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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.2 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000200004 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 112-118

Caso clínico

RESULTADO OBSTETRICO Y NEONATAL EN EMBARAZO
POSTERIOR A TRANSPLANTE HEPATICO*

Drs. Angel Correa1, Raul Angel1, Ernesto Buckel3, Roberto Segovia2, Jorge Figueroa1,
Francisco Bueno1, Susana Moretta,1 Víctor García1, Briceyda Contreras1

1Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología.
2Servicio Gastroenterología, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
3Cirugía Unidad de Transplante, Clínica Las Condes


RESUMEN

El primer embarazo después de un transplante conocido ocurrió en 1958, en una destinataria de un transplante renal donado por su hermana gemela idéntica. El primer embarazo posterior a un transplante hepático conocido fue en 1978. Durante los últimos 20 años, los problemas específicos del transplante hepático y embarazo se han comenzado a identificar gracias al conocimiento del comportamiento similar al transplante renal y embarazo. Se conoce por evidencia que el embarazo después de un transplante hepático es bien tolerado; las drogas inmunosupresoras no han demostrado ser teratógenas, y en estas pacientes existe un riesgo aumentado para realizar en el transcurso de su gestación, hipertensión y preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino, anemia y síntoma de parto prematuro. En el puerperio presenta una mayor incidencia de infecciones secundaria a su condición de inmunosupresión. El embarazo debe ser considerado de alto riesgo y compromete a un equipo médico multidisciplinario para llevar un buen control clínico y de laboratorio (control fisiológico materno, fetal y niveles plasmáticos de drogas inmunosupresoras). El resultado perinatal ha sido exitoso, con tendencia a presentar niños de bajo peso sin complicaciones.

Se presenta un caso clínico de embarazo posterior a transplante hepático. Ocurrió 55 meses posteriores al transplante, primigesta, él término del embarazo fue a las 33+5 semanas. Presentó complicaciones durante la gestación como anemia severa, preeclampsia moderada a severa, (de inicio precoz), y colestasia intrahepática. En el puerperio realizó un absceso subaponeurótico, con buen resultado perinatal.

PALABRAS CLAVES: Transplante hepático y embarazo

SUMMARY

The first known pregnancy after kidney transplantation ocurred in 1958 in a woman carrier of a kidney donated by her identical twin.

The first pregnancy after liver transplantation was in 1978. During the last 20 years, specific problems of liver transplantation and pregnancy has been learned by comparison with those of kidney transplant and pregnancy.

We know by experience that pregnancy after liver transplantation is well tolerated; immunosuppressive drugs are not teratogenic. These patients have a greater risk of hypertension, preeclampsia, intrauterine growth restriction, anemia and premature labor and delivery. Due immunosupression they have more frequent infections during the postpartum period. Pregnancy care has to be taken by a multidisciplinary team. The outcome very often is successful with a lower than normal weight newborn, with no complications.

A case of pregnancy after liver transplantation is presented. The woman got pregnant 55 months after the grafting, with this being her first pregnancy; she was delivered at 35 and a half weeks.

During pregnancy she had severe anemia, early moderate to severe preeclampsia and intrahepatic cholestasis. During the postpartum she had a subaponeurotic abcess. Perinatal outcome was good.

KEY WORDS: Post transplantation pregnancy, liver transplant immunosupressive drugs

INTRODUCCION

El primer embarazo después de un transplante conocido ocurrió en 1958, en una destinataria de un transplante renal donado por su hermana gemela idéntica. El primer embarazo posterior a un transplante hepático conocido fue en 1978 (Figura 1).

La gran preocupación inicial fue por los efectos teratogénicos de inmunosupresores, el potencial rechazo y el curso desfavorable del embarazo.

Figura 1. Evolución de 30708 trasplantes vivos en Europa.

Scantlebury y col. en 1990 describen una serie de 17 embarazadas posterior a transplante hepático. No hubo malformaciones congénitas ni alteraciones del crecimiento.

Laifer y col 1995 en 12 embarazos describen la frecuencia aumentada de parto prematuro, preeclampsia e infección. No se menciona riesgo aumentado de rechazo.

