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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.29 n.3 Santiago dic. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182002000300001 

Rev Chil Nutr Vol. 29, Nº3, Diciembre 2002

CONSTIPACIÓN EN PEDIATRÍA

CONSTIPATION IN CHILDHOOD

Julio Espinoza M.
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) y Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil
Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

ABSTRACT

Constipation is a frequent cause of consultation in general and specialized pediatric practice. Inadequate food intake and low fiber ingestion, and behavioral and psychology problems induced by the family and school environment are the cause of this increased frequency. New therapeutic alternatives are available with relative success. The latter is due to the prolonged time necessary for the acquisition of the normal habit and the low adhesion to treatment by the children and their family or caretakers.
Keywords: childhood, constipation, diet, pharmacological treatment, psycologic support.

Este trabajo fué recibido el 1 de Octubre de 2002 y aceptado para ser publicado el 30 de Noviembre de 2002.

Se entiende por constipación al retardo o la incapacidad en la defecación, por un período de más de dos semanas. Para el diagnóstico debe considerarse, la frecuencia, el tamaño y consistencia de las heces o su facilidad para evacuar, ya que la presencia de deposiciones duras, o bien blanda pero de difícil evacuación, también son causa de consulta (1).

La frecuencia de la defecación varía con la edad: 4 deposiciones al día en la primera semana, luego disminuye durante el primer año de vida hasta 2 deposiciones/día y a los cuatro años de vida 1 o 2 (2, 3).

Antecedentes familiares

Se ha pensado que ésta condición es modulada genéticamente ya que el 38 al 65% de los niños presentan constipación antes de los 6 meses de edad, 40% de los niños constipados presentan la sintomatología en el primer mes de vida, la constipación es 6 veces más frecuente en gemelos uni que bi vitelinos y en el estudio de dermatoglifos se asocia un cierto pattern de éstos con la constipación de aparición temprana en la vida así cómo con la presencia de historia familiar de constipación (4 - 6).

Frecuencia de la constipación

Ya que la frecuencia y calidad de la deposición es causa frecuente de preocupación de los padres, desde el nacimiento, es que la consulta por esto ocurre en el 3% o más de la consulta pediátrica general, y más del 25% de la consulta de Gastroenterología Infantil (1, 7). Estas cifras aumentan en poblaciones dónde no existe el hábito de comer fibra dietaria y donde las presiones sociales hacen del acto natural, algo difícil.

Relación entre dieta y constipación

Otro aspecto importante es que la frecuencia de deposiciones es mayor en el niño alimentado al pecho (x 4.5 deposiciones por día) que en el alimentado con leche de vaca (x 2.5). Recién después de las 20 semanas no hay diferencias significativas (x 2.0) (2,8). La constipación aparece con frecuencia al cambiar pecho materno por fórmulas lácteas y/o el cambio desde esta a alimentación mixta.

Velocidad de tránsito y edad

La velocidad del tránsito intestinal varía con la edad del individuo: En los primeros 3 meses es de alrededor de 8.5 horas, alrededor de los 2 años de 16 horas, entre 3 y 13 años de 26 horas; en tanto en el adulto es de 30 a 48 horas y en al anciano de hasta 2 semanas (9).

Fisiología de la defecación

La contención del bolo fecal está dada por la presencia del esfínter anal interno (músculo liso; control involuntario) y el externo (músculo estriado; control voluntario). Además, es importante el músculo puborectal que tracciona el recto hacia el pubis creando un ángulo que permite que el eje de salida anal quede casi perpendicular al eje del recto-colon, en situación de reposo. Durante la defecación es necesario la relajación de los esfínteres y músculo pubo-rectal, además de la contracción del elevador del ano y de los músculos sacroccígeos. Estos últimos se oponen al descenso del piso pelviano. Logrado esto queda en línea el área rectal y colónica, sin la obstrucción que significan los esfínteres, a distal. La contracción de la prensa abdominal y el ascenso del piso pelviano fuerzan a las heces a salir vía anal (9).

La edad de control del esfínter anal ocurre alrededor de los dos o tres años. La capacidad de defecar posteriormente depende en gran medida de la presencia de un bolo fecal de tamaño adecuado (relacionado con la cantidad de fibra dietaria ingerida) y de factores psicológicos.

