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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.70 n.5 Santiago  2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262005000500006 

  REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 313-317

Trabajos Originales

 

MORTALIDAD PERINATAL HOSPITALARIA EN EL PERÚ: FACTORES DE RIESGO

 

Manuel Ticona R.1, Diana Huanco A.a

1Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Jorge Basadre, Tacna-Perú.
aObstetriz, Hospital Hipólito Unanue, Tacna-Perú.


RESUMEN

Objetivo: Identificar los factores de riesgo de la mortalidad perinatal hospitalaria en el Perú y determinar su valor predictivo. Material y Método: Estudio de casos y controles, utilizando información del Sistema Informático Perinatal de 9 hospitales del Ministerio de Salud del año 2000. Se incluyó madres con productos ž1000 g. Para el análisis las tasas de expresaron por mil nacidos vivos (nv), Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%, regresión logística y curvas ROC. Resultados: La tasa de mortalidad perinatal hospitalaria en el Perú en 2000 fue 22,9/1000 nv. Los factores de riesgo fueron: región sierra (OR=2,1), altitud >3000 metros sobre el nivel del mar (OR=1,8), baja escolaridad (OR=2,3), edad materna 35 años a más (OR=1,6), antecedente de muerte fetal (OR=1,9), corto período intergenésico (OR=4,5), multiparidad (OR=1,9), ausencia de control prenatal (OR=2,1), presentación anómala (OR=4,3), patología materna (OR=2,4) y neonatal (OR=56,7), bajo peso al nacer (OR=9,8), prematurez (OR=5,6), desnutrición intrauterina (OR=5,5), Apgar bajo al minuto y 5 minutos (OR=4,3 y 46,6). Cinco factores de riesgo tuvieron alto valor predictivo (96%): bajo peso, prematuridad, depresión al nacer, morbilidad neonatal y multiparidad. Conclusión: Los factores de riesgo relacionados al recién nacido tuvieron mayor valor predictivo para mortalidad perinatal que los factores de riesgo maternos.

PALABRAS CLAVES: Mortalidad perinatal, mortalidad fetal; mortalidad neonatal, estadísticas vitales, Perú

SUMMARY

Objective: To identify Peruvian perinatal mortality risk factors hospital level and to determine their predictive value. Material and Methods: Case-control study using information from Perinatal Computer System of 9 hospitals of the Ministry of Health the year 2000. The study included mothers with newborns weight ž 1000 g. We used rate per thousand live births (lb), odds ratio (OR) with 95% confidence intervals, logistical and curved regression ROC (receiving operating characteristic). Results: The rate of perinatal mortality hospital study in Peru in the year 2000 was 22.9/1000 lb. The risk factors were: mountain region (OR=2.1), altitude >3000 meters over the level of the sea (OR=1.8), low scholarship (OR=2.3), old maternal age (OR=1.6), previous fetal death (OR=1.9), short pregnancy interval period (OR=4.5), multiparity (OR=1.9), absence of prenatal control (OR=2.1), anomalous presentation (OR=4.3), maternal and neonatal pathology (OR=2.4 and 56.7), low birthweight (OR=9.8), prematurity (OR=5.6), intrauterine malnutrition (OR=5.5), low Apgar score at one and 5 minutes (OR=4.3 and 46.6). Level predictive value was 96% with low birthweight, prematurity, newborn depression, neonatal morbility and multiparity. Conclusion: The risk factors related to the newborn had higher predictive value for perinatal mortality than the maternal risk factor.

KEY WORDS: Perinatal mortality, fetal mortality, neonatal mortality, vital statistics, Peru


INTRODUCCIÓN

El conocimiento de la mortalidad perinatal es de gran importancia, nos proporciona imagen del nivel de desarrollo y calidad de salud de los pueblos, mide el estado de salud del producto de la concepción durante los dos últimos meses de vida intrauterina y los primeros 6 días de vida extrauterina.

El periodo perinatal tiene una influencia decisiva en la calidad de vida del individuo, en el desarrollo físico, neurológico y mental, condicionando su futuro (1, 2).

