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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.10 Santiago oct. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008001000011 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1307-1310

CASOS CLÍNICOS

 

Nefropatía C1q en un paciente de 17 años. Caso clínico

C1q nephropathy. Report ofone case

 

Ana Panuncio1, Andrea Alba1, Claudia Bacigalupe1, Hena Caorsi2, Emma Schwedt2, Gabriela Otatti2, Patricia Saralegui1, Ana Marino1.

1Departamento de Anatomía Patológica, 2Clínica Nefrológica, Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay.

Dirección para correspondencia


Clq nephropathy (Clq N) is an infrequent disease and only about 100 cases have been reponed. It is defined by a pattern of immunofluorescense (IF) with dominant or co-dominant complement Clq with electrondense deposits in the mesangium, without clinical or serological features of Lupus Nephritis. The most common histopathological findings of ClqN are focal segmental glomerulosclerosis and Minimal Change Disease. We repon a 17 year-old male patient with an isolated selective Proteinuria found in a routine study. He had normal renal function and uriñe culture was negative. Serum lipids, liver enzymes an complement were all normal. Serum antinuclear and anti-DNA antibodies, antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), HIV, Hepatitis B and C serology, were negative. Renal and abdominal ultrasonography was normal. The histopathological study revealed segmental glomerular sderosis, modérate increase of mesangial matrix, Bowmann capsule adhesions and fucsinophil deposits in mesangium. The IF was positive (dominant) for Clq (+++) and IgA, IgG, IgM, C3++, all of them with a granular mesangial distribution. Ultrastructural findings were pedicelar effacement and paramesangial electrondense deposits. Tubular reticular inclusions (TRI) were not found. Remission of Proteinuria was reached after 18 months of treatment with enalapril and losartan. The patient remains with normal renal function. Clinical findings, negative serology for Lupus, light microscopy IFwith dominant positivity for Clq, absence of TRI and paramesangial electrondense deposits in electron microscopy lead us to the diagnosis of ClqN. A poor response to steroid therapy was described in ClqN. Thus it was worthwhile to differentiate it from lupus nephritis, that is responsive to steroids.

(Key words: Complement Clq; Kidney diseases; Proteinuria)


La nefropatía Clq (NClq) es una entidad rara, de la cual han sido publicados unos 100 casos1-9. Fue caracterizada y denominada por Jennette y Hipp1. Se define por un patrón de inmunofluorescencia (IF) con Clq dominante o co-dominante, con depósitos electrondensos predominantemente mesangiales en ausencia de serología y clínica de LES3. Jones, en un reporte previo describe una glomerulonefritis mesangiopática no sistémica con patrón de IF Full House2. Posteriormente se han publicado escasos estudios, entre los que se destaca la extensa revisión de Markowitz3. Las formas de presentación se describen en la Tabla 1, siendo el síndrome nefrótico la más común3. La NClq es una nefropatía poco frecuente, subdiagnosticada y aún no bien entendida. Debido a ello, no existe consenso en cuanto a la conveniencia de considerarla como una entidad aislada, o bien incluirla dentro del espectro de la esclerosis segmentaria y focal (ESF)3. Asimismo, el tratamiento de la NClq es controversia!4. Analizamos el caso clínico de un paciente de sexo masculino, de 17 años, quien fue remitido para su estudio por presentar en un examen preventivo proteinuria aislada.


