último (":la seducción mutua, no necesariamente sexual":, por ejemplo) no deja la impresión de que se haga cargo del problema en toda su magnitud. Puede ser que entre los médicos haya sido tan obvia la prohibición de usar a los pacientes para la gratificación personal del profesional, que parecía no merecer una mayor reiteración. Puede ser también, que un hecho doloroso, incómodo y flagrantemente transgresor de una norma tan básica haya sido defensivamente cubierto por la negación o el disimulo. Hoy surge sin embargo en los círculos profesionales una mayor conciencia del problema y una mayor decisión de hacerle frente. Esto tiene seguramente que ver con un cambio a nivel social. Hoy es más explícito el reconocimiento de los derechos y de la autonomía de los pacientes, hay una menor tendencia a culpabilizar a las víctimas (especialmente en el abuso sexual de las mujeres), una mayor desconfianza hacia las figuras de autoridad y una menor tolerancia a los abusos de poder (3).

Se entiende que la relación médico-paciente es, por definición, una relación fiduciaria (4). Esto significa que el paciente, en estado de necesidad y para ser ayudado, entrega su confianza al profesional. Este tiene entonces la obligación de responder a tal donación con corrección técnica y ética, evitando abusar del poder que en él ha sido delegado. Iguales características y exigencias tienen las relaciones que en virtud de su actividad se establecen con los psicoterapeutas, abogados, profesores, sacerdotes y pastores, por ejemplo. En todos estos grupos hay individuos que no respetan esa exigencia humana y ética, pero la traición a la confianza depositada en el profesional por el paciente que busca tratamiento para un trastorno emocional parece especialmente grave, por la vulnerabilidad en que éste se encuentra, por la mayor asimetría de la relación y por las características de la interacción desarrollada (revelaciones íntimas, tendencias regresivas, etc.) (4, 5).

En virtud de su bagaje conceptual, que entre otras plantea la exigencia al profesional de enfrentarse con sus propias conductas y emociones, han sido los psiquiatras y los psicoterapeutas los más conscientes, en comparación con otras especialidades médicas y con otras profesiones, de las posibles transgresiones en la dimensión afectiva de la relación terapéutica. De hecho, ha sido en los códigos de ética psiquiátrica donde por primera vez se ha adoptado explícita y oficialmente la prohibición de vincularse sexualmente con los pacientes. El mismo interés se ha traducido en un mayor número de investigaciones sobre el tema, lo que puede llevar a la errónea interpretación de que este problema es de mayor prevalencia en este grupo profesional.

El presente trabajo tiene como objetivo revisar con fines docentes, y consiguientemente preventivos, el problema de la explotación sexual de los pacientes en la relación terapéutica. El texto alude preferentemente a las transgresiones de los psicoterapeutas en general y de los médicos psiquiatras en particular, pero en él se incluyen también datos sobre otras especialidades médicas y otras profesiones, siendo en gran parte igualmente válidas para éstas las descripciones, las prescripciones y las prohibiciones que se exponen.

Códigos de ética profesional

En el Código de Etica del Colegio Médico de Chile (1986) no hay una formulación explícita de la prohibición de los vínculos sexuales con los pacientes, aunque debe entenderse que ella está incluida en algunos de sus párrafos. Así, en la Declaración de Principios se dice que ":El decoro, la dignidad, la honestidad, la integridad moral como normas imperativas en la vida del médico, son atributos que el gremio médico estima fundamentales en el ejercicio profesional de sus asociados":; y luego, en el Artículo 7, se expresa que ":El médico debe mantener el honor y dignidad propios de su actividad y debe, además, velar por los intereses y derechos de quien requiere sus servicios": (6).

La Asociación Mundial de Psiquiatría, por su parte, señala en su Declaración de Hawai (1977) que ":El psiquiatra no deberá utilizar nunca las posibilidades de la profesión para maltratar individuos o grupos y deberá preocuparse de no permitir nunca que deseos personales inapropiados, sentimientos o prejuicios interfieran con el tratamiento": (7). En una posterior revisión en Viena (1983), este párrafo se redacta de la siguiente manera: ":El psiquiatra nunca debe utilizar sus recursos profesionales para violar la dignidad o los derechos humanos de ningún individuo o grupo, y no debe nunca dejar que sus sentimientos, prejuicios, creencias o deseos personales, interfieran con el tratamiento":. Por último, en la Declaración de Madrid (1996), actualmente vigente, se dice: ":Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relación psiquiatra- paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupación por su bienestar e integridad": (8).

Probablemente por razones culturales, es en los Estados Unidos de Norteamérica donde encontramos los códigos de ética profesional con el más explícito desarrollo y la más clara evolución de la prohibición de los vínculos sexuales en la relación terapéutica:

La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en los Principios de Etica Médica con Anotaciones Especialmente Aplicables a la Psiquiatría de 1981 expresa (9): ":El paciente puede depositar su confianza en su psiquiatra, sabiendo que la ética y las responsabilidades profesionales de éste le impiden satisfacer sus propias necesidades explotando al paciente. Esto llega a ser particularmente importante debido a la naturaleza esencialmente privada, sumamente personal y a veces intensamente emocional de la relación establecida con el psiquiatra":. Y en otra sección: ":El requerimiento de que el médico se comporte con propiedad en su profesión y en todas las acciones de su vida es especialmente importante en el caso del psiquiatra, porque los pacientes suelen ajustar su conducta al ejemplo de sus terapeutas por identificación. Además, la necesaria intensidad de la relación terapéutica puede contribuir a activar necesidades y fantasías sexuales y de otro tipo de parte del paciente y del terapeuta, al mismo tiempo que debilita la objetividad necesaria para el control. La actividad sexual con un paciente es antiética":.

En la Anotaciones de 1988, la APA agrega una frase al párrafo citado: ":La actividad sexual con un paciente es antiética. La vinculación sexual con un ex paciente generalmente explota las emociones derivadas del tratamiento y por lo tanto es casi siempre antiética": (10). Aquí aparece la referencia a la relación con ex pacientes, señalando una característica que la haría ":casi siempre": contraria a la ética.

Lo anterior se enuncia posteriormente también en el Código de Etica Médica de la Asociación Médica Americana (1992): ":Las relaciones sexuales o románticas entre un médico y un ex paciente pueden ser indebidamente influenciadas por la relación médico-paciente previa. Las relaciones sexuales o románticas con ex pacientes son antiéticas si el médico usa o explota la confianza, el conocimiento, las emociones o la influencia derivadas de la previa relación profesional": (11). De acuerdo con esto, la posible existencia de una transgresión ética debería examinarse caso a caso, determinando si en el establecimiento de tal relación ha habido influencias indebidas o algún tipo de explotación.