En 1997 una casuística europea encontró elevación de uricemia en 7 embarazos con aumento de creatinina en 5 entre el 2º y 3er trimestre. Hipertensión arterial (HTA) en 4. Dos casos de toxemia obligaron a terminar el embarazo. En ambas existía disfunción renal previa al embarazo. Autores concluyen que la incidencia de toxemia parece estar relacionada a HTA inducida por Ciclosporina.

En 1997, Pittsburg, en serie de 27 embarazos con uso de tacrolimus, evidencian disminución de HTA y preeclampsia. Hubo 36% de hiperkalemia transitoria perinatal y deterioro de función renal, aunque leve y reversible.

En 6 embarazos en transplante hepático (TOH) con insuficiencia renal describieron la hemodinamia materna, complicación en el 2º trimestre por vasoconstricción renal. Buena evolución obstétrica en mujeres con insuficiencia renal leve o ausente y buen control de presión arterial (Carr y col., en la revista Transplante 2000).

Durante los últimos 20 años, los problemas específicos del transplante hepático y embarazo se han comenzado a identificar gracias al conocimiento del comportamiento similar al transplante renal y embarazo. Se conoce por evidencia que el embarazo después de un transplante hepático es bien tolerado; las drogas inmunosupresoras no han demostrado ser teratógenas, y en estas pacientes existe un riesgo aumentado para realizar en el transcurso de su gestación hipertensión y preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino, anemia y síntoma de parto prematuro. En el puerperio presenta una mayor incidencia de infecciones secundaria a su condición de inmunosupresión. El embarazo debe ser considerado de alto riesgo y compromete a un equipo médico multidisciplinario para llevar un buen control clínico y de laboratorio (control fisiológico materno, fetal y niveles plasmáticos de drogas inmunosupresoras). El resultado perinatal ha sido exitoso, con tendencia a presentar niños de bajo peso sin complicaciones (Figura 2).

Figura 2. Trasplante hepático supervivencia de pacientes.

Transplante hepático

Causas de transplante:

Existe un riesgo de transmisión vertical de la enfermedad primaria, que causó el transplante:

- Enfermedad viral.

- Hepatitis por virus C: Etiología más frecuente de transplante. Reinfección universal del injerto. 30 a 40% compromiso significativo del injerto a 5 años. Riesgo de transmisión vertical del 5,1%·

- Hepatitis por virus B: Riesgo de transmisión vertical del 10%. Tratamiento con inmunoglobulina hiperinmune protege de reinfección post transplante hepático. Esquema de vacunación de niños.

Drogas usadas en Transplante hepático y embarazo:

Categorías de la Food and Drogs Administration (FDA): Teratogenicidad

A: Estudios controlados, sin riesgo.
B: Sin evidencia de riesgo en humanos.
C: El riesgo no puede ser descartado.
D: Evidencia de riesgo
Drogas: - Prednisona: Categoría B. Evaluar en RN existencia de hipoadrenalismo.

- Azatioprina: Categoría D. Puede causar daño fetal. Teratogénico en animales a dosis de uso humano.

- Ciclosporina: Categoría C. Embriotóxico en animales a dosis 2-5 veces de humanos.

- Tacrolimus: Categoría C. Hiperkalemia y disfunción renal neonatal.

- Micofenolato: Categoría C.

- Sirolimus - OKT3 - antitimoglobulina: Categoría C.

- Ribavirina: Categoría X. Teratogénico en todas las especies animales estudiados. Requiere uso de anticoncepción hasta 6 meses.

- Lamivudina - Ganciclovir - Foscarnet: Categoría C.

- Ursodeoxicólico: Categoría B.

Debe considerarse el paso del fármaco a la leche materna. Las drogas tienen distintos mecanismos de acción, por lo cual su asociación es selectiva dependiendo del efecto deseado en un paciente y según el transplante (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Actividad inmunosupresiva. Figura 4. Drogas inmunosupresoras que afectan las células T. Proliferación de los ciclos celulares en las diferentes etapas.

Conclusiones

Exitosos reportes de distintos grupos se han publicados.

- El riesgo de rechazo y pérdida de injerto es pequeño.

- Hay baja incidencia de malformaciones y abortos. Importancia de función renal e HTA previa en desarrollo de complicaciones como HTA y preeclampsia y la relación con drogas inmunosupresoras debe evaluarse.

- El embarazo es bien tolerado en presencia de función del injerto y actividad renal adecuada.

