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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.3 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000300011 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(3): 248-255

Documento

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (PARTE I):
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO*

Drs. Juan Pablo Goycoolea T.,1,2 Mauricio Cuello F.2, David Mayerson B.2, Jorge Brañes Y.2

1Servicio Ginecología y Obstetricia. Hospital Naval "Almirante Neff". Viña del Mar. Departamento de Obstetricia y Ginecología. 2Unidad de Oncología Ginecológica, Pontificia Universidad Católica de Chile

Durante los últimos cinco años un interés creciente ha surgido por homogeneizar los criterios de diagnóstico y manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Dicho interés se ha originado en la amplia diversidad de conductas existentes para manejar la NTG con diferentes costos, con distintos criterios para su indicación y duración y por último con distinta toxicidad y efectividad. A fin de definir mejor la forma y las indicaciones de tratamiento para la NTG resulta indispensable llevar a cabo trabajos prospectivos y controlados. Requisito previo e indispensable para ello es la uniformidad de criterios de diagnóstico.

Para lograr consenso y permitir el análisis comparativo de distintas casuísticas, en un primer paso, las diferentes sociedades oncológicas tanto americanas como europeas han revisado la evidencia existente en el manejo de esta enfermedad y han logrado converger en criterios que unifican las herramientas de diagnóstico y la forma de clasificar la enfermedad. Dichos criterios han sido propuestos a la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) y según los transcendidos estaríamos ad portas de disponer de un sistema único de etapificación y de asignación de puntaje de riesgo, que en el futuro permita resolver las dudas existentes en el manejo de la neoplasia trofoblástica gestacional (1) (Tablas I y II).


Tablas I y II
SISTEMA DE ETAPIFICACION Y PUNTUACION DE FACTORES DE RIESGO
PARA ETG SEGUN FIGO 2002


   

Puntaje FIGO

 

Parámetro

0

1

2

4


Edad

ž ³39

> 39

Embarazo anterior

MH

Aborto

Embarazo de término

Intervalo embarazo índice (meses)

< 4

4 a 6

7 a 12

> 12

hCG pretratamiento (mU/ml)

< 103

103-104

104-105

> 105

Tamaño tumoral mayor (cm)

3 a 4

5

Sitios de metástasis

Bazo, riñón

Gastrointestinales

Cerebro, hígado

Nº de metástasis identificadas

0

1 a 4

5 a 8

> 8

Quimioterapia fallida previa

1 droga

2 o más drogas



Etapa FIGO

Descripción


I

Confinado al cuerpo uterino

II

Extensión a anexos, vagina

III

Metástasis pulmonar

IV

Metástasis en cualquier otra localización


Score 0 a 6

Bajo riesgo

Score 7 o más

Alto riesgo


Brevemente la NTG constituye un subconjunto menor de la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) la cual corresponde a toda expresión anormalmente prolongada de la actividad trofoblástica después de un evento gestacional. Dentro de la NTG se incluyen la mola persistente (parcial o completa), el tumor del sitio de inserción placentaria y el coriocarcinoma. La NTG tiende a la persistencia y eventualmente a la metástasis. Por contraste la ETG no neoplásica tiende a la regresión y remisión ya sea espontánea o después del tratamiento local (habitualmente la evacuación de la enfermedad) (2).

El presente documento corresponde a la primera parte de una serie de dos destinada a revisar el diagnóstico y manejo de la NTG. Esta primera parte examina críticamente la evidencia existente que avala las herramientas de diagnóstico para el estudio de esta entidad. El manejo y tratamiento de la NTG, particularmente para la enfermedad de bajo riesgo, será objeto de análisis en la segunda parte.

Definiciones, frecuencias y características generales

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un espectro de alteraciones del trofoblasto que desde el punto de vista histológico se clasifican en: 1) Mola Hidatidiforme (MH); 2) Mola Invasora (MI); 3) Coriocarcinoma, y 4) Tumor de Sitio de Implantación del Trofoblasto (TSIT) (2, 3).

