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Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.68 n.1 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262003000100005 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(1): 21-27

Trabajos Originales

ACTINOMICOSIS GINECOLOGICA*

Dr. Freddy Madrid S., Sergio Díaz Z., Francisco Mucientes, Rodrigo Klaassen

Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Sección Patológica.
Hospital Clínico G. Grant Benavente, Universidad de Concepción


RESUMEN

La actinomicosis es una enfermedad infecciosa que puede ser grave, dejar secuelas y producir mortalidad. Se presenta una serie de 22 casos diagnosticados por biopsia entre 1979-1998. La edad promedio fue de 39,3 años; número de partos de 3,2 por paciente; 18 (81,2%) usaban DIU (la mayoría Lippes) por un tiempo variable de 2 a 28 años (media 10,4 años) y el 61% de las pacientes por más de 5 años. El motivo de consulta más frecuente fue dolor abdominal (64%) y el tiempo que demoró el diagnóstico fue variable de semanas a años. Dieciocho pacientes recibieron tratamiento quirúrgico (82%), de ellas a solo 6 se les trató además con antibióticos. Como consecuencia de la enfermedad 4 de 9 pacientes en edad fértil quedaron con infertilidad y un caso resultó fatal. Por lo anterior se sugiere que a pacientes usuarias de DIU y con Pap positivos para actinomicosis se les debe retirar el dispositivo. El tratamiento quirúrgico se considera especialmente para resección de abscesos tuboováricos, drenajes y tratamiento de complicaciones obstructivas y debe ser seguido de antibiótico por tiempo prolongado a fin de evitar las complicaciones graves de la enfermedad. Debido a que el diagnóstico se basa en el hallazgo de los gránulos de azufre en el estudio de la pieza quirúrgica y la confirmación histológica de las colonias bacterianas, se sugiere un muestreo amplio de los especímenes para estudio microscópico.

PALABRAS CLAVES: Actinomicosis ginecológica

SUMMARY

Actinomycosis is an infectious disease. It may lead to sequels and may cause death. This is a 22 patients group, mean age 39.3 years, parity 3.2, diagnosed by biopsy between 1979 and 1998; 18 patients (81.2%) used IUD for 2 to 28 years (mean 10.4), 11 patients (61%) used it for more than 5 years. They consulted because of abdominal pain (64% of cases). Diagnose took from weeks to years. 18 patients (81.2%) were surgically treated, only 6 of them received antibiotic therapy; 4 of 9 patients in fertile age resulted in infertility. There was one fatal case. We suggest that IUDs users with positive PAP for Actinomices must stop it use. Surgical treatment should be considered for tubo ovarian abscess, drainages and obstructives complications. Long use of antibiotic therapy is recommended in order to avoid serious complications. Since diagnosis is based in the finding of "sulfur granules" in the surgical piece and the histological confirmation of bacterial colonies, we suggest a wide sampling of tissue for microscopic study.

KEY WORDS: Gynecological actinomycosis

INTRODUCCION

La Actinomicosis es una enfermedad supurativa y de curso crónico que se caracteriza por la formación de abscesos, fístulas y tejido fibroso denso. Tiene como signo macroscópico clásico la formación de "gránulos de azufre" en el pus o tejido comprometido (1, 2).

Su distribución es mundial y con igual frecuencia en la población urbana y rural. Afecta más a hombres que a mujeres, predilección que no tiene explicación satisfactoria. La incidencia real es difícil de estimar y la frecuencia relativa de las diferentes localizaciones es muy variable.

En 1979, Cowgill publicó una revisión de 40 años con un total de 300 casos. Dos tercios correspondían a la cavidad abdominal, especialmente de origen apendicular (6). En las últimas décadas se ha destacado la mayor incidencia relativa de formas pelvianas, lo que se atribuye al uso masivo de dispositivos intrauterinos (7, 8). El primer reporte de actinomicosis ovárica fue publicado en 1909 por Taylor y Fisher (9).

El primer caso nacional de actinomicosis ginecológica fue reportado en 1956 en una paciente no portadora de dispositivo intrauterino (10). Posteriormente, en 1966 Figueroa y cols, presentan el caso de una paciente portadora de un dispositivo intrauterino operada por un absceso tubo ovárico bilateral (11).

