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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.19 n.3 Santiago  2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482003000300004 

Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 160-165

ACTUALIZACIONES

Enfermedades Respiratorias en el Embarazo

HERNÁN CABELLO A.*, DENISE MANIEU M..** y MAURICIO RUIZ C.*

RESPIRATORY DISORDERS IN PREGNANCY

The pregnant woman has physiological changes such as hyperventilation and dyspnea. Some pulmonary complications can be unnoticed if signs and symptoms are mild and they can be confused with normal changes. Exacerbations of asthma can cause maternal and / or fetal morbility and mortality and their treatment is similar to that of non pregnant woman. Community-acquired pneumonia seems not to be different from non pregnant woman in bacterial aetiology or clinical presentation, but there are a lot of options in antibiotic treatment with some restrictions. Finally, pulmonary embolism is uncommon, but can produce maternal mortality related to pregnancy and the use of oral anticoagulants is contraindicated.

Key words: pregnancy, asthma, community-acquired pneumonia, pulmonary embolism.

RESUMEN

La mujer embarazada presenta cambios fisiológicos respiratorios como son la hiperventilación y disnea. Algunas complicaciones pulmonares pueden pasar inadvertidas si los signos y sintomas de enfermedad son sutiles y se confunden con los cambios fisiológicos. El asma exacerbada durante el embarazo puede provocar morbimortalidad materna y fetal y el manejo es similar a la paciente no embarazada. La neumonía no parece diferir ni en etiología ni en el cuadro clínico de la no embarazada y su manejo antibiótico tiene algunas restricciones que todo clínico debiera conocer para no perjudicar el desarrollo fetal. Finalmente, el tromboembolismo pulmonar si bien es poco frecuente, puede explicar parte de la mortalidad materna asociada a embarazo y supone algunas restricciones con los anticoagulantes orales.

La paciente embarazada presenta cambios fisiológicos durante su gestación, algunos de los cuales afectan al sistema respiratorio, destacando entre ellos la hiperventilación. Existe un aumento del volumen minuto, aumento del consumo de oxígeno, disminución del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual, con una disminución de la capacidad residual funcional. Estos cambios son debidos a un aumento de la progesterona, la cual actúa estimulando el centro respiratorio. Las consecuencias de la hiperventilación son una reducción de la PaCO2 (hipocapnia), con aumento de la excreción renal de bicarbonato que determina una leve alcalosis respiratoria. La PaO2 en el embarazo se encuentra elevada en respuesta a la hipocapnia1.

La disnea puede ser un hecho fisiológico que se presenta en un 50% y 75% de las embarazadas durante el segundo y tercer trimestre, respec-tivamente. La disnea parece ser debida a cambios en la conformación de la pared torácica, a la posición del diafragma y a alteraciones en la sensibilidad del centro respiratorio. Además de los cambios fisiológicos descritos, la embarazada puede desarrollar enfermedades respiratorias agudas, que pueden ser causa de morbimortalidad materna y fetal. Muchos de los cuadros agudos se presentan con signos y síntomas que recuerdan los cambios propios de la gestación y por lo tanto pueden pasar inadvertidos. Entre estas enfermedades debe ser destacada el asma bronquial, la neumonía de la comunidad y la enfermedad tromboembólica.

Asma y embarazo

El asma se presenta entre 1 a 4% de las embarazadas2. Los efectos del embarazo sobre el curso del asma son variados, pudiendo mejorar, permanecer estable o empeorar2. El 10% de las embarazadas asmáticas puede presentar crisis durante el trabajo de parto. El asma mal controlada puede ser causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal, destacando el retardo de crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo peso al nacer y preeclampsia. El tratamiento inadecuado del asma constituye uno de los principales problemas del manejo de esta enfermedad, debido a temores injustificados acerca de los potenciales efectos adversos de los medicamentos sobre el feto. Debe enfatizarse que un óptimo control del asma es un objetivo primario de su tratamiento durante la gestación. Un tratamiento adecuado se asocia a aumentos del crecimiento fetal, medido por diferentes índices, lo cual sustenta la hipótesis que el asma bien controlada determina un mejor pronóstico perinatal3,4. Si bien no hay ninguna medicación antiasmática que garantice su inocuidad en el embarazo, es claro que el tratamiento inadecuado de ella conlleva mayores riesgos que la posibilidad remota de efectos adversos. Se han usado una gran variedad de medicamentos broncodi-latadores, siendo bastante seguros y bien tolerados los por vía inhalatoria. Las metilxantinas aumentan el riesgo de reflujo gastroesofágico, este efecto sumado a su estrecho rango terapéutico y baja potencia broncodilatadora desaconseja su uso en las embarazadas. Los corticoides por vía inhalatoria han sido usados y hasta la fecha no se han publicado reacciones adversas reconocidas a su uso, por el contrario el uso sistémico se ha asociado a una mayor incidencia de preeclampsia de modo que su uso debe estar respaldado por el especialista broncopulmonar3 (Tabla 1).


