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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.69 n.1 Santiago  2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262004000100003 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(1): 8-13

TRABAJOS ORIGINALES

¿SE puede reducir el índice de cesárea? Experiencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile*

 

Drs. Hugo Salinas P.1, Sergio Carmona G.1, Jaime Albornoz V.1, Patricio Veloz R2a, Rodrigo Terra V.1, Rubén Marchant G.1, Verónica Larrea E.1, Rodrigo Guzmán R.1, Luis Martínez M.1

1Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico J.J. Aguirre, Universidad de Chile.Chile.
2Gerencia de Operaciones, Hospital Clínico J.J. Aguirre, Universidad de Chile.Chile.
aIngeniero Civil.


RESUMEN

Se presenta la experiencia de la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile de un programa diseñado especialmente con el objetivo de disminuir las cesáreas evitables. Tomando el porcentaje de cesáreas del trimestre enero-marzo de 2003 como base. Se efectuó un programa de intervención entre los meses de abril-septiembre de 2003, que considera: entrega diaria del turno de residencia, segunda opinión para operación cesárea, diagnóstico pormenorizado de pelvis en ficha clínica, auditoría mensual de cesáreas "evitables" y estandarización de un protocolo de presentaciones distócicas. El propósito del estudio fue evaluar el efecto de la introducción de un sistema de auditoría en la reducción de la tasa de cesáreas, según propuesta de Robson y cols. El porcentaje global de cesáreas disminuyó de 44,9% a 37,1%, en nulíparas de 39,0% a 29,5% y en multíparas de 48,1% a 42,2%, diferencias estadísticamente significativas.

PALABRAS CLAVES: Cesáreas, gestión clínica, auditoría médica, efecto Hawthorne


SUMMARY

The experience at the Maternity Ward of Hospital Clínico de la Universidad de Chile in reducing avoidable cesarean sections is presented. The purpose of this study is to analyze the effects of an audit cycle in the cesarean section rate, using the proposal of Robson et al.

A specifically designed program is used. Using the cesarean section rate of january to march trimester as a baseline, we designed an intervention protocol for april to september period which involves: daily resident report, second opinion for cesarean section, detailed pelvis diagnosis in the medical file, monthly "avoidable" cesarean section audit cycle and abnormal lie protocol standardization.

The overall cesarean section rate was reduced from 44.9% to 37.1%, in nulliparous from 39.0% to 29.5% and in multiparous from 48.1% to 42.2%, all these differences were statistically significant.

KEY WORDS: Cesarean section, clinical management, medical audit, Hawthorne effect


 

INTRODUCCIÓN

Las tasas de cesáreas han aumentado de manera importante en los últimos años y las razones no son del todo explicables (1). Si bien existen diferencias geográficas, en Latinoamérica el aumento de las tasas es independiente de las causas (2). Es motivo de controversia la relación entre el aumento de la tasa de operación cesárea y los índices de morbilidad y mortalidad perinatal, manifiestándose aún dudas acerca de los potenciales efectos adversos de la intervención, la mayoría de los estudios apuntan a un efecto real en las siguientes gestaciones, especialmente cuando estas se resuelven por la vía vaginal (3-6).

Los economistas de la salud están demandando una mejor comprensión de las razones para la decisión de una operación cesárea o la vía vaginal frente a un caso determinado, especialmente por las implicancias financieras que deben ser asumidas por las instituciones de salud (7). La práctica obstétrica influye en la tasa de cesáreas y la mayoría de las estrategias utilizadas por diferentes organizaciones de salud apuntan a controlar la toma de decisión inpidual para reducir el número de cesáreas potencialmente evitables, mediante distintas formas de auditoría y así intervenir y controlar la práctica obstétrica (8, 9).

La auditoría médica ha sido definida como el análisis sistemático y crítico del cuidado médico, incluyendo los procedimientos usados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos, y los resultados obtenidos con el paciente, incluida la mejoría de su calidad de vida (10). El ciclo de auditoría médica persigue producir cambios relevantes y consecuentemente la mejoría de los cuidados de salud (11, 12).

Con el objeto de asegurar un proceso riguroso de auditoría médica, se deben establecer estándares clínicos respecto de la operación cesárea y compararlos con la práctica habitual, proponiendo las modificaciones que sean necesarias para lograr su total cumplimiento, para mejorar la eficacia y eficiencia de las actividades realizadas.

El propósito del estudio fue evaluar los efectos de la introducción de un sistema de auditoría sobre las tasas de cesáreas.

MATERIAL Y MÉTODOS

En abril de 2003, se introdujo en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, un sistema de auditoría que tendiera a la atención de un parto seguro para la madre y el recién nacido, con mínima intervención y máxima satisfacción (Tabla I). Con el objeto de asegurar una línea basal de la tasa de cesáreas, se realizó una auditoría retrospectiva a todos los partos atendidos en el Servicio entre el 1 de enero y el 31 de marzo de 2003, identificando las cesáreas que pudieron ser evitadas.


