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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.24 n.3 Santiago jun. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182007000300012 

 

Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 236-241

Caso Clínico

Mordedura por Philodryas chamissonis. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Snake bite by Philodryas chamissonis: a case presentation and literature review

 

Patricia Neira O., Leonor Jofré M., David Oschilewski L., Benjamín Subercaseaux S. y Nelson Muñoz S.

Universidad de Valparaíso, Facultad de Medicina, Departamento de Preclínicas, Escuela de Medicina. Cátedra de Parasitología (PNO, BSS, NMS), Estudiante de Medicina (DOL). Chile.

Hospital Clínico Universidad de Chile, Servicio de Pediatría (LJM). Chile.

Dirección para correspondencia


Resumen

El ofidismo es el accidente provocado por la mordedura de una serpiente. En Chile se encuentran 2 tipos de culebras capaces de provocar emponzoñamiento: Philodryas chamissonis y Tachymenis peruviana. Se presenta el caso de una mordedura por P. chamissonis,ocurrida durante una actividad veraniega en la comuna de San Antonio, V Región. La mordedura comprometió la zona del dorso de la mano entre los dedos pulgar e índice de la extremidad superior izquierda, inicialmente indolora. Evolucionó las primeras 24 horas con edema equimótico que abarcó hasta la zona del hombro y pectoral, con dolor intenso, cefalea, náuseas, fiebre y posterior aparición de bulas serohemorrágicas en el pliegue del codo. La paciente se trató con antihistamínicos, corticoides sistémicos, analgesia y antimicrobianos por 7 días. Se discuten los accidentes por mordedura de culebras publicados en la literatura nacional, así como su tratamiento y las medidas de prevención.

Palabras claves: mordedura de culebra; ofidismo; empozoñamiento; Philodryas chamissonis; Tachymenis peruviana.


There are two species of snakes associated with snake bite poisoning in Chile: Philodryas chamissonis and Tachymenis peruviana. A case associated with a P. chamissonis bite occuring during a summer activity in San Antonio, V Region, is presented. The bite compromised the dorsum of the right hand between the thumb and the index finger and was initially painless. During the following 24 hours equimotic edema developed up to the shoulder and pectoral region, with intense pain, headache, nausea, fever and appearance of a serohematic bulla on the elbow fold. The patient was treated with antihistamins, systemic steroids, analgesia and antibiotics for 7 days. Other cases of snake bites published in Chile are reviewed and treatment and prevention strategies are proposed.

Key words: snake bite, snake venom; Philodryas chamissonis; Tachymenis peruviana.


 

Introducción

Alas serpientes se les reconoce por la ubicación de los dientes inoculadores y sus características morfológicas. Las serpientes consideradas venenosas son aquellas con dentición proteroglifa (del griego protero= anterior y glifis= muesca), que tienen los colmillos ubicados anteriormente, de tal manera que al clavar la presa, permite que el veneno fluya libremente1 y las solenoglifa (del griego solenius= conductor y glifis= ranura), que es la forma más perfeccionada de evolución del aparato ponzoñoso. A este último grupo pertenecen la serpiente cascabel y víboras entre otras.

Las aglifas (del griego a= sin y glifis= muesca), poseen dientes maxilares pero sin surco, por lo que el veneno fluye junto con la saliva, lo que atenúa sus efectos. Las opistoglifas (del griego opisto= posterior y glifis= muesca) presentan dientes inoculadores de ubicación posterior, que corresponde a un grado inicial en la especialización del aparato ponzoñoso, a este grupo pertenecen varios miembros de la familia Colubridae1.

Los accidentes por serpientes venenosas en América Latina y Centroamérica son, en general, sub-notificados; se estima que se producen unos 150.000 accidentes al año, de los cuales ~65% son hospitalizados. Brasil, Ecuador y Venezuela son los países más afectados, con una incidencia variable de 45 a 1.000 casos por 100.000 habitantes. La mayoría son producidos por serpientes del género Bothrops (jararaca), Crotalus (serpiente cascabel) y con menor frecuencia Lachesis (sururucu) y Microcurus (coral) 2.