La OMS informa que la mortalidad ligada al embarazo y parto constituye más de la mitad de la mortalidad infantil; en el Perú representa el 56% (3). Se estima que cada año en el mundo nacen muertos alrededor de 4,3 millones de niños y 3,3 millones mueren en la primera semana de vida, de estos 7,6 millones de muertes perinatales, el 98% ocurren en países en vías de desarrollo. La mortalidad perinatal se ha mantenido sin cambios en las últimas décadas y ocupa el primer lugar como causa de muerte infantil, por lo que debe ser considerada como problema prioritario de Salud Pública.

Esta realidad nos ha planteado la necesidad de realizar este estudio nacional a nivel hospitalario, con el objetivo de identificar factores de riesgo responsables de la Mortalidad Perinatal en el Perú, utilizando información del Sistema Informático Perinatal de hospitales del Ministerio de Salud, aplicando el enfoque de riesgo y determinar su valor predictivo.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio epidemiológico, analítico, de casos y controles. La muestra estuvo constituida por 17.888 nacimientos cuyo peso al nacer fue ž 1000 g, atendidos en año 2000 en nueve hospitales del Ministerio de Salud de las tres regiones naturales del país, de las cuales se dividieron en 207 casos integrada por madres cuyo producto terminó con muerte perinatal y el resto el grupo control, dicha información se obtuvo de la base de datos del Sistema Informático Perinatal (SIP) proporcionada por el Proyecto 2000 de los siguientes hospitales:

- COSTA: Regional de Trujillo, San Bartolomé de Lima e Hipólito Unanue de Tacna.

- SIERRA: Regional de Huaraz, Carlos Monge de Juliaca y Regional de Ayacucho.

- SELVA: Regional de Pucallpa, de Tarapoto y de Yarinacocha.

Para el análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS Versión 10 y el Programa Microsoft Excel. Para el análisis estadístico se utilizó tasa de mortalidad perinatal y sus componentes fetal tardía y neonatal precoz, análisis bivariado utilizando Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza al 95% para identificar los factores de riesgo. Análisis multivariado utilizando regresión logística. Finalmente se elaboró la curva ROC para valorar la capacidad predictiva de muerte perinatal.

RESULTADOS

La tasa de mortalidad perinatal hospitalaria según SIP 2000 fue 22,88/1000 nv, siendo la fetal tardía 12,57 y la neonatal precoz 10,45. En los nueve hospitales estudiados, se encontró tasas de mortalidad perinatal que van desde 42,2/1000 nv en el Hospital Carlos Monge de Juliaca hasta 11,03/1000 nv en el Hospital Nacional San Bartolomé de Lima (Tabla I).


Se realizó el análisis de 111 variables que contienen la historia clínica perinatal de los hospitales estudiados; de ellos, se encontró 16 factores de riesgo. Los principales fueron factores biomédicos asociados al recién nacido, como: patología neonatal, Apgar bajo, bajo peso al nacer, prematurez y desnutrición fetal. Siguiéndoles los asociados a factores maternos como: intervalo intergenésico corto, presentación anómala, patología materna y ausencia o control prenatal inadecuado (Tabla II).


En el análisis multivariado, se encontró 5 factores biomédicos relacionados al recién nacido: patología neonatal, depresión al minuto y a los 5 minutos, bajo peso al nacer y prematurez y sólo uno relacionado a la madre: multiparidad (Tabla III).


Estos factores de riesgo llevados a la curva ROC muestran alta capacidad predictiva de mortalidad perinatal de 0,96; es decir, que un recién nacido prematuro, con bajo peso, que presente patología neonatal, depresión al nacer y que provenga de una madre multípara, tiene 96% de probabilidad para morir en etapa perinatal (Figura 1).


Figura 1. Curva Roc - hospitalaria.

DISCUSIÓN

En el Perú como en la mayoría de países latinoamericanos, la etapa perinatal es la más crítica de la vida y la que presenta mayor riesgo de enfermar y morir, siendo el 56% de la mortalidad infantil (4).

Usando la información excelente del sistema informático perinatal (SIP) se establece un diagnóstico de la realidad perinatal hospitalaria en nuestro país a través de un enfoque de riesgo epidemiológico.

