SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.67 número5ELECTROCOAGULACION OVARICA EN PACIENTES ANOVULATORIASPIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA DURANTE EL EMBARAZO índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista chilena de obstetricia y ginecología

versión On-line ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. v.67 n.5 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000500006 

REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 364-367

Trabajos Originales

PLACENTA PREVIA PERCRETA CON INVASION VESICAL*

Drs. Ernesto Perucca, Henry Cazenave, Alejandro Barra, Nelson Ochoa,
Gabriel Villagrán, Rosemary Espinoza*, Ricardo Estay*,
Rodrigo Bustamante,* Alejandra Siebert*

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Barros Luco Trudeau


*Internos de Medicina

RESUMEN

Se presentan 3 nuevos casos de placenta percreta con invasión a vejiga ocurridos en nuestro Servicio. Uno de ellos fue diagnosticado durante el embarazo, los otros dos casos fueron hallazgos intraoperatorios. La evolución clínica de las tres pacientes fue satisfactoria.

PALABRAS CLAVES: Placenta percreta

SUMMARY

We report three new cases of placenta previa percreta involving the urinary bladder ocurred in our service. One of them was diagnosed antepartum. The other two were found during surgery. All patient had satisfactory outcome.

KEY WORDS: Placenta percreta

INTRODUCCION

La frecuencia de placenta acreta se sitúa entre un 0,1 a 2,3 por mil nacidos vivos (1). Clark y cols., encontraron que el riesgo de acretismo placentario se incrementa a un 67% en pacientes con cuatro o más cesáreas (2). Debido a la mayor frecuencia de cesáreas que ocurre actualmente, no es raro pensar que cada día nos veamos enfrentados a una mayor frecuencia de acretismo placentario, con la posibilidad de compromiso de órganos vecinos y entre ellos, la vejiga. Aunque rara, la placenta percreta con invasión vesical, es una enfermedad catastrófica, con una tasa de mortalidad materna de hasta un 20% (1).

No siempre se publican todos los casos, por lo que es posible que el compromiso vesical sea más frecuente que lo hasta ahora publicado.

Habitualmente el acretismo placentario se resuelve con la práctica de la histerectomía, pero hay reportes de la literatura en que se ha resuelto el caso en forma conservadora mediante la embolización de las arterias uterinas con una extirpación diferida de la placenta (3, 4, 5).

En el período comprendido entre el 1º de marzo de 1998 y el 3 de julio del año 2002 hubo un total de 19.233 partos en nuestro Servicio, ocurriendo estos 3 casos de acretismo placentario con invasión vesical, lo que da una incidencia de 1/6.411; similar a lo publicado en la literatura (6).

Primer caso clínico

I.E.P.E., 42 años de edad. Ficha Clínica Nº 586303.

Paciente multípara de 3, con antecedente de 3 cesáreas que ingresa a nuestro servicio el 2 de marzo de 1998 cursando una gestación de 24 semanas y 2 días, según FUR y acorde con ecografía precoz.

Es traída desde su domicilio por presentar metrorragia abundante. A su ingreso se constata el sangrado genital, encontrándose piel pálida, fría y sudorosa, con pulso de 84 por minuto, con una presión arterial de 120/70 mmHg. Al examen obstétrico: se encuentra útero con tono normal, latidos cardíacos fetales normales y dinámica uterina positiva, sin signos peritoneales. Una ecografía demuestra placenta previa oclusiva total. Se instala fleboclisis con haemacel, suero ringer lactato y 2 unidades de glóbulos rojos. Dada la persistencia del sangrado profuso se decide operación cesárea, con diagnóstico de Multípara de 3, antecedente de 3 cesáreas, embarazo de 24 semanas, metrorragia del 2º trimestre. Placenta previa oclusiva total. Shock hipovolémico.