Por último, la APA, en sus Anotaciones de 1993, opta por una expresión categórica, sin condicionantes: ":La actividad sexual con un paciente actual o con un ex paciente es antiética": (12).

Transferencia y contratrasferencia

Se entiende por ":transferencia": la atribución a terceros, y específicamente al profesional en la psicoterapia, de sentimientos y actitudes que fueron originalmente experimentadas ante figuras primarias significativas. De acuerdo con esto, las emociones que en el paciente despierta el terapeuta poco tienen que ver con las características reales de éste, siendo más bien repetición de las vividas en etapas precoces del desarrollo. El análisis y la resolución de esta transferencia constituye un elemento central en las terapias de orientación dinámica.

Las reacciones emocionales que el paciente despierta en el terapeuta constituyen la ":contratransferencia":. Ella, por una parte, informa al terapeuta de hechos psíquicos del paciente que no son evidentes en la conducta manifiesta, pero, por otra, puede deformar la percepción del profesional atribuyendo a aquel sentimientos y actitudes que de verdad se han registrado en sus propias experiencias precoces. El tomar conciencia de la contratransferencia y manejarla adecuadamente constituye una herramienta valiosa en las terapias psicoanalíticas.

De acuerdo con estos conceptos, no exentos de contradictores, la atracción erótica en la díada terapéutica no es real, no está determinada por los rasgos personales de los participantes, sino por el desplazamiento de sentimientos originalmente dirigidos hacia las figuras primarias. Siendo estos fenómenos conscientes e inconscientes, no importa cuan ":maduro": sea el paciente, las emociones que en él despierta el terapeuta están inevitablemente influenciadas por elementos transferenciales que hacen que ésta sea una relación distinta a una relación social. Por eso, la seducción desde el paciente debería ser casi siempre confrontada en la terapia como manifestación de la transferencia. Lo mismo vale para el terapeuta, pudiendo observarse aún en profesionales expertos, en virtud del mal manejo de la contratransferencia, la tendencia a racionalizar su conducta transgresora, convenciéndose a sí mismos que su relación erótica con el paciente es de algún modo ":especial": y que constituye una excepción a la prohibición de una vinculación sexual en la terapia (13).

Otras trampas contratransferenciales son la excesiva identificación del terapeuta con el paciente, cuando aquel ha vivido o tiene conflictos o situaciones vitales traumáticas también observables en éste; y el infructuoso intento de ":reparentalizar": al paciente, buscando el terapeuta convertirse en el padre absolutamente amante y generoso del que el paciente careció.

Muchos autores, ajenos a la ideología psicoanalítica, encuentran innecesario recurrir a los conceptos de transferencia y contratransferencia para explicar la violación de límites sexuales en la relación terapéutica, estimando que basta entenderla como resultado de una influencia ilegítima o de la ruptura de la confianza fiduciaria. Además, se plantea que ":transferencia": es un concepto en constante reformulación, que carece de las características necesarias para considerarlo científicamente aceptable y que utilizarlo con fines administrativos o judiciales trae como consecuencias confusiones y perjuicios para los clínicos y la profesión (14). Por último, el mal manejo de la transferencia del paciente no es la única vía para su explotación sexual. Algunos terapeutas con parafilias (":desviaciones": sexuales), o con trastornos caracterológicos o sociopáticos, deliberadamente y con premeditada malicia victimizan sexualmente a los pacientes vulnerables.

Límites en la relación terapéutica

Por ":límites": o ":fronteras": en la relación médico-paciente y en la psicoterapia se entiende la forma y el contenido de la interacción del profesional con el paciente, el marco determinado por las normas técnicas y éticas necesarias para el logro del objetivo terapéutico. Estos límites externos crean una atmósfera de seguridad y predictibilidad dentro de la cual el tratamiento puede prosperar, al permitir que el paciente pueda cruzar sin riesgos sus propios límites psicológicos.

Una dificultad con este concepto es que no puede construirse una pauta de límites standard, existiendo desacuerdo entre los terapeutas sobre qué constituye una violación de límites. Así, hay legítimas variaciones de acuerdo con las características del paciente, el momento del tratamiento o la orientación teórica de la terapia, siendo imposible codificar o prescribir la relación personal entre el terapeuta y el paciente de una manera precisa. Una intervención típica de un terapeuta conductista, por ejemplo, puede ser absolutamente inaceptable para un psicoanalista. Además, es claro que la imposición de límites rígidos y defensivos puede ser perjudicial para el tratamiento.

El rol del terapeuta incluye los aspectos estructurales de la terapia además del contenido, y es responsabilidad del psiquiatra mantener la distancia profesional en la relación. Es inevitable que el paciente resienta los límites impuestos y, precisamente, las conductas y emociones que revelan esa protesta son un contenido de análisis importante en las terapias dinámicas. Pero la transgresión es sólo responsabilidad culpable del terapeuta (13).

En 1993, Gutheil y Gabbard publican un exhaustivo trabajo sobre la aplicación del concepto de límites en la práctica clínica (15). Algunos de sus postulados son:

­ Los límites en psicoterapia incluyen varias áreas críticas, que el profesional debe constantemente vigilar: Roles, horarios, lugar del tratamiento, honorarios, recepción de regalos y solicitud de servicios, vestuario, lenguaje verbal y no verbal, revelaciones personales del terapeuta y contacto físico.

­ Es necesario distinguir entre ":cruce de límites": (término descriptivo neutro, que puede referirse, por ejemplo, a una respuesta humana completamente apropiada) y ":violación de límites": (cuando la transgresión es claramente dañina para el paciente).

­ Los cruces de límites no sexuales pueden representar violaciones éticas en sí mismos.

­ No todo cruce de límites, o aún una violación de límites, lleva a una transgresión sexual o es evidencia de ella.

­ La transgresión sexual generalmente comienza con violaciones de límites relativamente menores.

Es interesante que los mismos autores hayan publicado posteriormente un artículo para referirse a los abusos y malentendidos con el concepto de límite en la psicoterapia, al constatar las injusticias que con ellos se han cometido (16). Comités de investigación y abogados en ese momento ya han propuesto sanciones a partir de meras suposiciones o deducciones; de la reificación de una percepción subjetiva (transferencial) del paciente; o de una muy amplia definición de lo que constituye una transgresión sexual. En oposición a esto, los autores destacan la necesidad de analizar las conductas en su contexto, señalan que no todo cruce o violación de límites es de por sí evidencia de sexo, y reiteran que las restricciones extremosas de las miradas, los sentimientos y los pensamientos del profesional hacen imposible el proceso terapéutico.

