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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.3 Santiago mar. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000300016 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 383-384

CARTAS AL EDITOR

Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 1.000 palabras, con un máximo de 6 referencias bibliográficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Se recomienda adjuntar una copia idéntica para PC, en diskette de 3,5'', un espaciado a 1,5 líneas, tamaño de letra 12 pt y justificada a la izquierda. Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

¿Cual es la importancia del significado del p en medicina?

On the relevanceof p values in medicine

 

Sr. Editor: Resulta interesante ver cómo las controversias en torno al diseño de ensayos clínicos entusiasman y apasionan a muchos médicos en la práctica cotidiana. Existe el grupo de los "rigurosos", quienes sostienen que el conocimiento médico debe estar guiado sólo bajo la luz de ensayos clínicos, con metodología científica. Bajo esta forma purista de pensamiento, sería ideal alcanzar valores significativos de p <0,05 para haber probado algo1. Por otro lado, existen los "apologistas", quienes practican la ciencia médica basada en la experiencia, argumentando como principio su compromiso con sus pacientes y por lo tanto la dificultad que tienen para randomizar y tratar a algunos sujetos y a otros no2. Cuando observamos este interesante debate, no podemos dejar de preguntarnos si acaso la medicina nació en una era oscura, basada en la superstición y juicio clínico y ahora estamos en la era de la "ciencia verdadera"3. La medicina basada en la evidencia se ha convertido en una suerte de espada del conocimiento, que se muestra y aniquila al adversario en cada visita o reunión médica.

El valor de una información científica está determinado por la congruencia o armonía que guarda con las teorías previas que motivaron la investigación y no exclusivamente por su nivel de significación. Recordemos que nadie inicia su conocimiento en un estado de ignorancia completa, ni tampoco permanecemos en él hasta que hemos reunido suficientes observaciones que ofrezcan un nivel estadístico razonable. Probablemente la creencia en la validez de una afirmación o hipótesis, radica en que ofrece una serie de explicaciones plausibles para una serie de observaciones rigurosas. Si bien la teoría molecular del ADN sostenida por Watson en la década del sesenta no fue validada desde el punto de vista estadístico, todos estamos convencidos de su trascendencia histórica y científica.

El conocimiento médico no empieza y termina con una hipótesis; por lo que la validez estadística no es una medida del conocimiento humano, sino una medición de la certeza. Lamentablemente en gran parte del avance científico de la medicina el valor del p ha adquirido una imagen casi mística. Luego de su "descubrimiento" por Fisher, en 1926, para la evaluación en la agricultura (quien arbitrariamente estableció el valor de 0,05) fue inmortalizado por Neyman y Pearson, quienes extrapolaron su utilidad en el teorema de la hipótesis, extrapolando su uso a la medicina5. Sin embargo, pareciera que hoy establecemos valores de p en los resultados casi como un "guardián de la verdad". La mayoría de nosotros estaría de acuerdo en que la estadística por sí misma, no es necesaria ni suficiente para que una afirmación sea considerada científica.

La relación entre observaciones y hechos es continua y no categórica. La tendencia a confundir significado estadístico con validez estadística puede conducir a sobre enfatizar los números y a infravalorar la claridad conceptual de un sujeto. La relación entre tamaño muestral, validez estadística y conclusiones es fluido y no rígido. Lamentablemente, existe la tendencia a confundir análisis estadístico con ciencia, por lo que es frecuente ver cómo estos términos saturan la investigación médica diariamente. Si un estudio ofrece resultados "estadísticamente significativos" algunos creen, erróneamente, que ha probado algo. Por otro lado, si un resultado no alcanzó un nivel estadístico, otros creen que no ha probado nada. Esta ociosa tendencia, sobre simplifica el complejo proceso del aprendizaje y nos hace olvidar por un instante que se extrae conocimiento de la experiencia y la observación sistemática continua y no sólo de las matemáticas.

Las pruebas lógicas, como las matemáticas, nacen de axiomas que nadie ha probado estadísticamente. Es inevitable que el valor del p no dependa del tamaño de la muestra; pero el cálculo de ella descansa sobre un juicio de valores estimativo y no estadístico. ¿Acaso es necesario alcanzar un valor de p para que un hecho exista o sea verdadero? Definitivamente no. Existen muchas hipótesis que pueden generar preguntas, siendo muchas intuitivas y algunas hasta emocionales. ¿Pero cuál de ellas es la correcta? Determinar un tamaño de muestra no sólo requiere conocimiento, sino también valores que permitan producir resultados "estadísticamente" válidos.

Muchos problemas médicos, responsables de la falla de un órgano o sistema, son multifactoriales. Las distintas combinaciones de intervención y en distintos momentos pueden producir resultados variables. Es difícil imaginar un estudio que compare la eficacia de dos terapias combinando los distintos tipos y momentos de intervención, por lo que es correcto cuestionar el amplio uso del valor del p en medicina. Considerarlo un árbitro para validar el resultado de un estudio puede estar lejos de ser correcto. El usar herramientas estadísticas no asegura que un resultado sea científico ni muchos menos correcto. La superioridad de los estudios randomizados controlados sobre otros métodos de generar conocimiento está exagerada y, por lo tanto, la importancia del valor del p puede estar hipertrofiada. Defender el conocimiento de la experiencia requiere mayor rigurosidad y sistematización que establecer valores significativos o intervalos de confianza6. Lo anterior no debe interpretarse como que el valor del p es indispensable para tomar decisiones clínicas.

El conocimiento médico ha experimentado un crecimiento explosivo luego de la introducción de la Internet y, por lo tanto, la "validez" de una hipótesis pudiera ser contrastada y hasta desmentida mañana. Es inevitable aceptar que existen más hipótesis y preguntas que respuestas, sin embargo sería sub-realista no usar la información que existe de la mejor forma para tomar decisiones por nuestros pacientes. Por ahora, un nivel estadístico puede hacernos creer que el "significado del p" puede ser más importante que la individualidad de cada ser humano.

Dr. Luis E Vega-Briceño
Dr. Ignacio Sánchez D.

Sección de Respiratorio Pediátrico, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

 

Referencias

1. Silverman WA. The most noble goal of medicine. Control Clin Trials 1991; 12: 723-6.

2. Hellman S, Hellman DS. Of mice but not men. Problems of the randomized clinical trial. N Engl J Med 1991; 324: 1585-9.

3. Freedman B. Suspended judgment. AIDS and the ethics of clinical trials: learning the right lessons. Control Clin Trials 1992; 13: 1-5.

4. Fisher RA. The arrangement of filed experiments. J Ministry Agriculture Great Britain 1926; 33: 503-13 (disponible en www.library.adelaide.edu.au/digitised/fisher/548.pdf).

5. Goodman SN. Toward evidence-based medical statistics. The P value fallacy. Ann Intern Med 1999; 130: 995-1004.

6. Osterwalder JJ. The p value as the guardian of medical truth, illusion or reality? Eur J Emerg Med 2002; 9: 283-6.