1) Mola hidatidiforme (MH): La MH se origina en el desarrollo de trofoblasto a partir de un huevo anormalmente fertilizado. Su incidencia se reporta en 1,5 cada 1000 embarazos para USA y Europa, mientras que para ciertas regiones en Asia y Oceanía se comunican incidencias de hasta 1/125 embarazos (4). Si bien para algunos representa un tumor benigno que se origina en el trofoblasto, para la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) en la actualidad no constituye una neoplasia (5). De acuerdo a las alteraciones genéticas y características histológicas se distinguen la mola completa (MC) y la mola parcial (MP), que se presentan en proporción de 1:1,9-1,7 (6, 7). Después de su tratamiento apropiado (evacuación o histerectomía según el contexto clínico) remite el 80% de los casos (6). Sin embargo, persisten con títulos de gonadotrofina coriónica humana (hCG) elevados un 20% de las MC (8-30% según diversas series) y un 1,2-4% de las MP (6-8). Se evidencia enfermedad metastásica en un 4% y un 0,1% respectivamente (4, 6, 9).

2) Mola Invasora (MI): La MI constituye un 10 a 17% del total de las molas (10). Se piensa que se encontraría presente en 2/3 de las molas que persisten con marcador elevado después de su evacuación (11).

3) Coriocarcinoma: El coriocarcinoma se origina en el 50% de los casos después de la evacuación de un embarazo molar, 25% después de un aborto, 22% después de un embarazo normal, y 3% después de un embarazo ectópico (12).

Su incidencia se estima en 1/50.000 partos y corresponde a un tumor de comportamiento francamente maligno (6). Un tercio de los casos presentan metástasis al momento del diagnóstico (13) predominando las metástasis por vía hematógena, reportándose en pulmón (80%), vagina (30%), hígado (10%), cerebro (10%) y en intestino, riñones y bazo (5% cada uno) (11, 14, 15). A pesar de su carácter claramente maligno, presenta tasas de curación de 90-95% (11).

4) Tumor del sitio de inserción placentaria (TSIT): Por último el TSIT se origina en un 95% después de embarazos de término y el resto después de un aborto o embarazo molar (12). No existe estimación sobre su incidencia, pero una revisión reciente da cuenta de poco mas de 100 casos reportados mundialmente (16) y su conducta biológica podría describirse como intermedia. Su producción de hCG es marginal, y el marcador más confiable lo constituye el lactógeno placentario (12). Evidencia reciente sugiere que al momento del diagnóstico se encontraría enfermedad metastásica en más del 30% de los casos, habitualmente en pulmón, pelvis y ganglios linfáticos. Mas raro es encontrar metástasis en CNS, riñón e hígado. Las recurrencias también se presentarían en más de 30% de los casos (16, 17).

Las molas de evolución atípica con títulos de hCG persistentemente elevados o con enfermedad metastásica junto al coriocarcinoma y el TSIT constituyen el grupo denominado neoplasia trofoblástica Gestacional (NTG). En consecuencia, el término NTG designa a un grupo de enfermedades clínica y patológicamente diversas que tienen un enfrentamiento común, caracterizado por la posibilidad de prescindir de una confirmación histológica, y por una orientación terapéutica, apoyada en el seguimiento de un marcador bioquímico que se correlaciona estrechamente con el comportamiento tumoral (10, 18). Para otros esta entidad incluye además en la definición la necesidad de tratamiento eficaz con quimioterapia (2, 4, 8, 10, 13, 15, 18).

Así definida, la NTG es una entidad poco frecuente (probablemente 1/20.000-30.000 embarazos), que se presenta principalmente después de un embarazo molar, pero que puede seguir cualquier evento gestacional (4). En USA un 18 a 29% de los embarazos molares es seguido por una NTG, mientras que en Europa Occidental se reporta en un 8 a 10% de los casos. Esta disparidad se explicaría por la discrepancia existente en los criterios de diagnóstico utilizados (4).

Un defecto en agrupar entidades diferentes como NTG lo constituye la inclusión del TSIT. A diferencia de las otras entidades, el TSIT no presenta la un marcador que se correlacione claramente con la actividad tumoral, posee una respuesta pobre a quimioterapia y su tratamiento es primariamente quirúrgico (12, 16).

Aproximación clínica

Toda metrorragia persistente que se presenta posterior a la resolución de cualquier evento gestacional (embarazo intrauterino, embarazo ectópico o aborto) obliga a considerar, y habitualmente descartar, la posible presencia de una NTG. Un útero aumentado de tamaño, un contenido uterino heterogéneo a la ultrasonografía transvaginal y la presencia de títulos de gonadotrofina coriónica humana (hCG) anormalmente elevados confirman el diagnóstico. Ocasionalmente se pueden observar además, la presencia de tumores anexiales (quistes teca luteínicos) (2, 4, 15).

