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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000100009 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(1): 42-48

Caso clínico

SINDROME DE MAYER-ROKITANSKY-KÜSTER-HAUSER:
EXPERIENCIA CON VAGINOPLASTIA POR TRACCION LAPAROSCOPICA*

Dr. Cristián Pomes C. y Nicanor Barrena M.*

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Pontificia Universidad Católica de Chile


*Interno

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, tratado con vaginoplastia laparoscópica.

PALABRAS CLAVES: Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster Hauser

SUMMARY

A clinical case of Mayer-Rokitansky syndrome is presented, treated by vaginal plastic surgery via laparoscopic with succeed.

KEY WORDS: Vaginal, laparoscopic surgery, Mayer-Rokitansky-Küster Hauser syndrome

INTRODUCCION

Las malformaciones congénitas del aparato genital femenino representan un verdadero desafío para el médico que debe enfrentarlas. Esto se debe a múltiples factores: demandan una adecuada comprensión del desarrollo embriológico normal del aparato genital, abarcan una amplia gama de diagnósticos diferenciales, exigen un conocimiento sólido de las distintas técnicas correctoras, necesario para decidir certeramente aquella más apta para cada caso en particular y, por último, conllevan un fuerte impacto emocional y sicológico para la paciente y su entorno, cuyo manejo apropiado es fundamental para el éxito final del tratamiento escogido.

Esto último llega a su máxima expresión en aquellas condiciones que amenazan el futuro reproductivo de la mujer y le impiden una vida sexual normal. Dentro de este grupo se ubica el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (síndrome MRKH), también conocido como agenesia o aplasia mülleriana.

El presente artículo tiene por objetivo realizar una revisión detallada de esta patología, enfatizando los aspectos más relevantes de su manejo.

CASO CLINICO

Mujer de 24 años, portadora de un síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, diagnosticado a los 17 años, a raíz de una amenorrea primaria.

Por la imposibilidad de iniciar una vida sexual normal, debido a su agenesia vaginal, consultó al Servicio de Ginecología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en septiembre del presente año, buscando una solución efectiva y definitiva a su problema.

Al examen de ingreso, destacaba una paciente con un desarrollo pondoestatural y de caracteres sexuales secundarios adecuado; los genitales externos también eran normales. Se intentó evaluar el largo vaginal introduciendo una tórula a través de ella, pero no quedaba clara la real dimensión de la cavidad. Además, la paciente no contaba con una evaluación completa del resto del aparato genital, como tampoco de su anatomía renoureteral.

Por todo lo anterior se decidió, en conjunto con la paciente, realizar una laparoscopia exploradora, y una vaginoscopia bajo anestesia. El procedimiento se llevó a cabo sin incidentes, revelando la existencia de trompas y ovarios normales; en cuanto al útero, se constató la presencia de dos cuernos rudimentarios, totalmente separados entre sí, cercanos a las paredes pélvicas laterales. El resto de la pelvis era normal, y sólo se pudo visualizar el uréter izquierdo. En cuanto a la vaginoscopia, ésta mostró una cavidad de 2-2,5 cm de longitud, con una mucosa normal.

En consideración de los hallazgos mencionados, se programó una cirugía reconstructiva vaginal, usando el procedimiento de Vecchietti modificado (vaginopastia laparoscópica por tracción). La intervención se llevó a cabo sin incidentes, con una evolución posterior favorable.

Dos semanas después, la paciente acudió a su primer control, donde se constató un largo vaginal de aproximadamente 10 cm por lo cual se decidió retirar el aparato de tracción y se instruyó sobre el uso de dilatadores vaginales.

1. Embriología

Como se mencionó previamente, para entender adecuadamente la génesis de las distintas anomalías congénitas genitales, es imprescindible manejar, al menos, conceptos y nociones básicas sobre el desarrollo embrionario normal de estas estructuras.

Determinación sexual se define como el proceso de "compromiso" de la gónada primitiva, indiferenciada, hacia el desarrollo testicular u ovárico (gónada específica). Este fenómeno está genéticamente programado, y debe suceder en un momento crítico de la vida embrionaria (7).

