SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.68 número5CINTA VAGINAL LIBRE DE TENSION EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA FEMENINA. UNA NUEVA FORMA DE INSERCION: A TRAVES DEL AGUJERO OBTURADOR (CLT-AO)INFECCION POR VIRUS PAPILOMA HUMANO PERSISTENTE Y NEOPLASIA CERVICOUTERINA índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.5 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000500002 

 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370

TRABAJOS ORIGINALES

 

HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS*

Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1

1Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología. 2Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Universidad de Chile


RESUMEN

Objetivos: Analizar los resultados histopatológicos encontrados en el aborto espontáneo entre 12 y 22 semanas de gestación y su relación con los correspondientes antecedentes obstétricos y clínicos, para determinar los factores causantes.

Métodos: Se estudiaron retrospectivamente cuatrocientas seis pacientes con aborto espontáneo entre 12 y 22 semanas de gestación ocurridos durante 1 año. Se incluyeron cientonueve casos con estudio histopatológico de los anexos ovulares y/o del feto. El aborto se clasificó: a) según ultrasonografía en: aborto con feto vivo, aborto con muerte fetal y restos de aborto y b) según edad gestacional (semanas) en tres grupos: A) entre 12 y 14,6, B) entre 15 y 18,6 y C) entre 19 y 22. Se analizaron antecedentes ginecoobstétricos: aborto recurrente (pérdida reproductiva recurrente consecutiva), embarazo con dispositivo intrauterino y antecedentes clínicos del aborto: deprendimiento placentario, infección ovular y huevo roto. Los hallazgos histopatológicos se clasificaron en: 1) lesiones inflamatorias, 2) lesiones placentarias no inflamatorias, 3) síndromes malformativos, 4) hidrops fetal y 5) alteraciones placentarias involutivas.

Resultados: Las cientonueve pacientes tuvieron las siguientes lesiones histológicas: Inflamatorias 56% (corioamnionitis 53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%, deciduitis 8,3% y síndrome de infección del saco amniótico: 13,9%). Síndromes malformativos: 11%. Placentarias no inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Más frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en comparación con los restos de aborto 68,4% y con el aborto con muerte fetal 65,7%, p< 0,05.

Lesiones encontradas. Según edad gestacional: en el grupo A (corioamnionitis 29,7%, perivellositis 18,9%, síndromes malformativos 13,5%), en el grupo B (corioamnionitis 63,9%, funisitis 33,3%, perivellositis 22,2%) y en el grupo C (corioamnionitis 66,7%, funisitis 33,3%, síndrome de infección del saco amniótico 25%). Según ultrasonografía: con feto vivo (inflamatorias preferentemente), con feto muerto (inflamatorias, placentarias no inflamatorias, síndromes malformativos). Según antecedentes obstétricos y clínicos: aborto recurrente (inflamatorias 21,4%, placentarias no inflamatorias 21,4% y síndromes malformativos 14,3%), aborto con DIU (inflamatorias 66,7% y síndromes malformativos 13,3%), desprendimiento placentario (inflamatorias 54,5%, placentarias no inflamatorias 45,5%), infección ovular (inflamatorias 88,9% y placentarias no inflamatorias 5,6%), huevo roto (lesiones inflamatorias 80,0%).

Conclusiones: El aborto espontáneo entre 12 y 22 semanas tiene variadas lesiones histopatológicas. Las lesiones inflamatorias agudas sugerentes de infección ascedentes son las más frecuentes. El examen rutinario de la placenta provee información esencial sobre la causa del aborto y permite planificar más eficientemente un futuro embarazo.

PALABRAS CLAVES: Aborto de segundo trimestre, corioamnionitis, funisitis, lesiones placentarias no inflamatorias


SUMMARY

Objectives: To analyze the histophatological results found in the spontaneous abortion between 12 and 22 weeks of gestation and their relationship with the corresponding obstetrical and clinical data for determining their ethiology.

Methods: Four hundred and six patients with spontaneous abortion between 12 and 22 weeks of gestation, during the course of one year, were studied retrospectively. Of these, one hundred and nine cases with histopathological study of the placenta and umbilical cord, and/or the fetus, were included in the study. The abortions were classified: a) according to ultrasonography of abortion with live fetus, abortion with fetal death and abortion remnants, and b) according to the gestational age (weeks), in thrree groups: a) between 12 and 14.6; b) between 15 and 18.6, and c) between 19 and 22. Gyneco-obstetrical data were analized: recurrent abortion (consecutive recurrent loss of reproductive capacity), pregnancy with intrauterine dispositive, and clinical data of the abortion: placental abruption, clinical chorioamnionitis and ovum with rupture of membranes. Histophatological findings were classified as: 1) inflammatory lesions; 2) non-inflammatory placental lesions, 3) malformation syndromes; 4) fetal hydrops; 5) involutive placental alterations.

Results: The one hundred and nine patients presented the following histological lesions: Inflammatory, 56% (choroamninitis, 53.2%; funisitis, 24.8%; perivellositis, 21.1%; vellitis, 3.7%; deciduitis, 8.3% and amniotic sac infection syndrome, 13.9%. Malformation syndromes, 11%. Non-inflamatory placental, 7.3%. Fetal hydrops, 4.6%. There were involutive alterations in 14.7% of the abortions and no lesions were found in a 10.1% of the cases. Lesions were identified in a 75.2% of the abortion, more frequently in the abortions with a live fetus (83.6%) as compared to those with abortion remnants (68.4%) and to abortions with fetal death (65.7%, p< 0,05).

