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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.132 n.4 Santiago abr. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000400014 

 

Rev Méd Chile 2004; 132: 501-508

Artículo de Revisión

Prevención primaria de los defectos congénitos

Primary prevention of congenital defects

 

Julio Nazer H.

Servicio de Neonatología, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Chile has experienced advances in the primary prevention of congenital defects. This article review separately the pre-conception and pre-natal prevention. The first avoids the production of a defective embryo and the latter avoids the effects of external agents, such as environmental teratogens, over a normaly conceived embryo. The preventive measures include education about the use of medications, lifestyles, alcohol and drug use and prenatal control of pregnant women. Special mention deserves nation wide programs held by the ministry of Health such as mandatory rubella vaccination, flour folic acid fortification and metabolic screening of phenylketonuria and congenital hypothyroidism. The role of the main chemical, physical and infectious teratogens is reviewed. A Decalogue of recommendations for primary prevention, elaborated by the Latin American Collaborative Study for Congenital Defects, is included (Rev Méd Chile 2004; 132: 501-8).

(Key Words: Abnormalities; Preventive Medicine; Primary prevention)


Las malformaciones congénitas (MFC) han ido adquiriendo una importancia cada vez mayor como problema de salud en Chile, por lo que la comunidad médica debiera conocer su real magnitud y las autoridades de salud, tenerlas entre sus prioridades.

Hace solamente 30 años, en 1970, la mortalidad infantil en Chile era de 80 por mil nacidos vivos, y la mortalidad por malformaciones congénitas en menores de un año, era de 3,5 por mil, es decir, 4,4% de los niños que morían antes del año de edad, tenían como causa de muerte una o más MFC1. Gracias a las exitosas políticas implementadas por el Ministerio de Salud, patologías que tradicionalmente tenían una alta mortalidad, como algunas enfermedades infecciosas, enfermedades respiratorias, diarrea aguda y desnutrición infantil, han sido controladas, con lo que la mortalidad infantil ha caído en forma progresiva hasta llegar actualmente a menos de 10 por mil nacidos vivos. Sin embargo, la mortalidad por MFC se ha mantenido estable, lo que ha significado que la importancia relativa de ellas en la mortalidad infantil, ha aumentado en forma impresionante, ya que en la actualidad más de 35% de los niños que mueren en el primer año de vida, lo hacen como consecuencia de defectos congénitos2.

Si se pretende seguir bajando la mortalidad infantil, es imprescindible dar a este grupo de patologías la importancia que se merecen, buscando la manera de evitar que se conciban niños con malformaciones congénitas, que los embriones y fetos normales sean afectados por causas de origen externo, como teratógenos, enfermedades maternas o de otro origen, es decir haciendo prevención.

El 50% de las malformaciones congénitas pueden prevenirse3,4 y constituye un principio de responsabilidad moral para las autoridades sanitarias, para la sociedad y especialmente para los profesionales de la salud, estar informados y actuar en consecuencia. La otra mitad es de causa desconocida y en este punto la investigación es fundamental para mejorar la prevención.

Definición. Es un defecto de un órgano o región del cuerpo resultante de un proceso anormal del desarrollo. Pueden ser anatómicas o estructurales o funcionales, como retardo mental, ceguera, sordera. Las MFC son, por definición, prenatales.

Frecuencia. En Chile, la prevalencia al nacimiento de MFC, según datos del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), es de alrededor de 3,1%. En el período 1982-2000, se examinaron 353.075 recién nacidos, encontrándose 10.813 malformados. Como nacen cerca de 260.000 niños por año, 7.800 presentarán algún defecto congénito, mayor o menor. Esta cifra es similar a la dada por el ECLAMC para toda Latino América (3,4%)5.

Patogenia. El mecanismo de producción de una anomalía del desarrollo puede ser preconcepcional o postconcepcional. En el primer caso, el defecto está en el gameto materno, paterno o de ambos, resultando un huevo defectuoso. En el segundo la causa que lo provoca, actúa en cualquier momento después de la fecundación. Si es durante el período embrionario, se produce una embriopatía. Si afecta a un embrión que provenía de un huevo normal, resulta una malformación. Si actúa en el período fetal, se produce o una deformación o una disrupción, según sea su mecanismo de acción.