La mayor parte de la literatura sobre los límites en la psicoterapia tienen una inspiración psicoanalítica y, por lo tanto, al menos algunas de las prescripciones y proscripciones expuestas podrían tener valor sólo para los terapeutas de esa escuela. Un problema, evidenciado en demandas éticas y legales, ha sido el juzgar la conducta de un profesional de otra ideología con parámetros que le son ajenos. Otro, es cómo evaluar el comportamiento de un terapeuta, si éste lo justifica como legítimo de acuerdo con su propia orientación teórica idiosincrática. En estos casos, el juicio se debe basar en la existencia de un cuerpo de literatura profesional que respalde el procedimiento; en su fundamentación clínica; y en el cuidado que se haya tenido al evaluar riesgos y beneficios. Siempre será necesario que el terapeuta considere con cautela cualquier alejamiento de la práctica usual y que registre con precisión las razones para tal alejamiento, siendo también conveniente la previa consulta con otro colega.

Por último, se puede enunciar algunos principios de validez general, que son vinculantes para todo terapeuta, independientemente de la escuela a la que pertenece: Respeto por la dignidad humana, por la autonomía y autodeterminación del paciente y por las exigencias de una relación fiduciaria; cumplir con el deber de neutralidad y con la regla de abstinencia, que limita la gratificación del terapeuta a la derivada de la mejoría del paciente y del pago de honorarios razonables (17).

Prevalencia y modos de transgresión b nsexual en la relación profesional

Los estudios revelan consistentemente una prevalencia de transgresiones sexuales en 7-10% de los terapeutas hombres y 1-3% ó 2-4% en terapeutas mujeres. Como estas investigaciones se basan en autorreportes a través de encuestas anónimas, siendo alto el porcentaje de destinatarios que no las responden, se estima que las cifras reales pueden ser mayores. Alrededor del 50% de los hombres son reincidentes (4). Un estudio de Gartrell et al. (cit. en 17) informa las siguientes frecuencias, según el tipo de relación: Psiquiatra hombre / paciente mujer: 80%; psiquiatra hombre / paciente hombre: 7,6%; psiquiatra mujer / paciente hombre: 3,5%; y psiquiatra mujer / paciente mujer: 1,4%. Este autor encontró reincidencia en el 38,4% de los casos, todos hombres.

En Psychology Today (3) se informa una prevalencia de transgresiones de 7-12% entre terapeutas, lo que incluye médicos, psicólogos y trabajadores sociales; una investigación de 1992, que da una cifra de 9% entre médicos familiares, internistas, ginecólogos y cirujanos; y una frecuencia similar entre sacerdotes y pastores (10-15%). En Newsweek (19), que dedica al tema un artículo de portada, se hace referencia a un estudio, realizado en California en 1973, que reveló una mayor prevalencia de abusos sexuales en las especialidades de ginecología y medicina general.

Mogul (19) revisó las quejas éticas por inconducta sexual contra terapeutas mujeres presentadas ante la APA en un período de 5 años, encontrando una prevalencia menor que en el caso de los hombres (0.4% contra 1,1%) y una mayor frecuencia de rechazo de tales reclamos (60% contra 39%). La involucración homosexual fue la principal queja presentada contra las terapeutas, ocupando este tipo de relación el segundo lugar después de los reclamos por relaciones entre terapeuta hombre / paciente mujer. Ninguna de las denuncias por abuso de pacientes hombres fue presentada por ellos mismos. Esto último se repite en otros estudios, lo que podría deberse a que en nuestra cultura es más difícil para los hombres que para las mujeres reconocer haber sido sexualmente explotados o victimizados y la conocida menor frecuencia de solicitudes de atención en los servicios de salud mental que hacen los hombres en comparación con las mujeres (20).

En el artículo de Psychology Today (3) se informa que no ha habido un aumento de la frecuencia de las transgresiones sexuales en la relación terapéutica desde 1960. Esto es evaluado negativamente por Franca-Tarragó (21): ":Es motivo de preocupación el hecho de que no haya habido disminución en la prevalencia de los contactos sexuales entre psicólogos y pacientes si se comparan los resultados obtenidos en las investigaciones de la década de 1980 respecto a las de los años 60. No obstante, fue en este ínterin de tiempo que se publicaron los Códigos de Etica profesional, tanto de la Asociación Norteamericana de Psicólogos como de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana. Esto hace pensar que la conducta de los terapeutas no ha variado por el hecho de saber claramente la proscripción radical que establecen dichos códigos éticos":. Pero Lazarus (22) hace notar que, si bien el número absoluto de denuncias a la APA no ha disminuido dramáticamente, la incidencia es menor, dado el creciente número de integrantes de la Asociación. Es evidente que en las últimas décadas han aumentado las demandas éticas, administrativas, civiles y penales contra los profesionales por transgresiones sexuales, pero esto puede estar reflejando sólo una mayor conciencia pública sobre el problema y una disminución de la tolerancia de la profesión para esta falta ética.

En su publicación, el Consejo de Asuntos Eticos y Jurídicos de la Asociación Médica Americana (23) expone dos formas distintas de implicarse los médicos en contactos sexuales con sus pacientes:

­ Fracaso en el manejo del contenido emocional de la relación terapéutica.

­ Contacto sexual en condiciones de abuso. En este caso el médico hace un uso consciente (y a menudo repetido) de la posición profesional para manipular y explotar las debilidades del paciente para su propia gratificación.

En el primer caso, lo típico es que el profesional se deslice imperceptiblemente en una ":pendiente resbaladiza": de transgresiones progresivas. En el segundo, se escoge premeditadamente pacientes vulnerables y se usa una serie de prácticas terapéuticas fraudulentas para aumentar las posibilidades de seducción (22).

Lo más frecuente es que la violación perjudicial de límites comience insidiosamente y se siga una ":historia natural": notablemente característica y predecible antes de llegar a la relación sexual. Simon (17) describe esta evolución y advierte que usualmente las más tempranas transgresiones ocurren en el segmento final de la sesión terapéutica:

­ Erosión gradual de la neutralidad terapéutica.

­ Violación de límites ":entre la silla y la puerta":.

­ Socialización de la terapia.

­ El paciente es tratado como ":especial":.

­ Revelación de información confidencial acerca de otros pacientes.

­ Contacto físico (tocar, abrazar, besar).

­ El terapeuta asume control sobre el paciente.

­ Contactos extraterapéuticos.

­ Sesiones terapéuticas prolongadas.

­ Sesiones terapéuticas programadas al final del día.

­ El terapeuta libera al paciente del pago de honorarios.

­ Citas.

­ Relación sexual.

