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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.6 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000600003 

  REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(6): 471-476

TRABAJOS ORIGINALES

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO.PRESENTACION CLINICA, BIOQUIMICA Y ULTRASONOGRAFICA*

Drs. Jorge Pérez C., María J. Méndez R., Juan Fuhrer F., Juan Marquez N., Miguel A. Cumsille, Juan Fuhrer C.*

Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Medicina Reproductiva Hospital San José, Universidad de Santiago de Chile

*Interno de Medicina


RESUMEN

En forma retrospectiva se efectúa una revisión de 115 historias clínicas de pacientes con Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) que consultan en la Unidad de Endocrinología del Servicio de Ginecología del Hospital San José en el periodo comprendido entre los años 1996 y 2002. Se determinó la prevalencia y se estableció una caracterización demográfica, hormonal y ultrasonográfica de estas pacientes.

Destaca la presencia de un alto porcentaje de obesidad que alcanzó el 63% y una insulinoresistencia del orden del 76%. La LH se encontró elevada en el 47% de nuestras pacientes y la testosterona total y libre mostraron un bajo porcentaje de incremento (11% y 27% respectivamente).

La Ultrasonografía mostró patrones característicos de SOP, de acuerdo a los criterios estandarizados actuales, en alrededor del 70% de los casos.

Estos hallazgos nos inducen a priorizar el estudio de estas pacientes en base a LH y a insulinoresistencia por sobre los niveles de andrógenos.

Desde el punto de vista metabólico se encontró un bajo porcentaje de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus II (2,6 y 6,1% respectivamente).

PALABRAS CLAVES: Síndrome ovario poliquístico


SUMMARY

A retrospective study is made in the Endocrinology Unit of the Gynecology Dept. of the San José Hospital. 115 records of patients with Polycystic Ovary Syndrome are reviewed who consulted in the Unit between 1996 and 2002. The prevalence is determined and a demographic, hormonal and ultrasonographic profile was done on these patients.

It emphasizes the presence of a high percentage of obesity that reached 63% and insulin-resistant of the order of 76%. The LH was elevated in 47% of our patients and the total testosterone and free testosterone showed a low percentage of alteration (11 and 27% respectively).

Ultrasonography shows patterns characteristic of PCOS (increased Volume and suggestive morphology) in around 70% of the cases. These findings induce to us to prioritize the study in these patients on the basis of LH and to insulin-resistance instead of the androgen levels.

From the metabolic point of view there was a low percentage of Arterial Hypertension and Diabetes Mellitus II (2.6 and 6.1% respectively).

KEY WORDS: Polycystic ovary syndrome


INTRODUCCION

El Síndrome de Ovario Poliquístico es una condición clínica caracterizada por hiperandrogenismo ovárico funcional, LH e Insulino dependiente. Se manifiesta por alteraciones menstruales, hirsutismo, infertilidad anovulatoria y obesidad de inicio, habitualmente, perimenárquico (1-5, 15).

Su etiopatogenia es incierta. La mayoría de los autores destacan una base genética ligada al cromosoma X (50%), un factor ambiental (Obesidad, Stress crónico, etc.) y diversos grados de resistencia insulínica e hiperinsulinismo en etapa prepuberal, habitualmente manifestado por adrenarquia precoz.

Se observa este Síndrome en el 5 a 10% de las mujeres en edad reproductiva y es la causa más frecuente de amenorrea secundaria, infertilidad anovulatoria, aborto habitual, hirsutismo e hiperandrogenismo (8, 11).

En cuanto al diagnóstico, diversos autores, han encontrado valores muy dispersos en los niveles de gonadotrofinas, prolactina y esteroides sexuales: los niveles de LH se encuentran elevados en el 40 a 70% de las pacientes, la razón LH/FSH (> 2,0) en el 70 a 94% de los casos, la Testosterona Total se eleva en el 40 a 50% mientras que la Testosterona Libre puede encontrarse elevada en el 60 a 88% de los casos. Dehidroepiandrosteron-Sulfato (DHEA-S) presenta niveles elevados en un porcentaje que fluctúa entre el 40 y el 70% de los casos y la Prolactina se eleva en un rango menor, esto es entre un 13 y un 20% (6, 7, 13, 16).