Prevención. Para poder hacer prevención de las MFC, es fundamental conocer las causas que las ocasionan. De acuerdo a la patogenia recién mencionada, es posible hacer prevención en los tres períodos descritos.

Preconcepcional, es la prevención primaria y su objetivo es evitar que se produzca la malformación.

Prenatal, es la prevención secundaria y su objetivo es evitar que nazca un niño malformado.

Postnatal, es la prevención terciaria, y está destinada a corregir el defecto o tratar sus complicaciones, procurando la sobrevida, ofreciendo una mejor calidad de vida.

Prevención primaria. Debe ser considerada el objetivo principal de toda acción de salud en este campo. Es necesario investigar factores de riesgo, sobre los que se pueda influir favorablemente. Estos, en nuestro medio, son: edad materna avanzada, madres adolescentes, embarazos no deseados, deficiente control prenatal, automedicación, alcohol, tabaco, dieta deficiente, factores ocupacionales, enfermedades infecciosas y enfermedades crónicas maternas3.

Edad materna avanzada. Se sabe que el aumento de la edad materna eleva el riesgo de tener hijos malformados, especialmente aquellas anomalías de origen cromosómico. El riesgo de una mujer de más de 40 años, de tener un hijo con síndrome de Down es de 1 en 52 nacimientos, mientras que el de una mujer de entre 20 y 29 años es de 1 en 1.350 nacimientos. Según nuestros estudios, en Chile, el grupo de mujeres de 40 a 44 años, produce 2% de los nacimientos y 30% de los niños con síndrome de Down6,7.

Desincentivando a este grupo de mujeres, para que no se embaracen, se está haciendo una acción médica de prevención primaria. En Atlanta, donde se ha educado a la población en este sentido, el grupo de mujeres entre 35 y 45 años, produce 5% de los nacimientos y sólo 17% de los síndromes de Down. La edad materna avanzada es, por lo tanto, un factor de riesgo muy sensible para la prevención primaria de defectos congénitos y debe ser considerada en todo programa de prevención.

Madres adolescentes. El grupo etario de mujeres menores de 20 años, constituye, también un factor de riesgo para malformaciones congénitas, especialmente las producidas por disrupción, además de ser factor de riesgo para bajo peso de nacimiento y prematuridad8.

Consanguinidad. El rol de la consanguinidad en la etiología de las MFC es bien conocido, especialmente en aquellas autosómicas recesivas. El riesgo es mayor mientras más cercano es el parentesco. Difundiendo el conocimiento de los riesgos y desincentivando los matrimonios consanguíneos, se está haciendo prevención primaria, disminuyendo las posibilidades de recurrencia de enfermedades autosómico recesivas y multifactoriales en la descendencia. El riesgo de los hijos de primos hermanos, malformados, es el doble del de la población general.

Enfermedades maternas crónicas, no transmisibles. Es fundamental el control estricto del embarazo (presión arterial, peso, alimentación) para la pesquisa de enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes, epilepsia, obesidad y desnutrición, que presentan alto riesgo para MFC9.

Diabetes Mellitus es una enfermedad con riesgo conocido para varios defectos congénitos, especialmente del sistema nervioso central, que tienen prevalencia diez veces mayor que la población general9-12: síndrome de regresión caudal, anencefalia, microcefalia, holoprosencefalia y defectos de cierre del tubo neural. Las anomalías congénitas cardíacas se asocian con diabetes materna cinco veces más que en hijos de mujeres no diabéticas. Otras malformaciones, urinarias y del tubo digestivo, son también más frecuentes. El riesgo de MFC en las madres diabéticas, no controladas, se incrementa con la severidad de la enfermedad. Sin embargo, si es controlada antes y durante el embarazo y se logra mantener niveles de glicemia en valores normales, la incidencia de malformaciones es igual a la de la población general9.