Clínica de la constipación

La anamnesis de un paciente con constipación debe incluir los siguiente aspectos (Tabla 1): Por definición es importante conocer la frecuencia de las deposiciones y sus características. La madre debe definir lo que entiende por constipación, ya que muchas veces se trata de una frecuencia normal (10).

 

TABLA 1

Constipación: Anamnesis

• Frecuencia y consistencia de las deposiciones
• Tamaño de la deposición
• Dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia
• Defecación dolorosa y/o rectorragia
• Aparición o desaparición de los síntomas
• Pérdida del apetito relacionado con la ausencia de las heces
• Pérdida de peso
• Náusea y/o vómitos asociados
• Edad de comienzo de la enfermedad
• Edad de entrenamiento
• Conductas para evitar la defecación y/o evidencias de la pérdida de la urgencia por defecar
• Encopresis o pérdida del control
• Infección urinaria, enuresis.
• Encuesta dietaria de 24 horas ( fibra dietaria, cambios de alimentación relacionados con la iniciación de la encopresis, leche de vaca)
• Medicamentos actualmente en uso, o usados en el pasado
• Tratamientos relacionados con cambio de hábitos y conductas
• Adherencia del paciente y sus padres a los tratamientos indicados
• Antecedentes de: edad gestacional, tiempo de aparición del meconio, otras enfermedades, accidentes, cirugías, retraso de talla, retraso del desarrollo psicomotor, rendimiento escolar
• Psicología: carácter, interacciones con miembros de su familia y en el colegio, rupturas familiares, cambios de casa y/o colegio u otra situación estresante.
• Historia familiar: antecedentes de constipación, enf. de Hirschprung, enf del tiroides, paratiroides, enferme-dad celíaca, fibrosis quística del páncreas.

En lactantes debe investigarse el cambio de alimentación ya que la constipación puede asociarse a cambio desde leche materna a leche de vaca o con la adición de sólidos, así como también la suplementación con leche de vaca.

La distensión abdominal y el dolor abdominal se asocian a la constipación siendo menos tolerado en lactante menor.

Debe preguntarse sobre la aparición o desaparición de los síntomas y su relación con determinados tipos de comida.

En ocasiones la constipación puede ser aguda debido a hipertermia, cambios en la dieta, deshidratación, ingestión de fibra dietaria escasa o ausente, intentos fallidos de entrenamiento para defecar en el baño, reposo prolongado en cama o causas de orden psicológico.

La edad de comienzo de la constipación da una orientación respecto a la causa que la podría estar ocasionando.

La constipación funcional se asocia a infección urinaria y/o enuresis en un 15%, a fisuras y sangramiento en un 25%, con el hábito de retención en un 40% y con deposición de tamaño grande en un 75%. Una patología orgánica es improbable que se asocie al hábito de retención.

En cambio, diarrea con sangre en un constipado puede relacionarse con enfermedad de Hirschprung a la que se ha agregado enterocolitis.

En un niño constipado al que se agrega fiebre, vómitos, distensión abdominal, pérdida de peso o progresión de peso insuficiente orienta a un cuadro orgánico y no funcional.

La encopresis orienta más a un cuadro orgánico o que se ha agregado a la constipación funcional un deterioro de los problemas psicológicos.

La constipación se asocia a cambios del apetito: este sólo síntoma puede ser la única causa de consulta y habrá que dilucidar que fue primero, ya que la inapetencia anterior a la constipación podría estar señalando la presencia de un cuadro orgánico de otro origen.

Debe inquirirse por una detallada relación de los fármacos que el niño está usando sea por prescripción médica o por sugerencia de familiares o amigos, ya que es una patología en que cada uno tiene algo que aconsejar. Servirá también para conocer que terapia fue eficaz en el pasado.

El acto de defecar requiere el deseo de realizarlo, en consecuencia los factores psicológicos son fundamentales; es necesario conocer todos los factores que al niño pudieran estarlo inhibiendo (10)

Un examen físico (Tabla 2) cuidadoso es esencial para el diagnóstico de las causas asociadas a la constipación. Se ha insistido mucho en que se realice un tacto rectal por lo menos una vez durante el seguimiento de un niño con constipación (1,11).

