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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.29 n.3 Santiago dic. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182002000300004 

Rev Chil Nutr Vol. 29, Nº3, Diciembre 2002

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN PEDIATRÍA

DIETARY SUPPLEMENTS IN PEDIATRIC NUTRITION

María Jesús Rebollo G.
Servicio de Pediatría. Hospital Clínico San Borja Arriarán, Unidad de Nutrición.

ABSTRACT

A increasing offering of nutritional supplements has been observed in the market as well as available information. However only few studies about this theme had an adequate methodology. The nutritional supplements, specifically vitamins are commonly used in the pediatric offices often with no justification. The aim of this article is to give a general vision of the indications for the use of nutritional supplements in pediatrics in the two more critical ages: infancy and adolescence and in two special conditions; the sports and the vegetarianism.
Key words: nutritional supplements, infants, adolescent, vegetarian diet, sports nutrition.

Este trabajo fué recibido el 1 de Octubre de 2002 y aceptado para ser publicado el 10 de Diciembre de 2002.

INTRODUCCIÓN

La Food and Drug Administration (FDA) de los U.S.A. define los suplementos nutricionales como productos elaborados a base de nutrientes y otros componentes presentes en los alimentos con el propósito de satisfacer las necesidades particulares de nutrición determinadas por condiciones físicas, fisiológicas o metabólicas específicas.

Estos productos limitados hasta hace unos años a las vitaminas, han crecido significativamente, considerándose como suplementos nutricionales: macronutrientes, aminoácidos, ácidos grasos, vitaminas, minerales, oligoelementos, fibra dietética, hierbas, algunos cofactores, enzimas y coenzimas intermediarias en procesos bioquímicos (1). A partir de 1994, bajo la denominación de «dietary supplements» la FDA deja de ser responsable de la seguridad de estos productos, pasando su responsabilidad a la Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA).

La situación nutricional actual en Chile es compleja, habiéndose superado en los últimos decenios problemas como la desnutrición, el raquitismo carencial, el bocio endémico y la anemia ferropriva del lactante va en camino de disminuir drásticamente; situaciones que validaron ampliamente el uso de suplementos nutricionales en nuestra población. Hoy nos enfrentamos al problema del sobrepeso y la obesidad, los que a veces pueden coexistir con carencias específicas.

Las áreas de interés de la nutrición actualmente están centradas en la relación entre alimentación y enfermedades crónicas no trasmisibles y los efectos de la nutrición sobre aspectos específicos como: las funciones cognitivas, inmunitarias y el rendimiento deportivo, entre otras.

Las indicaciones de suplementos nutricionales en pediatría se pueden clasificar de la siguiente manera (tabla 1).

TABLA 1

1. INGESTA DEFICIENTE DE NUTRIENTES
  Dietas especiales: vegetarianos, dieta cetogénica,
dietas restrictivas
Lactancia materna exclusiva prolongada.
Situación socioeconómica deficiente.

2. REQUERIMIENTOS AUMENTADOS
  Prematuridad
actividad física aumentada
Situación de estrés metabólico: Politraumatizado,
cirugía, quemados, infecciones severas.

3. PERDIDAS AUMENTADAS
  Síndrome de malabsorción: Fibrosis quística del
páncreas, enfermedad celiaca, hepatopatías.

4. FALLA DE UTILIZACIÓN
  Enfermedades metabólicas.
Insuficiencia renal.

5. INTERACCIÓN CON MEDICAMENTOS
  Anticonvulsivantes, antibióticos, quimioterá-
picos, entre otros.
6. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES CRÓNICAS

Existe bastante literatura que justifica el uso de vitaminas y minerales con propiedades antioxidantes en la prevención de ciertos tipos de cáncer y enfermedades cardiovasculares (1) y el uso de ácidos grasos del tipo omega 3 y sus derivados EPA y DHA por sus efectos antiinflamatorios, inmunológicos (2,3) y sobre el metabolismo lipídico.