La epilepsia afecta a una de cada trescientas mujeres en edad reproductiva. El riesgo para malformaciones es moderado, la más frecuente es microcefalia. No está claro si es la enfermedad o los medicamentos con los que se trata, los responsables de las anomalías del hijo, por lo que se debe tener cuidado al elegir el tratamiento9.

Enfermedades maternas agudas transmisibles. Rubéola. Es la más importante. Si la madre enferma en las primeras semanas del embarazo, tiene alto riesgo de transmitir el virus al embrión, al que puede afectar, produciéndole sordera, catarata y cardiopatía. Mediante programas de vacunación se ha tenido mucho éxito en la eliminación de esta enfermedad. Al año de edad, se coloca la vacuna trivalente: sarampión, rubéola y parotiditis y un refuerzo entre los 6 a 12 años3,13-15. A las niñas adolescentes, no vacunadas y que no tienen antecedentes de haber tenido la enfermedad, se les coloca la vacuna monovalente antirubéola. Otras medidas complementarias son el estudio inmunitario de las embarazadas, vacunando a las seronegativas durante el puerperio, y de las mujeres en edad fértil, con riesgo de enfermar, como médicos, enfermeras, auxiliares y profesoras primarias16.

Toxoplasmosis. Es una enfermedad de transmisión transplacentaria, que puede infectar al embrión o al feto, pudiendo producir, dependiendo del momento de la infección, microcefalia, hidrocefalia, ceguera y retardo mental. Para su prevención, es importante difundir las medidas de higiene, para evitar el contagio de las embarazadas. Durante los controles médicos prenatales, realizar estudios seriados, con serología para el toxoplasma, en las mujeres en riesgo, efectuando tratamiento preventivo si hay seroconversión3-17,18.

Citomegalovirus. Esta infección puede provocar bajo peso de nacimiento, sordera y retardo mental. Las medidas preventivas están dirigidas a diagnosticar precozmente la enfermedad, efectuando serología seriada para citomegalovirus, desde el primer control prenatal, especialmente en aquellas mujeres que están a cargo de niños, en colegios, guarderías y hospitales3,19,20.

Varicela. En caso de infectar al embrión o al feto en el primero y segundo trimestre del embarazo, puede producir retardo mental, atrofia de la corteza cerebral, encefalitis, o ser menos grave y sólo dejar cicatrices de extensión variable en la piel. La mujer embarazada susceptible y expuesta al contagio, debe recibir gamaglobulina hiperinmune contra el virus Varicela zoster, dentro de las 96 h después del contacto con el enfermo. Si la infección materna es cercana al parto, el recién nacido debe recibir la gamaglobulina inmediatamente después del nacimiento para evitar la enfermedad19,20.

Sífilis. Produce en el feto anomalías de los huesos, de los dientes y retardo mental. Actualmente es de rutina la investigación de esta enfermedad en los controles prenatales, mediante VDRL en el primer control, repitiéndose posteriormente, si es negativo. En caso de positividad, se trata a las madres con enfermedad confirmada o sospechada. Además, es importante promover campañas de prevención de enfermedades venéreas3,19.

Poco se sabe de la teratogenicidad de otras enfermedades transmisibles, como el VIH, parvovirus B19, gripe, sarampión y otras.

Medicamentos. Los medicamentos capaces de producir alteraciones del desarrollo del embrión o feto, son denominados teratógenos. Para evitar su consumo indiscriminado, es necesario fiscalizar su venta, la automedicación y medicación compartida. Mucho se ha avanzado en Chile al respecto. Las mujeres, en general, conocen ese riesgo y sólo consumen lo indicado por sus médicos.

Hay varios medicamentos de uso habitual, de acción teratogénica comprobada, que es necesario conocer.

