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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.26 n.1 Santiago mar. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482010000100006 

Rev Chil Enf Respir 2010; 26: 30-36

CASO CLÍNICO

 

Infección por Bordetella pertussis: Una causa emergente de tos prolongada en adolescentes y adultos

Bordetella pertussis infection: An emerging cause of prolonged cough illness in adolescents and adults

 

RODRIGO OSSES A.*, ORLANDO DÍAZ P.** y FERNANDO SALDÍAS P.**

* Becado de Enfermedades Respiratorias del Adulto, Facultad de Medicina, Pontifcia Universidad Católica de Chile.
** Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontifcia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


Whooping cough is increasingly recognized as a cause of prolonged cough illness in adolescents and adults. Systematic vaccination has changed its epidemiology, with the majority of cases now primarily affecting adolescents and adults. A 45-year-old female, active smoker, nurse, who works in a dialysis service, presented with a 6-week history of bothersome cough and malaise. Thorax x-ray was normal and direct immunofuorescence of nasopharyngeal swab was positive for Bordetella pertussis. This case illustrates pertussis infection in adulthood. We review the main causes of chronic cough in adults: asthma, chronic rhinosinusitis and gastroesophageal refux; the clinical features, prevalence, diagnostic tools, and management of adult patients with B. pertussis infection to increase awareness of this highly contagious disease.

Key words: Bordetella pertussis, adults, diagnosis, treatment, prophylaxis, whooping cough.


Resumen

La tos convulsiva o coqueluche está siendo reconocida cada vez con mayor frecuencia como causa de tos prolongada en adolescentes y adultos. La vacunación sistemática de la población pediátrica ha determinado un cambio en el perfl epidemiológico de la enfermedad, aumentando su prevalencia en la población adulta. Se presenta el caso clínico de una paciente de 45 años, fumadora, enfermera de unidad de hemodiálisis, que consulta por malestar general y tos seca de seis semanas de evolución. La radiografía de tórax era normal y la inmunofuorescencia directa de hisopado nasofaríngeo fue positiva para Bordetella pertussis. A propósito de este caso clínico, revisamos las principales causas de tos crónica: asma bronquial, enfermedad rinosinusal y refujo gastroesofágico; el cuadro clínico, evaluación diagnóstica y tratamiento de la infección por B. pertussis en población adulta.

Palabras clave: Bordetella pertussis, adultos, diagnóstico, tratamiento, prevención, tos convulsiva.


 

Introducción

Estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos y Europa han revelado que la tos es uno de los principales síntomas en la población infantil y adulta por el cual se consulta a un médico12. La tos es una maniobra expulsiva forzada, usualmente contra glotis cerrada y asociada a un sonido característico que, desde un punto de vista neurofsiológico, corresponde a un acto reflejo mediado por fibras aferentes vagales; pero además está sometida a control cortical que se manifesta tanto en la inhibición como en el inicio voluntario de la misma, lo que debe tenerse en cuenta al estudiar las causas que la originan3,4.

De acuerdo a su presentación y duración se clasifca en aguda (menos de tres semanas), subaguda (3 a 8 semanas) y crónica (más de 8 semanas) 1,7.

En relación a un caso clínico, examinaremos las principales causas de tos crónica, cuyo límite temporal estaría defnido porque después de dos meses sería improbable que su origen correspondiera a alguna infección del tracto respiratorio, con excepción de la tuberculosis y coqueluche. Alrededor del 90% de los casos de tos crónica se deben a un pequeño grupo de entidades (Tabla 1), las que deben ser evaluadas antes de proseguir con estudios invasivos y de mayor costo2,4,5,11.


Caso Clínico

Mujer de 45 años, fumadora de 6 cig/día desde los 20 años, consulta durante el mes de abril por malestar general, astenia, fatigabilidad y tos seca de predominio nocturno de seis semanas de evolución. No refere congestión nasal, rinorrea, descarga nasal posterior, cefalea, pirosis, fiebre, escalofríos, disnea, dolor torácico, expectoración ni hemoptisis. Antecedentes mórbidos: rinitis alérgica estacional en primavera con test cutáneos positivos a pólenes y pastos; refujo gastroeso-fágico en tratamiento con medidas dietéticas y Omeprazol 20 mg/día. Actividad laboral: enfermera de unidad de hemodiálisis de adultos.