Mogul, en su estudio de demandas contra terapeutas mujeres, observa en ellas una dinámica característica (19): El establecimiento de relaciones con un paciente primitivo o delincuente, con la creencia que ese amor puede rescatarlo de su modo de ser destructivo. La investigación de Luepker (20), que no incluye sólo a médicos, informa las siguientes conductas en los abusos premeditados de los profesionales depredadores: Fraude terapéutico (56%), coerción emocional (53%), uso de fuerza física (20%), uso de drogas y alcohol (18%). Esto, acompañado de otras transgresiones: Persuasión de distanciamiento de familia y amistades (56%), expresión de chistes o comentarios sexuales inapropiados (38%), violación de la confidencialidad (38%), solicitud de servicios personales (36%), acoso con llamadas telefónicas, y visitas a la casa, lugares de trabajo o esparcimiento (15%).

Teorías explicativas de la transgresión sexual en la relación terapéutica

Hankins et al. (4) sistematizan los intentos explicativos de la violación de límites afectivos y sexuales en la psicoterapia, agrupando las teorías en culturales, situacionales-interpersonales e intrapersonales.

Según las teorías culturales, en la terapia tanto el profesional como el paciente actúan guiones sociales (diferencial de poder entre géneros), que son motivadores mucho más poderosos que cualquier prohibición de la vinculación sexual proclamada en los códigos profesionales de ética. También se postula la influencia de la ":revolución sexual": de los 60, iniciándose entonces una era de apertura y desafío de los standards sexuales tradicionales (con influencia tanto en los profesionales como en los mismos pacientes) y la emergencia, en el campo psicoterapéutico, del movimiento de potencial humano con grupos de encuentro y sensibilización o maratones.

Las teorías situacionales-interpersonales ponen el énfasis en el contexto de la psicoterapia, atribuyendo la vinculación viciosa al mal manejo de la transferencia y de la contratransferencia, antecedida por la ruptura de las reglas tradicionales que gobiernan la psicoterapia con relación a los límites no sexuales. Estas teorías suponen que el paciente, por las características y efectos de la terapia, es un participante completamente ingenuo, inocente y pasivo en la transgresión e incompetente para tomar una decisión informada. También destacan la improcedencia y el peligro de las relaciones duales, es decir, de la existencia simultánea de otros vínculos entre el terapeuta y el paciente, como sociales, laborales o comerciales, por ejemplo. Al respecto, los sistemas cerrados, como el militar, el hospitalario o las comunidades rurales, donde el profesional y el paciente a menudo tienen relaciones duales casi por necesidad, presentarían un especial desafío.

En las teorías intrapersonales se atribuye la transgresión a los rasgos psicológicos y caracterológicos de los implicados, como hostilidad desplazada, necesidad de control, conflictos edípicos o narcisismo, los que eventualmente podrían interactuar con estresores ambientales.

Todas estas líneas de pensamiento tienen, sin embargo, limitaciones en su capacidad explicativa del fenómeno, el que habría que entender como multideterminado. Así, la atribución al contexto cultural no da cuenta de las diferentes vulnerabilidades de terapeutas y pacientes y de las distintas consecuencias que para éstos tiene la transgresión. También es sabido que otros profesionales pueden emplear el mismo proceso de seducción que los psicoterapeutas, por lo que la violación de límites no puede ser explicada sólo por las particularidades de la relación psicoterapéutica. Además, se critica a las explicaciones situacionales-interpersonales el basarse en supuestos discutibles, como que el fenómeno transferencial es exclusivo de la situación psicoterapéutica; que la transferencia hace al paciente incompetente para tomar decisiones acerca de los límites en la relación; y que éste es un receptor pasivo, infantil, sin responsabilidad alguna en la conducción de la terapia. Por último, las teorías intrapersonales tienden a ignorar por completo la influencia de los factores culturales, situacionales e interpersonales.

Perfil del terapeuta vulnerable

Moggi et al. (5) señalan los antecedentes y situaciones que ponen al profesional en riesgo de abuso sexual en las relaciones terapéuticas:

­ Condiciones biográficas tempranas: Temor a la cercanía afectiva, necesidades narcisistas, formación insuficiente, experiencia personal de abuso sexual.

­ Condiciones de vida actuales: Crisis matrimoniales, pobreza en contactos sociales, adicción al trabajo.

Por su parte, Simon (17) construye la siguiente lista de diagnósticos de los terapeutas en riesgo de explotar a los pacientes:

­ Terapeuta con trastorno de la personalidad: Limítrofe, narcisista, antisocial.

­ Terapeuta con trastorno sexual: Frotismo, pedofilia, sadismo sexual.

­ Terapeuta incompetente: Formación insuficiente, persistentes escotomas en límites terapéuticos.

­ Terapeuta deteriorado: Alcoholismo, drogadicción, enfermedad mental.

­ Terapeuta con reacciones situacionales: Discordia marital, pérdida de relación significativa, crisis profesional.

De acuerdo con lo informado por este autor, los profesionales reincidentes son habitualmente los parafílicos, los incompetentes y los que presentan algún trastorno de la personalidad. Los terapeutas deteriorados por alcohol, drogas o una enfermedad mental generalmente tienen en esto un buen pronóstico después de un tratamiento exitoso de su patología. Por último, los terapeutas que han transgredido los límites sexuales afectados por una crisis vital, es poco probable que sean reincidentes después de recibir un tratamiento apropiado.

Si el terapeuta constata que la relación con su paciente está cambiando de carácter, es necesario consultar con un colega, modificar la técnica de tratamiento, terminar la terapia o derivar al paciente sin establecer un contacto posterior con él. Al respecto se advierte que no debe subestimarse el poder de la contratransferencia que lleva a racionalizaciones en el sentido de que la relación sexual con este paciente en particular es una excepción, no contemplada en las normas generales que rigen la conducta profesional (22).

Si el profesional ya se ha involucrado sexualmente con un paciente, se le aconseja solicitar supervisión, iniciar una terapia personal, reportarse a las comisiones éticas o administrativas que corresponda y buscar un abogado.

Perfil del paciente vulnerable

Aunque no hay un perfil típico de los pacientes abusados, los autores son bastante coincidentes al señalar ciertos factores que determinan una mayor vulnerabilidad (5, 20, 22):

­ Antecedentes: Víctimas de maltrato infantil, incesto o abuso sexual en la infancia, explotación sexual por otros terapeutas, trastornos depresivos mayores, intentos suicidas, previa hospitalización psiquiátrica, pérdidas concurrentes.

­ Patologías: Adicciones, trastorno por estrés post traumático.

­ Trastornos de personalidad: Limítrofes, dependientes, depresivos.

­ Otras dinámicas: Resentimiento crónico hacia los hombres, necesidades sexuales pre- edípicas, menoscabada autoestima.

