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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000200010 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 146-149

Caso clínico

ANTICUERPO ANTI-P1 Y EMBARAZO*

Dr. Nigel P. Murray

RESUMEN

La presentación de un embarazo en una mujer con anticuerpos anti-P1 positivo, los efectos fetales, el tratamiento y seguimiento del feto. Anti-P1 es asociada con insuficiencia de la placenta y la muerte del feto. Este es el primer caso en la literatura donde hubo recuperación del crecimiento durante el segundo y el tercer trimestre.

PALABRAS CLAVES: Embarazo anticuerpo anti-Pi

SUMMARY

A case of a pregnancy in a woman anti-P1 positive, the effect on the fetus, treatment and follow-up is presented. Anti-P1 is associated with placental insuficiency and fetal death. This is the first case in the literature describing intrauterine fetal growth recovery in the second and third trimesters.

KEY WORDS: Pregnancy, anti-P1, fetal growth, placental insufficency


INTRODUCCION

Auto-inmunization contra los eritrocitos ocurre raramente y significa un embarazo de alto riesgo en las afectadas. Hoppe et al (1) en un estudio de 22.783 mujeres embarazadas demostró que 2,4% tuvieron una prueba de Coombs directa positiva. La mayoría fue anti-D (341 casos), alo-anticuerpos clínicamente importantes (43 casos) y anticuerpos clínicamente sin consecuencias (138 casos). Se concluyó que hay un aumento en la auto-inmunización contra los eritrocitos durante el embarazo. Pepperell et al (2) encontró anticuerpos en 1,3% de mujeres embarazadas, los más comunes fueron anti-P1 y anti-Lewis. En la población hispánica, Serrano (3) detectó crio-aloanticuerpos en 0,18% de donantes de sangre y en 0,83% de pacientes, donde anti-P1 fue el más común (44%) y fue más frecuente en las mujeres.

Los grupos de sangre P fueron descubiertos por Landsteiner y Levine en 1927 y el subgrupo p (Tja) por Levine en 1951. El loci P tiene varios componentes, P1, P2 y p, lo cual lo más común es P1 con aproximadamente 80% de la población positivo. Anti-P1 es un anticuerpo que ocurre naturalmente sin el estímulo de transfusiones previas, igual como anticuerpos anti-A y anti-B. Es una crioaglutinina con una actividad máxima entre 4 y 23 grados y no aparece que aumenta con transfusiones para formar anticuerpos con actividades hemolíticas. Existen 2 tipos, el más común IgM que no puede pasar a través de la placenta y IgG que es responsable en los efectos fetales. Es más común en zonas donde la infestación con Fasciola hepática es endémica, por ejemplo Thailandia y Sud-Oeste de Asia (4), porque el nematodo hace una secreción de antígeno P soluble generando una respuesta inmunológica. Igualmente ocurre con infecciones por Echinococcus esp. (enfermedad hidática).

En la madre, anti-P1 solamente causa problemas si necesita transfusiones, donde hay 2 casos documentados de reacciones hemolíticas agudas (5). Anti-P1 puede aparecer después de infecciones por sífilis, mycoplasma y mononucleosis, pero son transitorios, generalmente hasta 6 semanas postinfección.

En el feto IgG anti-P1 no es asociado con hemólisis porque la expresión del antígeno P en los eritrocitos es mínimo o nulo. Pero esta asociado con la muerte intrauterino; estadísticamente en los primeros 5 meses (5), especialmente si la mujer es AntiP1P2 positivo.

Se presenta un caso de una mujer de 37 años con 5 meses de embarazo con anticuerpos anti-P1, su seguimiento, parámetros hematológicos y el crecimiento del feto.