Durante la evaluación de la NTG hay elementos que permiten estimar las probabilidades de mala respuesta al tratamiento, mayor agresividad de la enfermedad o ambas. Así la sospecha o el hallazgo de metástasis en localizaciones específicas, el tipo de gestación que precedió a la NTG, y su intervalo aumentan el riesgo de la NTG. Con frecuencia los criterios adversos se corresponden con histología subyacente de coriocarcinoma, pero no necesariamente lo implican (2, 5, 19).

Por lo tanto, una buena historia clínica, que delimite adecuadamente el tipo y momento del embarazo precedente, que indague dirigidamente eventuales localizaciones metastásicas y con un enfoque suspicaz ante síntomas sospechosos de metástasis en pacientes que no los relacionan a una gestación previa, es clave para una aproximación acertada y oportuna. Además es crucial el realizar un examen físico completo dirigido en busca de signos sugerentes de enfermedad metastásica. Particularmente importante en esta evaluación inicial resulta el examen ginecológico cuidadoso buscando la metástasis vaginal.

El nuevo sistema de etapificación y puntuación de factores de riesgo para NTG aceptado por FIGO (1, 5) establece los siguientes exámenes como estándar para la detección de las metástasis:

1. Para pulmón: la radiografía de tórax.
2. Para abdomen y pelvis: la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis.
3. para cerebro: la resonancia nuclear magnética (RNM) de cráneo.
4. Exámenes generales como Hemograma-VHS, pruebas de función renal y hepática y la cuantificación de títulos de hCG completan el estudio previo a decidir el inicio y modalidad de quimioterapia.

Una vez cuantificada la cantidad y distribución de la enfermedad, para el caso particular, se estima su riesgo de falla a la quimioterapia con monodroga de primera línea. De acuerdo al nuevo sistema FIGO (Tabla I) se le clasifica como de bajo riesgo (score 6 o menos) o de alto riesgo (score 7 o más) (1, 5). El grupo de bajo riesgo se estima más sensible a la quimioterapia con monodroga y comprende la NTG no metastásica (NTGNM) y la NTG metastásica de bajo riesgo (NTGMBR). El segundo grupo lo constituye la NTG metastásica de alto riesgo (NTGMAR) que es menos sensible, más agresiva y requiere quimioterapia combinada de alta intensidad.

Racionalidad de la etapificación por imágenes

a) Radiografía de tórax versus TAC de tórax: La etapificación por imágenes debe siempre incluir una radiografía de tórax. En la época previa a la tomografía hasta un 45% de las pacientes con NTG podían presentar metástasis pulmonar (20). Por otra parte, se sabe que el 70-80% de las pacientes con NTG metastásica, presenta metástasis pulmonar (11, 20).

Si la TAC de tórax es más sensible que la radiografía ¿por qué no buscar las metástasis pulmonares con TAC?

En 1986 Mutch y cols (20) demostraron que hasta un 40% de las pacientes con NTGNM post molar (con radiografía de tórax negativa) tenía imágenes sugerentes de metástasis en la TAC de tórax. Por si fuera poco, el 50% de estas pacientes con micrometástasis pulmonares presentó resistencia a la primera línea de quimioterapia (Metotrexato (MTX) asociado a rescate con Acido Folínico (AF)). Sin embargo en ese estudio, la resistencia global fue de 25%, lo que no difiere de otras experiencias similares, y el 100% de las pacientes con resistencia primaria alcanzó remisión con el uso de quimioterapia de segunda línea con monodroga (Actinomicina D (ActD)). La toxicidad hematológica de estas pacientes no fue diferente de las tratadas solo con Mtx. Así, considerando la eficacia de la segunda línea con ActD y la mayor toxicidad de esquemas más agresivos (multidroga) cuando usados en primera línea, resulta inapropiado el indicar tratamiento multidroga a estas NTG en etapa III microscópica diagnosticadas por TAC de tórax.

Miembros de 3 grupos de trabajo recientemente efectuados y que dieron origen al actual Sistema de Clasificación y Puntuación propuesto a FIGO el año 2000, concordaron en que el conteo de micrometástasis en la TAC de tórax sobreclasifica pacientes ubicándolas artificialmente en el grupo de NTGMAR y llevando a indicar terapia multidroga que puede no ser necesaria (1).