Lesions found: According to gestational age: in group A (chorioamnionitis, 29.7%; perivellositis, 18.9%; malformation syndromes, 13.5%; in group B (chorioamnionitis 63.9%; funisitis, 33.3%; perivellositis, 22.2%), and in group C (chorioamnionitis, 66.7%; funisitis, 33.3%; amniotic sac infection syndrome, 25%). According to ultrasonography: with live fetus (inflammatory, for the most part); with fetal death (inflammatory, non-inflammatory placental, malformation syndromes). According to clinical and obstetrical data: Recurrent abortion (inflammatory, 21.4%; non-inflammatory placental, 21.4%; malformation syndromes, 14.3%). Abortion with IUD (inflammatory, 66.7%; malformation syndromes, 13.3%). Placental aburption (inflammatory, 54.5%; non-inflammatory placental, 45.5%). Clinical chorioamnionitis (inflammatory, 88.9%; non-inflammatory, 5.6%). Ovum with rupture of membranes (inflammatory lesions, 80.09%).

Conclusions: Spontaneous abortion between 12 and 22 weeks presents a variety of histopathological lesions. Acute inflammatory lesions suggestive of ascending infection are the most frequent. Routinary examination of the placenta provides essential information about the causes of the abortion and allows a more efficient planning for a future pregnancy.

KEY WORDS: Second trimester abortion, chorioamnionitis, funisitis, malformation syndromes, non-inflammatory placental lesions



INTRODUCCION

Hay evidencias que sugieren que el examen de la placenta puede conducir a una comprensión del o de los mecanismos que expliquen un resultado adverso en el embarazo (1-4).

En este sentido, se ha demostrado que las lesiones placentarias como anormalidades vasculares de la decidua, vasculitis y umbilical y vellositis crónica son más frecuentes en el parto de pretérmino que en el parto de término (1).

Las lesiones vasculares maternas o deciduales se asocian con hipertensión, con diabetes, con anemia-hipoxia, con drogas, con estados maternos de hipercoagulabilidad y con patologías autoinmunes (1, 5). Los trastornos de la coagulación pueden sugerir la presencia del síndrome antifosfolípidos, deficiencias en la proteína S, proteína C, factor V de Leiden y antitrombina III. La vasculitis coriónica y umbilical habitualmente se presentan con infección ascendente aguda, pero puede ser secundaria a patologías que producen lesiones deciduales. Las lesiones inflamatorias crónicas se asocian usualmente con infección transplacentaria principalmente virales y con enfermedades autoinmunes (1).

En el parto prematuro con rotura prematura de membranas también existe un patrón característico de lesiones histológicas: corioamnionitis, funisitis, incremento del trofoblasto y lesiones de los vasos fetales. En presencia de lesiones inflamatorias agudas el mecanismo propuesto es una infección intrauterina, lo más probable de origen ascendente (2).

En el aborto espontáneo de segundo trimestre de la gestación en cambio, las publicaciones que intentan relacionar la histopatología de la placenta con los mecanismos responsables de la pérdida reproductiva son escasas (3, 6, 8).

El objetivo de este trabajo fue analizar los resultados histopatológicos encontrados en el aborto espontáneo entre 12 y 22 semanas de gestación y su relación con los correspondientes antecedentes obstétricos y clínicos para determinar los factores causantes.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron retrospectivamente los abortos espontáneos entre 12 y 22 semanas de gestación atendidos durante todo el año 2001, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital San Borja Arriarán, que tuvieron estudio histopatológico de los anexos ovulares y/o del feto.

Se consideró como aborto espontáneo la expulsión espontánea o remoción del feto vivo o muerto del útero, antes de su viabilidad.

La edad gestacional se determinó por la historia menstrual cuando fue confiable o biometría fetal ultrasonográfica antes del ingreso. Se corroboró con la histopatología.

Se excluyeron los abortos provocados y aquellos abortos en que no se envió muestra o ésta fue insuficiente para el estudio histopatológico.

Al ingreso los abortos se clasificaron clínica y ultrasonográficamente en: aborto con feto vivo, aborto con muerte fetal y restos de aborto (presencia de anexos ovulares sin feto) (9).

De acuerdo a la edad gestacional en que ocurrieron los abortos, se clasificaron en tres grupos:

A) entre 12 y 14,6 semanas de gestación, B) entre 15 y 18,6 semanas de gestación y C) entre 19 y 22 semanas de gestación.

Se analizaron antecedentes ginecoobstétricos vinculados con el aborto: aborto recurrente y embarazo con dispositivo intrauterino (DIU) por fracaso del método, extraído o no antes del aborto. Se consideró como aborto recurrente aquella pérdida reproductiva consecutiva, que se repitió una o más veces.