Oddó y González (12) publican una serie chilena de Nocardiosis y Actinomicosis, con un total de 17 casos, de los cuales 2 correspondían a actinomicosis pélvica en portadoras de DIU.

La actinomicosis afecta de preferencia a huéspedes con funciones inmunológicas normales pero con alteraciones locales de sus mecanismos defensivos (13).

Actualmente se acepta que esta bacteria es saprófita y que se encuentra habitualmente en la cavidad oral y en las criptas amigdalianas. La mala higiene bucal es un factor predisponente (3, 5). Desde aquí puede aspirarse al tracto respiratorio o digestivo afectando de preferencia al apéndice (14, 15). Una vez penetrada la mucosa, la diseminación ocurre por continuidad, destruyéndose los planos anatómicos. Raras veces hay focos a distancia por diseminación hematógena (16). La vía linfática se considera excepcional.

La relación entre la colonización genital por Actinomyces, el uso de dispositivos intrauterinos y el desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria ha sido bien analizada a partir del trabajo de Henderson en 1973, quien fue el primero en describir esta asociación (17). Desde entonces se han sucedido publicaciones que refieren casos de actinomicosis genital en portadoras de dispositivos intrauterinos (18-20, 41), los que confirman que este cuerpo extraño intrauterino predispone al tracto genital superior a la infección o aumenta la virulencia del Actinomyces. Además se ha comprobado que el riesgo es mayor con el uso de dispositivos de plástico que con los de cobre y especialmente en los casos que su uso se prolonga por más de tres años (21, 41).

En 1976 se identifica por primera vez Actinomyces en frotis de Papanicolaou (22), lo que permitió postular su uso como método de detección en las usuarias de DIU. Con este método y además aplicando técnicas de inmunofluorescencia directa se encontró una prevalencia variable de Actinomyces israelii en usuarias de DIU de 1,6% en la población general a 5,3% en la población proveniente de una clínica de planificación familiar (23). Otra revisión de frotis de PAP de 1400 mujeres usuarias de DIU demostró un 12,6% de colonización, con un riesgo claramente relativo al tiempo de uso del dispositivo (21). Fiorino publicó un rango de incidencia de 0 a 31% con promedio de 71% en mujeres usuarias de DIU y con PAP positivo para Actinomyces (41). Recientemente Torres y cols., encontraron un 0,84% de Actinomyces en Pap en una población rural de la 8ª Región, de ellas el 86,7% eran usuarias de DIU (3).

Actualmente se discute si esta bacteria es o no un saprófito de la vagina. Algunos autores plantean que el Actinomyces llega a la vagina o al cérvix durante el coito (9). Otros autores postulan que esta bacteria formaría parte de la flora genital nativa (2).

La actinomicosis pélvica es de diagnóstico clínico difícil y rara vez se lo hace antes de la laparotomía. Los elementos clínicos de sospecha son la latencia de meses e incluso años de los síntomas y el antecedente de ser usuaria de DIU. En algunos casos de actinomicosis pélvica avanzada se ha descrito compromiso de la función renal secundaria a la compresión ureteral bilateral (26, 41). También puede presentarse el aspecto de "pelvis congelada" imitando la presentación de un cáncer pélvico (27, 41).

El laboratorio bacteriológico tampoco es de mucha utilidad debido a lo difícil de su cultivo y a que morfológicamente esta bacteria es fácilmente confundible con otros bacilos Gram (+). La ultrasonografía, RNM y TAC son útiles en la medida que orientan a la presencia de una masa pélvica, pero en ningún caso son específicos.

Los mejores métodos diagnósticos son el examen histopatológico y la detección de anticuerpos con inmunofluorescencia (23) a partir de frotis cervicovaginales. En la Figura 1 se muestra un corte de anexo con colonia de Actinomyces, en la Figura 2 el corte histológico que la demuestra y en las Figuras 3 y 4 una típica corona radiada de la colonia de Actinomyces teñidas con H&E y Grocott.


Figura 1. Figura 2.

Respecto al tratamiento, en la era preantibiótica la actinomicosis tenía una mortalidad de un 80%. Con el uso de la penicilina y los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de esta infección su uso se ha hecho obligatorio. La cirugía se reserva para el vaciamiento de abscesos o para resecar lesiones muy extensas, lo que permite además hacer el diagnóstico definitiva (15, 28).