CASO CLINICO

Una mujer de 37 años se presentó con 20 semanas de embarazo con un anticuerpo anti-P1 detectado en sus exámenes de rutina. Tuvo 2 embarazos normales anteriormente, con partos normales y sin evidencia de anti-P1. No tuvo anemia, hemoglobina 12,2 g/dl, ni evidencia de hemólisis, bilirrubina 0,27 mg/l, orina normal. Su título de anti-P1 fue 1 en 4. Estuvo tomando hierro y ácido fólico. Su primera ecografía demostró un embarazo compatible con su FUR y biometría con un feto único de 11,3 semanas; 8 semanas más tarde, sin alteraciones en su título de anti-P1, el feto demostró señales de ser pequeño para su edad gestacional (definido como peso menor al percentil 10%). También hubo evidencia ultrasónica de un quiste intraventricular del plexo coroideo, pero sin evidencia de insuficiencia placentaria. En la repetición 4 semanas más tarde, no había evidencia del quiste y el tamaño del feto fue estimado como 527 g, correspondiendo al percentil 19%. No había evidencia de malformaciones, ni anemia, el flujo sanguíneo de la arteria cerebral fue normal. La ecografía a la semana 28 demostró un feto de peso estimado de 1.100 g, correspondiente al percentil 26%. El niño nació a las 36 semanas por cesárea con un peso de 2.670 g (percentil 40%), con Apgar de 8 y 10, y sin anemia (Tabla I).

Tabla I

EL CRECIMIENTO DEL FETO


Semanas de
gestación

19

23

28

     36


Peso estimado

236 g

527 g

1.105 g

2.670 g

Percentil (según Pittaluga)

5-10%

19%

26%

     40%


Durante el embarazo el título del IgG anti-P1 nunca cambió de 1 en 4, y un tratamiento activo usando plasmaferesis no fue practicado, según las recomendaciones de la Asociación de Bancos de Sangre Americana y la Sociedad Británica de Hematólogos. A las 36 semanas nació un niño con un peso de 2.670 g con testículos mal descendidos, pero sin otras malformaciones.

DISCUSION

Este caso presenta más preguntas que respuestas, ¿dar o no dar tratamiento? El tratamiento recomendado es plasmaféresis, comenzando en la quinta o sexta semana, 3 veces a la semana, hasta el nacimiento. Cada tratamiento, usando una separadora de células de flujo intermitente, es de 2,41 de plasma. El plasma es mezclado con un volumen de eritrocitos P1 positivos, lavados y concentrados, equivalente al 20% del volumen del plasma tratado. Hay una incubación a 4 grados por 10 minutos y después reinfusión del plasma tratado. Con este procedimiento hay una reducción de 100 veces en los títulos de anti-P1, para mantener los títulos entre 1 en 4 y 1 en 16 (8). La plasmaféresis es menos efectiva con anticuerpos tipo IgG por el mayor volumen de circulación, donde hay difusión desde los tejidos a la circulación después del procedimiento. En casos aislados ha resultado la combinación de plasmaféresis con inmunoglobulina endovenosa (9).

¿Hay un título crítico?, no hay suficientes casos de anti-P1 para una respuesta clara, pero van Dijk et al (10) en un estudio para determinar si hay un título crítico en enfermedades hemolíticos del recién nacido, concluyó que los títulos no fueron indicadores para predecir la severidad de hemólisis, y tampoco una pauta para determinar una intervención terapéutica. En los casos de anti-P1, un título de 1 en 4 a 1 en 16 es aceptable pero no hay estudios para confirmar si realmente estos títulos indican un riesgo cero para el feto. En los casos publicados todos las mujeres tuvieron antecedentes de abortos espontáneos en los primeros 5 meses, hasta 13 pérdidas (Tabla II) y el tratamiento comenzó entre 5 y 8 semanas hasta el parto, generalmente entre 31 y 36 semanas terminan por cesárea por razones de retraso en el crecimiento fetal. Este caso fue interesante, en lo cual el feto tuvo bajo crecimiento en las primeras 20 semanas pero se recuperó en las siguientes semanas y nació al percentil 40%. Este es el primer caso para reportar de este fenómeno. Una posible explicación es con un título bajo, que con el crecimiento del feto y de la placenta hay un efecto de dilución de daños por la misma cantidad de anticuerpos, o la cantidad de anticuerpos pasando a través de la placenta es diferente. En todos los casos una intervención terapéutica estuvo basada en los antecedentes previos.