Se estudiaron los siguientes datos clínicos de los abortos: deprendimiento placentario, infección ovular y huevo roto. Se definió como desprendimiento placentario el coágulo laminado, entre la placa basal y el endometrio subyacente, existente previo al aborto e identificado por ultrasonografía. El huevo roto se consideró a la gestación con rotura de las membranas ovulares, documentada por visualización de pérdida evidente de líquido amniótico a través del orificio cervical usando espéculo estéril o empleando la prueba de la nitrazina y corroborado por disminución del líquido amniótico a la ultrasonografía. Infección ovular clínica o corioamnionitis clínica fue definida según los criterios de Gibbs y asociados. El diagnóstico requirió elevación de la temperatura axilar a 37,8°C o más, acompañado de dos de los siguientes criterios: hipersensibilidad uterina, secreción vaginal fétida, taquicardia materna y fetal y leucocitos > de 15.000 cells/mm3 (10).

Estudio histológico placentario. El examen histopatológico fue realizado por dos patólogos (EK y MTV) que estuvieron ciegos a los antecedentes obstétricos y clínicos del aborto.

Los hallazgos histopatológicos se clasificaron en: 1) lesiones inflamatorias, 2) lesiones no inflamatorias, 3) síndromes malformativos, 4) hidrops fetal, 5) alteraciones placentarias involutivas.

1) Lesiones inflamatorias: (11-14) incluye corioamnionitis (presencia de leucocitos polimorfonucleares que infiltran las membranas fetales, amnios y corion con o sin necrosis), funisitis (inflamación aguda del cordón umbilical caracterizado por infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la pared de los vasos umbilicales y gelatina de Warthon) perivellositis o intervellositis (infiltrado inflamatorio polimorfonuclear o mononuclear en el espacio intervellositario), vellositis (infiltración de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares en el estroma de la vellosidad) y deciduitis (infiltración de leucocitos polimorfonucleares a nivel decidual). Síndrome de infección del saco amniótico: neumonía fetal aguda congénita asociada a corioamnionitis aguda, funisitis aguda e inflamación aguda del corion que ocurre en embarazo con membranas intactas (15). Corioamnionitis y funisitis aparecen en infecciones ascendentes. La vellositis suele ser crónica y aparece de preferencia en las infecciones transplacentarias.

2) Lesiones placentarias no inflamatorias: Infarto: área de necrosis isquémica, asociada con enfermedad vascular útero-placentaria: hipertensión arterial del embarazo, hipertensión esencial y enfermedades autoinmunes. Proliferación exagerada del trofoblasto (PET): presencia de áreas de vellosidades terminales pequeñas, con adelgazamiento del sinciciotrofoblasto que las cubre, con engrosamiento de la membrana basal del trofoblasto y aparición de nudos y yemas sinciciales de mayor tamaño y con mayor cantidad de núcleos que lo esperado para la edad gestacional. Se asocia con hipertensión arterial, enfermedades maternas, anemia, sufrimiento fetal e infección intraamniótica. La existencia de hipoxia induce la hiperplasia del trofoblasto como fenómeno compensatorio (12-15). Fibrosis o esclerosis vellositaria: se refiere a fibrosis estromal. Puede ser anormal (cuando no está restringida a las vellosidades troncales): se encuentra en el retraso del crecimiento intrauterino, en la infección por citomegalovirus y en la obstrucción vascular (vellosidades avasculares). O puede aparecer como fenómeno secundario a la muerte del feto y su retención in utero. Hematoma retroplacentario: coágulo laminado firme, entre la placa basal y el endometrio subyacente, frecuentemente relacionado con desprendimiento prematuro de placenta y asociado con infarto placentario subyacente. En algunas ocasiones se presenta como hemorragia decidual y parabasal. Depósito exagerado de fibrina intervellositaria. Acúmulo de fibrina en el espacio intervellositario. Se relaciona con trastornos de la coagulación o trombofilias (4).

3) Síndromes malformativas: a) Lesiones sugerentes de cromosomopatías: tejido placentario con vellosidades que pueden ser normales o inmaduras para la gestación con cambios hidrópicos focales (trisomía), inclusiones del trofoblasto, trombosis masiva subcorial (síndrome de Turner), estroma inmaduro o trofoblasto hipoplásico. Higroma quístico cervical posterior: considerado como diagnóstico de síndrome de Turner, actualmente se reconoce como malformación no específica que se encuentra en trisomías, síndrome de Pterigión múltiple letal, síndrome de Noonan, síndrome de Roberts, síndrome de Kalousek y Seller (monosomía X, edema generalizado y coartación de la aorta), cardiopatías congénitas y otras (16). b) Otras malformaciones. Brida amniótica: disrupción compleja caracterizada por ruptura del amnios, con efectos secundarios en el feto e interrupción de la morfogénesis normal, deformación o mutilación de órganos ya formados (17). Los síndromes malformativos son de causa genética o multifactorial. Pueden ser producto de alteraciones genéticas hereditarias o factores ambientales como enfermedades maternas, agentes infecciosos, físicos, químicos o mecánicos durante el primer trimestre de la gestación.

4) Hidrops fetal. Edema tisular generalizado con presencia de líquido en cavidades, de etiología muy variada (18).

5) Alteraciones placentarias involutivas (cambios secundarios a muerte fetal). Cambios vasculares: interrupción completa de la circulación fetal con espacios vasculares vacíos y colapsados y vasos grandes que desarrollan una pared muscular que puede permanecer abierta por largo tiempo (la mayoría de los lúmenes vasculares presentan una red de fibrina y plaquetas que luego de semanas se obliteran por tejido fibroso). Cambios del estroma: caracterizado principalmente por fibrosis, que afecta primero las vellosidades más grandes y luego se dispone en forma concéntrica alrededor de los vasos colapsados y depósitos de calcio. Cambios trofoblásticos (cambios tardíos que dependen de los cambios circulatorios dentro del componente materno): aumento de los nudos sinciciales y espacios intervellositarios obliterados completamente con fina red de fibrina en su interior (19).