Talidomida. Su efecto sobre los embriones y fetos en crecimiento es conocido, provoca defectos por reducción de miembros. Cuando se comprobó su acción teratogénica, fue retirada de las farmacias. Sin embargo, en la actualidad se sigue usando en el tratamiento de la lepra en países que sufren aún de este mal, como Argentina y Brasil. El ECLAMC ha notificado 35 casos nuevos de defectos producidos por la talidomida en los últimos años en esos países21. Es necesario estar alertas en el futuro, ya que se está usando, con la aprobación de la FDA, en el tratamiento de enfermedades como Sida y cáncer, por su acción inhibidora del crecimiento de las yemas vasculares de neoformación, angiogénesis21,22.

Isotretinoína o ácido retinoico. Es una sustancia análoga a la vitamina A, de uso en cremas para el tratamiento del acné. La Sociedad de Teratología Norteamericana, recomienda no usarla en mujeres en edad fértil. En Chile debiera pulgarse entre los dermatólogos, obstetras, matronas y en la población general, la contraindicación de la vitamina A, para evitar la embriopatía, que se caracteriza por dismorfias graves craneofaciales, defectos cardíacos conotruncales y alteraciones del sistema nervioso central, además de un elevado índice de abortos espontáneos3,23-25.

Antiepilépticos. Los anticonvulsivantes, trimetadiona, fenitoína, son teratógenos que producen fisuras labiopalatinas, retardo mental, anomalías cardíacas y genitourinarias. Las mujeres epilépticas que se embarazan deben ser tratadas, en lo posible, con una sola droga y con las dosis más bajas posibles, con el fin de disminuir al máximo los riesgos, especialmente en el primer trimestre del embarazo. El fenobarbital es la droga que comparativamente presenta el riesgo más bajo26,27.

La lista de medicamentos teratogénicos es grande3:

Medicamento Efecto
   
Salicilatos Disrupción vascular
Estreptomicina Sordera
Tetraciclinas Hipoplasia del esmalte dentario
Misoprostol Disrupción vascular, abortos
Hormona sexual Sexo ambiguo, hipospadias
Talidomida Focomelia, microtia
Acido retinoico Anomalías cerebrales, craneo- faciales, cardíacas y microtia
Cumarínicos Condrodisplasia punctata, anomalías oculares, sordera, malformación de Dandy Walker, retardo mental, tasas elevadas de abortos
Antitiroideos Hipotiroidismo, bocio
Anticonvulsivantes Fisura labio-palatina, espina bífida

Controlando el hábito de la automedicación y manteniendo informado al cuerpo médico, se contribuye a prevenir las MFC producidas por el consumo de medicamentos.

Estilo de vida. Los factores asociados al estilo de vida de la mujer gestante, juegan un papel importante en el desarrollo de su embarazo. Existen hábitos, como consumir alcohol, drogas o fumar, que pueden tener un efecto negativo para el embrión y el feto, pero también hay otros, que deberíamos incentivar como las dietas ricas en ácido fólico, fierro, vitaminas, por ser beneficiosos para la madre y el futuro hijo.

Tabaco. Los efectos más conocidos del tabaco sobre el producto de la gestación, son el aborto espontáneo, prematurez, bajo peso de nacimiento por restricción del crecimiento intrauterino, y mayor tasa de mortalidad perinatal, provocado por la vasoconstricción de los vasos uteroplacentarios, provocada por la nicotina. Ello llevaría a una hipoxia fetal y disminución del aporte de nutrientes, como también a elevados niveles de caboxihemoglobina fetal inducida por el monóxido de carbono. La nicotina también produce disminución del crecimiento fetal, todo lo cual puede llevar a la parálisis cerebral28-30.

Alcohol. Los principales efectos descritos producidos por el alcohol son: restricción del crecimiento, microcefalia, hendiduras palpebrales pequeñas y retardo mental, conformando el síndrome fetal alcohólico31,32.

El efecto del alcohol sobre el feto depende del momento de la exposición y de su concentración en la sangre. El daño es mayor mientras más temprano en la gestación actúe. La predisposición genética determina la intensidad de su acción teratogénica. Como es muy difícil determinar la capacidad tóxica del alcohol y la susceptibilidad de cada feto de desarrollar el síndrome, lo aconsejable es la abstinencia total durante todo el embarazo.