En Chile continental los ofidios están representados por siete formas de la familia Colubridae. Dos tipos de culebras se han relacionado a accidentes por mordeduras en humanos: Philodryas chamissonis (anteriormente Dromicus chamissonis), llamada culebra de cola larga y Tachymenis peruviana, o culebra de cola corta. Philodryas chamissonis se encuentra distribuida entre la IIIª y Xª Región (Atacama a Los Lagos) y T. peruviana desde la IVª a la IXª Región. Ambas tienen dentición opistoglifa3.

Las culebras descritas en nuestro país atacan al hombre sólo en defensa propia. Los accidentes por mordeduras se presentan esporádicamente y se ubican en las extremidades y en los dedos de personas que toman estas culebras4,5.

Philodryas chamissonis es el ofidio de mayor tamaño en nuestro país, puede tener hasta 2 m de longitud. Se caracteriza por presentar en el dorso una línea longitudinal central y continua de color pardo oscuro casi negra, con franjas amarillas laterales, que permite su identificación morfológica. Destacan sus ojos con dos escamas post oculares y las pupilas circulares.

Tachymenis peruviana mide de 40 a 60 cm, posee una cola corta, colores menos vistosos y tiene una franja central blanquecina y dos laterales más oscuras. Las pupilas están dispuestas en forma vertical6.

Presentamos el caso de una paciente mordida por P. chamissonis, se discuten las manifestaciones clínicas, el tratamiento y prevención de estos accidentes.

Caso Clínico

Adolescente de sexo femenino, 14 años de edad. Durante un campamento de verano en carpa junto a su familia, en la localidad del Quisco, Vª Región, se agachó a recoger una pelota bajo unos matorrales. En ese momento sintió que algo apretaba su mano izquierda. Al retirar la mano vio una gran culebra prendada a la zona del dorso de la mano, entre los dedos pulgar e índice (Figura 1). Ella cogió la cabeza de la culebra por detrás, con la mano libre y al cabo de algunos segundos el reptil soltó la mano, alcanzando a enrollarse alrededor del brazo izquierdo. Para evitar que la culebra escapara, los padres la mataron y guardaron en un recipiente.



Figura 1. Representación de la escena del accidente.

La culebra medía 137 cm de longitud, siendo su cola de 35 cm. En la zona dorsal presentaba una franja oscura al centro flanqueada por franjas claras laterales (Figura 2). No se logró encontrar los dientes inocu-ladores posteriores.



Figura 2. Philodryas chami-ssonis muerta, en un recipiente.

La mordedura no provocó dolor al momento del accidente y no se logró apreciar el sitio de inoculación. Aproximadamente al cabo de 30 minutos, inició un intenso dolor y aumento de volumen en el sitio de la mordedura (Figura 3).



Figura 3. Edema de la mano a las 24 horas de evolución.

Fue llevada al servicio de urgencia del hospital Carlos van Buren, Valparaíso, Vª Región. En la evaluación inicial se encontró un edema circunferencial que abarcaba hasta la unión del tercio medio inferior del brazo, con una herida puntiforme en la mano izquierda y erosión de la zona vecina, los dedos de la extremidad afectada se encontraban fríos, no refería mialgias.

Fue hospitalizada con el diagnóstico de mordedura por ofidio y observación de un síndrome com-partamental. Se indicó como tratamiento corticoste-roides y anti-histamínicos endovenosos, analgésicos tipo AINE y ampicilina parenteral. Las medidas locales indicadas fueron brazo en alto y aplicación de hielo.

De los exámenes de laboratorio solicitados destacaban: protrombinemia: 57% (VN= 70-100%), TTPK: 41 seg (VN= 26-36 seg), recuento de plaquetas: 300.000 (VN= 150.000-400.000/mm3), hematocrito: 44% (VN= 34-44%); hemoglobinemia: 14,6 gr/dL (VN= 11,6-15 gr/ dL). No se solicitó recuento de leucocitos.