Diferenciación sexual se define como el desarrollo de estructuras genitales fenotípicamente específicas, consecuencia de la acción de hormonas y factores, estimulantes e inhibitorios, producidos a nivel gonadal, una vez que la determinación sexual ha ocurrido. En mamíferos, la diferenciación sexual es "gónada-dependiente" sólo en machos; esto quiere decir que para que el embrión alcance fenotipo masculino, debe estar presente el cromosoma Y. A diferencia de esto, en los individuos XX, se producirá fenotipo femenino independiente de la existencia o no de ovarios (7).

En los inicios de la gestación, el testículo secreta dos hormonas claves para la diferenciación masculina, a saber:

- Testosterona: Sintetizada por las células de Leydig, juega un rol fundamental en la estabilización de los conductos de Wolff, y su consiguiente diferenciación a ductos deferentes, epidídimos y vesículas seminales. Además, la dihidrostosterona, producto de la conversión periférica de la testosterona por la enzima 5&-reductasa tipo II, es determinante en la masculinización de los genitales externos (1).

- Hormona anti mülleriana o factor inhibidor mülleriano (AMH): Es elaborada por las células de Sertoli testiculares. Induce la regresión de los ductos de Müller en el hombre, hacia la octava semana de gestación.

Como el ovario fetal no produce testosterona ni AMH, se produce la regresión de los conductos de Wolff, con persistencia de los de Müller, que darán origen, posteriormente, a oviductos, útero (cuerpo y cuello) y vagina. Según diferentes estudios y observaciones, pareciera ser que los estrógenos no son necesarios para la diferenciación sexual normal (1, 7).

Todo lo expuesto anteriormente se puede resumir de la siguiente forma (Figura 1).


Figura 1.

Teniendo una visión general de esta compleja secuencia de fenómenos, se pueden predecir, de forma bastante certera, las anomalías secundarias a la alteración de alguno de los eslabones de la cadena (1).

- Una falla en la producción de AMH llevará a persistencia de los conductos Müllerianos, independiente del cariotipo XY (síndrome de persistencia Mülleriana).

- La ausencia de producción de testosterona o una resistencia a su acción (síndrome de resistencia androgénica), producirá una regresión de los ductos de Wolff y, además, los genitales externos tendrán fenotipo femenino. Si la secreción de AMH es normal, estos individuos también carecerán de estructuras Müllerianas.

- Alteraciones a nivel de la 5&-reductasa se manifestarán como una falta de virilización de los genitales externos, con el consiguiente fenotipo femenino.

- En sujetos XX, la exposición a andrógenos in utero, como ocurre en la hiperplasia suprarrenal congénita, forma virilizante, lleva a virilización cloacal; sin embargo, los andrógenos no testosterona son incapaces de estimular adecuadamente los conductos de Wolff, por lo cual estos regresan o se desarrollan rudimentariamente.

Respecto específicamente del desarrollo de los genitales internos femeninos, estos derivan, como ya hemos mencionado, de los conductos de Müller o paramesonéfricos, los cuales se originan de invaginaciones del epitelio celómico dorsal, laterales a los ductos mesonéfricos. En su porción cefálica, estas estructuras permanecen separadas y abiertas a la cavidad peritoneal, transformándose en las trompas de Falopio u oviductos. Hacia caudal, los ductos se fusionan y canalizan, formando una cavidad única, el futuro útero (1). El tubérculo paramesonéfrico, punta distal de los ductos fusionados, se proyecta dentro del seno urogenital; en este sitio de encuentro se forma una densa columna celular, conocida como placa vaginal. El crecimiento de esta estructura separa el útero del seno urogenital, y su posterior canalización da origen a la vagina. El himen resulta de la proliferación del epitelio vaginal en su punto de contacto con el seno urogenital.

2. Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser

2.1. Aspectos generales

a) Epidemiología: Su incidencia es de 1/4.000-5.000 mujeres, siendo la causa más frecuente de agenesia vaginal (1/4.000-10.000 mujeres), y la segunda de amenorrea primaria, sólo superada por la disgenasia gonadal (1, 6).

b) Etipatogenia: La etipatogenia de este síndrome radica en una falla del desarrollo o fusión de los ductos Müllerianos, con la consecuente alteración de las estructuras derivadas de ellos. Su base genética no está aclarada, pero parece ser un trastorno multifactorial. Todas las afectadas tienen cariotipo normal (46XX). Se ha postulado, entre otras alternativas, una mutación o deleción en el cromosoma 16, ya que muchas pacientes tiene malformaciones renales concomitantes (1). El riesgo de recurrencia en parientes de primer grado fluctúa entre un 1 a 5% (1).

c) Anatomía patológica: Dentro de los hallazgos anatomopatológicos, se incluyen la ausencia de vagina y alteraciones variables del desarrollo uterino, que abarcan desde la ausencia total de éste, pasando por la existencia de un útero rudimentario en la línea media, hasta, más frecuentemente, cuernos uterinos rudimentarios cercanos a las paredes pélvicas laterales (1). Dado su distinto origen embrionario, los ovarios son normales, tanto en estructura como función.

d) Diagnóstico: La edad promedio al momento del diagnóstico va entre los 15 y 18 años (4, 5). La forma de presentación más frecuente es la amenorrea primaria, en una joven con proporciones corporales adecuadas, y un desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios (3). Al examen ginecológico, se aprecian genitales externos normales; el himen también es de características normales; la vagina está totalmente ausente o hay un fondo de saco corto. La palpación rectoabdominal puede colaborar a establecer la existencia de estructuras pélvicas (5).

Otro motivo de consulta, menos frecuente, es algia pélvica, la cual puede deberse, entre otras causas, a la existencia de endometrio funcional (2-7%) (2, 3), con hematometra secundaria (algia pélvica cíclica), a la presencia de miomas en el útero rudimentario, o al desarrollo de endometriosis, consecuencia del flujo menstrual retrógrado secundario a la obstrucción del tracto de salida (1).

En cuanto a la realización de estudios imagenológicos complementarios en estas pacientes, la exploración generalmente comienza con la ultrasonografía pelviana. Esta puede ayudar a reconocer estructuras útero símiles y su funcionalidad (presencia de endometrio y sus características) identificar ovarios, lo cual es fundamental en el descarte de algunos diagnósticos diferenciales, y evaluar otros órganos, como los riñones, dado que la agenesia Mülleriana puede asociarse, como se mencionó con antelación, a malformaciones del sistema urinario.

Numerosos autores han sugerido que la resonancia magnética constituye la herramienta más efectiva de valoración del tracto genital en estas pacientes (2, 6).

La laparoscopia diagnóstica no es necesaria de rutina, siendo recomendada sólo cuando no se logra una evaluación anatómica completa con imágenes, o cuando existe algia pélvica, buscando la presencia de un cuerno uterino funcional obstructivo o la existencia de endometriosis (2).

e) Anomalías asociadas: Dentro de los principales tenemos:

- Anomalías del aparato urinario: Se presentan en alrededor de un 40% de los casos, correspondiendo en un 15%, aproximadamente, a defectos mayores, como la agenesia renal (1). Las más frecuentes son (2):

- Riñón pélvico (uni o bilateral).
- Riñón en "herradura".
- Hidroureteronefrosis.
- Duplicidad ureteral.

Esta asociación obliga a que toda paciente con agenesia Mülleriana se someta a una evaluación imagenológica del aparato urinario (ultrasonido, pielografía intravenosa, pieloTAC).

- Anomalías esqueléticas: Presentes en un 12 a 50% de las pacientes (1, 2). En su mayoría, son alteraciones vertebrales, como por ejemplo (2):

- Vértebras en "cuña".
- Vértebras fusionadas.
- Vértebras rudimentarias.
- Vértebras supernumerarias.

Ocasionalmente, pueden verse alteraciones de las extremidades (ejemplo: clinodactilia, polidactilia, hipoplasia del radio, escafoides o trapecio). Existen reportes de casos de asociación de agenesia Mülleriana con otros síndromes malformativos, como Klippel-Feil y MURCS, que incluyen anomalías de la columna cervical (5).

