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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.25 n.1 Santiago feb. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000100014 

 

Rev Chil Infect 2008; 25 (1): 70-71

REVISTA DE REVISTAS

 

Nuevo ensayo de dexametasona en meningitis bacteriana aguda.

Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis
Mai N T H, Chau T T H, Thwaites G, Chuong L V, Sink D X, Nghia  H D T, et al. N Engl J Med 2007; 357: 2431-40


Introducción: Pese a ser una práctica clínica común en muchos centros, el uso coadyuvante de corticoste-roides en meningitis bacteriana aguda en adultos no es un tópico resuelto. Un meta-análisis de ensayos randomizados controlados entre 1996 y 2001 concluyó reducción en la tasa de muerte, secuelas neurológicas y pérdida auditiva en meningitis bacteriana en niños; sin embargo, la escasa cantidad de adultos no permitió resultados concluyentes1. En el año 2002, un estudio europeo incluyendo a 300 adultos mostró disminución de las tasa de muerte y secuelas en el grupo dexametasona vs el grupo placebo2. Un meta-análisis subsecuente incluyendo 632 pacientes apoyó estos resultados, aunque influenciado fuertemente por el peso del estudio europeo3.

Metodología: Estudio aleatorio, doble ciego y controlado por placebo realizado entre noviembre 1996 y junio del 2005. Se incluyeron sujetos sobre 14 años de edad con meningitis clínica (rigidez de nuca y LCR con pleocitosis más proteínas aumentadas) asociado, al menos, a uno de los siguientes criterios: visualización de bacterias en LCR a la tinción de Gram o naranja de acridina, aglutinación en látex positiva, cultivo positivo en LCR o sangre; o una historia de síntomas < 7 días sumado a LCR turbio, con polimorfonucleares > 60% e hipoglucorraquia. Se excluyeron mujeres embarazadas en primer trimestre de gestación, sujetos con tuberculosis pulmonar activa, contraindicación para el uso de corticosteroides y falta de consentimiento. Al alta los pacientes fueron clasificados como meningitis bacteriana definitiva si hubo detección de bacterias en LCR o cultivo positivo en LCR o sangre, y como probable si no se cumplía lo anterior pero en ausencia de diagnóstico alternativo. Los pacientes fueron randomizados a recibir dexametasona 0,4 mg/kg cada 12 horas intravenoso por cuatro días (primera dosis 15 minutos antes del antibacteriano) o placebo. Todos los pacientes fueron tratados con ceftriaxona 2 g cada 12 horas, por 10 a 14 días. El outcome primario fue muerte al mes de la randomización, y los secundarios, muerte a los seis meses, invalidez a uno y seis meses y pérdida auditiva a uno y seis meses.

Resultados: Se incluyeron 435 pacientes, 217 en el grupo dexametasona y 218 en el grupo placebo. Meningitis bacteriana definitiva fue confirmada en 300 pacientes (69%) y probable en 123 pacientes. Doce pacientes (2,8%) recibieron un diagnóstico alternativo: meningitis tuberculosa (n = 9), meningitis criptococócica (n = 1) y meningitis eosinófilica (n = 2). Las características básales de los pacientes fueron similares pero es de notar que 61%) de los pacientes había recibido antimicrobianos previamente. Destacó como agente causal Streptococcus suis (26,7%) seguido de S. pneu-

moniae (12,6%). La prevalencia de infección por VIH fue baja (< 1%). El análisis por intención de tratar mostró que dexametasona no redujo significativamente el riesgo de muerte a un mes: 10,1%) en el grupo dexametasona vs 12,4% en el grupo placebo (RR 0,79; IC 95%o 0,45-1,39) ni el riesgo de muerte o invalidez a seis meses (OR 0,74; IC 95% 0,47-1,17). Sin embargo, al analizar el subgrupo de meningitis definitiva se observó una disminución significativa en el riesgo de muerte a un mes (RR 0,43; IC 95% 0,20-0,94) y en el nesgo de muerte o invalidez a seis meses (OR 0,56; IC 95%o 0,32-0,98). En este mismo grupo, se observó un mayor efecto protector de dexametasona en meningitis causada por cocáceas grampositivas, en especial S. pneu-moniae (p = 0,03). En relación a las secuelas, dexametasona se asoció a una reducción significativa de sordera, tanto en pacientes con meningitis definitiva (9,6% vs 21,8%), p = 0,008) como en el total de pacientes con meningitis definitiva o probable (11,7 vs 21,3%o, p = 0,02). En el análisis multivariado, el uso de dexametasona en pacientes con meningitis probable se asoció a un riesgo aumentado de muerte a un mes. No se reportaron efectos adversos que comprometieran la vida.

Discusión y comentarios: En este estudio, el uso coadyuvante de dexametasona no mejoró el pronóstico de la meningitis bacteriana en todos los pacientes: el efecto beneficioso se vio limitado a aquellos con meningitis confirmada microbiológicamente, en particular, a aquella causada por cocáceas gram positivas, grupo en el cual mejora la supervivencia y disminuyen las secuelas. Si bien se trata de un estudio bien diseñado, con buen manejo del ciego, criterios de inclusión y exclusión explícitos y análisis por intención de tratar, existen reparos para poder generalizar estos resultados. La alta proporción de meningitis por S. suis, común en Asia, invalida la extrapolación de estos resultados a todas las meningitis bacterianas con cultivo positivo. Por otra parte, sorprende la mayor mortalidad al mes encontrada en el grupo de pacientes con meningitis probable que recibieron dexametasona. Los autores lo atribuyen a casos de meningitis tuberculosa no diagnosticada, si bien tampoco es descartable la influencia de la alta proporción de pacientes con uso previo de antimicrobianos. En base a estos hallazgos, parece razonable el uso de corticosteroides en meningitis bacteriana en adultos sólo cuando el diagnóstico puede hacerse rápidamente en base a una tinción o prueba directa que confirme presencia de cocáceas gram positivas, dado que en estos pacientes los beneficios parecen ser mayores que los posibles efectos adversos de la terapia corticoesteroidal. Estos hallazgos no serían extrapolables a la población infectada por VIH4.

 

Gisela Riedel M.
Departamento de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

 

Referencias

1.- van de Beek D, de Gans J, Mclntyre P, Prasad K.Corticosteroids in acute bacterial meningitis. CochraneDatabase Syst Rev 2003; 3: CD004405.        [ Links ]

2.- de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549-56.         [ Links ]

3.- van de Beek D, de Gans J, Mclntyre P, Prasad K. Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4: 139-43.         [ Links ]

4.- Scarborough M, Gordon S B, Whitty C J, French N, Njalale Y, Chitani A, et al. Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in Sub-Saharan Africa. N Engl J Med 2007; 357: 2441-50.        [ Links ]