Tabla II

EL CRECIMIENTO DEL FETO


Caso

Abortos

Tratado desde

Tratamiento

Cesárea

Transfusión

Ref.


1

2

6 semanas

PL+Ig

30 semanas

No

18

2

7

5 semanas

PL

29 semanas

No

19

3

13

5 semanas

PL

32 semanas

No

20

4

7

8 semanas

PL+Ig

36 semanas

No

21

5

ND

6 semanas

PL+Ig

36 semanas

No

06

6

6

7 semanas

PL

34 semanas

No

08

7

4

6 semanas

PL

35 semanas

No

22

8

13

5 semanas

PL

33 semanas

No

22

9

ND

6 semanas

PL+Ig

31 semanas

No

09


Casos de embarazos con anticuerpos anti-P1 en la literatura.
ND= No documentado; PL= Plasmaféresis; Ig= Inmunoglobulina endovenosa.

¿Porque anti-P1 puede causar abortos? El riesgo es alto, existen estimaciones de entre 50 y 70% (12). En unos casos hay anemia fetal; hay 4 casos en la literatura, todos con anti-P1Pk, un raro subtipo del grupo P. Los anticuerpos anti-P1 y casi todos los anticuerpos anti-Pk son específicos para globosida y trihexosilceramida, respectivamente. El antígeno grupo P es un glicosfingolípido con una estructura de un tetrahexosilceramida, la secuencia de azúcares terminales son galactosa-n-acetil (beta 1-3) - galactosa (alfa 1-4) - galactosa (beta 1-4) - glucosa (beta 1) - ceramida. Lindstrom et al (13) determinaron los glicolípidos de las placentas de dos fetos de 12 y 17 semanas, los cuales morían por causa de anti-P1. En la fracción placental fueron grandes cantidades de globotetraosilceramida (antígeno P) y globotriacosilceramida (antígeno Pk). En contraste, los diferentes tejidos del feto solamente tuvieron rasgos de estas substancias. Concluyó que el blanco para los anticuerpos es la placenta, y la insuficiencia placentaria es la causa del aborto. Hannison (14) concluyó que el mayor glicosfingolípido presente en la placenta tiene la misma estructura de carbohidrato que el antígeno P. La razón para la muerte del feto y el retraso de crecimiento es causada por insuficiencia placentaria secundaria a los efectos citotóxicos del anticuerpo anti-P1.

¿Hay una relación entre anti-P1 y quistes del plexo coroideo? Los quistes del plexo coroidea se presenta entre 1,48% (15) y 2,8% (16) de los embarazos, se desarrollan entre 11 y 16 semanas de gestación. La frecuencia es igual entre los sexos, excepto cuando son bilaterales, donde son más comunes en los varones. La mayoría desaparecerá, especialmente cuando son menos de 1 cm. En aproximadamente 88% de casos no hay una asociación con otras anormalidades, pero hay una asociación con trisomía 18. En la literatura no hay evidencia de una asociación con anti-P1; en el cerebro la cantidad de glicosfingolípido es pequeña, y lo más probable en este caso es una coincidencia de los 2 fenómenos.

En resumen:

1. Mujeres embarazadas con anti-P1 tienen un alto riesgo de un aborto en el primer trimestre.

2. Los títulos de anti-P1 son solamente una parte de la evaluación clínica, y en combinación con estudios de ecografía, se determinará la decisión para dar plasmaféresis con o sin inmunoglobulina endovenosa.

3. Insuficiencia placentaria es la causa del retraso de crecimiento y muerte fetal.

AGRADECIMIENTOS. Se reconoce y agradece la labor de mi señora Ana María Palazuelos por su valiosa aporte en la redacción del manuscrito.