 

TABLA 2

Constipación: Examen Físico

• Estado general.
• Signos vitales: pulso, presión, temperatura, frecuencia respiratoria.
• Abdomen: tono muscular, presencia de masa fecales palpables y su distribución, distensión abdominal.
• Columna vertebral: deformaciones, áreas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita pilonidal, solu-ciones de continuidad.
• Examen neurológico: tono, reflejos osteomusculares, reflejo cremasteriano, fuerza muscular.
• Examen del ano: ubicación del orificio anal, presencia de deposiciones, eritemas y lesiones perianales, fisuras, prolapso rectal.
• Examen rectal (tacto rectal): tono y reflejos, presencia de deposiciones y su consistencia, masas fecales o de otro origen, emisión explosiva de deposiciones al retirar el dedo.
• Evaluación del estado nutricional.
• Evaluación del estado psicológico y mental.

El diagnóstico de ésta condición requiere que tanto la anamnesis como el exámen físico sean muy cuidadosos para discriminar las causas orgánicas de las no-orgánicas o funcionales (1,4,9) .

Orienta hacia una constipación orgánica: distensión abdominal, retardo del crecimiento, foseta pilonidal cubierta de pelos, ano anterior, ano patológico, masas fecales abdominales con ausencia de deposiciones en el recto, salida de aire mezclado con deposiciones el retirar el dedo del examinador, ausencia de reflejo anal, ausencia de reflejo cremasteriano, reflejos osteotendíneos alterados, disminución del tono y/o fuerza muscular, falta de la curvatura de la columna lumbo-sacra, agenesia del sacro, glúteos planos con distensión abdominal, sangre oculta en las deposiciones (1,11-12). Todos ellos se asocian a patologías definidas, cuyas aproximaciones diagnósticas y tratamientos les son propios.

Las patologías más frecuentes asociadas a constipación en el recién nacido son: síndrome meconial, enfermedad de Hirschprung, anomalías rectales, atresias, estenosis. El tamaño de la deposición es orientador, de manera que un tamaño grande en el recién nacido descarta la enfermedad de Hirschprung, estrechéz/estenosis anal o fístula perianal. En cambio en el niño mayor descarta malformaciones congénitas.

La constipación funcional (no-orgánica), salvo casos de constipación aguda como los mencionados anteriormente, es una condición crónica y en consecuencia debe dejarse establecido con el enfermo y sus padres que se requiere de tiempo para ir solucionando el problema.

Tratamiento de la constipación

El manejo de un niño con constipación consiste en efectuar la anamnesis y el examen físico de acuerdo a lo señalado anteriormente. La sospecha de una condición orgánica, conducirá a su búsqueda y tratamiento específico (Tabla 3).

TABLA 3

Condiciones asociadas a la constipación

CAUSAS ORGÁNICAS:
• Malformaciones anatómicas: ano imperforado o estenosis anal, ano anterior, masas pelvianas (teratomas del sacro, mielomeningocele anterior del sacro).
• Trastornos endocrinos y metabólicos: diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipokalemia, hipercalcemia.
• Trastornos gastrointestinales: enfermedad celíaca, fibrosis quística del páncreas, enfermedad de Hirschprung, displasia neuronal intestinal.
• Enfermedades del colágeno: secundarias a lupus eritematoso agudo, esclerodermia, síndrome de Ehlers-Danlos.
• Anormalidades de la musculatura de la pared abdominal: cirugía abdominal, post-gastrosquisis, prune belly.
• Enfermedades neuromusculares: mielomeningocele, espina bífida, tumores, paraplejia, neurofibromatosis, miopatías, neuropatías, enfermedad de Down, parálisis cerebral.
• Infecciones: enfermedad de Chagas, botulismo.
• Intoxicaciones: vitamina D, metales pesados (plomo, arsénico).
• Quirúrgicas: malrotación intestinal, bridas congénitas o adquiridas, estenosis intestinales congénitas o adqui-ridas (infecciosas, enterocolitis necrotizante, enfermedades inflamatorias del colon).
• Medicamentos: minerales (Al en los antiácidos, calcio, sulfato de bario, bismuto) opiáceos y antiespasmódicos, antihipertensivos y antiarrítmicos, anticolinérgicos, simpáticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, diurético, antiinflamatorios no esteroidales.
CAUSAS NO ORGÁNICAS:
• Retensión colónica excesiva y deposición seca: desnutrición, hipoalimentación, deshidratación, dieta pobre en fibra.
• Constitucional: inercia del colon, predisposición genética.
• Psicológicas: entrenamiento de control de esfínteres inadecuado, fobia al baño padres ansiosos muy intervensionistas, rechazo del baño de otros lugares (del colegio, de familiares), déficit atencional, retardo en el desarrollo cognitivo.