Hay varios mecanismos por los cuales el asma materna resulta peligrosa para el feto, entre los cuales se encuentra la hipoxemia materna que conduce a hipoxia fetal, hiperventilación e hipocapnia, que reducen el flujo sanguíneo uterino. Además, una crisis de asma desencadena una descarga simpática que produce vasocon-tricción uterina, limitando la entrega de oxígeno al feto5,6.

Los puntos claves a considerar en el manejo del asma durante el embarazo son7:

  1. Mediciones objetivas para evaluar la función pulmonar materna y las condiciones del feto.
  2. Evitar y controlar los factores desencade-nantes del asma.
  3. Terapia farmacológica.
  4. Educación a la paciente.

La evaluación objetiva de los volúmenes y flujos pulmonares, mediante la espirometría y la flujometría, son esenciales para la monitorización del asma moderada a severa y así poder tratar acorde a la situación clínica de cada paciente. Además, una evaluación funcional puede ser útil para discriminar entre diferentes causas de disnea durante el embarazo.

A pesar que la asociación de asma y alergia es frecuente, especialmente en mujeres jóvenes, el control ambiental de alergenos rara vez arroja resultados positivos, de todos modos es aconsejable evitar irritantes como humo de tabaco, polución ambiental, aditivos de algunos alimentos. Algunos medicamentos (aspirina, betabloqueadores) capaces de desencadenar exacerbaciones graves del asma deben ser evitados. En relación al uso de los inhibidores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast), su uso no está avalado en el embarazo debido a la ausencia de estudios al respecto.

El manejo inicial de una crisis de asma durante el embarazo contempla el uso de b-2 agonistas por vía inhalatoria, en dosis altas y frecuentes, pudiendo llegar a utilizar 6 a 8 inhalaciones cada 20 minutos, durante una hora, tiempo tras el cual la paciente o el médico debe evaluar la condición clínica. Si hay mejoría se podría seguir tratando la crisis en forma ambulatoria, pero en caso contrario se preferirá la hospitalización para evaluación de la gravedad de la exacerbación, utilización de oxígeno suplementario, uso de b-2 agonistas por vía inhalatoria (puffs o nebulizaciones), hidratación intravenosa, etc. El uso de corticoides sistémicos ha sido materia de debate pero en los casos severos están justificados dado que su beneficio supera el remoto riesgo de teratogenicidad.

La inmunoterapia no está contraindicada en el asma y embarazo7, pero siendo ésta una terapia controvertida y no exenta de riesgos, su uso debe ser restringido a casos aislados y bajo su pervisión del especialista. Los virus respiratorios, entre ellos los virus influenza, son una causa frecuente de exacerbación del asma, por ello se recomienda a toda asmática embarazada recibir vacuna anti-influenza durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, más aún si coincide el embarazo con el período estacional de influenza8, la OMS recomienda la vacuna antigripal a toda embarazada a contar del 2º trimestre.

La vacuna está contraindicada en el primer trimestre del embarazo.

Neumonía de la Comunidad

La neumonía comunitaria es una infección poco frecuente durante el embarazo. Se presenta principalmente en los dos últimos trimestres de gestación y el mayor riesgo deriva de la potencial mortalidad materna, hecho reconocido en Estados Unidos, pero no comunicado en Chile. Las consecuencias de la neumonía sobre el feto pueden ser un menor peso de nacimiento y trabajo de parto prematuro, pero no hay evidencias de anormalidades congénitas que deriven directamente de la neumonía9 .

La incidencia de neumonía durante el embarazo es variable y oscila entre 1 por cada 2,288 partos a 1 por cada 367 partos (0,04% y 0,2% respectivamente)10,11 y es similar a la incidencia de neumonías de la población general12. La neumonía se asocia en forma significativa a anemia, enfermedades pulmonares previas y abuso de drogas10. Otros factores de riesgo adicionales son el tabaquismo, infección por virus VIH y los tratamientos inmunosupresores13.

