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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. v.77 n.3 Santiago jun. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062006000300004 

Rev Chil Pediatr 77 (3); 254-258, 2006

ARTÍCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

 

Infecciones por candida en neonatología

Candida infections in neonatology

 

Raúl O. Bustos B.1, María E. Acuña G.2

1. Profesor Asistente. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile.
2. Becada de Pediatría. Universidad de Concepción.

Correspondencia a :


Resumen

Introducción: La infecciones nosocomiales por hongos han aumentado significativamente en los últimos veinte años, y entre estas, las infecciones por Candida constituyen una causa emergente en unidades de neonatología. Objetivos: Caracterizar el perfil clínico-microbiológico de los recién nacidos ingresados a una unidad de neonatología que desarrollaron una infección por Candida. Pacientes y Método: Estudio retrospectivo tipo caso control en un período de 10 años (1994 a 2004). Por cada caso se seleccionaron dos controles de similar edad gestacional que no hayan presentado infección a Candida. Resultados: Se identificaron 14 casos con infecciones por Candida. Comparados con los controles (n = 28) los recién nacidos con infecciones por Candida tuvieron significativamente (p < 0,05) mayor: estadía hospitalaria, proporción de ventilación mecánica, uso de alimentación parenteral - antibióticos, intervenciones quirúrgicas y mortalidad. En el grupo con infecciones por Candida; nueve se presentaron en recién nacidos a término o cerca del término, la especie más frecuentemente aislada fue Candida albicans en ocho casos y en seis casos Candida no albicans siendo el principal sitio de aislamiento el territorio sanguíneo. La mortalidad en esta serie fue de 28% (4/14). Conclusiones: En nuestra unidad, las Infecciones por Candida predominaron en recién nacidos a término y se confirma la emergencia de Candida no albicans como causantes de infecciones nosocomiales por hongos. Se requiere optimalizar el diagnóstico precoz y la búsqueda de la diseminación a distancia de estas infecciones.

(Palabras clave: Candida, recién nacidos, sepsis neonatal).


Background: Nosocomial fungal infections have significantly increased over the past 2 decades. Candida species are recognized as leading nosocomial pathogens in neonatal intensive care unit. Objective: To describe the clinical and microbiological profile of Candida infections in a neonatal intensive care unit. Method: Retrospective case-control study in a period of 10 years (1994-2004), performed in all newborns admitted to our unit. Each case was compared with 2 control neonates who did not have fungal infection. Results: 14 cases of Candida infections were identified. Compared with match controls (n = 28), newborns with Candida infections had significantly (p < 0,05) longer hospitalizations and duration of mechanical ventilation, use of parenteral nutrition and broad spectrum antibiotics, along with surgical interventions and mortality. In the group with fungal infections, 9 were term or near-term newborns, mean age at onset was 21 days and Candida albicans was recovered from 8 of 14 cases. Blood was the main source for positive cultures (8/14), fungal dissemination was rare and 28% died (4/14). Conclusions: Candida infections predominate in term and near-term newborns and Candida no albicans have become common agents of nosocomial fungal infections in our unit. Improvement of diagnosis and multiple organ evaluation are further required.

(Key words: Candida, newborn, neonatal sepsis).


INTRODUCCIÓN

Las infecciones por Candida (C) se han transformado en una causa frecuente de infecciones nosocomiales en unidades de neonatología, particularmente, en los recién nacidos de muy bajo peso (< 1 500 g al nacer). En esta población, entre 1998 y el año 2000, las cifras de la Red Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Unidos (NICHD), revelaron que la Candida albicans fue el tercer organismo más frecuentemente aislado en episodios de sepsis nosocomial y la Candida sp emerge como agente responsable en un 12% del primer episodio de sepsis tardía. Su aislamiento se asocia a una mortalidad elevada, ya que 32% de los pacientes en el estudio del NICHD fallecieron1.

Otros autores han reportado un aumento en la incidencia de las infecciones por Candida mayor a 10 veces en los últimos 15 años junto con una tendencia a un aumento en el aislamiento de Candida no albicans como la C grablata y C parapsilosis2. En nuestro continente, al igual que las cifras norteamericanas, el seguimiento de la red neonatal colaborativa NEOCOSUR arrojó que las infecciones por Candida sp son responsables de un 12% de las sepsis tardías en los recién nacidos de muy bajo peso3. Por otro lado, Saiman en un estudio multicéntrico y prospectivo ha establecido que la edad gestacional menor a 28 semanas, la ventilación mecánica, el uso de antibióticos de amplio espectro y la alimentación parenteral constituyen factores de riesgo asociados a infecciones nosocomiales por Candida en los recién nacidos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos neonatales4.

La literatura médica nacional de infecciones por Candida en recién nacidos es escasa y se limita a casos clínicos o estudios anatomopatológicos5-8. El objetivo de la presente comunicación es determinar el perfil clínico microbiológico de los recién nacidos ingresados a una unidad de neonatología en un periodo de 10 años y que desarrollaron infecciones por Candida sp.