Dado lo extenso del tema se presentan a continuación las indicaciones del uso de suplementos nutricionales en pediatría, con énfasis en las dos edades de mayor riesgo nutricional: la de lactante y de adolescente y se revisan dos situaciones que se le presentan al pediatra cada vez con mayor frecuencia: el niño que realiza deportes y el niño vegetariano.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES INDICADOS A LACTANTES NACIDOS A TÉRMINO

A) Lactancia materna exclusiva

Vitamina K: Esta vitamina no es transportada a través de la placenta de la madre al feto. Las concentraciones de vitamina K en la leche materna son bajas: (2,1 ug/L) en relación con las recomendaciones. La fuente de vitamina K en el recién nacido es la síntetizada a partir de las bacterias intestinales, por lo que se recomienda una dosis de 1mg IM al momento del nacimiento a todos los RN para prevenir la enfermedad hemorrágica, no siendo necesaria una suplementación posterior en un lactante sano (4).

Vitamina D: Las fuentes de vitamina D en el RN son el paso transplacentario (25-OH Vit D), dependiente del estado de vitamina D de la madre, habiéndose demostrado que los depósitos en el RN de madres con niveles normales de vitamina D duran aproximadamente 2 meses; la síntesis endógena dependiente de la exposición a la luz solar (UVB); la ingesta exógena: las concentraciones de vitamina D de la leche materna son 20 UI/ L de 25-OH Vit D, las que se correlacionan con la ingesta de la madre y su exposición a la luz solar (4).

Si bien es discutible la necesidad de suplementar con vitamina D, dado que la exposición al sol es muy variable y que las recomendaciones son 200-400 UI, se recomienda suplementar 400 UI de vitamina D a partir del 2ª mes de vida, o dos a tres dosis de 100.000 UI en aquellos pacientes en quienes la administración diaria no sea segura durante el primer año (5).

Hierro: Está bien documentado que la anemia ferropriva en lactantes se asocia a alteraciones en el desarrollo psicomotor y cognitivo.

Los requerimientos del lactante durante el primer año de vida son de 0.55 a 0.75 mg de Fe absorbido. La leche materna contiene 0.5-0.35 mg/L siendo excelente su biodisponibilidad (6); por lo tanto las reservas hepáticas de Fe son críticas para el riesgo de anemia durante la lactancia. En el RN con peso adecuado al nacer debieran ser suficientes hasta el 6ª mes (7). A partir de los 6 meses una alimentación complementaria que considere cereales enriquecidos con hierro y cantidades adecuadas de carne podrían proporcionar cantidades de Fe adecuadas.

La rama de nutrición como medida de prevenir la anemia ferropriva en este periodo recomienda un suplemento de hierro a partir de los 4 meses en dosis de 1mg/Kg./día (5).

Flúor: Está demostrado el efecto beneficioso del fluor sobre la salud dental. Por vía sistémica el Fluor actúa exclusivamente en la fase preeruptiva de la formación del esmalte, siendo el mecanismo principal el efecto local aplicado sobre la superficie de los dientes; se debe tener presente que las caries son una enfermedad fundamentalmente infecciosa en la que influyen además factores como la dieta y las medidas higiénicas.

Una concentración de las aguas de 1 ppm produce la mejor protección con el menor riesgo de fluorosis. La Academia Americana de Pediatría recomienda la suplementación desde los 6 meses y hasta los 16 años en lugares donde la fluoración de las aguas es menor de 0,6 ppm.

Respecto al resto de vitaminas y minerales, la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses no requiere de otros suplementos considerando a partir de esa edad el agregado de una alimentación complementaria.

B) Lactante alimentado con fórmula

Los lactantes que reciben leche Purita fortificada requieren un suplemento solamente de vitamina D durante el primer año de vida.