La presentación clínica de la neumonía en el embarazo12 no difiere de los demás pacientes inmunocompetentes14. Es común encontrar tos, fiebre, escalofríos, expectoración herrumbrosa o purulenta, dolor torácico y disnea. Sin embargo, un diagnóstico incorrecto puede ser común al comienzo del cuadro, cuando la presentación clínica es aún incompleta. La tos, en particular, no es un síntoma propio del embarazo y su presencia obliga al clínico a buscar una causa subyacente. El diagnóstico clínico se puede corroborar con una radiografía de tórax pósteroanterior que puede revelar un infiltrado alveolar con broncograma aéreo o focos de condensación radiológica. Puede observarse un derrame pleural asociado a la neumonía (derrame paraneumónico) lo que podría justificar una punción diagnóstica si la cuantía del derrame es importante o la sospecha clínica de empiema es alta. La decisión de confirmar una neumonía con radiografía de tórax debe ser contrapesada con el riesgo potencial de irradiación sobre el feto. Este riesgo es mayor con una radiografía lateral y muchas veces una proyección frontal es suficiente para confirmar el diagnóstico y excluir complicaciones como abscesos o derrames complicados12.

Los agentes etiológicos de la neumonía que se presenta durante el embarazo no difieren de aquellos aislados en pacientes no embarazadas. Los trabajos que han estudiado este aspecto son retrospectivos y carecen de métodos diagnósticos exhaustivos y basan sus conclusiones en hemocultivos y cultivos de expectoración. En la mayoría de ellos no hay estudios serológicos para conocer el valor de las bacterias "atípicas" como agentes etiológicos. Como ocurre con los demás huéspedes inmunocompetentes, el Streptococcus pneumoniae constituye la primera causa de neumonía. Otros agentes comunes son Haemophillus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus. Prácticamente todos los agentes etiológicos que provocan neumonía en el huésped sano14 se han comunicado como causa de neumonía en la embarazada11,15.

No existen antibióticos que estén formalmente autorizados para ser usados durante el embarazo. Sin embargo, hay una amplia experiencia con algunos de ellos que son útiles durante la gestación. Las cefalosporinas, macrólidos y penicilinas son los antimicrobianos más recomendados12. Estos antibióticos se han usado con seguridad durante el embarazo y cuentan con un amplio respaldo en el ámbito mundial. Durante el embarazo están contraindicadas las quinolonas, tetraciclinas, cloramfenicol y las sulfonamidas (Tabla 2). No existe experiencia con los ketólidos durante el embarazo. Cualquiera sea la elección de un antimicrobiano para tratamiento empírico, siempre debe quedar cubierto el Neumococo (S. pneumoniae), aunque como se trata de una población joven el tratamiento antibiótico óptimo debiera cubrir también los gérmenes atípicos, de modo que los macrólidos son a nuestro juicio una alternativa correcta en aquellos casos en que se decida un tratamiento ambulatorio16. No obstante, dada la mayor mortalidad publicada para la neumonía comunitaria que complica el embarazo13 y al no existir datos fidedignos en nuestro medio que contradigan ese hecho, es necesario considerar la hospitalización de toda embarazada con sospecha de neumonía y en estos casos iniciar tratamiento antibiótico empírico por vía parenteral que incluya un b-lactámico como aminopenicilinas más inhibidores de la b lactamasa (por la posibilidad de Haemophillus influenzae) o cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación no antipseudomónica. El uso adicional de macrólidos dependerá de la sospecha clínica de gérmenes atípicos como compromiso extrapulmonar o evolución subaguda. La adición de un macrólido será perentoria si la neumonía requiere de la hospitalización en unidad de cuidados intensivos.


La seguridad de la vacuna antineumocócica no ha sido evaluada en la embarazada. Sin embargo, no se han visto consecuencias adversas en recién nacidos cuyas madres fueron vacunadas inadvertidamente durante el embarazo17. Pese a ello, cuando sea necesario vacunar a una mujer, es preferible hacerlo antes o después del embarazo.

Trombosis venosa profundo y embolía pulmonar

La gestación y el puerperio representan factores de riesgo para la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), debido a un estado de hipercoagulabilidad, con disminución de la fibrinolisis y aumento de los factores de coagulación18.

Pese a que la incidencia de TVP y TEP durante el embarazo y el puerperio es baja, continúa siendo una importante causa de mortalidad materna19. Este riesgo es 6 veces superior al riesgo de la mujer no embarazada y se ve incrementado al aumentar la edad materna, historia previa de TVP, cesárea, tabaco y trombofilia previa20.