Estos factores de riesgo apuntarían a un grupo de pacientes que con mayor probabilidad consideran como normales las relaciones de explotación con una figura de autoridad. En todo caso, el determinar las condiciones que en el paciente contribuyen a la transgresión sexual del terapeuta, no tiene como fin reprocharle el desvío ético del profesional, sino intentar comprender cómo se producen estos hechos. Se entiende que el paciente tiene una ":responsabilidad pragmática":, pero la responsabilidad ética (culpabilidad) es enteramente del terapeuta (4).

Relación post terapéutica

Los códigos de ética profesional norteamericanos han evolucionado hacia una categórica proscripción de las vinculaciones sexuales con ex pacientes. Las formulaciones hoy son claras, pero no carentes sin embargo de críticas y oposición.

En el texto del Grupo para el Progreso de la Psiquiatría (13) se expresa el estado de la cuestión a principios de la década de los 90: ":Algunos sienten que 'una vez paciente, siempre paciente', que los elementos transferenciales profundos de la relación persisten y que las relaciones románticas deben ser prohibidas para siempre. Otros, aunque están de acuerdo que en la mayoría de los casos un ex paciente es tan vulnerable y tan susceptible de ser dañado como un paciente actual, sienten que hay casos en que la probabilidad de daño no es tan alta y creen que los casos de ex pacientes necesitan ser considerados individualmente. Nadie estima que un paciente sea 'ex paciente' dentro de unos pocos meses después del término de la terapia; el desacuerdo, más bien, es si hay casos raros en que la relación personal comienza algunos años después que la terapia ha terminado y que pueden no necesariamente representar una conducta antiética de parte del psiquiatra":.

En 1991, Appelbaum y Jorgenson publican en el American Journal of Psychiatry una revisión del tema y proponen autorizar las relaciones eróticas entre el profesional y un ex paciente después de un año de terminada la terapia sin que haya habido ningún contacto entre terapeuta y paciente en ese período, manteniendo la prohibición absoluta en los casos de pacientes que han tenido una psicoterapia dinámica prolongada, pacientes psicóticos, o pacientes que han llegado a la terapia por problemas como promiscuidad o las consecuencias de un anterior abuso sexual. Los autores opinan que es preferible determinar un período de prohibición fijo; que la relación fiduciaria termina cuando finaliza la terapia; que tras su término disminuyen las posibilidades de fraude o coerción; y, lo más importante, que es principio social aceptado el respeto a las decisiones autónomas de las personas, incluyendo las relaciones sexuales consensuadas. A la objeción de que en un ex paciente persisten los sentimientos transferenciales, expresan dudas de que éstos sean del tipo y la magnitud como para interferir con la toma de una decisión competente, además de la imposibilidad de determinar legalmente que el paciente aún se encuentra bajo los efectos de la transferencia (24).

La proposición de Appelbaum y Jorgenson desató una acalorada polémica. En un número posterior, el American Journal of Psychiatry dedica su editorial (25) y publica diez páginas con una selección de cartas al editor referidas al tema, algunas de ellas protestando por la publicación misma de dicho artículo (26). Lazarus informa que entre los casos de relaciones con ex pacientes sometidas a consideración de la APA no hubo ninguno que fuera considerado ético, independientemente de cuanto tiempo había transcurrido desde el término del tratamiento. Quienes escribieron a favor de lo publicado ven un beneficio en la clara determinación de un plazo (en ese momento los códigos hablaban de que la relación con un ex paciente era ":casi siempre": antiética) y opinan, por ejemplo, que la capacidad de decisión de un ex paciente intelectualmente normal y no psicótico está por encima de un ":supuesto mítico poder de la transferencia":. La inmensa mayoría de quienes expresaron su opinión, sin embargo, informan que estas relaciones son también dañinas y se muestran decididamente partidarios de una prohibición permanente.

Hoy la prohibición de la vinculación erótica con un ex paciente está éticamente prohibida para los psiquiatras norteamericanos, y acogida allí en varias legislaciones estatales, basada en la idea que la desigualdad entre terapeuta y paciente tiende a continuar después de terminado el tratamiento; que la transferencia persiste y puede ser reactivada llevando a una regresión clínica en el paciente; y que se ha demostrado en la práctica que tales relaciones son perjudiciales para éste (17).

Relación erótica de los profesionales con sus alumnos y con familiares de sus pacientes

A partir de la toma de conciencia de los fenómenos que conducen a la vinculación erótica entre los profesionales y sus pacientes, han surgido advertencias y se han sugerido prohibiciones de otras relaciones que también pueden ser establecidas abusando del rol profesional.

En la antepenúltima versión de sus Anotaciones (1988), la APA incluye el siguiente párrafo: ":La involucración sexual entre un docente o supervisor y un alumno de pre o postgrado, en aquellas situaciones en que puede producirse un abuso de poder, a menudo se vale de la asimetría en la relación de trabajo y puede ser antiética porque: a) puede afectar negativamente el tratamiento del paciente supervisado; b) puede dañar la relación de confianza entre el profesor y el estudiante; y c) los profesores son importantes modelos del rol profesional para sus alumnos y afectan su conducta profesional futura": (10).

Al respecto, Lazarus (23) comenta que la APA no desconoce que relaciones románticas legítimas pueden desarrollarse en el ambiente profesional y que no es su intención suprimirlas, pero que condena aquellas basadas en el abuso de confianza o poder y advierte sobre la posibilidad que ellas estén determinadas por el ":halo": que envuelve al docente ante los ojos de sus alumnos.

Hay datos que indican que los profesionales que se vincularon sexualmente con sus profesores durante el período de aprendizaje, más frecuentemente violan después los límites sexuales con sus pacientes. Esto puede explicarse por las características psicológicas del implicado, pero también por la influencia negativa que en su formación ha tenido la conducta del profesor que sirve de modelo.

También se considera antiético el establecimiento de relaciones románticas y sexuales entre el médico y los familiares de sus pacientes, habitualmente con sus padres o cónyuges. Estas relaciones interfieren o interrumpen el tratamiento, traicionan y hacen perder la confianza del paciente, crean problemas con el respeto a la confidencialidad y han mostrado traer muy negativas consecuencias para el profesional, el paciente y la familia.

Efectos sobre el paciente

Los estudios informan coincidentemente que el 85-95% de los pacientes resultan dañados por la transgresión sexual de los profesionales. Así, como se expresa en Psychology Today (3), el ":poder del terapeuta para dañar es el lado oscuro de su poder para curar":. Y esto no es sólo válido para los psiquiatras o los psicoterapeutas, ya que se ha demostrado que el impacto psicológico del contacto sexual médico-paciente es negativo para el paciente independientemente de la especialidad del profesional implicado, sugiriéndose que es la traición a la confianza del paciente en el médico lo que produce tales consecuencias psicológicas negativas. Además, hay que hacer notar el riesgo a que se somete al paciente con la pérdida de la objetividad profesional, independientemente del área de especialización del médico (23).