Las fórmulas para lactantes disponibles hoy en día en el comercio, ya sean de inicio o seguimiento, son sometidas a una normativa de control que regula el contenido tanto de macronutrientes como de micronutrientes, estando establecidos niveles máximos y mínimos (FAO/OMS Codex alimentarius. EPSGAN) de acuerdo a las necesidades del lactante según su edad; por lo cual no se requiere suplementos nutricionales con su uso.

Actualmente hay disponibles en el comercio fórmulas que consideran distintos tipos de suplementos teniendo como patrón de referencia la composición de la leche materna. A continuación se analizan los más importantes:

Taurina: Aminoácido sintetizado a partir de la cisteína, constituyendo el aminoácido libre más abundante que existe en el tejido nervioso. Se encuentra en grandes concentraciones en el cerebro en desarrollo y en la retina. Durante el período de lactancia desempeña un papel importante en la conjugación de ácidos biliares.

Anormalidades en el desarrollo de la retina, retraso del crecimiento, alteración de la conjugación de ácidos biliares y alteraciónde la osmorregulación del sistema nervioso se han descrito en presencia de una insuficiencia de taurina especialmente en RN pretérmino (6).

La taurina se agrega a las fórmulas en niveles comparables a los que presenta la leche materna y a niveles mayores para fórmulas de prematuros.

Carnitina: Aminoácido condicionalmente esencial, desempeña un papel importante en el metabolismo de las grasas facilitando el transporte de los ácidos grasos de cadena larga dentro de la mitocondria para B-oxidación. Los requerimientos son cubiertos por síntesis endógena y por la dieta, la leche materna es una de las fuentes ricas en carnitina, siendo las fuentes nutricionales esenciales especialmente en RN de pretérmino (8,9).

Nucleótidos: Constituyen las unidades estructurales del ADN y ARN que están presentes en casi todas las células. La leche materna contiene una cantidad de nucleótidos significativamente superior a otras leches.

Dentro de las funciones de los nucleotidos destaca en la respuesta inmune por maduración de linfocitos T, activación de macrófagos y aumento de la actividad de las células killer. El desarrollo del intestino delgado. Un efecto sobre la flora intestinal por estimulación del crecimiento de bifidobacterias. Un efecto sobre el metabolismo de los lípidos al favorecer el alargamiento de las cadenas de ácidos grasos de la serie omega-6 produciendo un patrón similar al que presentan los lactantes alimentados al pecho (10).

Estudios han demostrado que los lactantes que reciben formulas suplementadas con nucleótidos tienen una mejor respuesta de anticuerpos frente a la vacuna Hib comparado con los controles no suplementados, como también una mayor actividad de células killer y de producción de interleukina IL-2 .El uso de fórmulas suplementadas se asoció también a una menor incidencia de diarrea al compararlo con un grupo no suplementado (11).

Acidos grasos Omega-3 y Omega-6: Los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) entre los cuales se encuentran el ácido linoleico omega 6 y el ácido linolénico omega 3, constituyen ácidos grasos esenciales ya que el organismo no puede sintetizarlos. La serie omega-6 es precursora del ácido araquidónico (AA) el que constituye un componente estructural de las membranas biológicas y precursor de las prostaglandinas y los leucotrienos. La serie omega-3 precursora del ácido docosahexaenoico (DHA) juega un rol importante en el funcionamiento de las membranas celulares del tejido neuronal del cerebro y la retina.

El DHA y el AA constituyen los ácidos grasos presentes en mayor cantidad en el tejido neural, y el DHA constituye hasta el 40% de los ácidos grasos de las membranas de la retina, ambos ácidos grasos están presentes en la leche materna, aunque hoy se sabe que los lactantes pueden sintetizar AA y DHA a partir de otros PUFA de la dieta (12).

En RN prematuros está ampliamente demostrado los beneficios de la leche materna o leche enriquecida con DHA y AA sobre la función visual y el desarrollo cognitivo. En RN de término los beneficios son discutibles, un metaanálisis sobre agudeza visual demostró cierto beneficio de la leche materna o suplementada con DHA a los 2 y 4 meses; no siendo concluyente los resultados sobre el desarrollo cognitivo y del comportamiento con el uso de fórmulas suplementadas con PUFA.