Diversos autores, especialmente europeos, han considerado la imagen morfológica y el volumen ovárico a la Ultrasonografía como un elemento importante y prevalente en el diagnóstico. En el 75% de las pacientes es posible encontrar criterios ultrasonográficos presentes para Ovario Poliquístico (10, 17, 18).

Aun cuando la clínica de esta patología está bastante caracterizada en el contexto mundial persiste aun la gran polémica de cual sería la batería de estudios que permita confirmar el diagnóstico o caracterizarlo de una manera más adecuada.

En esta perspectiva nos hemos planteado los siguientes objetivos:

- Evaluar las características clínicas, bioquímicas y ultrasonográficas de la población chilena de nivel socioeconómico medio-inferior que consulta por este Síndrome en un Hospital de Salud Pública que atiende al 80% de la población del área norte de Santiago y poder comparar estos datos con la información de la literatura internacional.

- Precisar si existe algún test bioquímico de mayor utilidad en el diagnóstico.

- Investigar la prevalencia de esta patología.

- Estimar la prevalencia de insulino resistencia.

- Evaluar las probables repercusiones metabólicas, oncológicas y reproductivas en este grupo de pacientes.

MATERIAL Y METODO

Se revisaron en forma retrospectiva 115 fichas clínicas de todas las pacientes con diagnostico de SOP que consultaron en la Unidad de Medicina Reproductiva del Hospital San José desde el año 1996 hasta el 2002.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron los clásicos establecidos por la NIH, (1, 2, 11) consistentes en hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné) y/o bioquímico mas anovulación crónica manifestada por oligoamenorrea de inicio perimenárquico. Aunque no fue requisito para el diagnóstico a todas las pacientes se les realizó ultrasonografía transvaginal.

Las pacientes que presentaron patología tiroidea, hipofisiaria o usaron anticoncepción hormonal en los últimos tres meses fueron excluidas de este estudio.

Los exámenes tanto bioquímicos como hormonales, consistentes en gonadotrofinas, andrógenos y prolactina, fueron efectuados con técnica de RIA en el Hospital Clínico J.J. Aguirre de la Universidad de Chile por medio de un convenio con nuestro Hospital. Además se realizaron exámenes de glicemia tanto de ayuno como post-prandial y perfil lipídico por técnicas convencionales. Los exámenes de insulinemia de ayuno y postcarga y de SHBG sólo fueron incorporados desde el año 1998.

La ultrasonografía transvaginal fue realizada por diferentes especialistas con un ecotomógrafo marca Aloka con transductor de 6 Mhz. Se midió volumen ovárico, morfología y grosor del endometrio. El volumen ovárico se calculó en base a una elipsoide (7) midiendo longitud por ancho por alto por factor de 0,523. Se estableció como normal el volumen ovárico promedio de 10 ml en una mujer con ciclo ovulatorio. Se considero imagen ultrasonográfica característica de SOP a la presencia de 8 o más folículos de 2-18 mm de diámetro localizados en la periferia ovárica y a la presencia de un estroma denso.

El criterio diagnóstico de Insulino Resistencia consistió en niveles de insulinemia plasmática a las 2 horas mayor de 60 uUI por ml o la razón glicemia insulinemia menor de 4,5 luego de una sobrecarga de glucosa oral de 75 g (2, 14)

Se catalogó como obesidad a las pacientes que presentaban un IMC > 26 calculado según la relación Peso (Kg)/Talla (m2).

El análisis estadístico fue realizado con el programa estadístico STATA 6.0. Se utilizó el test de Wilcoxon para muestras independientes teniendo significancia estadística con p < 0.05.