En una primera sesión, deberá evaluarse cuatro áreas importantes: 1.hábitos dietéticos, 2.hábito intestinal 3.diagnósticos y tratamientos previos y 4.relaciones intrafamiliares y del afectado en su colegio.

Pudiera ser que la constipación se acompañe de elementos que apunten a una patología aguda por ejemplo: vómito, fiebre, deposiciones con sangre, estenosis del ano, ampolla rectal vacía, lo que se requerirá de acciones urgentes para definir el diagnóstico sospechado. Si al contrario, no existen tales problemas puede pensarse en una constipación de tipo funcional.

La presencia de deposición dura y grande en la ampolla rectal puede indicar impacto fecal y requerirá ser removida mecánicamente o con enemas evacuantes o proctoclisis (Tabla 4) (12,13).

TABLA 4

Constipación: Medicamentos

• Lactulosa (Jarabe) 1 a 3ml/kg/día dividido en 3 dosis
Efecto osmótico
• Dioctil sulfosuccjnato de sodio (Jarabe) 5mg/kg/día dividido en 2 o 3 dosis
Efecto hidratante de la deposición
• Extracto de malta (Jarabe) 2 a 30 ml/día dividido en 2 o 3 dosis
Efecto osmótico
• Enema de fosfato (enema pediátrico) 6ml a 59ml por una vez al día
Efecto osmótico
• Vaselina líquida (aceite mineral) (Jarabe) 1 a 3ml/kg/día
Efecto lubricante
• Glicerina Supositorios 1 o 2 al día
• Cisaprida (jarabe, gotas, comprimidos) 0,2 mg/kg/dosis hasta 3 veces al día
Efecto procinético
• Sen (mermelada, hojas, granulados, grageas) de acuerdo a la edad
Efecto irritante
• Bisacodilo (supositorios) 1/2 a 1 supositorio al día en mayores de 2 años
• Picosulfato de sodio ( gotas) 1 gota por año de edad al día
Efecto irritante
• Polietilen glicol -3350 0,8g / kg / día, po.
Efecto osmótico
• Psyllium (Granulado) 1/2 a 2 cucharaditas de té al día
Efecto por aumento de volumen intraluminal
• Pomada de corticoides con anestésico (pomada)
Efecto antiinflamatorio y anestésico

Los enfermos con retenciones estercoráceas más notables son los enfermos neurológicos o aquellos con retrasos del desarrollo psicomotor o bien neurologicamente intactos pero con constipación severa. Todos ellos ofrecen las mayores dificultades para el tratamiento de la constipación (14,15).

En al lactante menor de 2 meses habitualmente no se necesita ni es aconsejable el uso de enemas evacuantes o proctoclisis. El uso de supositorios debe ser excepcional.

En el lactante en las primeras semanas de vida con constipación y en el que tiene el antecedente de haber tenido retrasos en el paso de meconio (más de 48 horas) es necesario tomar la biopsia rectal precozmente para descartar enfermedad de Hirschprung. La biopsia tomada antes de las cuatro semanas de vida puede mostrar algunas anormalidades debidas a que no ha terminado la maduración nerviosa de los plexos nerviosos de Meissner y de Auerbach. Esto no debiera ser confundido con las características de dicha enfermedad. Si se descarta la enfermedad de Hirschprung debiera considerarse la posibilidad de la fibrosis quística del páncreas y realizar el test del sudor . Otra causa de constipación a ésta edad en la que debe tenerse especial cuidado de descartar son las neurológicas. Si el lactante menor con constipación se alimenta bien al pecho materno, presenta desarrollo pondoestatural normal y no tiene signos de obstrucción o enterocolitis, requiere sólo controles periódicos y soporte materno.