- Anomalías auditivas.

f) Diagnósticos diferenciales: Existe una extensa grupo de patologías en el diagnóstico diferencial de este síndrome. A continuación caracterizamos brevemente los más relevantes:

1. Trastornos del desarrollo vaginal: Incluyen las alteraciones de fusión longitudinal y transversal (1).

Las anomalías de fusión longitudinal de los ductos Müllerianos originan un doble sistema genital interno, es decir, dos hemiúteros, con sus respectivos cuellos, y una doble vagina. El septo longitudinal resultante no se manifiesta con amenorrea, sino con dificultades en el coito, dispareunia o, incluso alteraciones del parto (1). Una de las vaginas puede estar imperforada, produciéndose un hematocolpos; esto puede llevar a confusión diagnóstica, siendo muchas de estas pacientes inicialmente manejadas como dismenorrea primaria; la falta de respuesta al tratamiento gatilla la sospecha de esta condición; la ultrasonografía pélvica evidencia fácilmente la presencia del hematocolpos.

En cuanto a los trastornos de fusión transversal, su forma de presentación más frecuentes es la amenorrea primaria más algia pélvica cíclica. La repetición de menstruaciones sin salida del flujo a exterior lleva al desarrollo de hematocolpos. El flujo menstrual retrógrado causa la aparición de endometriosis, frecuentemente severa.

La causa exacta de la presencia de septos vaginales transversos se desconoce, pero se piensa que hay una falla del proceso de canalización vaginal, hacia la 20ª semana de gestación.

La evaluación del aparato urinario también es mandatorio en estas pacientes, antes de embarcarse en cualquier tipo de tratamiento.

Mención aparte merece una de las variedades más frecuentes y conocida de este grupo de alteraciones, el himen imperforado. Usualmente diagnosticado en los albores de la pubertad, se presenta, a la inspección genital, como un abombamiento en la superficie perineal. El hallazgo de una delgada membrana azulado, a través de la cual puede iluminarse el hematocolpos, es diagnóstico, haciendo innecesarios procedimientos diagnósticos adicionales. Si se realiza palpación rectoabdominal, esta revela la presencia de estructuras Mülleriana, lo cual puede confirmarse con ultrasonografía.

2. Síndrome de resistencia androgénica: En este cuadro, el paciente es genéticamente de sexo masculino (46, XY). Por lo tanto, sus gónadas son testículos, que producen andrógenos en forma normal. Sin embargo, hay una ausencia o alteración de la función de los receptores periféricos de andrógenos (3). Esto lleva a la regresión de los ductos de Wolff, como se explicó anteriormente, y por ende, a ausencia de las estructuras derivadas de ellos. Como la producción y acción de AMH es normal, también se produce supresión Mülleriana (3).

Estos pacientes desarrollan fenotipo femenino, por la combinación de falta de andrógenos y niveles estrogénicos normales-altos, debido a la conversión periférica de andrógenos, todo lo cual lleva a un vello axilar y púbico escaso o ausente, con desarrollo mamario normal en la pubertad.

En niñas prepúberes, se requiere de estudio cromosómico para hacer el diagnóstico diferencial (3).

En pacientes puberales, en cambio, éste se puede realizar midiendo niveles séricos de testosterona; si éstos se encuentran en el rango masculino normal, se confirma el diagnóstico de resistencia androgénica (3).

En la postpubertad, el hallazgo ecográfico de tejido ovárico funcionante puede ayudar a confirmar el diagnóstico de agenesia Mülleriana (3).

2.2. Manejo

a) Principios generales: Antes de entrar en detalles sobre las características de las distintas alternativas terapéuticas, disponibles actualmente, para el tratamiento de pacientes con agenesia Mülleriana, es necesario hacer algunas consideraciones básicas, comunes al manejo de cualquier mujer con esta patología:

- Su diagnóstico conlleva un fuerte estrés emocional para la afectada, dado las implicancias que tiene sobre su vida sexual y reproductiva futura. Esta situación demanda, por parte del tratante, un esfuerzo máximo por controlar el impacto inicial de la noticia, evitando que se transforme en una amenaza para cumplir las metas terapéuticas trazadas. El bienestar mental y la cooperación de la paciente son vitales en el éxito de cualquier tratamiento (4). En vista de todo lo anterior se recomienda el concurso de un equipo multidisciplinario de manejo, incluidos especialistas en salud mental.