En el examen físico, los signos vitales eran normales con una SpO2 de 97% respirando aire ambiente, el examen cardiopulmonar y abdominal eran normales. La paciente fue tratada con medidas dietéticas y posturales anti-refujo, Cla-ritromicina 500 mg cada 12 horas, Clobutinol 40 mg cada 8 horas y Omeprazol 20 mg/día durante 10 días. Ante la persistencia de la tos, la paciente vuelve a consultar y se solicitan los siguientes exámenes de laboratorio: Radiografía de tórax que no mostró hallazgos signifcativos, panel de virus respiratorios y serología de Mycoplasma pneumoniae y Chlamyáia pneumoniae fueron negativos. Finalmente, la inmunofuorescencia directa de Borde te lla pertussis de hisopado nasofaríngeo fue positiva. La paciente fue tratada con medidas generales y antitusígenos cediendo los episodios paroxísticos de tos en el curso de tres meses.

Discusión

Epidemiología

La prevalencia de la tos crónica ha sido difícil de establecer, sin embargo se estima que afecta a alrededor del 1% de la población25. Es más frecuente en mujeres e individuos obesos3,910, con una fuerte relación dosis-dependiente, entre tos crónica y tabaquismo o exposición a humo de tabaco, siendo un importante factor agravante la polución ambiental3,5.

Etiología

Las causas son variadas, sin embargo la mayoría de los estudios revelan que una vez excluidos el tabaquismo y el uso de fármacos que causan tos como los inhibidores de la enzima converti-dora de angiotensina (IECA), sobre el 90% de los casos en adultos inmunocompetentes se deberían a tres causas principales: rinosinusitis crónica {upper airway cough syndrome), asma bronquial y refujo gastroesofágico, incluso en países con elevada prevalencia de tuberculosis2,7,9,11. En las series clínicas se ha comunicado que el 18 a 93% de los casos la tos es causada por una o más de estas condiciones (Tabla 1), o es la única manifestación de ellas7.

Menos frecuentemente puede estar originada en afecciones tales como bronquitis eosinofílica, sarcoidosis, enfermedad pulmonar difusa, EPOC, bronquiectasias, cáncer bronquial, insufciencia cardíaca, trastornos de la deglución, infecciones o de origen psicógeno1,7,11.

Evaluación diagnóstica

Deben considerarse variables clínicas, epidemiológicas, sociodemográfcas, la disponibilidad y accesibilidad a los recursos de salud, con el propósito de optimizar el estudio y sistematizar la búsqueda y tratamiento de las patologías causales17. Los estudios prospectivos con protocolos de evaluación y seguimiento han logrado determinar la causa de la tos en 88 a 100% de los casos3,5,7,8,10.

En la evaluación clínica es fundamental pesquisar y eliminar elementos que puedan desencadenar y/o agravar la tos, como el tabaco, irritantes ambientales, laborales o domiciliarios, fármacos (IECA) u otros. En la historia clínica deben evaluarse síntomas de alarma: broncorrea persistente (descartar bronquiectasias); fiebre, diaforesis, baja de peso, hemoptisis (tuberculosis, linfoma, carcinoma); disnea (obstrucción bronquial, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar difusa)6,11.

En los exámenes complementarios, se recomienda realizar a todos los pacientes que consultan por esta causa una radiografía de tórax y espirometría para iniciar el estudio diagnóstico y planear el tratamiento, para luego avanzar en el estudio con exámenes de mayor complejidad, tales como tomografía computada de tórax y/o cavidades paranasales, prueba de provocación bronquial con metacolina, broncoscopía flexible y estudio de RGE1,8,10,11.

Enfermedad rinosinusal

La enfermedad rinosinusal se asocia habitual-mente a tos crónica, a veces como única manifestación de este síndrome, siendo la causa más frecuente en algunos estudios17. Ha sido difícil de precisar su real incidencia (6 a 40%), dada la variabilidad de criterios diagnósticos, características de las poblaciones estudiadas y uso de pruebas terapéuticas en su manejo3,8,12.

Se han planteado varias teorías para explicar el origen de la tos, aceptándose actualmente que se produciría activación del refejo tusígeno por estímulo mecánico de las vías aferentes de la faringe y laringe por la descarga nasal posterior, asociado a una mayor reactividad de las áreas receptoras13.