Los autores describen las siguientes consecuencias negativas para el paciente del abuso sexual del profesional (4, 5, 17, 20, 22, 23):

Consecuencias inmediatas sobre el proceso terapéutico

­ Término habitualmente catastrófico y abrupto de la terapia, dejando al paciente severamente desorganizado.

­ Reinterpretación del paciente de todo aspecto de la relación con el terapeuta como explotadora, anulando cualquier posible efecto beneficioso que pudiera haberse obtenido antes de la violación de límites.

­ Rápido retroceso en la condición clínica del paciente

Consecuencias psicológicas (":therapist patient sex syndrome":)

­ Depresión mayor, ideación e intentos suicidas, suicidio.

­ Trastorno por estrés post traumático.

­ Aumento de abuso de alcohol y/o drogas.

­ Trastornos emocionales: Sentimientos de humillación, explotación, vacío, suciedad, asco. Labilidad y descontrol emocional, rabia, ansiedad, culpa, vergüenza, desvalorización personal, desconfianza.

­ Trastornos psicosomáticos, trastornos de la alimentación y el sueño.

­ Trastornos disociativos, como alteraciones perceptivas, despersonalización, desrealización y trastornos de identidad y límites.

­ Disfunciones cognitivas, especialmente en atención y concentración. Deterioro de funcionamiento general. Cuestionamiento del propio sentido de la realidad (resultado de la manipulación cognitiva del terapeuta durante el proceso de seducción).

­ Trastornos sexuales, tales como disfunciones y sentimientos negativos acerca de sí mismos como parejas sexuales o acerca de su orientación sexual.

­ Trastornos en las relaciones interpersonales, como ruptura de relaciones significativas, disolución de matrimonio o relación de pareja, sentimientos hostiles contra los hombres, e incapacidad para establecer nuevas relaciones.

­ Necesidad de hospitalización psiquiátrica.

­ Otros: Consecuencias negativas para personas cercanas al paciente especialmente su pareja e hijos. Aversión a cuidado ginecológico cuando el abuso se ha dado en ese contexto. Cambio en afiliación religiosa (tras abuso por pastores o sacerdotes).

Dificultades en el tratamiento posterior

­ Necesidad de recomenzar un tratamiento, con menor confianza y mayor confusión.

­ Dificultad de encontrar un terapeuta, especialmente si el caso de transgresión sexual ha sido públicamente conocido.

­ Necesidad de tratar los síntomas originales agravados y los traumas infantiles patogénicos reforzados; y de elaborar y superar lo sucedido, incluyendo la revisión de la propia responsabilidad pragmática.

­ Revictimización por otros profesionales de ayuda.

Es posible constatar que el daño psicológico causado a distintos pacientes es de diversa intensidad. Según Lazarus (22), esto puede depender de variables como el diagnóstico y la fuerza del yo; la naturaleza y duración del tratamiento; el modo en que terminó la vinculación sexual; las motivaciones del psiquiatra implicado; la existencia de otras transgresiones éticas del profesional en la relación (uso inapropiado de medicamentos, práctica antiética en aranceles, rupturas de confidencialidad, por ejemplo); las acciones legales o administrativas concurrentes; y la presencia o ausencia de grupos de apoyo. Otro estudio mostró que el estado marital del profesional, la mayor cantidad de síntomas psiquiátricos previos y el antecedente de una anterior victimización sexual predecían un mayor grado de impacto negativo (4). En todo caso, no parece posible predecir las consecuencias para un determinado paciente, pudiendo constatarse perjuicios aún en aquellos que teóricamente podrían haber afrontado el abuso en mejores condiciones (25).

Todo apunta a que los abusos sexuales en la relación terapéutica dañan gravemente al paciente. Pero una precisa cuantificación de esto afronta algunas dificultades. Como los datos disponibles se basan en estudios de casos de pacientes que han entablado juicios o que han debido retomar un tratamiento, es posible que aquellos que no se han sentido perjudicados por la conducta del profesional hayan escapado a la atención de los investigadores, llevando a exagerar la estimación del daño provocado (23). Una investigación referida por Hankins et al. (4), por ejemplo, dio como resultado que el 91% de los paciente hombres abusados por terapeutas mujeres, evaluaron la experiencia como positiva, aunque no aporta datos que permitan estimar si esa valoración coincidiría con una hecha desde el punto de vista terapéutico.

Por último, siempre queda abierta la posibilidad (excepcional) que en algunos casos la decisión del ex paciente sea realmente informada y autónoma y que de la relación establecida no se deriven consecuencias funestas para los participantes. Vinculaciones exitosas de este tipo no son informadas y por lo tanto se desconocen sus características. Ejemplo de esto sería que la relación termine en matrimonio. Se ha visto, sin embargo, que con alguna frecuencia en estos casos, cuando se produce una posterior ruptura matrimonial el cónyuge ex paciente, demande al profesional ética, administrativa o legalmente por abuso sexual en la relación terapéutica o post terapéutica (22).

Consideraciones éticas

El Grupo para el Progreso de la Psiquiatría expresa (13): ":Es tan probable que gran dolor sea el resultado para ambas partes que es antiético e irracional para el terapeuta permitir que la relación llegue a ser romántica o sexual. Es antiética porque muy probablemente herirá al paciente; menos importante, pero aún importante, es irracional porque es también altamente probable que herirá al terapeuta. La relación romántica 'casi siempre' dañará al paciente, pero 'sin lugar a dudas' (es decir siempre) es antiético el proceder del terapeuta":.

La vinculación sexual con un paciente es antiética porque traiciona la confianza fiduciaria (el terapeuta abusa de la información aportada por el paciente, incluyendo sus vulnerabilidades); porque una gratificación inapropiada del terapeuta se hace parte de la relación profesional (el terapeuta se beneficia a expensas del paciente, sacrificando el verdadero objetivo de la relación), y porque hay altísimas probabilidades que tal conducta dañe al paciente. Se entiende que ":la actividad sexual entre un terapeuta y el paciente es negligencia per se, una desviación incuestionable del standard de la atención": (24). Además, siempre es el terapeuta el responsable de la transgresión sexual. El paciente no puede consentir válidamente una relación sexual con el terapeuta (el argumento de su ":consentimiento": no sirve como defensa al profesional) ni puede ser culpado de ella (17).