Dentro de los puntos a trabajar, es muy importante enfatizar que la existencia de esta anomalía no altera la "naturaleza" de mujer de la paciente, resaltando que su función ovárica es absolutamente normal. De la misma manera, hay que dejar claro desde el inicio que actualmente se dispone de técnicas que permiten la creación de una neovagina apta para una vida sexual normal. Por último, se deben aclarar dudas sobre el tema de fertilidad, entregando información adecuada sobre las alternativas con las que se cuenta para lograr la maternidad (3).

- El momento de reconstrucción neovaginal es electivo, independiente del tratamiento elegido. Se recomienda hacerlo a una edad en que la paciente tenga consciencia de la naturaleza de su enfermedad, y del procedimiento a realizar; de este modo, se debe evitar la corrección en la infancia, la que ha demostrado altas tasas de fracaso y reintervención (2, 6).

- El objetivo del tratamiento es crear una vagina adecuada para una vida sexual normal, que idealmente requiera los menores cuidados posibles. Para lograr lo anterior, se cuenta con técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. Ninguna de éstas es perfecta y aplicable en todos los casos. En la actualidad, las no quirúrgicas son recomendadas como tratamientos de primera línea, reportándose recientemente, tasa de éxito mayores al 90% (2, 4).

- Si se opta por un tratamiento quirúrgico, debe tenerse un conocimiento preoperatorio acabado de la anatomía pelviana de la paciente, descartando la presencia de anomalías frecuentemente asociadas, como un riñón pélvico o doble sistema ureteral, que pudiesen dificultar o alterar el procedimiento planificado (2).

b) Técnicas terapéuticas:

1. No quirúrgicas

Consisten en la creación de una neovagina por medio de presión intermitente sobre el esbozo vaginal, utilizando dilatadores progresivamente mayores.

Esta modalidad, descrita por Frank en 1938, cuenta entre sus ventajas, el ser no invasiva, careciendo de los riesgos inherentes a una cirugía; no deja cicatrices y crea una vagina con lubricación normal (4). Sin embargo, requiere de una paciente altamente motivada, perseverante y paciencia (puede tomar de meses a años) (2). Debe usarse como primera línea de tratamiento, ya que se ha visto una relación constante entre intentos reconstructivos quirúrgicos previos y fracaso de esta técnica (2).

En un esfuerzo por perfeccionar este procedimiento, minimizando principalmente sus incomodidades, Ingram ideó una variante de él. Este se basa en utilizar el propio peso de la mujer como presión dilatadora, acoplando un dilatador a una especie de "silla de bicicleta", sobre la cual la paciente debe sentarse. Así, ella puede permanecer vestida, y realizando actividades, mientras ejecuta la terapia. Sus resultados son comparables, e incluso mejores, respecto de la técnica original, sin aumentar la morbilidad asociada (2, 4).

2. Quirúrgicas

En líneas generales, se recomienda ante el fracaso o rechazo de un procedimiento no quirúrgico. El momento de realizarlo depende de la paciente y el tipo de intervención escogida.

Existe un variado repertorio de cirugías de neoformación vaginal, las cuales resumiremos a continuación, destacando sus principales ventajas y desventajas.

a) Técnica de Abbe-McIndoe: Es el procedimiento quirúrgico más utilizado en la actualidad (2, 4).

Consiste en realizar una cuidadosa disección entre vejiga y recto, formando así una cavidad, en la cual, acto seguido, se inserta un "molde" vaginal, recubierto con injertos cutáneos, ya sean de espesor parcial (epidermis y parte de la dermis) o total (epidermis y dermis en su totalidad).

Dentro de sus ventajas, destaca el ser una alternativa sencilla y segura, con muy baja morbilidad asociada. En cuanto a sus inconvenientes, el principal es la tendencia de los injertos a la retracción, con fracaso de la reconstrucción. Este hecho obliga a la utilización de dilatación vaginal postoperatoria permanente, por tiempo variable. Por lo tanto, si la paciente rechaza el manejo médico por tener que usar dilatadores, la técnica de Abbe-McIndoe no constituye una alternativa para ella (2, 3).