Tabla I
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE CESÁREAS


-

Entrega diaria de turno de residencia.

-

Segunda opinión para decidir operación cesárea.

-

Diagnóstico pormenorizado de pelvis en ficha clínica.

-

Auditoría mensual de cesáreas "evitables".

-

Estandarización de protocolo de presentaciones distócicas.

El número y tasa de cesáreas en grupos relevantes de mujeres fueron establecidos por los criterios que se muestran en las Tablas II y III, con el objeto de identificar los grupos que más contribuyen a los niveles de cesáreas reportados.


Tabla II
ANÁLISIS POR CATEGORÍA Y GESTACIÓN


-

Todos los embarazos simples, en cefálica, de término.

-

Todas las presentaciones distócicas y podálicas.

-

Todos los nacimientos prematuros (<37 semanas), simples y en cefálica.

-

Todos los embarazos múltiples.

Para el análisis de auditoría se utilizó la propuesta de Robson y cols (13). La comparación de proporciones se efectuó con la prueba de chi cuadrado. Se consideró significativo un p<0,05.


Tabla III
ANÁLISIS POR PARIDAD, CATEGORÍA, CURSO Y GESTACIÓN


  Nuliparas
  Embarazos simples, en cefálica, de término:

-

Trabajo de parto espontáneo.

-

Trabajo de parto inducido o cesárea antes del parto.

Resto: Presentación podálica, embarazo múltiple, presentación distócica y parto prematuro.

 

Multíparas

Embarazos simples, en cefálica, de término:

-

Con cicatriz de cesárea previa.

-

Sin cicatriz de cesárea previa.

Resto: Presentación podálica, embarazo múltiple, presentación distócica y parto prematuro
  con o sin cicatriz de cesárea previa.

RESULTADOS

La Tabla IV muestra una reducción de las cesáreas en el período abril-septiembre, con respecto al establecido como base, tanto en multíparas como nulíparas. El porcentaje de cesáreas disminuyó desde 44,9% a 37,1% en forma global, siendo esta disminución en nulíparas de 39,0% a 29,5% y en multíparas de 48,1 a 42,2%, todas las diferencias fueron estadísticamente significativas.


Tabla IV
ÍNDICES DE CESÁREAS ENERO-MARZO Y ABRIL-SEPTIEMBRE. TODAS LAS MUJERES


 

Enero - Marzo

   

Abril - Septiembre

 

Grupo de ujeres

Cesáreas

Total

%

Cesáreas

Total

%

p


Todas

184

409

44,9

307

827

37,1

< 0,003

Nulíparas

55

141

39,0

97

329

29,5

< 0,01

Multíparas

129

268

48,1

210

498

42,2

< 0,0001


La Tabla V muestra muestra una reducción de las cesáreas en el período abril-septiembre, con respecto a enero-marzo, en todas las categorías establecidas. Existió diferencia significativa en los grupos de nulíparas y multíparas con embarazo simple, en cefálica y de término. La mayor reducción corresponde a multíparas, con embarazo simple y feto en presentación cefálica, con embarazo de término, sin cicatriz de cesárea previa, en las cuales la disminución fue de 16,9% a 10,6%.


Tabla V
NÚMERO DE CESÁREAS ENRO-MARZO Y ABRIL-SEPTIEMBRE POR CATEGORÍA


 

Enero-Marzo

Abril-Septiembre

Categoría

Cesáreas

Total

%

Cesáreas

Total

%

p


Todas las mujeres

184

409

44,9

307

827

37,1

< 0,003

Embarazos simples, en cefálica, de término

150

358

41,9

257

696

36,9

< 0,05

Distocias de presentación

16

16

100,0

37

38

97,4

< 0,24

Prematuros, embarazos simple, en cefálica

19

36

52,8

37

77

48,1

< 0,31

Gemelares

0

0

15

18

83,3

Nulíparas, embarazo simple, en cefálica,de término,

17

75

22,7

29

177

16,4

< 0,09

espontáneo

Nulíparas, embarazo simple, en cefálica,de término,inducido o

27

46

58,7

42

108

38,9

< 0,01

cesárea sin trabajo de parto

 

Nulíparas, de pretérmino, distocias de presentación

13

20

65,0

26

44

59,1

< 0,32

y embarazos múltiples

(todo incluido)

Multíparas, embarazo simple, en cefálica, de término sin

24

142

16,9

27

253

10,7

< 0,006

cesárea previa

Multíparas, embarazo simple, en cefálica, de término con

84

95

88,4

122

158

77,2

< 0,01

cesárea previa

Multíparas, embarazo múltiple, distocia de presentación,

21

31

67,7

61

87

70,1

< 0,58

de pretérmino con o sin

cesárea previa (todas incluidas)


La Tabla VI resume la diferencia de las cesáreas en el período abril-septiembre, con respecto a enero-marzo, en todas las pacientes, sin considerar la paridad. Hubo diferencia significativa en el grupo de embarazo simple, en cefálica y de término.