Expresión de resultados. Se evaluaron los marcadores sugerentes de infección aguda (corioamnionitis, funisitis, perivellositis, deciduitus y síndrome de infección del saco amniótico) y crónica (vellositis) lesiones placentarias no inflamatorias, lesiones relacionadas con síndromes malformativos, con hidrops fetal y alteraciones placentarias involutivas, en relación con la edad gestacional y con antecedentes mórbidos y clínicos del aborto.

Análisis estadístico de los datos. Se usó test de chi cuadrado y test exacto de Fisher en la comparación de proporciones; Test t o test de Wilcoxon en la comparación de variables continuas y análisis de varianza según correspondiese. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS

Características de la población. Mil dieciséis pacientes tuvieron aborto espontáneo durante el año 2001. Se excluyeron novecientas siete pacientes: seiscientas diez con aborto menor de 12 semanas y doscientas noventa y siete con aborto > de 12 semanas y sin estudio histopatológico. Cientonueve pacientes cumplieron con los criterios del estudio.

En la Tabla I, se describen las características generales de la población en estudio.


Tabla I
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION EN ESTUDIO


n= 109


Edad materna (años)

Media (DS)

28,5 (7,0)

Rango

15-44

Gesta paridad

Primigesta

25 (22,9%)

Multigesta-nulípara

4 (3,7%)

Multípara

80 (73,4%)

Edad gestacional del aborto (semanas)

12-14,6

37 (34,0%)

15-18,6

36 (33,0%)

19-22

36 (33,0%)

Clasificación del aborto (clínico-ultrasonográfico)

Con feto vivo

55 (50,5%)

Con feto muerto

35 (32,1%)

Restos

19 (17,4%)


En la Tabla II se establece la clasificación fisiopatológica de las lesiones encontradas en el aborto espontáneo entre 12 y 22 semanas.

Se identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos (82/109). Más frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6% (46/55), en comparación con los restos de aborto 68,4% (13/19) y con el aborto con muerte fetal 65,7% (23/35) p < 0,05. Existieron alteraciones involutivas en el 14,7% (16/109) de los abortos y no se encontraron lesiones en el 10,1% (11/109) de los casos.


Tabla II

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LAS LESIONES ENCONTRADAS
EN EL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12-22 SEMANAS


Lesiones inflamatorias

Corioamnionitis

Funisitis

Perivellositis

Vellositis

Deciduitis

Síndrome de infección del saco amniótico

Lesiones placentarias no inflamatorias

Infarto vellositario

Fibrosis o esclerosis vellositaria

Depósito de fibrina intervellositaria exagerado

Proliferación exagerada del trofoblasto

Hematoma retroplacentario

Síndromes malformativos

Lesiones sugerentes de cromosomopatías

Lesiones sugerentes de síndrome de Turner

Otras malformaciones

Hidrops fetal

Alteraciones placentarias involutivas



En la Tabla III se mencionan las diferentes lesiones encontradas. 1) Lesiones inflamatorias: corioamnionitis 53,2% (58/109), funisitis 24,8% (27/109) (en ambos grupos de lesiones están incluidas la corioamnionitis y funisitis encontradas en el síndrome de infección del saco amniótico), perivellositis 21,1% (23/109), vellositis 3,7% (4/109), deciduitis 8,3% (9/109) y síndrome de infección del saco amniótico: 13,9% (15/109). 2) Lesiones placentarias no inflamatorias: 7,3% (8/109) (6 placentas con una lesión, 1 con dos y 1 con tres lesiones): infarto vellositario 4, fibrosis o esclerosis vellositaria 2, depósito exagerado de fibrina intervellositaria 2, proliferación exagerada del trofoblasto 1, hemorragia decidual y parabasal 1 y hematoma retroplacentario 1. 3) Síndromes malformativos (lesiones genéticas fetales): 11,0% (12/109), sugerentes de cromosomopatías 7, sugerentes de síndrome de Turner 4, higroma quístico cervical posterior 3 (todos presentes en lesiones sugerentes de síndrome de Turner), otras malformaciones: brida amniótica 1. 4) Hidrops fetal: 4,6% (5/109) (3 presentes en lesiones sugerentes de síndrome de Turner, 1 en lesión sugerente de cromosomopatías y 1 en lesiones vasculares). 5) Alteraciones involutivas: 14,7% (16/109). 6) Sin lesiones: 10,1% (11/109).


Tabla III

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS ENCONTRADOS EN EL
ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12-22 SEMANAS


 

n

%


Lesiones inflamatorias

   

Corioamnionitis*

58

53,2

Funisitis*

27

24,8

Perivellositis

23

21,1

Vellositis

4

3,7

Deciuditis

9

8,3

Síndrome de infección del saco amniótico

15

13,9

     

Lesiones placentarias no inflamatorias

   

Síndromes malformativos

12

11,0

Hidrops fetal

5

4,6

Alteraciones involutivas

16

14,7

Sin lesiones

11

10,1


Total de lesiones sugerentes de infección 56,0% (61/109).