En casos en los cuales la radiografía de tórax muestra lesiones dudosas o sospechosas (ej. áreas atelectásicas o con sutiles alteraciones pleurales) puede ser útil la TAC de tórax para discriminar (11). Esta secuencia de estudio la mayoría de las veces no significará la indicación de una terapia más agresiva.

b) Ultrasonogafía pelviana: La ultrasonografía (US) pelviana o ginecológica transvaginal es un método simple, seguro, confiable y económico para confirmar la presencia de NTG intrauterina (11). En ausencia de enfermedad intrauterina demostrable a la ultrasonografía, con títulos de hCG elevados, el diagnóstico de NTG metastásica es altamente probable. La US permitiría además monitorizar la remisión de la enfermedad intrauterina y pesquisar la persistencia de enfermedad local antes (1 a 3 semanas) que ocurra el re-ascenso de los títulos de hCG (no confirmado) (21). Así también puede detectar tumores uterinos resistentes (santuarios) y seleccionar pacientes que se beneficiarían de una histerectomía (15).

En la mayoría de las NTG postmolares es probable que los exámenes mencionados hasta aquí sean suficientes. De hecho, en las experiencias más grandes publicadas en la literatura (22-25), el estudio de etapificación ha consistido en la anamnesis, el examen físico, una radiografía de tórax y la ultrasonografía pelviana. En algunos períodos se ha incluido también a las pruebas hepáticas. El uso de otros exámenes como la ultrasonografía abdominal, la TAC de abdomen y cerebro y la relación de títulos en plasma y líquido cefalorraquídeo (LCR) para hCG ha sido condicionado por la sospecha específica de metástasis.

c) Resonancia nuclear magnética de cráneo y otros: En relación al estudio con imágenes del cerebro, el 97 a 100% de las metástasis cerebrales (por coriocarcinoma) coexiste con metástasis pulmonares. Por lo tanto, el estudio cerebral en pacientes neurológicamente asintomáticas y con radiografía de tórax normal, no es requerido en forma rutinaria. Sin embargo, si la radiografía de tórax sugiere metástasis, o si hay ascenso de los títulos de hCG durante el tratamiento, una búsqueda exhaustiva de metástasis es indicada incluyendo una RNM de cerebro, la TAC de abdomen y pelvis y otros exámenes según sea la sospecha (11). Cuando no se dispone de RNM de cráneo, la TAC de cerebro es aceptable (5). Sin embargo, cuando la TAC es negativa se aconseja complementarla con la relación plasma/LCR de los títulos de hCG (15). Cuando la relación es menor de 60 (confirmada por más de una medición), entonces sugiere la presencia de metástasis cerebral aún cuando la TAC de cerebro sea negativa (15).

Seguimiento con hCG y diagnóstico de NTG postmolar

Para determinar que pacientes tienen niveles de hCG anormalmente elevados después de la evacuación de una MH es necesaria la comparación contra una curva de descenso "normal" del marcador. En 1977 Morrow y cols. (26) y posteriormente Schlaerth y cols. (27) caracterizaron la evolución de los títulos semanales de hCG en 77 de 106 pacientes evaluables con embarazo molar (mola hidatidiforme en la histología). Ese grupo de pacientes fue seguida durante la evolución espontánea posterior a la evacuación uterina. El 64% mostró un patrón de caída progresiva hasta alcanzar la negativización que ocurrió en promedio a las 9 semanas (con un rango de 5 a 12 semanas). Para cada semana post evacuación se observó una distribución logarítmica normal de los títulos, y se obtuvo un nivel de hCG promedio con su respectivo intervalo de confianza de 95%. Esta curva de caída "normal" de la hCG presenta 2 pendientes y un codo intermedio: La primera pendiente muestra descensos semanales en orden de un log/sem hasta la tercera semana; la segunda pendiente, describe descensos lineales desde la semana 5ª a 6ª en adelante; y el codo, la transición entre ambas pendientes descendentes. Las pacientes correspondientes al 36% restante no evolucionaron hacia la remisión espontánea. Sus títulos de hCG o se estabilizaron en 3 a 4 semanas consecutivas, o ascendieron hasta duplicarse en 3 a 4 semanas y/o revelaron la presencia de metástasis. De acuerdo a esto fueron diagnosticadas como NTG y recibieron tratamiento con quimioterapia. La curva de caída de los títulos de hCG de estas pacientes, presentó un aplanamiento precoz: a la tercera semana posterior a la evacuación, el nivel promedio de hCG ya insinuaba un plateau y cayó en valores por sobre el intervalo de confianza de 95% calculado para la población con remisión espontánea. A la sexta semana, la separación entre ambas curvas era evidente, incluidos los intervalos de confianza para 95% respectivos para cada población. De acuerdo a lo anterior, se calcula que la probabilidad de pertenecer a la población de descenso anormal de hCG es de 87% con niveles por sobre 100 mUI/ml a las 6 semanas post evacuación. La probabilidad es de 95% con niveles por sobre 8 mUI/ml a las 12 semanas y de 100% a las 14 semanas si aún se detecta hCG en el plasma.