Figura 3. Figura 4.

Debido a que no hay buenas series nacionales publicadas de actinomicosis ginecológica, se presenta esta serie de 22 casos confirmados por estudio histopatológico.

MATERIAL Y METODO

Entre 1979 y 1998 se estudian 22 casos diagnosticados por biopsia en los archivos de la Sección Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción (13 casos del Hospital Clínico Guillermo Grant B. y los otros 9 casos de otros hospitales de la VIII Región).

A partir del informe histopatológico se revisaron los antecedentes clínicos, signos y síntomas más frecuentes, tratamiento efectuado, complicaciones y secuelas.

Los especímenes quirúrgicos se fotografiaron y se muestrearon ampliamente para estudio microscópico. Las láminas histológicas se tiñeron con Hematoxilina Eosina, PAS, Ziehl-Neelsen, Grocott y Kinyoun.

RESULTADOS

En la Tabla I, se presentan las características de las 22 pacientes en estudio. El promedio de edad fue 39,3 años (rango 24-58), y el de partos fue de 3,2 por paciente y en cinco pacientes se encontró el antecedente de aborto previo. Dieciocho pacientes eran usuarias de DIU (81,2%). En las cuatro restantes no se obtuvo este dato.

Tabla 1

CCARACTERÍSTICAS GENERALES DE 22 CASOS DE ESTUDIO


Caso

Edad

Partos

DIU

Tipo

Años de uso

Aborto


1

24

2

T de Cu

2

1

2

27

2

Lippes

8

3

27

3

Lippes

3

4

30

3

Sin datos

3

5

31

1

Multiload

5

6

31

1

Multiload

3

1

7

32

1

Lippes

3

8

33

4

Lippes

8

9

34

3

Lippes

5

10

40

6

Lippes

4

11

40

3

T de Cu

6

1

12

40

3

Lippes

19

13

41

Sin datos

Sin datos

14

41

3

Sin datos

15

42

5

Sin datos

16

44

Sin datos

Sin datos

17

44

3

Lippes

11

18

45

5

Lippes

15

2

19

51

Sin datos

Sin datos

Lippes

20

52

Sin datos

Sin datos

18

21

57

6

Lippes

28

22

58

3

Lippes

28


La distribución según tipo de dispositivo en estas 18 pacientes se muestra en la Figura 5, siendo el de tipo plástico (Líppes) el más usado con un 67%.


Figura 5. Usuarias de DIU por tipo de dispositivo.

El tiempo de uso de los dispositivos varió de 2 a 28 años, con un promedio de 10,4 años; 61% de las pacientes (11 casos) tenían su dispositivo por un tiempo superior a los 5 años, como se aprecia en la Figura 6.


Figura 6. Distribución de DIU por años de uso.

En la Tabla II se presentan los motivos de consulta. La fiebre estuvo presente sólo en 3 pacientes, pero en una de ellas fue el único motivo de consulta y el estudio posterior, una vez hospitalizada, requirió dos meses para llegar al diagnóstico (caso Nº 1).

abla 2

CASOS POR MOTIVO DE CONSULTA


Motivo de consulta

n

%


Dolor abdominal

14

64

Tumor abdominal o pélvico

4

18,2

Metrorragia

4

18,2

Fiebre

3

13,6


El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue muy variable, dependiendo fundamentalmente del síntoma o signo principal. En el caso de metrorragia el diagnóstico se hizo en un período más o menos breve (2 semanas), pero otras pacientes tardaron años en consultar. En el caso Nº 21, la paciente había sido estudiada en oncología en 1976 por un cuadro de baja de peso, dolor en fosas ilíacas, flujo vaginal y metrorragia. En ese entonces sólo se evidenció una cervicitis crónica, descartándose la presencia de neoplasia.

Años después, en 1997 vuelve a consultar por metrorragia encontrándose el proceso inflamatorio por actinomicosis.

Respecto al tratamiento, 18 pacientes se les realizó tratamiento quirúrgico (82%), el cual varió de acuerdo a la localización u órgano afectado. La cirugía más frecuente fue la salpingooforectomía uni o bilateral, con un ligero predominio, cuando es unilateral del lado derecho. En 7 casos además se realizó apendicectomía simultánea debido a la extensión del proceso supurativo. De todas las pacientes operadas, a sólo 6 se les completó el tratamiento con penicilina o ampicilina (rango 15-30 días). En 5 pacientes el tratamiento antibiótico no duró más de 10 días.