Evolucionó en regulares condiciones generales las primeras 24 horas, sin fiebre, pero con un intenso dolor en la extremidad superior izquierda. El edema se extendió hasta la región del hombro y zona pectoral y los dedos tomaron un aspecto equimótico (Figura 4). Destacó en el examen el dolor a la palpación de la zona afectada y la consistencia acartonada del edema (Figura 5). Presentó cefalea intensa, náuseas y febrículas, sin evidencias de sangramientos. La orina fue evaluada diariamente por colorometría a ojo desnudo, para la detección de hemoglobinuria.



Figura 4. Progresión del edema a las 48 horas de evolución.



Figura 5. Edema acartonado de la mano.

Se mantuvo el tratamiento con analgésicos y corti-costeroides endovenosos y el edema del antebrazo y brazo comenzó a disminuir. A las 48 horas de evolución aparecieron bulas serohemorrágicas en la zona del pliegue del codo derecho, disminuyó la cefalea, desaparecieron las náuseas y la fiebre, con persistencia del dolor en la extremidad. La movilidad de los dedos y la muñeca estaban limitadas, pero con palpación de pulsos arteriales normales. Los cirujanos descartaron un síndrome compartamental.

A las 72 horas de evolución, tanto el edema como el dolor se encontraban en franca regresión y se suspendieron los corticosteroides y anti-histamínicos. Al cuarto día de evolución se dio de alta, casi sin molestias, con indicación de completar tratamiento con predni-sona durante dos días y el tratamiento antimicrobiano por seis días.

Discusión

Las primeras contribuciones a la herpetología chilena se remontan al siglo XVIII, y recién en el siglo XX aparecen los primeros registros de accidentes por culebras en la literatura médica de nuestro país. El primer relato se realizó en una sesión de la Sociedad de Cirugía de Chile el 1° de junio de 1938, donde se presentaron dos casos ocurridos en el año 1932, comentados por el Dr. Costa6. La importancia del tema, en aquella época, permitió abrir un nuevo capítulo en la patología nacional; sin embargo, a la fecha, son infrecuentes los accidentes por mordedura de culebras (Tabla 1).



Dos especies de culebras causan accidentes en Chile: P. chamissonis y T. peruviana. El mayor número de accidentes registrado es por T. peruviana3. Las culebras son predadoras activas, capturan sus presas y las enrollan violentamente para su ingestión posterior. Tienen dientes ubicados en la parte anterior de las arcadas mandibulares y dos dientes inoculadores en la región posterior del maxilar superior, que están recubiertos por una vaina envolvente y protectora, con un surco en su cara anterior que se extiende desde la base a las proximidades del ápice. Durante la mordedura estos dientes se proyectan, siendo necesario que realicen una amplia apertura bucal.

El veneno extraído es de consistencia lechosa, viscosa, con granulaciones. La cantidad producida es variable, alcanza a 20 mg, y se reproduce una vez exprimido. Las temperaturas altas lo destruyen y las frías lo mantienen. La acción de la ponzoña es proteolítica 9, 10, lo que explica el edema y el dolor, con una acción hemolítica poco marcada. En algunos casos de mordedura por P. chamissonis, se ha reportado hipo-protrombinemia, que plantea la existencia de un compuesto del tipo cumarínico en el veneno de esta cule-bra7-9.

El veneno inyectado en ratones en forma experimental, produce intranquilidad e hiperestesia en el punto de inoculación, temblor, ataxia y parálisis del tren posterior, que puede llevar a la muerte en un plazo de 30 a 115 minutos. Una situación similar ocurre en anuros y lagartijas9.