El tratamiento de la constipación consiste en:

a.- alimentación en el lactante mayor de 6 meses con abundante fibra dietaria del tipo de la celulosa, hemicelulosas pectinas y lignina, abundantes líquidos y jugos de frutas frescas ( ciruelas, naranjas, kiwi, otros). Es a la mezcla de los diferentes tipos de fibra, la que es útil en ésta condición. La celulosa y hemicelulosa son insolubles: captan poca agua y forman mezclas poco viscosas, constituyen masa. Las pectinas, gomas y mucílagos se embeben rápidamente en agua y forman un verdadero gel . La recomendación de la Academia Americana de Pediatría es de 0,5 g de fibra/kg/día (16,17).

En el lactante menor se reforzará la alimentación al pecho materno; debe descartarse la hipoalimentación ya que en aquellos que sea necesario se indicará leches maternizada.

Los sucedáneos de la leche materna con frecuencia causan constipación. Esto ocurre porque la composición lipídica de la leche de vaca difiere de la materna en que los triglicéridos que contiene son ácido palmítico en posición 1 y 3 y el ácido oleico en posición 2, en cambio la leche humana es justo lo contrario. Las enzimas lipasas lingual, gástrica y pancreática no son óptimas para la hidrólisis de los ácidos grasos en la posición presente en los triglicéridos de la leche de vaca, lo que determina una menor absorción de lípidos con las consecuencias nutricionales obvias. Además, la mayor proporción de ácidos grasos saturados en contacto con el calcio en el lumen intestinal forma jabones que se pierden en las deposiciones, formándose una deposición dura que conduce a la constipación del lactante y a una menor absorción de calcio (18-20) .

Felizmente la tecnología ha venido a solucionar el problema ya que es posible ofrecer lípidos estructurados a las necesidades fisiológicas de la digestión y absorción intestinal (Betapol ®) de manera que el triglicérido que se incorpore a los sucedáneos de la leche materna se asemeje al de la leche materna y así evitar los problemas enunciados, entre otros, la constipación del lactante (18). Estos avances tecnológicos ya están disponibles en nuestro país.

b.- iniciar el entrenamiento del hábito de defecar : uso de basenicas en que los glúteos no queden atrapados en el receptáculo o, si es mayor, el uso de la taza del baño, donde es necesario poner redondelas que se adapten a la taza para disminuir su perímetro ya que muchos niños temen caer dentro e irse con las aguas amenazantes y arremolinadas que han visto en el pasado. También debe ponerse un piso o taburete para que el niño al estar sentado en la taza del baño pueda afirmar los pies y así hacer funcionar la prensa abdominal (que incluye los músculos del abdomen y del piso pelviano). El momento de invitarlos al baño es cuando las manifestaciones de dicha necesidad son claras (se esconde, se ponen en punta de pies, aprietan las nalgas) o en un momento de completa tranquilidad donde el menor no sea interrumpido, o después de haber comido (aprovechando todavía el reflejo gastrocólico). A los padres debe hacerse una clara definición y explicación sobre los alcances de ésta enfermedad, sobre todo si se agrega encopresis. La encopresis es un acto indeseado por parte del niño, que lo avergüenza y atemoriza, especialmente si ya asiste a un establecimiento educacional. En éstos casos es importante la evaluación por el psicólogo o psiquiatra.

c.-uso de medicamentos del tipo de laxantes osmóticos (Tabla 4).

En la consulta siguiente se reforzarán las indicaciones en cada una de las áreas ya dichas. Son frecuentes las recaídas y se volverá a insistir en los mismos aspectos del tratamiento. Si se detectan heces impactadas o retención de deposiciones puede ser tratado por la vía oral o rectal. Por vía oral se han usado vaselina líquida (aceite mineral) en el mayor de 2-3 años, ya que en los menores de esa edad puede ocasionar neumonía lipoídea, por aspiración por un trastorno de la deglución con o sin reflujo gastroesofágico. También se ha usado soluciones de polietilenglicol con o sin electrolitos. Es preferible agregar a lo anterior laxantes orales (lactulosa, sen), supositorios de bisacodil en el lactante mayor o supositorios de vaselina en el lactante menor. Además debe indicarse enemas salinos (suero fisiológico) o de sales de fosfato o de vaselina líquida (21, 22).