*Se incluyen corioamnionitis y funisitis del síndrome de infección del saco amniótico.


En la Tabla IV se analizan las lesiones histopatológicas según la edad gestacional del aborto. En el grupo A, las lesiones más frecuentemente encontradas fueron: corioamnionitis 29,7% (11/37), perivellositis 18,9% (7/37), deciduitis 13,5% (5/37) y lesiones relacionadas con síndromes malformativos (lesiones genéticas fetales) 16,2% (6/37). En el grupo B las lesiones más frecuentemente encontradas fueron: corioamnionitis 63,9% (23/36), funisitis 33,3% (12/36), perivellositis 22,2% (8/36) y síndrome de infección del saco amniótico 16,7% (6/36). En el grupo C las lesiones más frecuentemente encontradas fueron: corioamnionitis 66,7% (24/36), funisitis 33,3% (12/36), síndrome de infección del saco amniótico 25% (9/36) y perivellositis 22,2% (8/36).


Tabla IV

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS EN EL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12-22 SEMANAS
SEGUN EDAD GESTACIONAL DEL ABORTO


 
12-14,6 semanas
n= 37
15-18,6 semanas
n= 36

19-22 semanas
n= 36

p

Lesiones inflamatorias

Corioamnionitis*

11 (29,7%)

23 (63,9%)

24 (66,7%)

<0,01

Funisitis*

  3 (8,1%)

12 (33,3%)

12 (33,3%)

<0,05

Perivellositis

  7 (18,9%)

  8 (22,2%)

  8 (22,2%)

NS

Vellositis

  1 (2,7%)

  2 (5,6%)

  1 (2,8%)

NS

Deciduitis

  5 (13,5%)

  4 (11,1%)

  0 (0%)

NS

Síndrome de infección del saco amniótico

  0 (0%)

  6 (16,7%)

  9 (25%)

<0,01

  Lesiones placentarias no inflamatorias

  2 (5,4%)

 0 (0%)

 6 (16,7%)

NS

Síndromes malformativos

  6 (16,2%)

  4 (11,1%)

  2 (5,6%)

NS

  Hidrops fetal

  0 (0%)

2 (5,6%)

  3 (8,3%)

NS

Alteraciones involutivas

10 (27%)

  3 (8,3%)

3 (8,3%)

<0,05

Sin lesiones

    5 (13,5%)

5 (13,9%)

  1 (2,8%)

NS



*Se incluyen corioamnionitis y funisitis del síndrome de infección del saco amniótico.

La corioamnionitis y la funisitis fueron significativamente más frecuentes en los grupos B y C que en el grupo A. Corioamnionitis 63,9% (23/36) - 66,7% (24/36) vs 29,7% (11/37) respectivamente p< 0,01. Funisitis 33,3% (12/36) - 33,3% (12/36) vs 8,1 (3/37) respectivamente p< 0,05. El síndrome de infección del saco amniótico fue significativamente más frecuente en los grupos B y C que en el grupo A: 16,7% (6/36) - 25% (9/36) vs 0% respectivamente p< 0,01. Mientras que las alteraciones involutivas fueron significativamente más frecuentes en el grupo A que en el B y C: 27% (10/37) vs 8,3 (3/36) - 8,3% (3/36) respectivamente p< 0,05. La histología sin lesiones fue también más frecuente en el grupo A que en el B y C pero no significativamente.

Según la clasificación del aborto (Tabla V) lesiones más frecuentes: Con feto vivo: corioamnionitis 66,5% (36/55), funisitis 34,5% (19/55), perivellositis 21,8% (12/55), síndrome de infección del saco amniótico 5 (14,3%), lesiones relacionados con síndromes malformativos 12,7% (7/55). Con feto muerto: corioamnionitis 45,7% (16/35), alteraciones involutivas 25,7% (9/35), funisitis 20,0% (7/35), síndrome de infección del saco amniótico 14,3% (5/35), perivellositis 11,4% (4/35), lesiones placentarias no inflamatorias 11,4% (4/35). Con restos: corioamnionitis 31,6% (6/19), deciduitis 15,8% (3/19) lesiones placentarias no inflamatorias 15,8% (3/19), sin lesiones 15,8% (3/19) alteraciones involutivas 15,8% (3/19).


Tabla V

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS EN EL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12-22 SEMANAS
SEGUN CLASIFICACION DEL ABORTO


Con feto vivo

Con feto muerto

Restos

n= 55

n= 35

n= 19


Lesiones inflamatorias

36 (66,5%)

16 (45,7%)

6 (31,6%)

Corioamnionitis*

19 (34,5%)

  7 (20,0%)

1 (5,3%)

Funisitis*

12 (21,8%)

  5 (14,3%)

6 (31,6%)

Perivellositis

2 (3,6%)

1 (2,9%)

1 (5,3%)

Vellositis

  4 (7,3%)

2 (5,7%)

3 (15,8%)

Deciduitis

10 (18,2%)

  5 (14,3%)

0

Síndrome de infección del saco amniótico

Lesiones placentarias no inflamatorias

  1 (1,8%)

  4 (11,4%)

3 (15,8%)

Síndromes malformativos

  7 (12,7%)

  3 (8,6%)

2 (10,6%)

Hidrops fetal

  3 (5,5%)

  2 (5,7%)

0

Alteraciones involutivas

  4 (7,3%)

  9 (25,7%)

3 (15,8%)

Sin lesiones

  5 (9,1%)

  3 (8,6%)

3 (15,8%)


*Se incluyen corioamnionitis y funisitis del síndrome de infección del saco amniótico.