En los últimos años, se han probado otros materiales para la reparación, que mejoren y aceleren los resultados positivos, minimizando al máximo las desventajas y complicaciones. Entre éstos destacan amnios humano, peritoneo, injertos de mucosa vesical, y compuestos sintéticos (2).

b) Otras vaginoplastias: Entre las más usadas están:

- La vaginoplastia por expansión tisular (2), consiste en la utilización de expansores subcutáneas (balones inflables), situados dentro de cada labio menor, a través de incisiones inguinales bilaterales. Luego, estos son lentamente insuflados, a razón de 5 ml/día. Una vez que los balones alcanzan los 80 ml c/u, la paciente es llevada a pabellón, donde se procede a retirar los expansores y disecar un espacio entre vejiga y recto. La piel redundante creada por el procedimiento anteriormente descrito se utiliza para crear colgajos cutáneos, con los cuales se hace una "bolsa", que se introduce en la cavidad preformada. El ápex de este saco es fijado a los remanentes Müllerianos, vía laparotomía, en pacientes con síndrome de MRKH.

Sus ventajas son su marcada menor tendencia a la retracción, lo que puede llevar a prescindir del uso de dilatadores postoperatorios, y la excelente irrigación de la cavidad, con un aumento en las posibilidades de éxito del tratamiento. Entre sus desventajas, la más frecuente es la infección, que conlleva, generalmente, a una prolongación de la hospitalización.

- La vaginoplastia con interposición de colon es otra alternativa a considerar (2). Actualmente, sólo se usa sigmoides, discontinuándose la vaginoplastia con íleos, dadas sus múltiples desventajas (ejemplo, pérdida de la válvula ileocecal).

Dentro de sus virtudes, tenemos el proveer una vagina bien lubricada, que crecerá con la paciente, y que no necesita dilatación complementaria. Estas razones la hacen ideal para correcciones en mujeres muy jóvenes, vírgenes aún, pero que quieren reparar su defecto precozmente por razones psicológicas. Los mayores inconvenientes que presenta son el requerir de una cirugía abdominal mayor y la eventual producción excesiva de secreciones, pero hay trabajos y autores que argumentan que esto es sólo un hecho inicial (4).

- La vaginoplastia por tracción se puede hacer vía laparotomía (técnica de Vecchietti) o laparoscopia (Vecchietti modificada). Se basa en la tracción del manguito vaginal, utilizando un aparato, especialmente diseñado para esto, que se "ancla" en el abdomen (área suprapúbica). La fase de invaginación comienza inmediatamente en el postoperatorio, y continúa a una velocidad de 1-1,5 cm/día, hasta alcanzar los 10 a 12 cm máximo (7-8 días). Al conseguir el objetivo anterior, se instruye a la mujer para proseguir con el uso de dilatadores vaginales (2).

Es una técnica segura, que acorta el tiempo de dilatación vaginal requerido por el método de Frank. Junto con esto, no necesita hospitalización prolongada (si es laparoscópica), a diferencia de otras alternativas quirúrgicas. Su tasa de complicaciones es baja, y su éxito es comparable con las otras modalidades terapéuticas analizadas (2).

CONCLUSIONES

Dentro de las anomalías del desarrollo, las malformaciones genitales, y principalmente las femeninas, tienen una connotación e impacto personal y social especiales, producto de la amenaza que representan para el futuro reproductivo, y la barrera que imponen para llevar una vida sexual normal.

Nuestro aún escaso entendimiento sobre la o las causas de la mayoría de estos trastornos, y la naturaleza aparentemente multifactorial de gran parte de ellos, hace que la posibilidad de prevención sea muy limitada, con casos seleccionados donde si podemos intervenir eficazmente en disminuir la incidencia (ejemplo: suplementación con ácido fólico para prevenir anomalías del sistema nervioso central).

En el caso particular de la agenesia vaginal, existen puntos claves para conseguir éxito terapéutico, independiente de la modalidad correctora elegida. Los más importantes se resumen en el siguiente esquema (Figura 2).


Figura 2.

Las técnicas actualmente disponibles para la creación de una neovagina son múltiples, todas con ventajas y desventajas y a falta de única técnica estándar, superior al resto, lo esencial para que el procedimiento tenga resultados óptimos sigue siendo el dominio cabal del cirujano sobre la modalidad a utilizar.

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*Trabajo recibido en diciembre de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en marzo de 2003.