Ante la pregunta de si no debiera respetarse la elección del paciente, la respuesta es negativa, pues se estima que su capacidad de decisión está sustancialmente deteriorada o está distorsionada por coacción o fraude (24). Desde una perspectiva psicodinámica, lo que invalida la eventual aceptación de parte del paciente es el rol determinante que en ella tienen los fenómenos transferenciales. Este concepto ha llevado a hacer equivalente la transgresión del terapeuta con el abuso sexual de menores o con la violación. Si no se acepta el postulado teórico del fenómeno de la transferencia, igual se puede evaluar negativamente la transgresión sexual del terapeuta a la luz de los principios aceptados en los análisis bioéticos contemporáneos: Justicia, beneficencia / no maleficencia y autonomía. El paciente tiene el derecho a la seguridad de que el médico actuará siempre a favor de sus mejores intereses, que no lo dañará, que le prevendrá daños y que no lo explotará utilizándolo para satisfacer sus propias necesidades, permitiéndole tanta autonomía como le sea posible.

El profesional, al sobrepasar los límites sexuales de la relación, actúa con deslealtad y deshonestidad, abusando de la posición vulnerable y dependiente que caracteriza al paciente (22), transgrediendo el principio de justicia.

La transgresión del principio imperativo de no maleficencia es clarísima a partir de los datos disponibles sobre las consecuencias que el abuso sexual del terapeuta tiene sobre los pacientes. Además, la probabilidad de perjuicio es tan alta y la gravedad de él tan imprevisible, que la decisión y la acción del terapeuta son antiéticas per se, aún cuando pueda haber casos en que no se produzcan resultados funestos.

Por el ya mencionado efecto distorsionador que sobre las percepciones y decisiones tiene la transferencia, no se considera propiamente autónoma la decisión del paciente a favor de una vinculación erótica con su terapeuta. Si no se acepta tal noción, se puede suponer como teóricamente posible que algunos pacientes sí establezcan una relación sexual con su psiquiatra con verdadera autonomía, es decir, sin coerción ni manipulación (25). El dilema aquí es entonces optar entre el principio de beneficencia / no maleficencia y el principio de autonomía, por el cual debemos respetar las decisiones de un adulto competente. Para el análisis de estas situaciones se ha propuesto establecer una jerarquía en los principios bioéticos (27). De acuerdo con ella, los principios de justicia y no maleficencia son objetivos y universales o de bien común, marcan los límites de una ":ética de mínimos": y no dependen de la voluntad de las personas. Por eso, tienen prioridad sobre el principio particular de autonomía. La obligación de prevenir el daño es entonces imperativa y sobrepasa valóricamente al respeto de una decisión supuestamente autónoma del paciente.

Un dilema ético que se le plantea al terapeuta de un paciente previamente abusado es entre la denuncia del colega transgresor y la confidencialidad del actual proceso terapéutico, habida cuenta que esa confidencialidad es de crucial importancia en la psiquiatría, tanto para proteger la privacidad del paciente como porque ella es indispensable para posibilitar el tratamiento mismo. El problema, expuesto por Stone (28), es que si ":la confidencialidad llega a ser un valor absoluto ­un as que triunfa sobre cualquier otra consideración clínica o ética­ limitamos drásticamente nuestra capacidad para responsabilizarnos del control de nuestra profesión. Por respeto a la confidencialidad, el no hacer nada pasa a ser la norma, cayéndose en un pattern de inercia moral":. El verdadero dilema sería entonces cómo proceder ":de una manera ética": al exponer la falta de un colega, cuando ella ha llegado a conocerse en el contexto del secreto profesional. Si el paciente renuncia, con conocimiento de causa, a la confidencialidad, la proposición es que otro profesional analice con él las acciones a seguir, continuando el terapeuta exclusivamente centrado en el trabajo terapéutico mismo, ajeno a las decisiones administrativas y legales.

En la tradición norteamericana se ha entendido como una obligación del médico denunciar los abusos de los que se ha tenido conocimiento cierto, cometidos por un colega. Esto, cumpliendo con el siguiente principio enunciado en las Anotaciones de 1981: ":El médico debe tratar honradamente a sus pacientes y colegas, y esforzarse por desenmascarar a aquellos médicos que sean deficientes en su carácter o competencia, o que se dediquen al fraude o al engaño": (9).

El Código de Etica del Colegio Médico de Chile (1986) incluye dos normas relevantes en este tema. En el Artículo 12 se formula un derecho, no un deber: ":Todo profesional tiene el derecho de denunciar la conducta profesional moralmente censurable de quienes ejercen su misma profesión. Con todo, la denuncia calumniosa quedará sometida a lo establecido en los artículos números 412 y siguientes del Código Penal":. Después, en el Artículo 34, se dice: ":Las relaciones entre los médicos descansan, esencialmente, en su mutuo respeto, lealtad y consideración. Constituye falta a la ética profesional cualquier acto que directa o indirectamente pretenda difamar, injuriar o calumniar a un colega en su ejercicio o integridad profesional": (6). Aquí, la justa intención de evitar falsas acusaciones es muy clara, pero no parece que se estimule con la misma claridad la interposición de quejas fundadas.

La obligación ética de denunciar a un colega abusador se ve obstaculizada por varios motivos, llevando con mucha frecuencia a la inacción: La información obtenida puede no ser absolutamente confiable; los reglamentos y la ley pueden no proteger suficientemente las denuncias de buena fe; el paciente puede oponerse a que se dé a conocer su abuso; se plantea el dilema entre la norma de denunciar y la norma del secreto profesional; y existe el deseo de proteger al colega transgresor, privilegiando su rehabilitación. Respecto a esto último se advierte tener en cuenta que elegir la rehabilitación del profesional como alternativa a su denuncia, conlleva el riesgo de dejar abierta la posibilidad de reincidencia, además de respaldar una de las críticas frecuentemente formuladas contra los médicos y sus asociaciones, en el sentido de privilegiar más la etiqueta profesional que la responsabilidad hacia los pacientes y que su canon de ética está más bien destinado a proteger a la profesión que a los beneficiarios (28).

Excepciones a la norma de denunciar una violación de límites sexuales en la relación terapéutica serían, por un lado, que la información se obtenga por confesión del colega abusador en el proceso de su propia terapia y rehabilitación, condicionado esto a que no continúe en el presente o no reincida en el futuro en su conducta transgresora; por otro, que haya una oposición del paciente afectado o la estimación fundada que la denuncia y sus consecuencias serían perjudiciales para su recuperación (23). En relación con esto, se postula que el dilema ético del profesional no puede tener prioridad por sobre el tratamiento actual y que no se debe insistir en la interposición de una acusación que el paciente rechaza o que puede crearle variadas dificultades, aunque otros son de la opinión que no se puede completar la terapia sin interponer la queja ética, estimándose como importante para la recuperación del paciente el que adopte una conducta activa de denuncia.