El origen de la embolía pulmonar es habitualmente TVP de las extremidades inferiores. Sin embargo, en el 50% de éstos, el examen de extremidades inferiores puede ser normal. Además, el edema de las piernas es un síntoma frecuente durante el embarazo y se debe a compresión linfática, y por tanto tiene aún menor valor como herramienta diagnóstica clínica para TVP. Ante la sospecha de TVP el examen de elección es una ecografía con doppler de extremidades inferiores, la cual puede hacer evidente la trombosis, es importante señalar que este examen es dependiente del operador21.

La complicación más temida de la TVP es el tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual puede ser muy difícil de diagnosticar en el embarazo. En la paciente no embarazada los síntomas clásicos de TEP son sensibles pero inespecíficos. En la embarazada la disnea es un síntoma frecuente de modo que debe hacerse hincapié en el inicio agudo o subagudo para sospechar TEP.

En este contexto, la sospecha clínica es lo más importante, pese a que ningún síntoma, signo, anormalidad de laboratorio o combinaciones de ellas sean diagnósticos de TEP.

Dada la mortalidad del TEP no tratado y las complicaciones de la terapia anticoagulante es necesario tener, en lo posible, certeza diagnóstica. Es recomendable iniciar el estudio con un doppler de extremidades inferiores ya que la presencia de una TVP es argumento suficiente para justificar el tratamiento anticoagulante ahorrándonos los estudios que impliquen irradiación. Si este examen es normal y la sospecha clínica es alta se debe proceder a otros métodos diagnósticos no invasivos. La cintigrafía ventilación-perfusión (Cx V/Q) tiene un rol establecido para hacer el diagnóstico de TEP. Una cintigrafía de perfusión normal virtualmente excluye el diagnóstico. Además, produce una baja radiación, por debajo de una dosis dañina para el feto, y debe recomendarse como el primer método de estudio pulmonar22,23. Dentro de los exámenes no invasivos en la población no embarazada, la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, con scanner helicoidal ha ido reemplazando al Cx V/Q como herramienta diagnóstica. No existe experiencia con TAC en embarazadas con sospecha de TEP de modo que no se puede hacer una recomendación específica siendo necesario evaluar caso a caso los riesgos vs beneficios. El TEP masivo entendido como aquel que compromete más del 50% del lecho vascular pulmonar y que se manifiesta clínicamente como síncope o shock cardiogénico, es una situación de riesgo vital y debe ser manejado con el médico intensivista dándole prioridad a la madre independientemente del riesgo de irradiación fetal.

Los objetivos del tratamiento de TVP y TEP son los mismos que para la población no embarazada. Estos son inhibir el crecimiento del trombo, favorecer la resolución del mismo y prevenir la recurrencia. Para el tratamiento de la TVP y del TEP en el embarazo se utilizan la heparina sódica o estándar o nuevas heparinas de bajo peso molecular (Tabla 3). El uso de heparina sódica requiere de controles del tiempo de tromboplastina activada (TTPA) para ajustar las dosis entre 1,5 y 2 veces el valor basal. Si se opta por heparinas de bajo peso molecular, estas no requieren de controles de TTPA y facilitan el manejo del TEP. Las complicaciones más frecuentes de un tratamiento anticoagulante son las hemorragias derivadas de una anticoagulación excesiva que pueden requerir de interrupción del tratamiento y/o el uso de sulfato de protamina, antagonista específico de la heparina. La dosis de protamina se calcula basándose en la dosis de heparina circulante, permitiendo que 1 ml de protamina neutralice 10.000 U. de heparina.


Dentro de los anticoagulantes orales, la warfarina está contraindicada (categoría X de la normativa de FDA sobre uso de fármacos en el embarazo) debido a que atraviesa la placenta y es teratogénica, comunicándose malformaciones fetales, abortos espontáneos y alto riesgo de mortalidad fetal. Sin embargo, puede ser utilizada durante la lactancia dado que no pasa a la leche materna. Al igual que la warfarina, el acenocumarol (neosintronâ), está contraindicado durante el embarazo. La terapia trombolítica (estreptokinasa, urokinasa) también está contraindicada durante el embarazo.

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* Sección Enfermedades Respiratorias, Hospital Clínico Universidad de Chile.
* Médico Broncopulmonar, Hospital Clínico Universidad de Chile.
** Interna de VII año de Medicina, Campus Norte, Universidad de Chile.