BIBLIOGRAFIA

1. Hoppe et al: Increased RBC autoantibody production in pregnancy. Transfusion 2001; 41: 1559-61.         [ Links ]

2. Pepperell et al: Significance of red cell irregular antibodies in the obstetric patient. Med J Aust 1977; 14: 453-6.         [ Links ]

3. Serrano: Incidencia y caracterización de anticuerpos eritrocíticos en el banco de sangre hospitalaria. La experiencia de 9 años. Barcelona: Sangre 1990; 35: 363-8.         [ Links ]

4. Romphruk et al: Anti-P1: the most common unexpected antibody in northeastern Thais. J Med Assoc Thai 1999; 82: 803-7.         [ Links ]

5. Arndt et al: An acute hemolytic transfusion reaction caused by an anti-P1 that reacted at 37 degrees C. Transfusion 1998; 38: 373-7.         [ Links ]

6. Haentjens-Verbeke et al: Anti-PP1k isoimmunization. A case and review of the literature. Paris: J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993; 22: 393-7.         [ Links ]

7. Pitaluga et al: Curva de crecimiento intrauterino para prematuros entre 23 a 36 semanas de edad gestacional. Rev Chil Pediatr 2002; 73: 135-41.         [ Links ]

8. Yoshida et al: Removal of maternal antibodies from a woman with repeated fetal loss due to P blood group incompatibility. Transfusion 1994; 34: 702-5.         [ Links ]

9. Strwitzki et al: Pregnancy with an extremely rare P blood group with anti-PP1Pk. Geburtshilfe Frauenheilkd 1991; 51: 710-3.         [ Links ]

10. Van Dijk et al: Red cell antibodies in pregnancy: there is no "critical titre". Transf Med 1995; 5: 199-202.         [ Links ]

11. Levene et al: Hemolytic disease of the newborn due to anti-PP1Pk. Transfusion 1977; 568-72.         [ Links ]

12. Haentjens-Verbeke et al: Anti-PP1Pk alloimmunization: 2 consecutive pregnancies of an anti-PP1Pk carrying patient. Fetal Diag Ther 1996; 120-5.         [ Links ]

13. Lindstrom et al: Glycosphingolipid expression in spontaneously aborted fetuses and placenta from blood group P women. Evidence for the placenta being. The primary target for anti-PP1Pk antibodies. Glycoconj 1992; 9: 325-9.         [ Links ]

14. Hansson et al: The glycosphingolipid composition of the placenta of a blood group P fetus delivered by a blood group Pk woman and analysis of the Anti-globoside antibosies found in the maternal serum. Arch Biochem Biophys 1988; 260-76.         [ Links ]

15. Guariglia: Ventricular choroid plexus cysts. Prenat Diag 1999; 19: 128-31.         [ Links ]

16. Morcos et al: Association of choroid cysts and fetal abnormalities. Obstet Gynecol 1998; 92: 232-6.         [ Links ]

17. Heim Mu et al: Plasmapheresis and/or IVIG-effective measures in threatened premature labour and intrauterine hemolysis in anti-PP1Pk? Beitr Infusionther 1990; 26: 302-6.         [ Links ]

18. Shechter et al: Early treatment by plasmapheresis in a woman with multiple abortions and the rare blood group p. Vox Sang 1987; 53: 135-8.         [ Links ]

19. The association of anti-P and early abortion. Transfusion 1987; 27: 189-91.         [ Links ]

20. Fernández-Jiménez et al: Treatment with plasmapheresis and IVIG in pregnancies complicated with anti-PP1Pk or anti-Kell immunization. Vox Sang 2001; 80: 117-20.         [ Links ]

21. Yoshida et al: A new therapeutic antibody removal method using antigen positive Red cells. II Application to a P incompatible pregnant woman. Vox Sang 1984; 47: 216-23.         [ Links ]

22. Rock et al: Plasmapheresis for the treatment of repeated early pregnancy wastage Associated with anti-P. Obstet Gynecol 1985; (3 Suppl): 75S-80S.         [ Links ]

*Trabajo recibido en marzo de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en mayo de 2003.