RESULTADOS

Las edades de las pacientes fluctuaron entre los 15 y los 38 años con un promedio de 24,2. Observamos que el 83% de las pacientes de nuestro grupo de estudio consultó por oligoamenorrea, 63% eran obesas, 37% de peso normal o delgadas, 43% infértiles, 35% hirsutas de leve a moderada (score de Moncada > 7), 16% tenían ciclos normales aun cuando eran anovulatorias, 8% tenían dismenorrea probablemente constituyendo un grupo de oligoovulatorias. La mayoría de nuestras pacientes consultaron por más de un síntoma (Tabla I).

Tabla I

Caracterización Clínica


 

n

Porcentaje (%)


Eumenorrea

19

16,5

Oligo-Amenorrea

96

83,5

Metrorragia Disfuncional

06

05,2

Dismenorrea

09

07,8

Infertilidad

50

43,5

Hirsutismo

40

34,8

Obesidad

73

63,5

En la Tabla II se observa que los valores de LH, Insulina y volumen ovárico son mayores que un grupo de control de mujeres sanas ovulatorias.

Tabla II

Niveles bioquímicos y US en pacientes con SOP


 

Promedio

D. Std

Valores
normales


FSH

(UI)

05,0

2,2

< 5

LH

(UI)

10,7

7,4

0< 10

LH/FSH

02,5

1,9

< 2

Test. Total

(ng/dL)

54,4

35,00

0< 90

Test. Libre

(pg/dL)

02,8

1,9

00< 3,9

DEA-S

(ug/dL)

148,70

121,300

00< 430

Prolactina

(mg/dL)

14,5

6,8

< 25

Insulinemia
00(2 horas)

(mg/dL)

185,0 0

112,300

< 60

SHBG

(nmol/L)

29,1

16,9

000018 a 114

Vol. Ovárico

(cm3)

12,2

05,2

< 10


En la Tabla III vemos los incrementos de los niveles hormonales de nuestras pacientes, encontrándose LH, la razón LH/FSH e insulinemia a las 2 horas elevadas en el 47, 48 y 76 por ciento de nuestras pacientes, respectivamente. Los niveles de andrógenos DHEAS y prolactina estuvieron elevados en escasa frecuencia no siendo mayores al 8%. La SHBG se encontró disminuida en alrededor de un 27% de las pacientes. Estos últimos exámenes mostraron un bajo rendimiento en su evaluación.

Tabla III

Niveles Hormonales Elevados


Porcentaje
(%)

Valores
normales


LH

(UI)

46,7

< 10

LH/FSH

48,5

<   20

Test. Total

(ng/dL)

11,1

< 90

Test. Libre

(pg/dL)

26,9

< 3,9

DHEA-S

(ug/dL)

01,3

< 430

Prolactina

(mg/dL)

08,2

< 25

Insulinemia 2 hrs.

(mg/dL)

76,1

< 60


Respecto a la evaluación ecotomográfica en el 69,4% de las pacientes se encontró un aumento del volumen ovárico (promedio: 14,6 ml) y en el 74,2% una morfología de aspecto poliquístico.

No se observó correlación directa entre el tamaño ovárico y los mayores niveles de andrógenos (Volumen ovárico aumentado v/s normal: Testosterona total 55,5 v/s 54,8).

En el grupo de pacientes hirsutas los niveles de andrógenos son significativamente mayores que para las no hirsutas (Tabla IV).

Tabla IV

Hirsutismo v/s Nivel Androgénico


 

Test. total

Test. libre


Hirsutas

60,3

3,2

No Hirsutas

52,1

2,6


En las Tablas V y VI no se observó correlación estadísticamente significativa entre los niveles de andrógenos e insulinemia y el deterioro de la función ovárica pero existe una tendencia a encontrar niveles plasmáticos más elevados de estos parámetros bioquímicos en las pacientes oligoamenorreicas.

Tabla V

Función Ovárica v/s Nivel Androgénico


 

n

Test. total
promedio

Test. libre
promedio


Eumenorrea

18

49,2

2,8

Oligomenorrea

81

59,1

2,9

Amenorrea

16

36,8

2,0


Tabla VI

Comparación entre los niveles de Insulinemia y
Función Ovárica


 

n

Insulinemia promedio


Eumenorrea

19

118,8

Oligo-Amenorrea

96

155,2


En relación al IMC y los niveles de insulinemia (Tabla VII) observamos una clara tendencia a mayores niveles en las pacientes obesas.