En relación con antecedentes ginecoobstétricos vinculados con el aborto (Tabla V): el 12,8% de las pacientes (14/109) tuvieron aborto recurrente. Los hallazgos histopatológicos más frecuentes en estos casos fueron: alteraciones placentarias involutivas 28,6% (4/14), lesiones inflamatorias 21,4% (3/14), lesiones placentarias no inflamatorias 21,4% (3/14) y lesiones relacionadas con síndromes malformativos 14,3% (2/14). El 13,8% de las pacientes (15/109) se embarazaron con DIY extraído o no antes del aborto. Los hallazgos histopatológicos más frecuentes en estos casos fueron: lesiones inflamatorias 66,7% (10/15), lesiones sugerentes de cromosomopatías 13,3% (2/15) y alteraciones placentarias involutivas 28,6% (4/14).

Según los datos clínicos de los abortos (Tabla VII): el 10,1% de los casos tuvo desprendimiento placentario, con los siguientes hallazgos histopatológicos más frecuentes más: lesiones inflamatorias 54,5% (6/11) y lesiones placentarias no inflamatorias 45,5% (5/11). Infección ovular o corioamnionitis clínica ocurrió en el 16,5% de los casos, con los siguientes hallazgos histopatológicos más frecuentes: lesiones inflamatorias 88,9% (16/18), lesiones placentarias no inflamatorias 5,6% (1/18) y alteraciones placentarias involutivas 5,6% (1/18). El huevo roto se presentó en el 9,2% de los casos, con los siguientes hallazgos histopatológicos más frecuentes: lesiones inflamatorias 80,0% (8/10) y alteraciones placentarias involutivas 20,0% (2/10).


Tabla VI

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS EN EL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12-22 SEMANAS
SEGUN ANTECEDENTES OBSTETRICOS


Aborto recurrente n= 14

DIU n= 15

n

%

n

%


Lesiones inflamatorias

3

21,4

10

66,7

Lesiones placentarias no

3

21,4

0

inflamatorias

Síndromes malformativos

2

14,3

2

13,3

Hidrops fetal

2

14,3

0

Alteraciones placentarias

4

28,6

2

13,3

involutivas

Sin lesiones

0

1

6,7


DISCUSION

Este estudio demuestra que las lesiones histológicas más frecuentemente encontradas en el aborto espontáneo entre 12 y 22 semanas, corresponden a marcadores histológicos de infección aguda ascendente (56%), principalmente corioamnionitis (53%), luego funisitis (25%), perivellositis (21%) y síndrome de infección del saco amniótico (14%). También se encontraron lesiones relacionadas con síndromes malformativos (9%), lesiones placentarias no inflamatorias (7%) e hidrops fetal (5%).

Llama la atención en los resultados de esta serie, la elevada frecuencia de lesiones inflamatorias agudas, más frecuentes entre las 15 y 22 semanas que entre las 12 y 14,6 semanas de gestación y la severidad de ellas (síndrome de infección del saco amniótico). Este es un cuadro de extrema gravedad con neumonía fetal aguda y habitualmente muerte fetal, asociado a corioamnionitis y funisitis aguda. Por la severidad de esta patología es probable que participe en estos casos el Streptococcus agalactiae, el agente causal más frecuentes de morbimortalidad infecciosa perinatal en todo el mundo. Esta observación señalada en la literatura (20) deberá investigarse en nuestro medio.

Anterior publicación de nuestro grupo encontró en el parto prematuro con rotura prematura de membranas, frecuencia similar de lesiones placentarias infecciosas agudas (58%) a la descrita en el presente estudio (2, 21, 22). En estos casos se demostró que la corioamnionitis y la funisitis se relacionaron con la presencia de invasión microbiana de la cavidad amniótica y con muerte, asfixia severa e infección del neonato (2, 22-26). Con los resultados del actual trabajo, se demuestra que las lesiones placentarias infecciosas agudas de origen ascendente, ocurre en el aborto de segundo trimestre al igual que en la RPM de pretérmino con consecuencias muy adversas para el feto (27).


Tabla VII

HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS EN EL ABORTO ESPONTANEO
ENTRE 12-22 SEMANASSEGUN DATOS CLINICOS


Desprendimiento placentario

Infección ovular

Huevo roto

n= 11

n= 18

n= 10

n

%

n

%

n

%


Lesiones inflamatorias

6

54,5

16

88,9

8

80,0

Lesiones placentarias no inflamatorias

5

45,5

1

5,6

0

Alteraciones placentarias involutivas

0

1

5,6

2

20,0


*1 caso asociado con lesiones genéticas.
1 caso asociado con lesiones vasculares.