Se procede a intervención con anestesia general, comprobándose placenta inserta en la pared anterior, que compromete toda la pared uterina y que desciende invadiendo la pared vesical. A nivel de ésta se encuentra una extensa red de vasos sanguíneos ingurgitados. Dado el extenso y profuso sangrado se decide realizar histerectomía subtotal con anexectomía bilateral. Se sutura muñón cervical y posteriormente la pared vesical en un plano sero-muscular sin comprometer la mucosa con Vicryl 3-0 en un plano. Existiendo un importante y extenso sangrado en napa de toda la zona comprendida entre el muñón cervical y la zona reparada de la pared vesical sin que se pueda identificar el vaso sangrante y en vista a que este no cede a maniobras compresivas intermitentes, se decide dejar compresión permanente con paños clínicos y laparotomía contenida.

Durante el acto quirúrgico se transfundieron 3.500 cc de sangre completa y 1.000 cc de crío precipitados, además de suero fisiológico y suero ringer-lactato. El recién nacido pesas 590 g con Apgar 1 al minuto y 0 a los 5 minutos.

La paciente es trasladada a cuidados intensivos en su postoperatorio comprobándose un cuadro compatible con una coagulación intravascular diseminada que fue corregido con la administración de plasma fresco congelado. No fue necesario el apoyo ventilatorio y las pruebas de coagulación se normalizaron.

El día 5 de marzo (48 horas post cesárea), estando la paciente estable del punto de vista hemodinámico, se procede a la extracción de los paños clínicos compresivos y cierre de la laparotomía por planos. La paciente es dada de alta el 16 de marzo (a los 13 días postoperatorio). Tiene un último control en urología el 8 de octubre (7 meses después) y se da de alta en buenas condiciones (Tabla I).

Tabla I

Examenes


Fecha

3/marzo 4/marzo

Gases arteriales

Normales

 
Hematocrito 25,3%  
Hemoglobina 8,2 g/dl  
Tiempo protrombina 20,7 seg. 12 seg.
 Protrombina 40,9% 100%
TTPK Incoagulable 26,4 seg.

Resto del perfíl de laboratorio en límites normales.

Segundo caso clínico

V.C.G., 38 años de edad. Ficha Clínica Nº 551777.

Paciente gran multípara de 6 con antecedente de 4 cesáreas. Diabética gestacional controlada con régimen.

Paciente controlada en Hospital El Pino. Tiene ecografía precoz -realizada a las 12,6 semanas-, la que es acorde con la FUR. A las 21,3 semanas en una ecografía de su consultorio se pesquisa placenta de inserción baja, por lo que se solicita nueva ecografía de control en nivel secundario.

Ecografía realizada a las 25 semanas concluye que se trata de placenta previa oclusiva total, con biometría fetal acorde para la edad gestacional.

Nueva ecografía realizada en el Hospital El Pino a las 28 semanas describe placenta previa con signos sugerentes de acretismo placentario.

Es derivada a nuestro Servicio a las 31,4 semanas de embarazo por cuadro de metrorragia escasa con el antecedente de placenta previa.

Ecografía realizada a las 32 semanas describe placenta oclusiva total sin que se aprecien signos sugerentes de acretismo placentario.

El 17 de abril se realiza cistoscopia que demuestra vejiga deformada por compromiso extrínseco no visualizándose imágenes sugerentes de invasión placentaria. Se manejó con hospitalizaciones intermitentes ingresando el 16 de mayo para planificar la interrupción de su gestación.

Ecografía del 17 de mayo a las 37,3 semanas describe a un feto bajo el percentil 10 de la curva de peso, con placenta previa oclusiva y sospecha de desprendimiento parcial de placenta.

Se realiza intervención quirúrgica el mismo día, bajo anestesia general.

En acto quirúrgico se comprueba acretismo placentario con invasión del tejido trofoblástico a vejiga en un pequeño segmento. Se realiza cesárea más histerectomía subtotal. Se realiza cistorrafia del fondo vesical en una extensión de aproximadamente 2 cm.