Prevención

Medidas preventivas de las transgresiones de límites sexuales en las relaciones terapéuticas son oponerse a la transformación del tema en tabú, informar a los potenciales pacientes de los límites prescritos para la relación profesional, educar en el tema a los futuros médicos y especialistas desde los primeros años de su formación, detectar y denunciar los abusos de los colegas y establecer claras medidas disciplinarias y legales para la transgresión (5, 23).

La adecuada formación de los profesionales es, a juicio unánime de los autores, el principal medio para prevenir los abusos sexuales de los pacientes. Como objetivos educativos cognitivos y afectivos relevantes se sugiere que los alumnos logren estar en condiciones de:

­ Comprender la naturaleza y exigencias de las relaciones basadas en la confianza

­ Evitar el establecimiento de relaciones duales.

­ Mantener los límites terapéuticos básicos, valorando la necesidad de controlar la propia conducta y de evitar apartarse de lo que se considera ":práctica usual":.

­ Reconocer la presencia y utilidad de los aspectos emocionales normales en la relación terapéutica.

­ Identificar y manejar los desarrollos transferenciales y contratransferenciales.

­ Reconocer las limitaciones personales y profesionales para tratar algunos pacientes.

­ Detectar precozmente las violaciones de límites emergentes y prevenir su progresión. Preguntas útiles para un autodiagnóstico son: ¿Es la intervención clínica realizada a favor de la terapia del paciente o para beneficio del terapeuta? ¿Es la intervención parte de una serie progresiva de violación de límites?

­ Conocer las consecuencias y sanciones que pueden ser impuestas a los psiquiatras que llegan a involucrarse sexualmente con sus pacientes. En los Estados Unidos de Norteamérica éstas incluyen demandas por malapráctica, suspensión o revocación de la licencia profesional, registro del antecedente en el banco nacional de datos y demanda criminal (17, 22).

Pautas útiles para la mantención de los límites en la psicoterapia son (17):

­ Mantener una relativa neutralidad terapéutica.

­ Fomentar la separación psicológica del paciente.

­ Proteger la confidencialidad.

­ Obtener consentimiento informado para tratamientos y procedimientos

­ Interactuar [sólo] verbalmente con el paciente.

­ Cuidar que no haya una relación personal previa, actual o futura con el paciente.

­ Minimizar el contacto físico.

­ Preservar un relativo anonimato del terapeuta.

­ Establecer una política de honorarios estable.

­ Proveer un setting consistente, privado y profesional.

­ Definir el horario y duración de las sesiones.

También son posibles y necesarias algunas medidas preventivas institucionales (20):

­ Toma de conciencia del riesgo potencial e implementar programas para su manejo.

­ Identificación de los pacientes con historia de abuso y establecer medidas de seguridad adecuadas, incluyendo el apoyo a los profesionales que los tratan.

­ Identificación precoz de los profesionales que pueden estar con un riesgo aumentado de violar los límites de la relación terapéutica.

­ Tratamiento en equipo interdisciplinario del paciente previamente abusado.

En los Estados Unidos de Norteamérica, la decisión de considerar la transgresión de límites sexuales en la terapia como un delito, sujeta a los procedimientos y penas de la justicia criminal, y ya no sólo civil, ha tenido consecuencias complejas. Por una parte, se reconoce en ello su poder disuasivo; por otra, la penalización estimula un mayor ocultamiento, las demandas disminuyen (porque la cárcel no es frecuentemente el castigo que el paciente desea para el profesional), el logro de una compensación económica para las víctimas se hace más difícil (pues las compañías de seguro no cubren las demandas criminales) y los juicios se prolongan (porque la acusación pasa a manos de un fiscal con otras prioridades) (3).

Es claro que no hay modo de controlar por medios externos las violaciones de límites en la relación terapéutica, pero la inclusión explícita en los códigos de ética profesional de la prohibición de explotar sexualmente a los pacientes formaliza el compromiso del profesional y cumple con la expectativa del público de estar protegido por una norma vinculante standard. Pero es también evidente que los códigos no bastan. Por una parte, no es posible ni útil para la correcta relación terapéutica un set rígido y detallista de normas (4). Por otra, como se expresa en la Declaración de Madrid, ":las normas externas y las directrices tales como los códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética de la medicina": (8). Poner el acento sólo en las normas, necesarias pero no suficientes, probablemente es expresión de un fenómeno cultural. Al respecto, Drane (29) ha comentado: ":Sopesar las consecuencias de los actos y crear normas de conducta en los casos de conflicto no es suficiente para la moral médica. [...]. A medida que las culturas se apartan de las creencias morales compartidas y del sentido religioso común, se orientan hacia formas de unidad basadas únicamente en reglas y normas procedimentales y esto es lo que generalmente ha ocurrido en la cultura de occidente, y en la profesión médica. [...]. Algunos médicos y muchos eticistas médicos se sienten cómodos con un estilo de ética más impersonal y prefieren entender la responsabilidad ética en términos de contratos legales y convenios sobre normas":.

Más que los códigos, es la formación del carácter del profesional lo que cuenta en la privacidad de su oficina. Pero aquí se enfrenta un problema mayor. Los datos de la psicología evolutiva informan que los alumnos ya tienen definida su orientación ética básica al momento de ingresar a los estudios universitarios y no hay instrumentos que permitan seleccionarlos de acuerdo a su responsabilidad moral. Esto no significa que deba estimarse como inútiles los esfuerzos educativos, pero sí hace ver el desafío que enfrentan y las inevitables limitaciones que habrá en sus logros. De hecho, son precisamente la entrega de información y el ejemplo de los docentes los que abren la posibilidad de una mayor maduración ética en los alumnos. Pero es evidente también que la evaluación de éstos sólo en el dominio cognitivo, que es lo que habitualmente se hace, entrega una información muy parcial sobre su real formación profesional y poco predice sobre su conducta futura. Muy probablemente serán entonces siempre necesarios los límites externos y las sanciones a sus transgresiones pues, como expresa E. Schoener, ":debemos enfrentarnos con nuestra propia corruptibilidad": (3). Pero también muy probablemente siempre podemos confiar que la mayoría de los médicos honrarán lo que conmovidos pronunciaron ante sus seres más queridos y sus nuevos colegas al iniciar su vida profesional, el Juramento Hipocrático: ":Si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro":.

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Dirección para correspondencia:
Pedro Eva-Condemarín
Clínica Psiquiátrica Universitaria
Av. La Paz 1003, Recoleta, Santiago

Recibido: marzo de 2001
Aceptado: noviembre de 2001