En los nueve hospitales estudiados que corresponden a las tres regiones naturales del país se encontró tasas que van desde 42,2/1000 nv en el Hospital Carlos Monge de Juliaca, situado a 4.200 metros sobre el nivel del mar (msnm) hasta 11,0/1000 nv en el Hospital Nacional San Bartolomé de Lima a nivel del mar. Estas diferencias en los hospitales con mayor mortalidad perinatal se deben no solo a la falta del personal especializado y a equipos adecuados, sino a las características de las madres que se atienden, que tienen baja escolaridad, pobreza, escaso control prenatal, entre otros.

El Centro Latinoamericano de Perinatologia (CLAP) en un estudio de mortalidad perinatal en las Américas (5), encontró tasas de 15 a 95 por mil nacimientos, siendo en el Perú de 35/1000 nv, los países con tasas más bajas fueron Cuba y Chile con 15/1000 nv y las más altas Haití (95/1000 nv) y Bolivia (55/1000 nv). En nuestro estudio se encontró tasa más baja de 22,9/1000 nv a nivel hospitalario.

El Perú cuenta con tres regiones geográficas diferentes, la región de la sierra sobretodo por encima de 3.000 metros snm, con mayor tasa 32,3/1000 nv, el riesgo de morir es de 1,8 veces mayor que de la costa, se debería no solamente a las condiciones de pobreza, sino que primordialmente por la altitud, la población todavía no se ha adaptado a vivir en altura debido a que han sido pobladas recién hace 15.000 años (6). El perfil epidemiológico de la madre de dichas zonas rurales se caracteriza: ser quechua hablantes, baja escolaridad, dedicarse principalmente a labores agrícolas que requieren mayor y prolongado esfuerzo físico, asociado a gran multiparidad, falta de control prenatal y periodo intergenésico corto. Unido a estas condiciones de desigualdad en el desarrollo, como escases de profesiones de salud, atención del parto por empíricas y familiares, pobreza, representan el 56% del total de muertes perinatales (7).

No se encontró riesgo en madres adolescentes, como lo demuestran diferentes autores (7,8), pero si en mayor de 35 años, no siendo solo la edad sino su asociación con la gravedad de las complicaciones que se presentan durante el embarazo (9-11).

La muerte fetal previa se asocia a 1,87 veces mayor riesgo de muerte perinatal y su recurrencia dependerá de la presencia de los factores asociados o causales de la muerte fetal.

Las patologías maternas intercurrentes durante la gestación y parto fueron factores de riesgo, tales como hemorragias, toxemia, entre otras.

La presentación anómala fetal, presentó un riesgo 4,3 veces mayor, porque está principalmente asociada a prematuridad, prolapso del cordón, trauma obstétrico hemorragia intracraneana, entre otras.

La condición orgánica del recién nacido influye en la mortalidad perinatal; el peso y la edad gestacional son indicadores para señalar tal condición. El bajo peso al nacer, representa la mitad de las muertes perinatales, se asocia a prematuridad lo que determina mortalidad elevada, o las secuelas posteriores que se originan en esta etapa (9,12-15). Los pequeños para la edad gestacional (PEG), que en los países en vías de desarrollo representan las dos terceras partes de los RN de bajo peso, es la segunda causa de muerte perinatal después de la prematurez (12). El recién nacido con Apgar menor de 7 al minuto y a los 5 minutos presentó riesgo de morir de 4,3 y 46,6 veces mayor que si hubiera nacido vigoroso. Las patologías del neonato son factores de riesgo de gran importancia que lo llevan a la muerte o secuelas irreparables, teniendo 56,7 veces mayor riesgo de muerte perinatal que si el recién nacido hubiera nacido sin patologías.

En el análisis multivariado, se encontró alta capacidad predictiva de mortalidad perinatal, de factores neonatales, es decir que un recién nacido prematuro, con bajo peso, que además presente patología neonatal, depresión al nacer y proveniente de madre multípara, tiene un 96% de probabilidad para morir en etapa perinatal.

Se concluye que los factores de riesgo biomédicos relacionados al recién nacido tienen mayor asociación y alto valor predictivo para la mortalidad perinatal en hospitales del Perú, que los factores relacionados a la madre.

 

BIBLIOGRAFÍA

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