Dado que hay evidencias de que los PUFA, (DHA, AA o ambos) ya sea como componentes de la leche materna o de fórmulas suplementadas confieren beneficios, es factible apoyar el enriquecimiento de las leches para lactantes.

Probióticos: Suplemento que contiene uno o más cultivos de organismos vivos con efectos beneficiosos para el huésped mejorando la flora endógena. Los estudios han mostrado que la administración de probióticos cambia la flora intestinal mientras dura su administración.

Los probióticos han sido usados en la prevención y tratamiento de la diarrea; los mecanismos de acción implicados incluyen la inhibición competitiva para la adhesión de bacterias, síntesis de compuestos que inhiben los patógenos, estimulación de respuesta inmune a través de mejorar la barrera intestinal mejorando la permeabilidad y estimular la respuesta intestinal de IgA. Otros efectos que se han atribuido se relacionan con disminución de la inflamación intestinal y disminuir las reacciones de hipersensibilidad (13). Los probióticos son considerados seguros debiendo tenerse presente su forma de preparación y almacenamiento.

Prebióticos: Alimentos que promueven el crecimiento de bacterias probióticas. Estos compuestos son carbohidratos indigeribles que no se absorben en el intestino que son fermentados por las bacterias resultando en la producción de ácidos grasos de cadena corta que son la principal fuente de energía para el colon y promueven la absorción de agua y sodio. Se les ha adjudicado también efectos protectores contra el cáncer colorectal, la colitis infecciosa, mejoría en el metabolismo lipídico, aumentar la biodisponibilidad de minerales como el calcio y magnesio y se ha sugerido que podrían tener efectos inmunomoduladores mejorando la respuesta humoral. La leche materna contiene galacto oligosacáridos (14).

Futuro de las fórmulas: Si bien el conocimiento y la tecnología actuales han permitido modificar y suplementar las fórmulas infantiles en un intento por imitar la composición de la leche materna, queda aún mucho camino por recorrer, desde la composición de macronutrientes, que resulta imposible reproducir, se está trabajando en conocer mejor la necesidad de ácidos grasos específicos omega-3, además de otros factores presentes en la leche materna como enzimas, hormonas , factores de crecimiento, proteínas fijadoras específicas y factores inmunológicos por citar algunos. Se está investigando en ingeniería molecular, la creación de proteínas fijadoras específicas, se han hecho intentos preliminares mediante animales transgénicos para conseguir que haya proteína humana en la leche de vaca, lo que actualmente se considera inalcanzable.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Y ADOLESCENCIA

La adolescencia se caracteriza por ser un período de transición en el cual hay cambios biológicos, físicos y emocionales, presentando en esta etapa los factores ambientales un rol preponderante en cambios en el estilo de vida y elección de los alimentos, el cual se caracteriza por una tendencia a saltarse comidas, una alta frecuencia de comidas fuera de la casa un alto consumo de comida rápida (rica en grasas saturadas) y un consumo de dietas mal balanceadas.

Sumado a lo anterior este periodo presenta mayores demandas nutricionales dadas por una mayor velocidad de crecimiento propio de esta etapa de la vida y por cambios en la composición corporal, lo que puede llevar a una situación de riesgo nutricional.

Los principales problemas nutricionales a considerar en este grupo etareo son los siguientes:

a) ENERGIA: El problema de la energía se plantea en los dos extremos: ingesta insuficiente en adolescentes que realizan dietas restrictivas y por otro lado consumo de dietas hipercalóricas, altas en su contenido de grasas y desbalance en la proporción de ácidos grasos saturados/poliinsaturados.

b) CALCIO: La ingesta insuficiente de calcio constituye un problema en el adolescente dado el bajo consumo de productos lácteos a esta edad, constituyendo éste un período de alta demanda dado el rápido crecimiento y que se alcanza un pick de alta acreción de calcio al hueso. Sobre un 40% de los adolescentes tienen una ingesta deficiente (15) lo que incide posteriormente en una alta prevalencia de osteoporosis (entre 25-30%) en la mujer postmenopáusica.