Sin embargo existen otras lesiones histopatológicas encontradas en esta serie, lesiones placentarias no inflamatorias, vellositis, hidrops fetal, que sugieren otras etiologías diferentes de las infecciosas bacterianas agudas. Las lesiones vasculares deciduales, se asocian con hipertensión materna, con diabetes, con anemia-hipoxia, con drogas, con trastornos de la coagulación y con patologías autoinmunes. Los estados maternos de hipercoagulabilidad sugieren presencia del síndrome antifosfolípidos, deficiencias en la proteína S, proteína C, factor V de Leiden y antitrombina III (1). La vasculitis coriónica y umbilical habitualmente se presentan con infección ascendente aguda, pero puede ser secundaria a patologías que producen lesiones deciduales. Las lesiones inflamatorias crónicas se asocian usualmente con infección transplacentaria principalmente virales y con enfermedades autoinmunes (1). El hidrops se asocia con variadas patologías, en nuestra serie con síndromes malformativos, pero también con patologías inmunes y no inmunes.

Los antecedentes obstétricos y clínicos del aborto son útiles para sugerir causalidad. El aborto con desprendimiento placentario diagnosticado por ultrasonografía, se presentó exclusivamente con lesiones inflamatorias y no inflamatorias. La infección ovular y el huevo roto se asociaron en 89% y 80% con lesiones inflamatorias agudas. En el aborto con feto vivo las lesiones histológicas son principalmente inflamatorias: corioamnionitis, funisitis, síndrome de infección del saco amniótico y lesiones relacionadas con síndromes malformativos. El aborto con feto muerto en cambio tiene variadas lesiones histológicas, preferentemente inflamatorias corioamnionitis, funisitis, síndrome de infección del saco amniótico, pero también placentarias no inflamatorias y lesiones relacionadas con síndromes malformativos. Por su frecuencia (32%) y variada etiología es recomendable consignar en todos los casos de aborto la existencia o ausencia de esta condición (9).

De acuerdo a los resultados de este trabajo, existencia de variadas lesiones histológicas que sugieren multicausalidad en la pérdida reproductiva espontánea entre 12 y 22 semanas es conveniente modificar el criterio actual de estudio, manejo y prevención del aborto espontáneo del segundo trimestre de la gestación. Se recomienda hacer estudio histopatológico rutinario en todos los casos de aborto (3). Se deben pedir exámenes complementarios de acuerdo al resultado histológico. La existencia de lesiones relacionadas con síndromes malformativos recomendará hacer estudio genético sólo en estas parejas. Luego de conocer la etiología del o de los abortos precedentes y de la mejoría de la(s) enfermedad(es) materna(s) presente(s), se podrá autorizar una próxima gestación.

En esta serie en un 10% de los casos de no se encontraron lesiones histológicas. Esto permite suponer que existen otras condiciones causantes de aborto, en el útero u otras desconocidas, que no producen lesiones histológicas. Además existió un 15% de abortos con alteraciones involutivas, preferentemente en los casos con muerte fetal en donde tampoco se logró establecer causalidad.

La comprensión crítica de este accidente del embarazo permitirá elaborar estrategias adecuadas de prevención y tratamiento del aborto espontáneo de segundo trimestre. La presencia de lesiones inflamatorias nos recomendará hacer pesquisa y tratamiento de las infecciones genitourinarias desde el inicio del embarazo siguiente (28, 29). También nos sugerirá hacer medición seriada de la longitud del cérvix por ultrasonografía transvaginal. Se sabe que la paciente con amenaza de parto prematuro y cérvix menor de 20 mm de longitud tiene significativa mayor frecuencia de IMCA que las pacientes con cérvix mayor de esta medida (30). Es posible que la realización de cerclaje a fin de evitar este acortamiento, ayude a mejorar los resultados en la mujer que aborta por infección ascendente. Esta proposición se basa en que el acortamiento cervical en el segundo trimestre de la gestación favorece la aparición de las lesiones inflamatorias placentarias (5).

Finalmente la elevada frecuencia de abortos asociados con el uso de DIU (14%) en este trabajo y con 67% de corioamnionitis histológica, nos sugiere que debemos introducir cambios en las normas de utilización de este método anticonceptivo en los Consultorios (31). Debe revisarse el tiempo de uso, preferentemente en las pacientes con factores de riesgo de infección. Especialmente debe sugerirse la extracción inmediata del DIU luego de efectuado el diagnóstico de embarazo y el tratamiento de la infección del tracto genital inferior que suele presentarse.

BIBLIOGRAFIA

1. Salafia CM, Vogel CA, Vintzileos AM, Bantham KF, Pezzullo J, Silberman L: Placental pathologic findings in preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 934-8.         [ Links ]

2. Ovalle A, Martínez MA, Kakarieka ME, Gómez R, Torres J, Fuentes A et al: Placental histophatology in premature rupture of membranes. Its relationship with microbiological findings, maternal, and neonatal outcome. Rev Med Chile 1998; 126: 911-91.         [ Links ]

3. Agapitos E, Papadopoulou C, Kavantzas N, Papoulias J, Antonaki V, Davaris P: The contribution of pathological examination of the placenta in the investigation of the causes of fetal mortality. Arch Anat Cytol Pathol 1996; 44(1): 5-11.         [ Links ]

4. Starzyk KA, Salafia CM: A perinatal pathology view of preterm labor. Medscape Womens Helath. New England Clinical Communications, Marlborough, Massachusetts, USA 2000; 5(6): E1.         [ Links ]

5. Guzmán ER, Shen-Schwarz S, Benito C, Vintzileos AM, Lake M, Lai YL: The relationship between placental histology and cervical ultrasonography in women at risk for pregnancy loss and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(4): 793-7.         [ Links ]