En el grupo con descenso anormal de hCG hubo un 25% de metástasis de bajo riesgo que remitieron con el tratamiento. Sin embargo, hubo una paciente con metástasis cerebral que falleció antes de recibir quimioterapia. Un 19% (29/106) de las pacientes que ingresaron al estudio se perdieron del seguimiento. De ellas, 2 pacientes que mostraban una curva de descenso anormal hasta el último contacto, fueron controladas en las semanas 15ª y 16ª posterior a la evacuación, encontrándose en ambas títulos de hCG negativos.

En "The Charing Cross Hospital" de Londres, donde se concentra una de las experiencias mas extensas, Bagshawe y cols. (13) han reportado, en más de 5.000 molas hidatidiformes en seguimiento, entre un 42% y 60% de negativización de los títulos de hCG al cumplirse la octava semana post evacuación.

¿Qué se puede concluir de los datos expuestos?

Que la comparación del descenso de los títulos de hCG, en pacientes con una MH evacuada, contra una curva de descenso "normal" permite detectar precozmente los casos que pueden desarrollar una NTG. Sin embargo, el descenso anormal de los títulos no asegura estar en presencia de una NTG. Tratar a todas estas pacientes, probablemente, sea sobre tratarlas.

Pero la sola observación de una paciente con una curva de hCG anormal puede exponerla al riesgo de desarrollar un tipo de enfermedad que ya no seamos capaces controlar. Por otra parte una proporción no despreciable de pacientes puede abandonar los controles y asumir el mismo riesgo sin necesariamente desearlo.

En la práctica, entonces ¿Cuándo diagnosticar y tratar una NTG post molar y por lo tanto cuándo indicarle tratamiento con quimioterapia?

La nueva clasificación de las NTG propuesta y aceptada por la FIGO (1, 5), define NTG post molar de acuerdo a los siguientes criterios:

1. Cuatro o más títulos de hCG en plateau en un período de al menos tres semanas (días 1, 7, 14 y 21)
2. Aumento de los títulos de hCG en 10% o más en tres o más valores, en al menos dos semanas (días 1, 7 y 14)
3. Presencia de histología de coriocarcinoma
4. Persistencia de títulos de hCG por más de 6 meses postevacuación.

Lo anterior es aceptado actualmente por la mayoría de los Centros de Tumores Trofoblásticos en EEUU y del resto del mundo, salvo el Grupo Oncológico Ginecológico (GOG) y el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) norteamericanos. Estos dos últimos requieren tres valores en plateau en dos semanas, y un valor en ascenso en 2 semanas, para el diagnóstico de NTG y el inicio de quimioterapia (1).

El diagnóstico más restrictivo que imponen los criterios enumerados y propuestos a FIGO responden a que al menos un 25% de las pacientes seleccionadas según las pautas del GOG y el NCI, tienen una caída de los títulos de hCG el día que la quimioterapia comienza, invalidando el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional (1, 28).

Kohorn (28) en un artículo comenta "¿por qué tanto apresuramiento en tratar a este tipo de pacientes?". La NTG post molar tiene una sobrevida mayor de 99% cuando es tratada por médicos conocedores de la enfermedad y en pacientes cumplidoras. En casi 8.000 pacientes tratadas en "The Charing Cross Hospital" de Londres la mortalidad específica por la enfermedad fue 0.1% mientras que en EEUU y Japón, donde la intervención temprana es popular, la mortalidad por enfermedad alcanzaría por lo menos a 1%. ¿Contribuirá el tratamiento indicado al aumento de la morbimortalidad?
Errores en la interpretación de hCG durante el seguimiento.

En el mismo sentido, el reporte reciente de no pocas pacientes (una cincuentena en EEUU) tratadas (legrado uterino, laparoscopia, quimioterapia mono y multidroga, histerectomía, etc.) con el presunto diagnóstico de NTG que resultaron corresponder a falsos positivos para hCG han despertado natural polémica (29-31). A pesar de que la incidencia de falsos positivos para el test clásico de hCG en la población general se estima en 1/1.000 a 1/10.000, la probabilidad de encontrar uno en el seguimiento de un MH evacuada es probablemente mayor (32). ¿Cómo distinguir entonces los falsos positivos? De acuerdo a la experiencia del recientemente creado Servicio de Referencia Norteamericano para hCG (30), esta situación puede comprobarse con:

1. La ausencia de correlato en la orina para la presencia de hCG en plasma;
2. demostrando discordancias de más de 5 veces entre los títulos plasmáticos de distintos inmunoensayos enzimáticos;
3. Evidenciando la presencia de moléculas que normalmente no están en el suero y que dan falsos positivos como el fragmento ß -core urinario;
4. O verificando la negativización del título de hCG después de lavar el suero con agentes bloqueadores para anticuerpos heterofílicos.