Tabla VII

IMC v/s Insulinemia


IMC

n

Insulinemia promedio


Normal

28

71,9

Obesa

87

158,2


Seis pacientes presentaron hiperplasia endometrial de las cuales una presentó atipia. Las biopsias se efectuaron por engrosamiento endometrial o por metrorragia prolongada.

En nuestro grupo se presentaron 3 casos de HTA, 7 de DM II y 28 de intolerancia a los hidratos de carbono.

En relación a la prevalencia de esta patología debemos señalar que en el periodo analizado consultaron 12.828 pacientes en Ginecología y 2.100 lo hicieron en Medicina Reproductiva lo que nos da una cifra de prevalencia del orden del 1% para el Servicio de Ginecología del Hospital San José y de un 10,7% para la Unidad de Medicina Reproductiva. Estos valores representan cifras menores a lo publicado por la literatura mundial.

DISCUSION

El SOP es una entidad heterogénea, polimorfa de etiología incierta y a la cual se la ha dividido en dos subgrupos. Aquellos con LH alta, con peso normal o delgadas, con niveles de andrógenos normales o levemente aumentados e hirsutismo de leve a moderado con pocos trastornos metabólicos, constituyen un grupo. En el segundo grupo predomina la elevación de la insulina, niveles de andrógenos mas altos, obesidad, con gran compromiso metabólico y niveles de LH normales. Es a este último grupo al que consideramos que el mayor porcentaje de pacientes pertenecen (17).

En la conferencia de consenso de la NIH, destaca que el diagnostico es esencialmente clínico, asociado a alteraciones bioquímicas de los niveles de andrógenos ováricos y de las gonadotrofinas. Respecto a las gonadotrofinas (LH, FSH) hay concordancia en que el aumento es alrededor del 50-70% y se explica fundamentalmente por déficit de dopamina, que aumentaría los pulsos de GnRH,

actuando mayoritariamente sobre la frecuencia y en menor medida sobre la amplitud y por otro lado al hiperestrogenismo, específicamente, el aumento de la estrona que sensibiliza a la hipófisis al GnRH, aumentando de este modo los pulsos de LH. Estos aumentos en los pulsos de LH actuando a nivel de la célula de la teca y a través de la enzima p450-17c, provocarían un aumento de la secreción de andrógenos (testosterona, androstenediona) provocando atresia folicular, alteración de la maduración folicular, déficit de la enzima aromatasa, disminución de los receptores para FSH en la célula de la granulosa, lo que llevaría a la anovulación crónica y oligoamenorrea (1-5, 16).

El aumento de andrógenos de estas pacientes se manifiesta en un hiperandrogenismo leve a moderado, especialmente en la zona de mayor número de los receptores, es decir en la zona central de cara y tronco. El hirsutismo severo es raro, salvo en la hipertecosis ovárica, variante asociada a Insulinorresistencia (1, 9).

Pese a haber hirsutismo en nuestro grupo, al igual que en el de otros investigadores (10), la testosterona se encontró elevada en un bajo porcentaje (27%). Consideramos que en estas pacientes el hirsutismo era dependiente de los altos niveles de insulina. Lo anterior nos obligaría a medir otros andrógenos de producción ovárica (androstenediona, DHEA) pero que son de poca utilidad clínica. Considerando que la medición de testosterona se justifica en los raros casos de hirsutismo severo de probable origen tumoral ovárico, creemos que es innecesario solicitar este examen en pacientes no hirsutas con síndrome de ovario poliquístico (2

La insulinorresistencia se encontró en el 76% de los casos en nuestro grupo. Similares resultados han exhibido otros investigadores (4, 5).

Su explicación ha sido relacionada a un evento post-receptor que se manifestaría como un fenómeno de resistencia en los tejidos blancos con exclusión del ovario.