CASO CLÍNICO

En diciembre de 2004 fue derivado a la Policlínica Nefrológica del Hospital de Clínicas de Montevideo, un paciente de 17 años, sexo masculino, raza blanca, con antecedentes de hepatitis a los 3 años, para estudio de proteinuria aislada, no nefrótica, detectada en examen preventivo. Fue descartada en el interrogatorio la existencia de orinas espumosas, edemas o disminución de la diuresis. El examen físico fue normal, con presión arterial de 120/70 mmHg. Exámenes de laboratorio: proteinuria de 2,2 g/1, selectiva, con 80% de albúmina, no microhematuria, creatininemia de 0,89 mm/dl, azoemia: 0,12 g/ 1; albuminemia: 4,9 g/dl; proteinemia: 7,8 g/dl, gamma globulina: 1,3 g/dl, colesterol: 166 mg/dl, triglicéridos: 35 mg/dl, HDL: 39 mg/dl, LDL 120 mg/ di; urocultivo: negativo. Los anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-ADN fueron negativos en 2 oportunidades. Enzimograma hepático: BT 0,82 mg/ di, TGO 22, TGP 15, FA 2,26, yGT 28 (Ul/lt). La complementemia fue normal. La serología para ANCA y HIV, Virus hepatitis C y B fue negativa. La ecografía renal y abdominal fue normal. El paciente recibió enalapril (40 mg/día) asociado a losartán (50 mg/día). Presentó una remisión progresiva de la proteinuria, que fue total a los 18 meses de iniciado el tratamiento. La función renal se mantuvo normal. Con el planteo clínico de una EFS se realizó biopsia renal para estudio histopatológico con microscopía de luz (ML), microscopía electrónica (ME) e inmunofluorescencia (IF).

Histopatología. Se observaron 20 glomérulos, 1 de ellos con esclerosis mayor a 50% del área del glomérulo (Figura 1a), en tanto que 4 evidenciaron esclerosis segmentaria leve, moderado aumento de la matriz mesangial y sinequias entre asas capilares glomerulares y cápsula de Bowman. Se encontraron escasos depósitos fucsinófilos yux-tamesangiales con el tricrómico de Masson. El sector túbulo-intersticial mostró un pequeño foco de necrosis tubular y algunos cilindros con eritrocitos crenados. Las arterias fueron normales.

Inmunofluorescencia. Demostró positividad para Clq +++ (Figura 1b), dominante; IgA++ perihiliar; IgG, IgM, C3 positivas++, con patrón granular grueso, de distribución a predominio mesangial (Figura 1c) fibrinógeno: negativo.

Microscopía electrónica. Se observó aplanamiento pedicelar menor a 20% de la superficie de las asas capilares, depósitos electrondensos granulares paramesangiales en la región donde se refleja la membrana basal glomerular (MBG) (Figura 1d) y moderada cantidad de fibras colágenas en el mesangio, en áreas de esclerosis glomerular. El endotelio capilar glomerular no mostró inclusiones túbulo reticulares (ITR).


DISCUSIÓN

Estudiamos un paciente de 17 años con proteinuria aislada encontrada en un examen preventivo. La biopsia mostró una glomerulopatía esclerosante focal y segmentaria con un patrón de IF dominante o co-dominante de positividad para Clq. La sintomatología clínica y la ausencia de ANA y anti-ADN alejaron el diagnóstico de LES, manteniéndose negativos durante un seguimiento serológico del paciente de 33 meses. La ML sumada a la franca positividad de Clq, llevaron al planteo diagnóstico de NClq. La ausencia de ITR en la ultraestructura y la existencia de depósitos paramesangiales semejantes a los descritos por otros autores, son hallazgos que sustentaron este diagnóstico4.

En la Tabla 1 se resumen los principales hallazgos de las revisiones publicadas2-7. La mayor incidencia fue en niños y jóvenes. Las diferencias entre las distintas series se deben principalmente al rango etario considerado. Ha sido descrita una mayor prevalencia en el sexo femenino6,8. Las presentaciones histopatológicas de la NClq difieren según los distintos autores. Markowitz basándose en su casuística propone incluir a la NClq dentro de la ESF y sus variantes, ya que usualmente en la clasificación de las glomerulopatías la morfología tiene el mayor peso3. En su estudios hay predominio de pacientes afroamericanos, con una mayor predisposición para desarrollar EFS. En series multiétnicas, sin embargo, la LGM es la lesión más frecuente6,8. Sólo fue reportado un caso de glomerulonefritis rápidamente progresiva con semilunas9.

