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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000200007 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 129-132

Caso clínico

ASCITIS FETAL AISLADA*

Dr. Patricio Valdés1, Sara Mir C.2, Alejandra Ostojic A.2, Walter Eskuche3

1Departamento de Obstetricia y Ginecología. 2Medicina.
3Cirugía Infantil, Hospital Regional de Temuco, Universidad de la Frontera


RESUMEN

La ascitis fetal aislada es una entidad asociada a múltiples patologías, el diagnostico se realiza usualmente cuando fueron descartados las otras causas de ascitis fetal.

Se describe el diagnóstico prenatal de un paciente con ascitis fetal aislada compatible con atresia ileal y peritonitis meconial secundaria a perforación de ileon distal.

La ascitis fetal se resolvió posterior a la cirugía al segundo día de vida. Este caso tiene un buen pronostico debido al control tanto prenatal como intra y posparto, los cuales son imprescindibles.

PALABRAS CLAVES: Ascitis fetal, diagnóstico prenatal, atresia

SUMMARY

Isolated fetal ascites is an entity associated to multiple pathologies. Diagnosis is usually made by elimination.

We present the prenatal diagnosis done in a patient with isolated fetal ascitis compatible with ileal atresia and meconium peritonitis due to rupture of the distal ileum. The newborn ascitis resolved after surgery done on the second day of birth. This baby has a good prognosis because prenatal diagnosis and labor monitoring and early postpartum intervention.

KEY WORDS: Fetal ascites, antenatal diagnosis, atresia

INTRIDUCCION

La ascitis fetal es una entidad infrecuente asociada a múltiples patologías tales como hidrops fetal inmune y no inmune, infecciones congénitas, anormalidades gastrointestinales, genitourinarias y cardíacas (1-3).

La ascitis fetal aislada tiene mucho mejor pronóstico que las entidades anteriormente mencionadas (1-4). El diagnostico se realiza usualmente cuando fueron descartados las causas mencionadas.

Reportamos un caso de ascitis fetal compatible con atresia ileal y peritonitis meconial, secundaria a perforación ileal. Este caso muestra la evolución favorable luego de un diagnóstico oportuno y un adecuado manejo neonatal.

CASO CLINICO

Paciente de 30 años, de 157 cm de estatura, con nivel nutricional B, con grupo sanguíneo A-II, factor Rh (+) con un embarazo anterior de término por cesárea. Actualmente, se encuentra en su segundo embarazo. Su fecha de última menstruación es el 28/11/01.

Inicio sus controles el 25 /01/02 a las 8+2 semanas de amenorrea, donde se realizó la primera ecografía, que confirma la edad gestacional y que no mostró hallazgos patológicos. Posteriormente, el 5/2/02 se realiza una nueva ecografía que muestra un embrión con LCF (+), de LCN de 31 mm. indicándose como fecha probable de parto el 4/9/02.

La ganancia de peso y altura uterina fue adecuada hasta las 33+1 semanas donde se pesquisa un aumento de 2 desviaciones estándar sobre su carril. Por lo que fue enviada por su obstetra a realizarse una ecografía, la que mostró una sobredistensión del abdomen fetal sin otro hallazgo significativo.

La ecografía se repitió al día siguiente, concluyendo en un feto vivo activo, en cefálica, creciendo sobre percentil 90 para 35 semanas, con Circunferencia Abdominal de 2 desviaciones estándar sobre la normalidad, con biometría acorde para 33+5 semanas, sin considerar la circunferencia abdominal, con placenta grado I, anterior, alta y líquido amniótico normal (Figura 1). Se estudió bienestar fetal con registro basal no estresante que resultó reactivo y perfil biofísico fetal 10/10, con líquido amniótico normal. Se realizó una ecografía para evaluar anatomía fetal, la que concluyo ascitis fetal aislada, con circunferencia abdominal con 2 desviaciones estándar sobre la normalidad, sin malformaciones evidentes (Figura 2)


Figura 1.

Figura 2.

La paciente fue referida al Hospital Regional De Temuco a las 33+5 semanas, indicando hospitalización para estudio.

La paciente sufrió rotura prematura de membranas e inicio trabajo de parto al día siguiente, por lo que se indicó prueba de trabajo de parto, la cual fracasó luego de 6 horas de monitorización, llevándose a cabo la cesárea a las 34+1 semanas, dando como resultado un recién nacido de pre-término de sexo masculino, con apgar 9/9, de 3920 g de peso, con 47 cm de talla y un perímetro craneal de 33,5 cm. Requirió reanimación con oxigeno en mascarilla a libre flujo.

Se envió a la Unidad de Neonatología, donde ingresó hemodinámicamente estable, normotérmico, con exámen físico acorde a 35 semanas, grande para su edad gestacional. Asimismo destaca dificultad respiratoria leve, soplo sistólico II/VI en precordio, abdomen distendido con pared edematosa y ascitis moderada. Resto del examen sin hallazgos patológicos. Se plantean los siguientes diagnósticos: 1. Prehidrops. 2. Observación de Anemia. 3. Cardiopatía congénita. 4. Hipotermia leve. 5. Síndrome distress respiratorio.