CASO CLINICO

Paciente: P.Z.D. Edad: 18 años.

Estrato socioeconómico medio-bajo, con alteración de estructura familiar.

Antecedentes clínicos: Falla hepática aguda a los 10 años de edad; con diagnostico de Hepatitis crónica severa, Insuficiencia hepática y Cirrosis hepática autoinmune. Se le realiza transplante hepático de donante cadáver, (s/ vesícula), el 26/08/1997, en la Clínica Las Condes en Santiago de Chile.

Se mantiene en control y tratamiento con drogas inmunosupresoras en el hospital Sótero del Río y en la Clínica Las Condes, con buena evolución. Las drogas utilizadas son: Prednisona, Inmuran (Azatriopina), y Ciclosporina.

El 21 de marzo del año 2002 fue su ultimo periodo menstrual, (FUR), diagnosticando su embarazo en el mes de Mayo. Comienza sus controles de embarazo en su Consultorio y luego es derivada al Hospital Clínico San Borja Arriaran, a la unidad de Alto Riesgo, ya que corresponde a un embarazo de alta complejidad.

En Junio del 2002, es controlada en el Policlínico de Alto Riesgo Obstétrico (Tabla I) (PAR), cursando embarazo de 13 semanas + 6 días. Se realiza coordinación con especialistas multidisciplinario, se mantiene tratamiento inmunosupresor, se indican exámenes y continuar control.

Tabla I

CONTROL PAR


Fecha
25/06
08/07
24/07
21/08
27/09
23/10
06/11

EG 
13+6 
15+5 
17+6 
22 
27+1 
30+6 
32+6 
Molestias 
(-) 
(-) 
(-) 
P/A 
100/60 
100/70 
100/80 
110/80 
110/70 
120/80 
130/80 
Peso 
49.600 
52 
50 
55.100 
56.900 
56.600 
AU 
10 
11 
15 
20 
25 
29 
29 
LCF 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
MF 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
(+) 
LA 

Llama la atención la personalidad poco accesible y tendiente a no seguir las indicaciones.

Se presenta en reunión semanal del servicio de Alto Riesgo Obstétrico y Neonatología, para coordinar acciones a seguir debido a lo poco usual del caso.

Evaluada por Medicina Interna (hepatólogo), ajusta dosis de los medicamentos.

Evoluciona sin complicaciones, hasta el control con exámenes de laboratorio en la cual se evidencia una anemia importante. Se consigue con un laboratorio farmacológico, la terapia de hierro sacarosa para ser usado en forma parenteral. Se calcula el uso de 10 ampollas. Tratamiento exitoso sin reacciones adversas (Tabla II).

Tabla II

HEMOGRAMA

 

Hemograma
22/07
27/07
02/08
13/08
20/08
23/08
17/09
22/10
14/11

Hematocrito
24
24
24
23
19
26
25
26
22
Hemoglobina
8,5
8,5
7,9
7,8
7,6
9,1
9,0
8,9
7,3
Leucocitos
5.000
5.000
-
6.100
5.700
7.100
7.100
11.400
8.700
Plaquetas
153.000
153.000
-
173.000
124.000
163.000
141.000
202.000
135.000
Reticulocitos
-
-
2,5
-
-
-
-
-
-
VHS
65
65
 
95
-
71
69
125
151

Esquema de tratamiento
Hierro Sacarosa. 
(X) 
5AMP en 500 cc SF / 4 horas
3AMP en 300 cc SF / 3 horas 
2AMP en 200 cc SF / 2 horas 
       

En Septiembre del 2002, la paciente en su control relata la aparición de prurito corporal y palmo plantar (atípico para colestasia), sin elevación de exámenes de laboratorio hepático, pero coincidente con cuadro diarreico, que pudo haber disminuido los niveles terapéuticos de su inmunosupresión por disminución de su absorción intestinal. El cuadro clínico no cede con tratamiento habitual, agregándose posteriormente hiperbilirubinemia en exámenes de laboratorio e ictericia y coluria al examen físico.

Se hospitaliza en el servicio de cirugía para descartar patología hepática agregada; los exámenes de niveles plasmáticos de las drogas no demostraban un nivel subterapéutico, pero las pruebas hepáticas estaban francamente alteradas (Tabla III y Figura 5), planteando la posibilidad de biopsia hepática, pero el paciente rechaza todo tipo de tratamiento y exige el alta.