Aparte de la tos existen otras manifestaciones clínicas que sugieren el diagnóstico: congestión nasal, rinorrea acuosa o mucosa, disfonía, estornudos, sensación de drenaje faríngeo posterior o necesidad de "aclarar" la voz al hablar, odinofagia y prurito faríngeo. Sin embargo, algunos pacientes consultan por tos, no referen otros síntomas y la exploración clínica puede ser normal, lo que determina que estos hallazgos sean relativamente sensibles y poco específcos3,13.

En el diagnóstico diferencial se debe considerar la rinitis alérgica, rinitis perenne no alérgica (rinitis vasomotora y rinitis no alérgica con eosi-noflia), rinitis postinfecciosa, sinusitis bacteriana, sinusitis fúngica alérgica, rinitis medicamentosa, por irritantes físicos o químicos, ocupacio-nales o anomalías anatómicas, rinitis del embarazo, poliposis nasal y refujo gastroesofágico2,3,13.

El estudio de imágenes está dirigido a evaluar eventuales alteraciones anatómicas, presencia de niveles hidroaéreos o engrasamiento de la pared de la mucosa de las cavidades paranasales. Es importante mencionar que la presencia de infección no puede ser determinada exclusivamente por los hallazgos radiográfcos. En un estudio prospectivo se determinó que el engrasamiento mucoso por sí solo no permite predecir infección y que el tratamiento antimicrobiano fue requerido en menos de un tercio de los enfermos para controlar la tos13,14.

Por lo tanto, en pacientes con sospecha de tos crónica de origen rinosinusal deben evaluarse los aspectos clínicos, el estudio radiológico y otorri-nolaringológico pertinente y, finalmente, considerar una prueba terapéutica empírica. No existen elementos patognomónicos en el diagnóstico de esta condición, pero el resultado satisfactorio de la prueba terapéutica permitirá confrmar que la afección rinosinusal es la causa de la tos. Cabe mencionar que algunos antihistamínicos pueden tener cierto efecto antitusígeno, posiblemente mediado a nivel central, que puede aparecer como una respuesta falsamente positiva a la terapia13.

Asma bronquial

El asma es una de las causas más importantes de tos crónica, correspondiendo al 24-29% de los casos en adultos no fumadores10,12. Puede ser el único síntoma presente, en la mitad de los casos en algunas series7, cuadro denominado "equivalente asmático o variante de asma”. Los antecedentes clínicos y las pruebas funcionales (espirometría, prueba de provocación bronquial) permiten establecer el diagnóstico15. Por otra parte, la infltración eosinofílica de la mucosa bronquial puede estar presente, sin que exista hiperreactividad bronquial, en la bronquitis eosinofílica no asmática15. Su incidencia es variable en los distintos reportes (13 a 33%)11,15, su importancia radica en que puede ser un precursor del asma bronquial, por lo que se cree que el tratamiento con corticoides inhalatorios podría reducir el riesgo de desarrollar esta enfermedad y además controlar los síntomas16,17. El diagnóstico de esta entidad se establece demostrando la presencia de eosinóflos en el esputo inducido, con espirometría y prueba de metacolina normales15,17.

Refujo gastroesofágico (RGE)

El RGE se asocia frecuentemente a tos crónica (5 a 40%), constituyendo la tercera causa más frecuente17. Se han planteado como origen de la tos, la estimulación de receptores esofágicos con inervación vagal, dismotilidad esofágica y/o aspiración de contenido gástrico, aumento del refejo tusígeno, asociado a pérdida transitoria del tono del esfínter esofágico inferior que puede autoper-petuarse con la tos ocasionada259. Clínicamente se puede presentar con los síntomas clásicos de RGE y con manifestaciones atípicas pero frecuentes en estos pacientes: odinofagia, disfonía, disfagia, globus faríngeo, etc. Sin embargo, hasta en el 75% de los casos puede no haber otros síntomas asociados5,18.

Entre las condiciones que se han asociado a RGE se encuentra el uso de medicamentos (corticoides, (32-agonistas, teoflina, anticolinérgicos, bloqueadores de canales de calcio, etc), obesidad, tabaquismo, consumo de alcohol, síndrome de apneas obstructivas del sueño, trasplante pulmonar, intubación prolongada y estado postneumo-nectomía, entre otras.