Se le realiza estudio de TORCH a la madre y al recién nacido, resultando negativo.

Evaluado por la Unidad de Cardiología se descarta la cardiopatía y se diagnostica un soplo secundario a sobrecarga. Al segundo día de vida por el gran compromiso respiratorio debido a la sobredistensión abdominal, entró a pabellón, donde se obtiene el diagnóstico postoperatorio de peritonitis meconial secundaria a atresia de ileon perforado. Se describe en la cirugía un ileon distal que termina en un fondo de saco independiente y un ciego que termina en un fondo saco no comunicado, volvulado y perforado. Realizándose una ileostomía más una cecostomía más la resección de la atresia de aproximadamente 5 cm.

A los 25 días de vida, el recién nacido mantuvo una excelente evolución postoperatoria, con un incremento de peso adecuado, por lo que se realizó la reconstitución del tránsito, sin complicaciones.

DISCUSION

En la literatura existen pocos reportes de casos de ascitis fetal aislada, habitualmente se describe ascitis en asociación a otra patología con diversos resultados postnatales. (5, 7-9).

Dentro de las causas de ascitis fetal aislada, se encuentran las anormalidades gastrointestinales tales como peritonitis meconial (7, 8, 10-12), anormalidades genitourinarias, vejiga rota, anormalidades cardiovasculares incluyendo arritmias cardíacas, y TORCH (parvovirus congénitos).

Además, las ascitis fetales aisladas evidentes pueden ser una muestra temprana de los hidrops fetales inmunes o no-inmunes.

El ultrasonido y los estudios seriados de Doppler permiten el diagnóstico diferencial de casi todas estas condiciones (8, 13). En ausencia de otras anormalidades del ultrasonido y después de un estudio viral negativo, el diagnóstico más probable es la de anormalidades gastrointestinales, que pueden llegar a condicionar peritonitis meconiales, como en el caso presentado (8, 14, 15).

Respecto a las anormalidades gastrointestinales, la atresia se distribuye en un 20% en ileon distal, un 13% ileon proximal y en un 51% en yeyuno (16). La atresia ileal es una patología que tiene una prevalencia de 1/300 a 5000 recién nacidos vivos (16). Se clasifica en tipo I, II y III, según el grado de comunicación entre los segmentos intestinales. Etiológicamente se describe que ocurriría por una alteración vascular durante el desarrollo embriológico, ocluyéndose alguna rama de la arteria mesentérica superior, durante la reincorporación del intestino al abdomen (16).

Ecográficamente los hallazgos que se describen corresponden a imágenes eco negativas que en ocasiones parecen tabicadas, que corresponden a repliegues de asas.Se asocia a polihidroamnios en un 24% y si existe el hallazgo de ascitis es que existe perforación intestinal (16).

Como malformaciones asociadas hay reportes de un 7% de atresias esofágicas y ano-rectal (16).

Respecto al pronóstico estaría dado por el nivel de la obstrucción y la presencia de peritonitis meconial, que en un 40% se asocian a atresia intestinal (16).

Para determinar diagnóstico la paracentesis fetal puede no ser necesaria, considerando los riesgos asociados del procedimiento (17). La paracentesis prenatal se ha sugerido como un medio útil de mejorar la función pulmonar neonatal y de evitar la distocia abdominal al momento del parto, sin embargo, generalmente la reacumulación es rápida después de paracentesis. Por lo que en pacientes asintomáticos, la paracentesis del anteparto y del intraparto, y el desvío abdomino-abdomino-amniotico no son necesarios (18).

Lo relevante es la importancia del control prenatal en toda embarazada, ya que ello nos va a permitir, ante la eventualidad de hallazgos de este tipo, determinar cierta conducta tanto en la búsqueda del diagnóstico etiológico como en el tratamiento a seguir de acuerdo a los resultados

Al momento del parto la conducta expectante puede ser adoptada, con ultrasonido seriado, supervisando el estado fetal para intentar permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto, que en el caso presentado fracasó, o el momento adecuado para la interrupción vía alta, en donde se precisa tener las condiciones de neonatología adecuada para recibir al recién nacido. Al ser una patología tan poco prevalente, su pronóstico en cuanto a morbimortalidad aún no está bien establecido, se describen series con muy buen pronóstico, las cuales ocurren en ascitis aislada sin patología concomitante (5, 10, 11) y otras con resultados no tan favorables al asociarse a otras patologías tanto maternas como fetales (7, 8).

El seguimiento del recién nacido en una unidad de neonatología es crucial por la eventualidad de realizar mayores intervenciones.

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*Trabajo recibido en enero de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en abril de 2003.