Tabla III

EXAMENES

 

  15/05 22/07 13/08 17/09 23/09 27/09 02/10 22/10 24/10 14/11

Bilirrubina total
0,73
0,38 0,7 0,7 0,9 2,4 1,5 1,6 1,4 2,0 1,8
Bilirrubina dir.
0,24
0,15 - - - 1,8 1,2 1,3 - 1,5 1,5
FA
249
102 134 119 113 145 148 146 265 151 356
SGPT
21
40 12 7 9 21 23 23 26 28 -
SGOT
27
38                  
GGT
53
112 - - - - - - - - -
Creatinina
1,16
0,95 - 0,9 1,0 1,1 - - 1,8 - -
NU
20,1
16,6 - 13 20 26 - - 31 28 -


 
Figura 5. Trasplante hepático y embarazo.

En reunión del servicio se plantea la posibilidad de estar cursando con Colestasia intrahepática del embarazo, con una manifestación clínica o de laboratorio no habitual debido a drogas inmunosupresoras y corticoides; no descartando la posibilidad de una reactivación autoinmune de base, rechazo hepático, o una subterapia inmunosupresora. Se decide en conjunto con las demás especialidades involucradas, cursando embarazo de 28 semanas, inducir maduración pulmonar fetal con Betametasona 12 mg im, en 2 dosis c/ 24 h; y mantener el control estricto.

El embarazo y la unidad Fetoplacentaria fueron evaluados ecográficamente en forma seriada, utilizando Biometría y Doppler; encontrando un incremento acorde a la edad gestacional y estudio Doppler Normal (Tabla IV).

Tabla IV

ECOGRAFIAS 2002


Fecha
25/06/02
08/07/02
12/07/02
14/08/02
09/09/02
14/10/02
22/10/02
30/10/02
06//11/02

DBP
25
32
33
-
61
77
76
76
-
DFO
32
41
44
-
80
-
95
97
-
DAT
-
-
32
-
-
-
88
91
-
DAP
-
102
32
-
208
251
83
86
-
F
12
18
20
-
44
54
58
59
-
LCN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Placenta
FA-G:0
FA-G:0
FA-G:0
P-G:0
FA-G:0
FP.-G:0
P-G:0
P-G:I-II
-
LA
N
N
N
N
N
N
N
n=11
n límite=8
Doppler a.uterina
N
N
N
-
-
-
-
-
-
Doppler a. umbilical
-
-
-
--
-
-
-
N
n alto
ACM
-
-
-
-
-
-
-
N
-
EPF
-
150 g
-
344g±10%
770
1.450
1.600 g
1.800 g
1.890 g
Trans. nucal
1.1
-
-
-
-
-
-
-
-
EG
14,1±5d
15±7d
16±7d
20,6±10d
24+5
30
30
32
32

En noviembre del 2002, realiza cuadro de epistaxis asociado a alza hipertensiva 150/100, motivo por el cual se hospitaliza evidenciando al ingreso mantención de presión arterial elevada, reflejos osteotendíneos normales y ausencia de edema. La paciente relata mantener prurito, con evidentes signos de grataje, e ictericia de piel y mucosas al examen físico y con manutención de altura uterina en un periodo de una semana de observación. Además refiere disminución de movimientos fetales. Los exámenes de laboratorio presentan elevación leve de parámetros renales y manutención de pruebas hepáticas alteradas. Estudio ecográfico, con perfil biofísico y Doppler sin alteraciones.

12/11/2002: Paciente hospitalizada con los siguientes diagnósticos:

- Primigesta.
- Transplante hepático materno 1997.
- Embarazo de 33 semanas + 5 días por FUR y Ecografía precoz.
- Presentación podálica.
- Maduración pulmonar fetal completa.
- Anemia severa tratada.
- Síndrome colestásico ictérico en estudio.
Reactivación autoinmune, rechazo hepático. - Preeclampsia
- Compromiso renal inicial?
- Compromiso Unidad Fetoplacentaria inicial.
Se decide en conjunto con las especialidades involucradas la interrupción vía alta del embarazo, y debido a condición especial de la paciente se consulta por opción de salpingoligadura. La paciente acepta voluntariamente. Además se plantea la posibilidad de realizar estudio biópsico hepático intraoperatorio.