Si la evaluación clínica sugiere que la tos es ocasionada por RGE, se recomienda iniciar tratamiento con medidas posturales, dietéticas y farmacológicas; para establecer la relación causal entre la tos y RGE, ésta debe desaparecer por completo. Sin embargo, debe esperarse al menos tres meses para ello. Si persisten los síntomas, debe realizarse un estudio exhaustivo de esta condición, con el propósito de determinar si es necesario optimizar la terapia, evaluar la indicación quirúrgica, o buscar otras causas menos frecuentes de tos crónica.

Infección por Bordetella pertussis

Aunque habitualmente es considerada como causa de tos subaguda, la infección por Bordetella pertussis es capaz de ocasionar tos crónica, con evidencia serológica que fluctúa entre 0 y 30% de los casos (Tabla 2), dependiendo de las características del estudio y de la situación epidemiológica6,19,21.


Este microorganismo es un cocobacilo gram-negativo pleomórfco pequeño, aislado o en pares, aeróbico estricto, de lento desarrollo en los cultivos19,22. Ingresa al organismo por la vía aérea, a través de gotitas de aerosol que se inhalan, se adhieren e invaden las células del epitelio respiratorio. Es un patógeno respiratorio altamente contagioso, un niño infectado es capaz de contagiar al 80-100% de los contactos intradomiciliarios y al 50-80% de sus compañeros de escuela19.

La tos convulsiva o coqueluche constituyó un gran problema de salud pública, con una elevada incidencia y mortalidad hasta mediados del siglo pasado, disminuyendo dramáticamente al iniciarse la vacunación masiva en la década de 1940. Sin embargo, a pesar de la vacunación efectiva de la población pediátrica, en las últimas tres décadas se ha documentado la reaparición de casos en adolescentes y adultos, incluso aumentando su incidencia en este grupo de riesgo, mientras sigue disminuyendo su prevalencia en niños pequeños23,26. Las razones para ello incluyen un mejor estudio diagnóstico y el que la inmunidad conferida por la vacuna tradicional sería transitoria y se extinguiría después de 6 a 10 años de administrada, lo que permitiría la reinfección de los adultos21,23,26.

El cuadro clínico clásico se inicia con una fase catarral, con síntomas inespecífcos (malestar general, coriza, conjuntivitis, tos leve), para luego de 7 a 10 días iniciar la fase de estado, muchas veces afebril, con episodios de tos paroxística en accesos característicos, luego de los cuales puede haber vómitos, especialmente en niños. Sin embargo, en adultos inmunizados puede presentarse sólo tos irritativa sin características especiales, la que puede persistir por varias semanas o meses ("tos de los cien días”)19,21. La mayoría de los adultos tose al menos durante tres semanas y en la cuarta parte de los casos se prolonga hasta los 90 días21.

Las principales complicaciones de la coqueluche son la neumonía (2-5%), convulsiones (0,3-0,6%), síncope tusígeno (6%), fracturas costales (4%) y encefalopatía (0,1%). Además, se describen otras complicaciones asociadas a los episodios paroxísticos de tos, como neumotórax, aspiración, hernia inguinal, hemorragia subcon-juntival, incontinencia urinaria, pérdida de peso, angina, disección carotídea, entre otras.

El diagnóstico de la infección puede establecerse por varios métodos:

a)  El cultivo de secreción nasofaríngea, aspirado bronquial o lavado brocoalveolar sembrado en medio Regan Lowe o Bordet Gengou es considerado el patrón de referencia para establecer el diagnóstico, debe cultivarse de inmediato después de obtener la muestra. El máximo rendimiento del cultivo se obtiene en el período catarral y la primera semana del período paroxístico. Si el paciente está siendo tratado con macrólidos, el cultivo puede aún ser positivo a los cuatro días en la mitad de los casos y se negativiza a los siete días. En los adultos, el rendimiento del cultivo es cercano al 30%21,22,24,27.