Recién nacido sexo masculino de 2.720 g. Sano Apgar 9 al minuto y 9 a los 5 minutos.

Evoluciona satisfactoriamente y es dada de alta en buenas condiciones el 28 de mayo (11 días después).

Controlada el 6 de agosto en urología es dada de alta

Tercer caso clínico

M.E.R. 32 años de edad. Ficha clínica: Nº 432758.

Multípara de 2 con antecedente de 2 cesáreas, embarazo controlado desde las 10,4 semanas con ecografías precoces acordes con FUR del 25 de noviembre de 2001.

Consulta en nuestro Servicio de Urgencia el 21 de mayo de 2002 por metrorragia.

Se hospitaliza con los diagnósticos de:

- Multípara de 2. Antecedente de 2 cesáreas.
- Embarazo de 26,5 semanas.
- Metrorragia del 2º trimestre.

Al ingreso se constata presión arterial de 110/70, temperatura axilar de 36,5 y pulso de 96 lat/min.

Se inicia esquema de inducción de madurez pulmonar fetal con betametasona 12 mg cada 24 h (2 dosis).

Ecografía realizada el 23 de mayo describe feto creciendo por sobre el percentil 90 de la curva de peso. Placenta previa oclusiva total con signos sugerentes de acretismo placentario con compromiso vesical.

Hematocrito: 30,4% hemoglobina 10,5 g/dl y glóbulos blancos 10.500.

La paciente permanece estable hemodinámicamente, con flujo rojo vaginal intermitente. Se practica nueva ecografía el 14 de junio que demuestra feto en percentil 90 con una estimación de peso fetal de 1.900 g, acretismo placentario con compromiso vesical.

Examen de orina revela la presencia de hematíes 8 a 12 por campo.

Urólogos realizan cistoscopia que confirma la invasión trofoblástica de la pared vesical. Se describe pared vesical violácea, amamelonada con mucosa hiperhémica.

Se coordina plan de manejo en conjunto con urología, con la idea de interrumpir la gestación alrededor de las 34 semanas de gestación.

El plan quirúrgico que se propuso fue realizar cesárea mediante histerotomía fúndica, lejos de la placenta con la idea de dejarla in situ, utilizar metotrexate, y posteriormente ir a la extracción, esto siempre y cuando no hubiese sangrado activo durante el acto quirúrgico.

De los exámenes realizados cabe destacar que los hematocritos fluctuaron entre 26 y 32%, siendo necesario transfusiones en 2 oportunidades. Las pruebas de coagulación persistieron normales y el recuento plaquetario en 296.000 por mm3.

El 3 de julio, cursando 31,3 semanas, presenta metrorragia profusa, estimado en más de 1.000 cc, por lo que se decide la interrupción de la gestación.

Se traslada la paciente a pabellón central del Trudeau, (cercano a la UTI). Durante el acto quirúrgico, al abrir la cavidad peritoneal se encuentra placenta cubriendo gran parte de la pared anterior del útero. El segmento inferior se encuentra completamente infiltrado por la placenta observándose cotiledones emergiendo en zona del segmento y comprometiendo gran parte del fondo vesical con sangrado profuso en forma espontánea (Figura 1).


Figura 1.

En estas circunstancias se decide practicar cesárea más histerectomía subtotal con cistectomía parcial. Se sutura la pared vesical en una extensión de aproximadamente 5 cm. Durante el acto quirúrgico fue necesario transfundir 6 Unidades de glóbulos rojos y soluciones cristaloides y coloides.

Recién nacido sexo femenino que pesó 2.340 g, con Apgar 9 al minuto y 9 a los 5 minutos. Presentó un síndrome de distrés respiratorio transitorio, (pulmón húmedo), que evolucionó favorablemente siendo dado de alta al 9º día.