Clínicamente esta situación es planteable en pacientes post evacuación molar, ante la presencia de niveles de hCG bajos pero persistentes (<1.000 mU/ml), o incluso no ascendentes, eventualmente asintomáticas, o incluso sin un claro antecedente gestacional. En este contexto, se ha encontrado a) anticuerpos, relacionados o no a hCG, que engañan a los tests plasmáticos, b) elevaciones transitorias de otras hormonas (LH y otras) o hCG no relacionadas con embarazo y c) también NTG ocultas, más frecuentemente TSIT.

Por supuesto, la evaluación de estas pacientes debe comenzar descartando un nuevo embarazo. Proseguir con la confirmación de la presencia real de hCG en el plasma y orina de esas pacientes mediante tests y laboratorio apropiados (30, 32). Y finalmente continuar con un seguimiento estricto buscando evitar la administración innecesaria de tratamientos potencialmente tóxicos, y por otro lado advertir oportunamente el desarrollo de una NTG para tomar las medidas correspondientes.

Todo lo anterior, ciertamente, constituye una voz de alerta al cuestionar la calidad del test de hCG en que basamos parte de nuestras decisiones.

NTG después de otros eventos gestacionales

La normalidad de la caída y desaparición de hCG después de gestaciones no molares ha sido menos estudiada. La metrorragia persistente, la aparición de metástasis y la presencia de hCG persistente por un período no bien definido después de un aborto, parto o embarazo ectópico son los elementos de diagnóstico para la NTG post embarazo no molar. Después de un parto la histología revela casi siempre la presencia de un coriocarcinoma (4, 8, 15, 24). Raramente en este contexto, puede también diagnosticarse un TSIT. En otras situaciones (post aborto y ectópico), sería posible además, encontrar histología de mola hidatidiforme o mola invasora. Por lo tanto, el diagnóstico de una NTG después de un embarazo no molar obliga con más fuerza a una etapificación cuidadosa.

CONCLUSIONES

El presente trabajo no constituye una revisión sistemática de la literatura. Más bien, representa el análisis crítico de los estudios y experiencias que nos parecen más relevantes sobre el tema.

En el enfrentamiento de pacientes sospechosas de NTG es clave conocer en detalle la enfermedad, sus limites respecto de situaciones fisiológicas, sus posibles variantes con riesgo para la vida, los tiempos para actuar y la intensidad con que es necesario hacerlo. Lo determinante en términos de sobrevida es reconocer prontamente a las pacientes con una NTGMAR para iniciar con prontitud y agresividad su tratamiento.

Las pacientes portadoras de una NTGBR (tanto no Metastásica como metastásica de bajo riesgo) presentan una mortalidad y morbilidad muy bajas, por lo que debe evitarse el apresuramiento en tratar. Una adecuada evaluación por profesionales habituados a su manejo parece la opción más razonable. Estos deben conocer la necesidad, justificación y verdadero rendimiento de los exámenes que se utilizan en su evaluación manejo, ya que un sobre diagnóstico puede acompañarse de sobre tratamiento, lo que ciertamente puede conllevar toxicidad, incomodidades, gastos innecesarios y eventualmente aumento de la mortalidad. En la mayoría de los casos se puede ser austero en el manejo con un uso racional de las herramientas de evaluación sin comprometer los resultados.

El cuadro clínico, la revisión de la histología, el uso correcto de los exámenes para estudiar tanto la magnitud de la enfermedad local como su potencial diseminación y el seguimiento e interpretación correcta de la curva de hCG son las medidas consideradas como necesarias y suficientes para clasificar el caso de acuerdo al Sistema de Etapificación y Puntuación de Riesgo según FIGO (1, 5) (Tablas I y II) y definir el tratamiento correcto.

En cuanto a la modalidad de tratamiento seleccionada, su duración y el seguimiento, ello será discutido en extenso en la segunda parte de esta serie.

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*Documento recibido en abril de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en mayo de 2003.