b)   La reacción de polimerasa en cadena (RPC) tiene mayor sensibilidad que el cultivo. El examen puede ser positivo a pesar de la terapia antibiótica (89% a los 4 días y 56% a los 7 días), permite pesquisar muestras con bajo recuento de microorganismos y no necesariamente viables. Es el método diagnóstico de elección en adultos, ha permitido reconocer el estado de portación transitoria. Puede tener falsos positivos por contaminación y reacción cruzada con otras especies de Bordetella20,24,21.

c)  Técnica de inmunofuorescencia directa: Examen de sensibilidad intermedia (50-60%) y alta especifcidad que disminuyen con la edad del paciente y duración del cuadro clínico, es operador-dependiente21,22,24,27.

d) Anticuerpos anti-pertussis pesquisados por técnica de ELISA: Es probablemente una buena alternativa en adultos y adolescentes, la serología aun no es recomendada por el CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, EE.UU.) dado que no se han determinado los puntos de corte, el valor limitado de los tests comerciales y el retraso en obtener los resultados21,24,27.

Los exámenes que permiten confirmar el diagnóstico de infección por B. pertusssis son:

a)  El cultivo faríngeo en medios especiales,

b) La reacción de polimerasa en cadena efectuada en un laboratorio con personal experimentado (idealmente con amplifcación del segmento de la toxina pertussis [TP]), c) La elevación de anticuerpos específcos en cuatro o más diluciones y, d) La determinación de IgA sérica anti TP24.

Los CDC recomiendan el uso criterioso de múltiples exámenes para confrmar el diagnóstico: Dentro de las primeras tres semanas de tos, es útil el cultivo y la RPC, entre las 3 y 4 semanas puede emplearse la RPC y serología, y luego sólo los exámenes serológicos permitirían establecer el diagnóstico21,27.

Ninguno de los medicamentos empleados contra la tos ha demostrado ser efectivo en controlarla28. El tratamiento de la infección por B. pertussis es con macrólidos o azálidos (Eritromi-cina 2 g/día por 14 días, Claritromicina 1 g/día por 7 días, Azitromicina 500 mg/día por 5 días) o, alternativamente, con Cotrimoxazol en dosis habituales24,29. En general, existe buena respuesta cuando es instituido precozmente durante el período catarral; luego de ello, no se ha demostrado que modifque el curso de la enfermedad. Se recomienda indicar el tratamiento antibiótico antes de las cuatro semanas, y en pacientes en contacto con población de riesgo (embarazadas, ancianos, lactantes), hasta 6 a 8 semanas de tos21,24,29.

La quimioproflaxis es controversial, se recomienda su empleo en los contactos con riesgo de enfermedad grave: lactantes menores de 1 año, embarazadas, ancianos y portadores de enfermedades crónicas21,24.

En resumen, la infección por B. pertussis se asocia a tos prolongada, principalmente subaguda, aumentando su incidencia en población adolescente y adulta durante las últimas décadas por reinfección. Debe sospecharse ante todo caso de tos subaguda o crónica, con radiografía de tórax normal, en quienes el cuadro clínico es sugerente (episodios de tos paroxística, emetizante, disnea, etc) o existe el antecedente epidemiológico (contacto o brote epidémico). Su diagnóstico es complejo, pero una vez confrmado, la respuesta clínica es favorable al tratamiento precoz de la enfermedad. En la población infantil es una entidad prevenible con inmunización activa y en algunos países se ha planteado la revacunación durante la adolescencia30.

Situación nacional

La tos convulsiva o coqueluche es una enfermedad de notifcación obligatoria con informe diario al Servicio de Salud. La confrmación diagnóstica la realiza el Instituto de Salud Pública, entidad que dispone de las técnicas de cultivo, inmunofuorescencia directa y reacción de polimerasa en cadena. Durante los brotes epidémicos se recomienda confrmar el diagnóstico con técnicas de cultivo.

Similar a lo descrito en Estados Unidos y Europa, se evidencia un aumento de la incidencia de esta infección en nuestro país desde fines de 2005, con una tasa anual de 7,8 x 100.000 habitantes (1.286 casos) el año 2006, correspondiendo el 70% de los casos a niños menores de 5 años y la mitad a menores de un año. La letalidad es baja, el último año con datos disponibles es 2004, registrando diez muertes por esta causa y, en 2007 se comunicaron 12 fallecimientos, todos en menores de un año23,31.

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Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafel.
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