PACIENTES Y MÉTODO

Estudio observacional retrospectivo tipo caso control realizado en un período de 10 años (abril de 1994 a abril de 2004) en todos los recién nacidos ingresados a la unidad de neonatología del Hospital Guillermo Grant Benavente que desarrollaron una infección invasora por Candida. Se definió como criterio de infección el aislamiento de Candida en sitios normalmente estériles (Sangre, líquido cefalorraquídeo y orina obtenida por punción suprapúbica o cateterismo) en aquellos recién nacidos de más de 3 días de vida. Los casos se seleccionaron a partir de los registros de microbiología de nuestro hospital y se revisó posteriormente la ficha clínica de cada paciente. Por cada caso índice se seleccionaron dos controles de similar edad gestacional que habiendo sido ingresados a neonatología durante el mismo período que los casos, no hayan presentado infección por Candida. En ambos grupos se analizaron datos demográficos, intervenciones quirúrgicas, episodios de sepsis, uso de antibióticos, uso de alimentación parenteral, duración de estadía hospitalaria y pronóstico. En el grupo de pacientes con candidiasis se determinó, la presentación clínica, exámenes de laboratorio e imagenológicos, factores de riesgo, complicaciones, especie de Candida aislada y terapia antifúngica utilizada.

Para el análisis estadístico se utilizo la t student para la comparación de variables continuas y la prueba X2 para variables dicotómicas. Un valor p inferior a 0,05 fue considerada como estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado se registraron 10 871 admisiones en la unidad de neonatología. En 15 recién nacidos se aisló Candida sp, 1 de estos pacientes presentó una candidiasis congénita y fue excluido del estudio. De los 14 casos, nueve eran recién nacidos a término o cercano al término y 5 eran recién nacidos de muy bajo peso (< 1 500 g). La incidencia global de infecciones por Candida fue de 1,34 casos/1 000 nacidos vivos y de 3,7 casos/1 000 en aquellos recién nacidos de muy bajo peso. Once de los casos se aislaron a partir del año 2002.

Al comparar los casos con los controles no hubo diferencias en el peso de nacimiento, edad gestacional, género e índice Apgar. En relación a los controles; los recién nacidos que desarrollaron infecciones por Candida tuvieron significativamente (p < 0,05) mayor: estadía hospitalaria, proporción de ventilación mecánica, alimentación parenteral, antibioticoterapia de amplio espectro, cirugías previas, presencia de malformaciones congénitas y mortalidad (tabla 1).

Tabla 1: Factores de riesgo, estadía y mortalidad en recién nacidos
con infecciones por Candida Versus recién nacidos controles

Todos los recién nacidos con infecciones por Candida recibieron terapia previa con antibióticos por una mediana de 10 días rango (5-14 días) con un total de 19 cursos: cefalosporinas de tercera generación 8 cursos, ampicilina más amikacina 6 cursos y 5 cursos de cloxacilina y vancomicina.

Al analizar las características clínicas de los recién nacidos con infecciones adquiridas a Candida la edad de presentación fue 22,5 días (rango 13-33 días). La presentación clínica fue inespecífica constituyendo la mala perfusión distal, el aumento del soporte ventilatorio y la hipertermia los signos predominantes. En 8 de estos pacientes la Candida se aisló en el torrente sanguíneo, en 4 en la orina y en 1 recién nacido en el líquido peritoneal. En cuatro recién nacidos en los que se realizó una punción lumbar el cultivo de LCR fue negativo.

La especie más frecuentemente aislada fue la C. albicans (8/14), 1 caso de C. Tropicalis, 1 C. Parasilopsis y 4 calificadas como C. no albicans (tabla 2).


Tabla 2: Hallazgos clínicos y microbiológicos en recién nacidos
con infecciones por Candida (n=14)

Dentro de los exámenes de laboratorio los hallazgos más constantes fueron la presencia de leucocitosis y de plaquetopenia. La proteína C reactiva se elevó en 8 casos (tabla 3).
En la búsqueda de diseminación a distancia se realizó ecografía cardíaca y ecografía renal en 5 pacientes y fondo de ojo en 4 recién nacidos; todos estos exámenes complementarios se encontraron dentro de límites normales.

Tabla 3: Hallazgos de laboratorio de recién nacidos
con infecciones por Candida.
Valores expresados en mediana (rango)

La mayoría de los recién nacidos fueron tratados con fluconazol (9/14) siendo el resto de los pacientes tratados con Anfotericina B. En cuatro de los pacientes el inicio de la terapia antifúngica fue empírico, es decir, sin disponer el resultado del cultivo. El tiempo desde el aislamiento de la Candida al inicio de tratamiento fue en promedio 2,6 días (rango 1 a 5 días). Cuatro pacientes fallecieron. Tres de estos presentaron malformaciones congénitas mayores y uno era RNMBP.