A cuatro pacientes se les realizó legrado uterino (en aquellas cuyo motivo de consulta era metrorragia) seguido de tratamiento antibiótico por 30 días.

En la Tabla III se presentan las complicaciones postoperatorias (4 casos), las que se manejaron con antibióticos y/o drenaje de abscesos residuales, destaca el caso Nº 18, la que fallece por peritonitis y múltiples episodios de obstrucción intestinal.

Tabla 3

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS


Caso

Complicación

Evolución


1

Nueva pelviperitonitis 2 meses después (absceso pélvico)

Mejora con antibióticos

2

Plastrón abscedado

Nueva laparotomía para drenaje

6

Absceso de la pared

Drenaje

18

Obstrucción intestinal, absceso fistulizado

Resección intestinal y anastomosis inmediata.
Fallece a los 10 meses


Como secuelas a largo plazo se destaca la infertilidad secundaria. De las 9 pacientes en edad fértil (casos 1 al 9) cuatro quedaron infértiles a consecuencia de la enfermedad. En las pacientes casos Nº 2 y 4 la lesión supurada comprometió ambos ovarios, y en las otras dos (casos 3 y 9) a pesar del compromiso de sólo un anexo, no hubo embarazos posteriores.

Una paciente (caso Nº 10) después de realizada la salpingooforectomía bilateral por el proceso infeccioso, presentó una Neoplasia Intraepitelial de Alto Grado diagnosticada y tratada con cono Leep, con bordes positivos; se decidió efectuar histerectomía, la que fue imposible de realizar por la pérdida total de los planos anatómicos y la presencia de gran cantidad de adherencias.

DISCUSION

Para el ginecólogo puede parecer alejada la posibilidad de enfrentarse a esta potencialmente grave infección, sin embargo, el uso masivo de dispositivos intrauterinos puede llevar a un aumento en su incidencia.

Debemos destacar que en nuestra revisión la actinomicosis ginecológica se presentó en un 41% en mujeres en edad fértil (24 a 34 años) y usuarias de DIU por un período que no parece demasiado largo (desde 2 hasta 8 años), con lesiones extensas, de tratamiento quirúrgico y secuelas importantes, especialmente infertilidad secundaria.

Por lo anterior sugerimos que a nuestras pacientes usuarias de DIU y con un examen de PAP que demuestra Actinomyces, se les debe retirar el dispositivo intrauterino. La interrogante siguiente es si necesitamos tratarlas con antibióticos para erradicar el germen del tracto genital. Valicenti (24) y Gupta (42) recomiendan sólo retirar el DIU y repetir el PAP luego del siguiente período menstrual, ya que en estos casos la infestación parece ser superficial, y una vez sin el cuerpo extraño que la favorece, se descama con facilidad. Esta conducta debería ser estudiada prospectivamente en usuarias de dispositivos intrauterinos.

Por otra parte creemos que no se debe permitir que las usuarias de DIU prolonguen su uso más allá de 5 años.

Esta es una enfermedad que se debe sospechar en toda paciente con dolor crónico pelviano, con o sin presencia de tumoración pélvica, metrorragia y el antecedente de uso de DIU. La citología cervicovaginal y la biopsia endometrial es útil para el diagnóstico.

El diagnóstico tardío además de retrasar el tratamiento, encarece la hospitalización por la gran cantidad de exámenes que se solicitan. En nuestra serie el diagnóstico fue siempre postoperatorio, lo que concuerda con la literatura revisada; en el caso de tener la sospecha clínica y frente a lo difícil de la cirugía por el gran daño tisular, la ausencia de planos anatómicos y la gran respuesta a la penicilina (PNS), hay consenso que en pacientes estables el tratamiento primario debiera ser con PNS endovenosa (ev) en ellas, dosis seguida por PNS oral por 6 meses a un año, y la cirugía limitarse solo para tratar síntomas obstructivos y drenaje de grandes abscesos. Incluso el tratamiento por más de un año podría no requerir cirugía y hacerlo así más conservador (41).

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*Trabajo recibido en febrero de 2003 y aceptado para publicación por el Comité Editor en marzo de 2003.