Una estrategia preventiva está dada por el aumento del consumo de lácteos y de alimentos enriquecidos con calcio.

c) HIERRO: Los requerimientos a esta edad se incrementan debido al aumento de la masa de hemoglobina y la masa muscular, siendo estas necesidades mayores en las mujeres por las pérdidas menstruales. A pesar de lo anterior la anemia ferropriva no constituye un problema en este período dada la fortificación de las ha

rinas, existiendo una baja prevalencia de anemia ferropriva de 1,9% para los hombres y de 4,6% en las mujeres.

Constituyen grupos de riesgo aquellas adolescentes que realizan algún tipo de dieta restrictiva o vegetariana, debiendo en este caso promoverse el uso de alimentos fortificados con hierro.

(d) ZINC: Por sus múltiples funciones coenzimáticas se incrementa sus necesidades durante la adolescencia. Constituye un grupo de riesgo de deficiencia los adolescentes que reciben dietas restrictivas o vegetarianas y aquellos que por condiciones socioeconómicas reciben bajo aporte en su alimentación.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN
DIETAS VEGETARIANAS

Una dieta vegetariana bien planificada y suplementada ya sea semivegetariana, ovolacteo vegetariana o vegana (estricta) puede satisfacer todos los requerimientos de nutrientes en la edad pediátrica y llevar a un crecimiento y desarrollo normal. Sin embargo, existen situaciones en las que se presentan deficiencias nutricionales requiriendo el uso de suplementos, siendo el período más susceptible los primeros meses de vida, donde se han reportado lactantes que reciben leche materna de madres vegetarianas estrictas, los que han presentado desnutrición pluricarencial, deficiencias de hierro, zinc, vitaminas B12 y D.

Los alimentos de origen animal son fuentes ricas en taurina vitaminas B12 y D, ácidos grasos poliinsaturados omega3; escasos o ausentes en muchos alimentos de origen vegetal. Debe considerarse además que los alimentos vegetales contienen sustancias que modifican la absorción de minerales como hierro, zinc y calcio.

Hay estudios que han medido la cantidad de nutrientes que reciben niños vegetarianos tanto parciales como absolutos (bien controlada) entre los no vegetarianos, existiendo muy pocas diferencias cualitativas con excepción de la vitamina B12 y en los vegetarianos absolutos el calcio (16).

a) HIERRO: Los seguidores del vegetarianismo muestran una mayor incidencia de anemia ferropénica que la población general, siendo los lactantes y las embarazadas los más susceptibles Es probable que los hijos de madres vegetarianas nazcan con menores reservas de hierro, por lo que se sugiere el uso de suplementos en esos períodos, en niños mayores el consumo de alimentos ricos en hierro junto con alimentos ricos en vitamina C puede prevenir esta deficiencia.

b) VITAMINA B12: No está presente en los alimentos de origen vegetal. Los hijos de madres vegetarianas que son amantados tienen alto riesgo de desarrollar deficiencias de vitamina B12, manifestándose inicialmente por signos y síntomas neurológicos; por lo que debe ser suplementada.

Hay que considerar el uso de alimentos procesados fortificados con vitamina B12 especialmente en vegetarianos estrictos.

c) VITAMINA D: Suplementos a considerar en el período de lactancia, y posteriormente considerar el uso de alimentos fortificados.

d) CALCIO: Si bien la dieta contiene calcio, su absorción es deficiente especialmente cuando se consumen cereales no refinados por la cantidad de ácido fítico que poseen, por lo que se recomienda una alimentación a base de fórmula de soja enriquecida con calcio en el momento del destete y uso de alimentos fortificados con calcio.

e) ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS: Muchas dietas vegetarianas tienen abundante ácido linoleico y una elevada proporción linoleico/ linolénico, lo que inhibe la conversión de linolénico en DHA, razón por la que se recomienda a los vegetarianos exclusivos que consuman aceites de soja en lugar de girasol o maíz.

f) ZINC: Estaría indicada su suplementación en períodos de mayor demanda en los lactantes y adolescentes. La presencia de tanatos, fitatos, oxalatos y fibra disminuyen su absorción.