A nivel de tejidos blancos existiría una señal alterada, por mutación genéticamente determinada, lo que a nivel bioquímico se expresaría como la fosforilación de una molécula de serina en lugar de una de tirosina. Esto provoca una falta de reconocimiento de la señal a nivel intracelular con lo cual la liberación de la proteína GLUT4 no se llevaría a cabo entorpeciéndose así la captación de glucosa. Como resultado final de esta alteración se produce una hiperglicemia y esto ocasiona un estado de hiperinsulinemia (1, 2).

La hiperinsulinemia a nivel ovárico actúa sobre receptores de la teca (receptor de IGF1 o de insulina) actuando como co-gonadotrofina. De este modo aumenta la actividad del complejo enzimático P-450 obteniéndose un aumento en la producción androgénica.

Debemos señalar que la insulina a nivel hepático frena la producción de SHBG y de IGFBP1, ambas proteínas transportadoras de hormonas sexuales, con lo cual aumentan los andrógenos y estrógenos libres, aumentando el riesgo oncológico a nivel endometrial y mamario (12, 14, 15).

En nuestro grupo se encontró hipertensión arterial y Diabetes Mellitus II en una mínima cantidad. En mayor número encontramos pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono. La edad de nuestro grupo nos brinda una explicación a esta situación dado que tales patologías se presentan habitualmente en la tercera o cuarta década de la vida.

El 63% de las pacientes eran obesas de tipo androide (índice cintura cadera > 0,8) lo que concuerda con el 70% de ellas que tenían insulinorresistencia. Este elemento constituye un conocido factor de riesgo metabólico (12, 15).

En relación al rol de la ultrasonografia aunque la imagen morfológica es de alta prevalencia, perdura en el tiempo y no cambia con el tratamiento, siguiendo el criterio americano, creemos que es de poca utilidad en el diagnostico, ya que alrededor del 30% de las pacientes sanas, asintomáticas presentan imágenes ultrasonográficas sugerentes de SOP y un 30% de pacientes con SOP no presenta estas imágenes (7, 17, 18).

Sin embargo, en las pacientes sanas con imágenes ultrasonográficas sugerentes de SOP (incluso en sus hermanas) algunos investigadores han encontrado elevaciones sutiles en los niveles de LH, andrógenos e insulina (4).

No obstante este examen debería ser considerado en pacientes que están en programas de inducción de ovulación para seguimiento ovulatorio, en aquellas que presenten hiperandrogenismo severo que obligue a descartar patología tumoral y en medición de grosor endometrial en pacientes con metrorragia disfuncional o amenorrea prolongada a fin de decidir una eventual biopsia endometrial cuando el grosor alcance o supere los 14 mm.

Desde el punto de vista diagnóstico no se justifica la laparoscopia. En donde no es discutido su rol es en el tratamiento de pacientes infértiles que no responden a citrato de clomifeno y que no tienen la posibilidad de optar a inducción con gonadotrofinas, con el objeto de efectuar múltiples punciones ováricas.

El estudio Doppler en pacientes con SOP ha revelado un índice de resistencia disminuido en el estroma ovárico por aumento del flujo sanguíneo y un índice de pulsatilidad aumentado en la arteria uterina. Además se ha visto que a nivel del endometrio habría un aumento de resistencia de los vasos espiralados (18).

Se ha planteado que esto se debería al aumento de los andrógenos.

Finalmente, consideramos que los exámenes que prestarían una mayor utilidad en el diagnostico de este síndrome serían los niveles de LH e insulinemia.

Además se insiste que la monitorización de la paciente debe ser sólo clínica cada 6 ó 12 meses hasta la edad del climaterio, extremando el control del peso, regulación del ciclo menstrual y los aspectos cosméticos y psicológicos. Esto es especialmente importante dado que estas pacientes no tienen conciencia de enfermedad y habitualmente son subtratadas (19).

 

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*Trabajo recibido en octubre de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en diciembre de 2003.