En humanos estos accidentes ocurren en personas jóvenes, de sexo masculino, que han estado jugando con la culebra y se ubican, de preferencia, en los dedos. En la zona de inoculación aparece un halo hemorrágico, y al cabo de 24 horas aparece edema de la extremidad afectada, de tipo equimótico. La extensión de la lesión va a depender de la cantidad de veneno inoculada.

Si el accidente es producido por P. chamisonnis, el edema es caliente, rubicundo e hipersensible, con aparición de flictenas y manchas equimóticas; que puede acompañarse de fiebre e incluso hipertermia10. En mordeduras por T. peruviana, en cambio, el edema es blanco, frío, la mayoría de las veces indoloro, con sensibilidad de las zonas ganglionares comprometidas secundario a infartos. En el hemograma puede encontrarse leucocitosis y desviación izquierda3,4. La sinto-matología tiende a disminuir en cuatro a siete días, no provoca mortalidad y no existe un antídoto específico para las mordeduras ocasionadas por estas culebras10,11.

Las culebras, al ser atacadas se defienden y muerden con los dientes anteriores o por un rato corto, por lo que la ponzoña no alcanza a penetrar la piel o puede no disponer de veneno en ese momento. La víctima, al tratar de defenderse, puede fracturar o desprender los dientes, quedando incluidos en la piel y dejan como manifestación una herida sangrante12. En Chile, hay 18 accidentes descritos (Tabla 1), en su mayoría afectaron a hombres jóvenes y adultos; dos casos corresponden a pacientes pediátricos.

El tratamiento es sintomático, no se debe realizar torniquetes ni succión de la zona de la mordedura13. El uso de corticosteroides se ha asociado a disminución del edema en experiencias nacionales10. En estos casos se debe revisar la inmunización anti-tetánica del paciente. No está indicado el uso de antimicrobianos en forma profiláctica, dado que las complicaciones infecciosas son poco frecuentes14. Se justifica el uso de antimicrobianos cuando hay sospecha de infección y compromiso de tejidos blandos14,15. A partir de secreciones obtenidas de abscesos ocasionados por mordeduras de serpientes, se han aislado cocáceas grampositivas y bacilos gramnegativos como Esche-richia coli y Morganella morgagni16. La complicación más grave en estos casos es la fasceítis necrosante por Aeromona hydrophila17, en casos menos frecuentes por Vibrio vulnificus18; en los pacientes descritos en Chile no se hace alusión a complicaciones infecciosas. En caso de sospecharse una infección, se recomienda el uso de amoxicilina con ácido clavulánico más ciprofloxacina, para alcanzar cobertura de agentes grampositivos y bacilos gramnegativos. La conducta a seguir frente a una mordedura de culebra se resume en la Tabla 2.


En relación con la prevención, se debe evitar jugar o molestar a estas culebras y tener precaución al realizar actividades en zonas campestres.

Conclusiones

Los accidentes por mordedura de culebras son poco frecuente en Chile. Hay dos géneros de culebras asociadas a estos accidentes: P. chamissonis y T. peruviana, con dentición opistoglifa, con dientes ubicados en su parte posterior, que eventualmente pueden causar emponzoñamiento7, 8. Los casos reportados en Chile presentan edema progresivo, de tipo equimótico, doloroso, y con manifestaciones sistémicas como cefalea y fiebre en el caso de P. chamisonnis.

El tratamiento se realiza con corticosteroides endovenosos y manejo del dolor. Se debe revisar la inmunización anti-tetánica de los accidentados. Los antimicrobianos no están indicados de rutina. En caso de sospecha de infección, se debe dejar tratamiento con cobertura para cocáceas grampositivas y bacilos gram-negativos. En relación con la prevención, hay que tomar precauciones en las actividades realizadas en ambientes rurales o al aire libre, ya que la mayoría de las mordeduras ocasionadas por estas culebras son en defensa propia.

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Recibido: 10 septiembre 2006 Aceptado: 3 enero 2007

Correspondencia a: Patricia Neira Otero patricia.neira@uv.cl