Algunos autores han utilizado el término nefritis lúpica (NL) seronegativa para aquellos pacientes que, al igual que nuestro caso, tenían una afectación renal similar al LES, pero sin evidencia clínica o serológica de éste . Recientemente, se ha propuesto evitar la denominación de NL seronegativa ya que podrían incluirse en ese diagnóstico a pacientes que en realidad presentan una NClq4. En estos casos, la ausencia de ITR4 y de anticuerpos anti-Clq circulantes, sumado a los criterios diagnósticos establecidos por Jennette, deben orientar al diagnóstico de NClq.

Los pacientes que presentaron esclerosis glomerular al diagnóstico, tuvieron pobre respuesta a los esteroides y mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal .

En relación al tratamiento de la NClq aún no existe un protocolo estandarizado. Los inmunosupresores podrían ser útiles en los pacientes con LGM5,6. Por otra parte, se ha descrito una pobre respuesta a los esteroides en la NClq, cuando su forma es ESF, por lo que su uso no sería beneficioso3 . La discriminación diagnóstica entre la NClq y NL seronegativa, es de importancia terapéutica, ya que podría evitar que el paciente reciba tratamiento inmunosupresor. Ha sido recomendado el planteo como diagnóstico diferencial de la NL, dada su pobre respuesta a los esteroides2,3,9.

Analizamos un caso de NClq cuya forma de presentación fue una proteinuria aislada, la cual remitió luego de 18 meses de tratamiento sin esteroides e inmunosupresores, documentado con ML, IF y ME. Restan aún muchos aspectos por develar de esta entidad subdiagnosticada y poco frecuente, por lo que consideramos de interés profundizar su estudio sumando un mayor número de casos, lo que propiciaría un tratamiento más efectivo y racional de los pacientes.

Agradecimientos

A Ana L Araujo, Alicia González Cota y Andrés Silveira por su excelente asistencia técnica.

 


REFERENCIAS

1. Jennette JC, Hipp CG. Clq nephropathy: a distinct pathologic entity causing nephritic syndrome. Am J Kidney Dis 1985; 6: 103-10.        [ Links ]

2. Jones E, Magil A. Non systemic mesangiopathic glomerulonephritis with "full house" immunofluo-rescence. Am J Clin Pathol 1982; 78: 29-34.        [ Links ]

3. Markowitz GS, Schwimmer JA, Stores MB, Nasr S, Seigle L, Valeri AM, D'Agati VD. Clq nephropathy: a variant of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney lnt 2003; 64: 1232-40.        [ Links ]

4. Sharman A, Furness P, Feehally J. Distinguishing Clq nephropathy from lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1420-6.        [ Links ]

5. Levart TK, Kenda RB, Cavic MA, Ferluga D, Hvala A, Viziak A. Clq nephropathy in children. Pedriatr Nephrol 2005; 20: 1756-61.        [ Links ]

6. Iskandar SS, Browning MC, Lorentz WB. Clq nephropathy: a pediatric clinicopathologic study. Am J Kidney Dis 1991; 4: 459-65.        [ Links ]

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8. Olson JL. The nephrotic syndrome and minimal change disease. En: Heptinstall's Pathology of the Kidney 6th Edition, Jennette JC Editor. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007; 4: 125-54.        [ Links ]

9. Srivastava T, Chadha V, Taboada, Alon U. Clq nephropathy presenting as rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Pediatr Nephrol 2000; 14: 976-9.        [ Links ]

 


Recibido el 4 de septiembre, Aceptado el 25 de marzo, 2008.

Correspondencia a: Dra. Ana Panuncio. Unidad de Microscopía Electrónica, Hospital de Clínicas de Montevideo. A Gómez 1776/203, Montevideo 11400, Uruguay. Teléfono: 5982 4871515/2302. Fax: 5982 4873182. E mail: anapanu8@yahoo.com