Se realiza cesárea 12/11/02, extrayendo un recién nacido en Podálica de 1720 g, sexo masculino, talla 43 cm, con doble circular al cuello, con un score de Apgar de 5-8.

La madre evoluciona satisfactoriamente en el puerperio, con normalización de cifras tensionales sin mediar tratamiento farmacológico, se mantuvo sus drogas inmunosupresoras y los exámenes de laboratorio demostraron un descenso inmediato de sus pruebas hepáticas alteradas.

Neonatología:

La atención inmediata del recién nacido da 36 semanas, pequeño para la edad gestacional (PEG). Su evolución es adecuada, se detecta pequeño soplo 1-2/6, paraesternal izquierda, realizando un ecocardiograma diagnosticando una insuficiencia tricúspide mínima. Se da el Alta el 28/11/02, en buenas condiciones.

La madre en control puerperal realiza absceso subaponeurótico que se trata con Antibioticoterapia biasociado (Cloxacilina - Cloramfenicol) y aspiración con aguja y jeringa transdérmica, debido a indemnidad de la piel; con excelente respuesta. La causa más probable de plantear es la condición de inmunosupresión de la paciente.

Conclusiones

Después de este caso clínico podemos concluir como resultado:

- Embarazo ocurrió 55 meses posteriores a Transplante hepático.
- Primigesta
- Término embarazo ocurrió 33 semanas + 5 días, por vía alta ® cesárea + Salpingoligadura
- Resultado perinatal exitoso.
Complicaciones: - Anemia severa.
- Colestasia intrahepática del embarazo.
- Preeclampsia.
- Absceso subaponeurótico puerperal.
- El manejo multidisciplinario es fundamental para estos pacientes.
- La vigilancia de los fármacos y sus niveles terapéuticos; más el apoyo de laboratorio es indispensable, para un buen resultado Obstétrico- Perinatal.
BIBLIOGRAFIA

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DISCUSION

Dr. Perucca: Comenta que la experiencia en trasplantadas hepáticas es escasa, a diferencia de la gran experiencia que existe en transplante renal y que, en los 43 casos de éstos últimos, sólo aparece un caso de malformado, con las mismas drogas inmunosupresoras que las usadas en el caso clínico descrito. Pregunta sobre el momento ideal para planear un embarazo en estos casos y reflexiona sobre el difícil vínculo con la paciente para llegar a una toma oportuna de decisiones.

Dr. Herrera: Destaca la trascendencia de asumir la responsabilidad como grupo interdisciplinario y el gran compromiso con la paciente. Pregunta, además por el pronóstico del paciente donante vivo en estos casos en el mediano y largo plazo.

Dr. R. González: Pregunta por la caracterización del cuadro de preeclampsia, por el estudio de coagulación y por el pronóstico de no interrumpir el embarazo y haber observado una semana más.

Dra. Ruiz: Agradece el aporte de este caso a la sociedad y destaca el trabajo de equipo.

Dr. Correa: Responde que la planificación del embarazo sería lo ideal para mejorar los riesgos de aneuploidia, sin embargo, la medicina basada en evidencia reporta que los efectos de las drogas ya no son embriotóxicas.

El seguimiento de la paciente no fue fácil y hubo falla del control en período de tiempo importantes y si bien, en reunión de equipo la indicación de interrupción fue clara, hubo problemas de contacto con la paciente, y por ende con la hospitalización.

Dr. Segovia: Concuerda que la mayor experiencia en transplante es en riñón, pero menciona una extensa publicación extranjera en hígado. Agrega que se han ideado nuevas formas de transplante hepático, como las técnicas de "split liver" que de un hígado donante tienen un receptor pediátrico y un receptor adulto y comenta sobre 17 casos con donante vivo, previo a un exhaustivo estudio de los padres, con injerto del lóbulo hepático izquierdo en el hijo y las primeras experiencias con donante adulto, en receptor adulto, del lóbulo hepático derecho. Todos estos avances, gracias a la gran capacidad regeneradora hepática.

Nota: Se agradece al Laboratorio Andrómaco, la donación del tratamiento Férrico endovenoso. 


*Trabajo leído en la sesión del 6 de mayo de 2003 de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.