DISCUSIÓN

Los hallazgos de este estudio revelan que a pesar de que la C albicans aparece como primer agente etiológico de infecciones por Candida en recién nacidos (8 casos), se confirma la emergencia de especies no albicans como agentes responsables de infecciones invasoras por hongos en recién nacidos en nuestra unidad (6 casos).

Publicaciones de los años ochenta revelaban como agente principal de infecciones por hongos en recién nacidos a la C. albicans en el 80 a 90% de los casos9, sin embargo, la literatura más reciente ya muestra una tendencia a la aparición de otras especies de Candida como la C. parapsilosis y C. grablata especialmente en la población de recién nacidos de muy bajo peso. Recientemente, la C tropicalis ha sido reportada como causante de un brote nosocomial en una unidad neonatal y en otras series es responsable de hasta un 20% de las infecciones por Candida en recién nacidos y de un 48% de los casos de candidiasis en un estudio realizado en una unidad de cuidado intensivo pediátrico10-11.

En nuestra revisión llama la atención el predominio de infecciones por hongos en recién nacidos de término, ocho de los cuales presentaron malformaciones congénitas mayores (cardíacas, renales, digestivas, o múltiples) siendo seis de estos pacientes sometidos a diferentes intervenciones quirúrgicas (Extrofia de cloaca, atresia esofágica, valva de uretra posterior). Hallazgos similares ha reportado Rabalais al analizar 17 recién nacidos mayores a 2,5 kg con infecciones invasoras a Candida; describe que 14 de estos pacientes presentaban una malformación congénita mayor, que requirió cirugía siendo la mortalidad de esta serie de 60%12.

En nuestra casuística, ocho de los 14 recién nacidos infectados por Candida recibieron cefalosporinas de tercera generación previo al aislamiento posterior de la Candida. Al igual que en nuestra serie, Benjamín en un estudio retrospectivo, reporta que el uso prolongado de cefalosporinas de tercera generación aparece asociado al desarrollo posterior de candidemia en recién nacidos13.

Respecto a los exámenes de laboratorio, ocho de nuestros pacientes presentaron un recuento plaquetario inferior a 100 000 x mm3, lo que constituye un hallazgo habitual, pero no exclusivo de los recién nacidos con infecciones invasivas por Candida. Un estudio en RNMBP reveló que un 84% de los pacientes con sepsis por hongos, un 75% de aquellos por sepsis a Gram negativos y un 45% de los recién nacidos con sepsis a Gram positivos cursan con plaquetas inferiores a 100 000 x mm3 14.

A diferencia de otras series publicadas15-16, nuestro estudio arroja un escaso impacto de estas infecciones en otros órganos, ya que no encontramos complicaciones como endocarditis, meningitis o anomalías oftalmológicas, lo anterior probablemente a una deficiente búsqueda dirigida de estas complicaciones, lo que podría subestimar el número real de órganos comprometidos. Benjamín, determinó que la literatura respecto al compromiso secundario de órganos en recién nacidos con candidemia es heterogénea, basada en estudios retrospectivos y de centros únicos, por lo que debe interpretarse con precaución. En esta revisión, la prevalencia promedio de la endoftalmitis por Candida fue de 3%, meningitis 4%, endocarditis 5% y de compromiso renal 5%17.

La elección de anfotericina o fluconazol como terapia de primera línea estuvo determinada por la facilidad de administración del fluconazol en comparación a la Anfotericina, guías terapéuticas de publicación reciente sugieren que una u otra droga es igualmente efectiva en recién nacidos y que la toxicidad de la Anfotericina en recién nacidos de muy bajo peso es mínima18.

Cuatro de nuestros pacientes fueron tratados en forma empírica, esto es en base a la sospecha clínica. Algunos estudios pequeños no controlados y retrospectivos han reportado que el tratamiento antifúngico empírico es seguro y que podría mejorar el pronóstico en grupos seleccionados de RNMBP. Recientemente, se ha desarrollado un score clínico para el inicio de tratamiento antifúngico empírico en RNMBP que incluye presencia de trombocitopenia, edad gestacional y exposición previa a cefalosporinas de tercera generación o carbapenem19.

CONCLUSIONES

En nuestra unidad se confirma la emergencia de especies No Albicans como causa de infecciones nosocomiales por Candida. Las infecciones por Candida predominaron en recién nacidos a término con malformaciones congénitas que requirieron cirugía. Evitar la exposición indiscriminada a antibióticos, especialmente cefalosporinas de tercera generación, el uso prolongado de ventilación mecánica y alimentación parenteral podrían disminuir la incidencia de estas infecciones en nuestra población. La búsqueda dirigida y el tratamiento de la diseminación a otros órganos debe ser optimizada.

 

REFERENCIAS

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Trabajo recibido el 5 de diciembre de 2005, devuelto para corregir el 10 de abril de 2006, segunda versión el 17 de abril de 2006, aceptado para publicación el 2 de mayo de 2006.

Correspondencia a: Dr. Raúl O. Bustos B. E-mail: rabustos@udec.cl