6. Larsen LG, Graem N: Morphological findings and value of placental examination at fetal and perinatal autopsy. APMIS 1999; 107(3): 337-45.         [ Links ]

7. Glukhonets NG: Pathomorphology of organs of late spontaneously miscarried fetuses in ascending infection of placenta. Arkh Patol 2000; 62(4): 41-5.         [ Links ]

8. Emmrich P, Horn LC, Seifert U: Morphologic findings in fetuses and placentas of late abortion in the 2nd trimester. Zentralbl Gynakol 1998; 120(8): 399-405.         [ Links ]

9. Ancel PY, Saurel-Cubizolles MJ, Di Renzo GC, Papiernik E, Breat G: Risk factors for 14-21 week abortions: a case-control study in Europe. Hum Repro 2000; 15(11): 2426-32.         [ Links ]

10. Gibbs RS, Castillo MS, Rogers PJ: Management of acute chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol 1980; 109-13.         [ Links ]

11. Bernischke K, Kaufman P: Pathology of the human placenta. Chapter: Histopathological Approach to Villous Alteration pp 419-434. Chapter: Infectious diseases pp 591-659. New York NY: Springer Verlag NY, Inc 2001.         [ Links ]

12. Perrin VDK: Pathology of the Placenta. Chapter: Placenta as a Reflection of maternal disease. New York: Churchil Livingstone, Inc, 1984; 57-70         [ Links ]

13. Fox H: Pathology of the Placenta. Chapter: Histological abnormalities of the placenta pp 149-197. Philadelphia, PA: WB Saunders & Co 1978.         [ Links ]

14. Keeling JW: Fetal and Neonatal Pathology. Chapter: Placenta and Umbilical Cord. Spriger-Verlag. Berlin Heidelgerg 1987; 45-67.         [ Links ]

15. Naeye RL, Peters EC: Amniotic fluid infection with intact membranes leading to preinatal death: a prospective study. Pediatrics 1978; 61: 171-7.         [ Links ]

16. Dimmick JE, Kalousek D: Developmental pathology of the embryo and fetus. Chapter: Pathology of Spontaneous Abortion. Lippincott & Co 1992; 55-85.         [ Links ]

17. Seeds JW, Cefalo RC, Herbert WNP: Amniotic band sindrome. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 243-8.         [ Links ]

18. Keeling JW: Fetal and neonatal pathology. Chapter: Fetal hydrops. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg 1987; 211-28.         [ Links ]

19. Becker MJ, Becker AE: Pathology of late fetal stillbirth. Chapter. The lacenta. Churchill-Livingstone 1989; 3-38.         [ Links ]

20. McDonald HM, Chambers HM: Intrauterine infection and spontaneous midgestation abortion: is the spectrum of microorganism similar to that in preterm labor? Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8(5-6): 220-7.         [ Links ]

21. Ovalle A, Martínez MA, Kakarieka E, Gómez R, Rubio R, Valderrama O et al: Antibiotic administration in patients with preterm premature rupture of membranes reduces the rate of histological chorioamnionitis: a prospective, randomized, controlled study. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 12: 35-41.         [ Links ]

22. Ovalle A, Martínez MA, Poblete JP, Fuentes A, Villablanca E, Gómez R et al: Microbiology of preterm premature rupture of the membranes: relationship with maternal and neonatal morbidity and the rupture of membranes-delivery interval. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60: 252-62.         [ Links ]

23. Gómez R, Ghezzi R, Romero R, Muñoz H, Tolosa J, Rojas I: Premature labor and intraamniotic infection. Clin Perinatol 1995; 22: 281-342,         [ Links ]

24. Gómez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Berry SM: The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(1): 194-202.         [ Links ]

25. Van Hoeven KH, Anyaegbunam A, Hochster H, Whitty JE, Distant J, Crawford C et al: Clinical significance of increasing histologic severity of acute inflammation in the fetal membranes and umbilical cord. Pediatric Pathology 1996; 16: 731-44.         [ Links ]

26. Pacora P, Chaiworapongs T, Maymon E, Kim YM, Gómez R, Yoon BH et al: Funisitis and chorionic vasculitis: the histological counterpart of the fetal inflammatory response syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11(1): 18-25.         [ Links ]

27. Gaillard DA, Paradis P, Lallemand AV, Vernet VM, Carquin JS, Chippaux CG et al: Spontaneous abortions during the second trimester of gestation. Arch Pathol Lab Med 1993; 117(10): 1022-6.         [ Links ]

28. Ovalle A, González P, Roa J, Marin J: Infecciones genitourinarias y cerclaje en el aborto espontáneo de segundo trimestre y parto prematuro recurrente. Rev Chil Obstet Ginecol 1988; 53: 162-8.         [ Links ]

29. McGregor JA, French JI, Parker R, Draper D, Patterson E, Jones W et al: Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital tract infections: Results of a prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 157-67.         [ Links ]

30. Romero R, Gómez R, Sepúlveda W: The uterine cervix, ultrasound and prematurity. Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2(6): 385-8.         [ Links ]

31. Eisenger SH: Second-trimester spontaneous abortion, the IUD, and infection. Am J Obstet Gynecol 1976; 124(4): 393-7.         [ Links ]

*Trabajo recibido en octubre del 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en noviembre de 2003.