Tabla VI
ÍNDICES DE CESÁREAS ENERO-MARZO Y ABRIL-SEPTIEMBRE. POR CATEGORÍA Y EDAD GESTACIONAL. NULÍPARAS Y MULTÍPARAS COMBINADAS


 

Enero - Marzo

Abril - Septiembre

Grupo de mujeres

Cesáreas

Total

%

Cesáreas

Total

%

p


Todas

184

409

44,9

307

827

37,1

< 0,003

Embarazo simple, cefálica, de término

150

358

41,9

220

696

31,6

< 0,05

Distocias de presentación

16

16

100,0

37

38

97,4

< 0,24

Embarazo simple, en cefálica, de pretérmino

19

36

52,8

37

77

48,1

< 0,31

Embarazos múltiples

0

0

15

18

83,3

Todas menos embarazos simples, en cefálica de término

34

51

66,7

87

131

66,4

< 0,44


La Tabla VII muestra la reducción de las cesáreas en el período abril-septiembre, con respecto al establecido como base, en todas las categorías de paridad, curso y edad gestacional. La diferencia fue significativa en todos los casos, salvo en el grupo de las pacientes nulíparas, cursando un embarazo múltiple, de pretérmino y con distocia de presentación.


Tabla VII
ÍNDICES DE CESÁREAS ENERO-MARZO Y ABRIL-SEPTIEMBRE. POR PARIDAD,
CATEGORÍA, CURSO Y EDAD GESTACIONAL. SOLO NULÍPARAS


 

Enero - Marzo

Abril - Septiembre

Grupo de mujeres

Cesáreas

Total

%

Cesáreas

Total

%

p


Todas las nulíparas

55

141

39,0

97

329

29,5

< 0,01

Nulíparas, embarazo simple, en cefálica,

42

121

34,7

71

285

24,9

< 0,02

de término

Nulíparas, embarazo simple, en cefálica,

17

75

22,7

29

177

16,4

< 0,09

de término, espontáneo

Nulíparas, embarazo simple, en cefálica,

27

46

58,7

42

108

38,9

< 0,01

de término, inducido o cesárea sin trabajo

de parto

Nulíparas, de pretérmino, distocias de

13

20

65,0

26

44

59,1

< 0,32

presentación y embarazos múltiples

(todo incluido)

Todas nulíparas, excepto embarazos simples,

38

66

57,6

68

152

44,7

< 0,08

en cefálica, de término, en trabajo de parto

espontáneo

La Tabla VIII muestra la reducción de las cesáreas en el período abril-septiembre, con respecto al establecido como base, en todas las categorías de paridad, curso y edad gestacional. La diferencia fue significativa en todos los casos, salvo en el grupo de las pacientes multíparas, cursando un embarazo múltiple, con distocia de presentación, de pretérmino con o sin cesárea previa (todas incluidas).


Tabla VIII
ÍNDICES DE CESÁREAS ENERO-MARZO Y ABRIL-SEPTIEMBRE. POR PARIDAD,
CATEGORÍA, CURSO Y EDAD GESTACIONAL. SOLO MULTÍPARAS


 

Enero - Marzo

Abril - Septiembre

Grupo de mujeres

Cesáreas

Total

%

Cesáreas

Total

%

p


Todas las multíparas

129

268

48,1

210

498

42,2

< 0,05

Multíparas, embarazo simple, cefálica, de término

108

237

45,6

149

411

36,3

< 0,006

 

Multíparas, embarazo simple, en cefálica, de término sin

24

142

16,9

27

253

10,7

< 0,04

cesárea previa

Multíparas, embarazo simple, en cefálica de término con

84

95

88,4

122

158

77,2

< 0,01

cesárea previa

Multíparas, embarazo múltiple, distocia de presentación,

21

31

67,7

61

87

70,1

< 0,58

de pretérmino con o sin cesárea previa

(todas incluidas)



DISCUSIÓN

El propósito de este estudio fue establecer un método que permitiera tomar las medidas necesa

rias para reducir las cesáreas consideradas por el equipo clínico como "evitables", estableciendo al mismo tiempo que grupos de mujeres contribuyen en mayor proporción al índice de cesáreas en la Maternidad del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Se consideró que es útil realizar un análisis de las indicaciones de cesárea después que se ha identificado y clasificado la incidencia de la operación cesárea de acuerdo a factores como paridad, modalidad de inicio del trabajo de parto, presentación y edad gestacional. El uso de un análisis estandarizado de los índices de cesáreas como el propuesto por Robson y cols. (13), nos permitió comparar las tasas mes a mes, utilizando como base el período enero-marzo y el período de intervención abril-septiembre del mismo año.