No se recomienda una dieta vegetariana estricta en lactantes menores de 2 años, pudiendo ser apropiada una dieta ovolacto vegetariana. Una dieta vegetariana variada y balanceada puede ser apropiada para niños y adolescentes (17).

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
EN DEPORTISTAS

Existe en el comercio una gran cantidad de productos nutricionales indicados a quienes realizan actividades deportivas de alto rendimiento, la mayoría de los cuales no se sustenta en bases científicas.

La nutrición del deportista comienza en una alimentación balanceada que aporte la cantidad de proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas y minerales establecidos por la RDA de acuerdo a la edad el niño (18).

Las necesidades especiales de los deportistas están dadas por un aumento de las demandas de agua y energía la que debe ser provista por alimentos ricos en carbohidratos.

Respecto a las necesidades de energía para los distintos tipos de actividad, existen coeficientes que se aplican al gasto en reposo considerando el tipo de actividad, duración y el peso del niño (19). Los suplementos de carbohidratos deben ser aportados considerando comidas que aumenten la proporción de carbohidratos desde la semana previa a la competición y aproximadamente 2 a 3 horas antes de la actividad física como frutas, cereales, barras de cereal y chocolate (20).

Una adecuada hidratación previa al evento es importante y en deportes que se asocian con excesiva pérdidas por transpiración pueden ser usados suplementos que contienen electrolitos. Durante la competencia se pueden ingerir líquidos con hidratos de carbono (polímeros de glucosa y fructosa) (21).

Suplementos nutricionales para deportistas, como preparaciones de aminoácidos o combinaciones de vitaminas y minerales l- carnitina, creatina o preparaciones ergogénicas están siendo revisadas en lo que se refiere a su seguridad y efectividad. Algunos compuestos a los que se les asignan propiedades ergogénicas tienen riesgo de provocar daño físico y sicológico «fenómeno doping» por lo que su uso y abuso es sancionado por los distintos comités olímpicos. Entre estos compuestos se encuentran los esteroides anabólicos, los betabloqueadores, los diuréticos, los narcóticos, las hormonas y los estimulantes del sistema nervioso central, entre otros. El uso de esteroides anabólicos para mejorar el rendimiento atlético en niños y adolescentes puede tener efectos adversos como una aceleración de la maduración y cierre prematuro epifisiario; una disminución del colesterol HDL, un aumento del colesterol LDL y una hipertensión arterial, entre otras (22, 23).

Debe tenerse especial cuidado con las adolescentes que realizan deportes de alta competición, ya que en este grupo existe un alto índice de trastornos de la alimentación, asociado con amenorrea y anemia, las cuales tienen ingestas bajo las recomendaciones, requiriendo suplementos especialmente de hierro y calcio.

RESUMEN

Existe en el mercado una oferta creciente de suplementos nutricionales así como de información disponible, siendo pocos los estudios sometidos a una rigurosa metodología. Los suplementos nutricionales y específicamente las vitaminas son usados ampliamente en la población pediátrica, muchas veces sin justificación. Este artículo tiene por objeto entregar una visión general sobre las indicaciones del uso de suplementos nutricionales en pediatría en las dos edades más críticas del desarrollo: lactante y adolescente y en dos situaciones que se presentan cada vez con mayor frecuencia: el niño deportista y el niño vegetariano.

Palabras claves: suplementos nutricionales, lactante, adolescente, dieta vegetariana, nutrición y deporte.

Dirigir correspondencia a:
Dra. María Jesús Rebollo
Servicio de Pediatría
Hospital San Borja Arriarán
Santa Rosa 1234
Santiago.

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