Al tratamiento medicamentoso ya descrito puede agregarse: procinéticos del tipo de la cisaprida (23,24) y enemas con sustancias osmóticas. Estos últimos deben usarse con prudencia, en términos de su frecuencia, pero se debe asegurar la eliminación periódica de las heces.

Nurko, en Méjico en un estudio en doble ciego encontró que la cisaprida da excelentes resultados (25). Sin embargo debido a sus efectos adversos sobre el ritmo cardíaco debe tenerse la precaución de no administrarla junto con inhibidores de la citocromo P450 3A4 como el ketaconazol, itraconazol, troleandomicina, eritromicina, claritromicina, fluconazol. Recientemente se prohibió su uso en Estados Unidos.

La presencia de fisuras anales o hemorroides perpetúan la constipación debido a que el niño teme al dolor. En éstos casos es útil el uso de pomadas con anestésico y corticoides (Tabla 4) (11).

No cabe duda que éste es el momento de derivar al especialista gastroenterólogo. En todo caso el paso siguiente es el estudio de manometría rectal y biopsia rectal, si es que no se ha realizado antes. Si se confirma la enfermedad de Hirschprung, la conducta es quirúrgica.

También es importante descartar diagnósticos tales cómo enfermedades del tiroides, trastornos del metabolismo del calcio, enfermedad celíaca. La medición del tiempo de tránsito intestinal, en la que en nuestro país hay poca experiencia, está descrita cómo de gran ayuda diagnóstica, cuando se detecta la presencia de deposiciones abundantes en la radiografía simple de abdomen y ya se ha descartado la enfermedad de Hirschprung (26, 27).

El fracaso de la terapia médica de la constipación debiera hacernos reforzar la necesidad de re-evaluación y tratamiento por psicólogos o psiquiatras. Son herramientas terapéuticas habitualmente poco usadas entre nosotros que de todas maneras benefician al enfermo, en la que deberíamos insistir a pesar de la resistencia habitual de los padres. El uso de calendarios para anotar los éxitos y su correspondiente premiación por parte de los padres (feedback positivo), ha dado excelentes resultados. En muchos casos, el niño busca llamar la atención de sus padres, hermanos, abuelos u otros del medio en que se desenvuelve. Es frecuente que el niño sea el caso índice de trastornos intrafamiliares (28-30) .

Si la respuesta, a todas estas medidas es inexistente o temporal, debe continuar descartándose otras patologías con la ayuda de otros especialistas tales cómo neurólogos, enfermedades metabólicas, endocrinólogos, entre otros.

Desgraciadamente el resultado favorable con el tratamiento ya expuesto se ha observado en 40 a 60% de los enfermos.

A aquellos que no responden al tratamiento ya dicho se ha intentado re entrenarlos mediante técnicas de bio-feedback, que consisten en hacer al niño conciente del acto de la defecación y que relaje el esfínter externo de manera coordinada con el resto del mecanismo de la defecación, mientras observa sus respuestas en un computador. Sus resultados han sido útiles ya que el 77% de ellos se recuperan totalmente en 7 meses. La técnica es engorrosa, larga y costosa (31-33).

RESUMEN

La constipación es causa frecuente de consulta en pediatría general y del especialista gastrenterólogo. Cada vez más frecuentemente los malos hábitos alimentarios, el consumo escaso de fibra dietaria y trastornos psicológicos ocasionados por el ambiente en que se desarrolla el niño: estrés intrafamiliar y en el colegio, son la causa de dicho incremento. Nuevas terapéuticas se han incorporado con éxito relativo porque crear nuevos hábitos requiere tiempo prolongado y por la poca adhesividad al tratamiento, por parte del niño y sus familiares o cuidadores.

Palabras claves: pediatría, constipación, dieta, medicamentos, apoyo psicológico.

Agradecimientos: Se agradece el apoyo del Laboratorio Ordesa para realizar esta actualización.

Dirigir correspondencia a:

Julio Espinoza M.
Area de Nutrición Humana
INTA, Universidad de Chile
Teléfono: (56-2) 678 1468
Fax: (56-2) 221 4030
E-mail: jesp@vtr.net

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