La madre cursó con anemia severa con hematocrito de hasta 18%, con ictericia sin oligoanuria, por lo que se pensó en que podría existir un hemoperitoneo, pero se descartó mediante ecotomografía abdominal. En conclusión cursó con un cuadro de anemia hemolítica post transfusional, con una Insuficiencia renal no oligúrica. Se encontró un nitrógeno ureico elevado con creatinina elevada.

Paulatinamente el estado general y los valores de laboratorio fueron mejorando, siendo dada de alta el 14 de julio, al 11º día del puerperio. Posteriormente fue controlada en policlínico de alto riesgo, encontrándose en buenas condiciones (Tabla II).

Tabla II

EXAMENES DE LABORATORIO


Fecha

4/julio 5/julio 6/julio 9/julio 12/julio 9/agosto

Hematocrito

260000 24,4     19 32,7
Hemoglobina   08,8     006,5 10,7
Leucocitos   9.7000000        
Nitrógeno ureico   290 37      
Creatinina 1,95 003,08 0003,97 2,84 0001,73  
Clearance creatinina           33,8
P. coagulación Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Bilirrubina total 100000 00012,6 006,2 1,70 001,4  
Bilirrubina directa 9,70 00012,3 005,9 0,80 001,0  
Na+ 13400000   1300      
K+ 4,90   0004,2      
Creatininquinasa.   5200        

CONCLUSIONES

La placenta percreta a vejiga es un cuadro infrecuente, pero su incidencia es probablemente mayor dado que no todos los casos son publicados. El diagnóstico con el uso de la ultrasonografía y el Doppler es relativamente fácil. Sin embargo sigue siendo en algunas ocasiones un hallazgo intraoperatorio, tal como ocurrió en dos de nuestras pacientes. El manejo, esta más o menos protocolizado, pero es el cirujano quien debe resolver cada situación. En la paciente que había sido diagnosticado antes del parto, se estableció un manejo conservador. Se pretendía dejar la placenta in situ, usar metotrexate, para extraer la placenta posteriormente, pero el operador se encontró con un cotiledón emergiendo a través del segmento y comprometiendo una buena parte de la pared vesical y con sangrado catastrófico (Figura 1). Este hecho obligó a realizar una histerectomía. Es claro entonces, que la cirugía debe ser realizada por cirujanos expertos, como aconteció en todos nuestros casos. Del mismo modo vale la pena destacar como el Packing de paños clínicos dejado en la zona de sangrado en napa, resultó ser una maniobra salvadora.

Tal como es informado en la bibliografía, en nuestras pacientes el antecedente de cesárea constituyó un hecho constante. Dos de ellas tenían el antecedente de 3 o más cesáreas.

Todas las biopsias fueron concordantes con acretismo placentario.

BIBLIOGRAFIA

1. Price F, Resnik E, Héller K, Christopherson W: Placenta previa percreta involving de urinary bladder. A report of two cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1991; 78(3): 508-11.         [ Links ]

2. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP: Placenta previa acreta and previous cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66: 82-9.         [ Links ]

3. Bakri YN, Lijawit: Angiographic embolization for control of pelvic genital tract hemorrhage, report of 14 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71(1):17-21.         [ Links ]

4. Descargues G, Clavier E, Lemercier E, Sibert L: Placenta percreta with bladder invasion managed by arterial embolization and manual removal after cesarean. Obstet Gynecol 2000; 840.         [ Links ]

5. Briones H: Revista de revistas. O'Brien JM, Barton JR y Donalson ES: Manejo de la placenta percreta: Estrategias conservadora o tratamiento operatorio. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 1632-8. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62: 148-9.         [ Links ]

6. Breen JL, Newbecker R, Gregoric CA, Franklin JE: Placenta acreta, increta y percreta: A survey of 40 cases. Obstet Gynecol 1977; 49: 43-7.


*Trabajo recibido en agosto de 2002 y aceptado para publicación por el Comité Editor en octubre de 2002.