Este estudio describe la introducción de un ciclo de auditorías médicas en la práctica del Servicio de Obstetricia, logrando la reducción significativa de los índices de cesárea. En nuestra opinión la aplicación de la auditoría en la Residencia es apropiada, especialmente porque el equipo obstétrico permanece en su lugar de trabajo durante 12 a 24 horas, siendo fácil efectuar el seguimiento de los casos clínicos y lograr que los médicos asuman la responsabilidad por la segunda opinión prequirúrgica.

El cambio en el manejo obstétrico ha sido dirigido a las matronas y principalmente a los médicos, con énfasis en la identificación y tratamiento de las distocias y otros factores que contribuyen a la necesidad de practicar una cesárea.

En este estudio, el porcentaje global de cesáreas disminuyó de 44,9% a 37,1%, y en nulíparas disminuyó desde 39,0% a 29,5% y en multíparas de 48,1 a 42,2%, diferencias estadísticamente significativas. El índice de cesáreas en 177 nulíparas en trabajo de parto espontáneo con embarazo simple, de término y en cefálica se redujo desde 22,7% a 16,4% en un período previo de 3 meses, mientras que el índice de cesáreas en 253 multíparas en trabajo de parto espontáneo con embarazo simple, de término y en cefálica se redujo de 16,3% a 10,7%, en igual período.

La base más adecuada para lograr cambios de conducta en la práctica clínica ha sido estudiada desde la perspectiva de las ciencias administrativas, conocido como efecto Hawthorne. Este establece que si un individuo o un grupo de personas están al tanto de ser observados, su conducta es propensa a cambiar. Esto pudo haber jugado un rol importante en lograr reducir los índices de cesáreas.

Si a la población objetivo, médicos y matronas, se le advierte de la dirección de un cambio deseado por sus observadores, a menudo ellos darán lo mejor de sí para cumplir los objetivos. Sin embargo, si actuó el efecto Hawthorne, se esperaría una extensa mejora en tasas de operación cesárea y no mejorías aisladas en subgrupos específicos. En este estudio, la significativa reducción de cesáreas en nulíparas con embarazo simple, en cefálica, de término y en trabajo de parto espontáneo, sugiere que algunos cambios del manejo obstétrico que fueron introducidos, como los plazos de las pruebas de trabajo de parto, el uso de ocitócicos, el momento para la anestesia de conducción y otros, fueron importantes.

Para prevenir la aclimatación a la observación, es fundamental que se realicen frecuentemente reuniones de revisión de casos clínicos, adecuadamente documentados y utilizados para monitorear cuidadosamente los cambios de la práctica obstétrica. Esto asegura que las prácticas que son cambiadas se mantengan, debido al reforzamiento que suele producir una observación continua. Se retrasa así la aclimatación a la observación, hasta que el feedback de la auditoría médica sobre la efectividad de las prácticas logre el consenso del cambio de conducta.

Se ha sugerido que la falta de consenso en la reducción de las tasas de cesáreas requiere de medidas más agresivas para implementar nuevas recomendaciones. En nuestro estudio, el índice de cesáreas se redujo de un nivel que muchos verían como razonable, ya que las cesáreas se realizaron en embarazos no complicados. Médicos y matronas se interesaron activamente en el manejo del trabajo de parto normal, lo que permitió reducir las cesáreas.

La mayor parte de esta reducción parece ser consecuencia de cambios específicos en el manejo del trabajo de parto espontáneo en mujeres nulíparas, disminuyendo así la incidencia de operación cesárea por distocias. Sin embargo, los autores reconocen que el uso de controles históricos en un estudio basado en auditoría, hace difícil excluir completamente otras variables "escondidas".

En Chile, las tasas de cesáreas, tanto en el sector público como privado alcanza niveles que lo ubica entre los países latinoamericanos con mayor prevalencia (14, 15), de ahí que la aplicación de auditorías similares, en otros entornos, podría identificar actitudes intervencionistas cuyos cambios podría determinar la reducción del índice de cesáreas. De hecho, si el índice de operación cesárea de una institución es mayor a nuestro 44,9% inicial, hace posible que dependiendo de los resultados de una auditoría local, el espacio correspondiente para la reducción podría ser mayor.

Los profesionales responsables del manejo de embarazos no complicados debieran tener un interés activo de poner en práctica los principios del ciclo de la auditoría médica, mientras sea aplicable en sus servicios. Por sobre todo, debemos intentar prevenir que los nacimientos no complicados se conviertan en complicados y por ende elevar la tasa de cesáreas en aquellos casos que pudieron ser "evitadas".

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*Trabajo leído en la sesión del martes 16 de diciembre de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.