Cocaína y otras drogas. Las anomalías provocadas por la cocaína son: microcefalia, restricción del crecimiento intrauterino, lesiones cerebrales destructivas. El mecanismo de acción sería parecido al de la nicotina. No es posible determinar si estos efectos son propios de la cocaína o de la suma con otros factores de riesgo, como consumo de sustancias tóxicas, drogas, desnutrición, falta de control prenatal3,33.

La prevención en este grupo de mujeres es muy difícil. Solamente la educación e información de los efectos nocivos de la cocaína y otras drogas, anfetaminas, heroína, LSD, sobre el embrión y feto.

Medio ambiente. Existe el sentimiento generalizado en la población y en los medios de comunicación principalmente, que la contaminación ambiental, polución industrial, agrotóxicos, radiaciones, etc., son las principales causas de MFC34. Sin embargo, no hay evidencias científicas que avalen tal planteamiento. Esta duda obliga a un estudio profundo y así se ha hecho en el mundo, a pesar de no ser un área sensible para prevención de defectos congénitos. Después del accidente de Chernobyl, en 1986, se hicieron muchos estudios en los países vecinos, afectados por la lluvia radioactiva y sólo se demostró en Suecia, un aumento de los abortos provocados, inducidos por la mala información periodística3,35. En la actualidad, hay muy pocas evidencias sobre la relación causa-efecto, entre exposiciones ambientales y producción de MFC. Sin embargo, tampoco hay evidencias que aseguren lo contrario37. En una revisión sobre este tema realizado por el International Centre for Birth Defects en Roma 1994, se concluye que se ha comprobado relación sólo de radiaciones ionizantes, plomo y metilmercurio, con microcefalia y retardo mental.

Radiaciones. Los estudios de seguimiento realizados en Japón, después del lanzamiento de dos bombas atómicas, demostraron que no hubo nacimientos de niños polimalformados o «monstruos», como lo pulgó falsamente la prensa mundial, sino anomalías específicas, microcefalia y retardo mental38,39. Lo mismo se demostró en Suecia35, Austria40 y Hungría36 después del accidente de Chernobyl.

Plomo. Esta sustancia produce retardo mental, pero no se ha podido asegurar la relación causa-efecto con malformaciones estructurales.

Metilmercurio. Después del accidente de derrame de esta sustancia en el mar (Minimata), se demostró que los peces contaminados, al ser consumidos por mujeres embarazadas, produjeron retardo mental y parálisis cerebral en sus hijos41.

Ocupación materna. Es necesario distinguir entre exposición ocupacional y ambiental. La ocupacional es la que ocurre en el lugar de trabajo de la mujer, dentro de los límites físicos de la fábrica, laboratorio, etc.

Los efectos teratogénicos de la exposición ocupacional, han sido ampliamente estudiados, por ser fácilmente identificables las mujeres expuestas. En general, las mujeres que trabajan fuera de su casa, tienen mayor riesgo de abortos y MFC, especialmente aquellas que trabajan en hospitales, escuelas, industrias químicas3,42. No existe evidencia sobre la exposición del padre.

Se recomienda para la protección de las mujeres trabajadoras, informarlas de los posibles riesgos de su función, instruirlas sobre los lugares, a quien consultar en caso de dudas.

Qué se ha conseguido en Chile en Prevención Primaria?. Además de la educación de la población sobre los riesgos que representan para la salud del futuro hijo, la automedicación, el uso del alcohol y de drogas, de la dieta, del control prenatal estricto, de evitar contacto con personas afectadas de enfermedades infectocontagiosas, hay dos medidas, implementadas por el Ministerio de Salud de Chile, que han contribuido ha disminuir en forma significativa algunas malformaciones congénitas: la vacunación contra la rubéola, que se implementó en Chile en forma obligatoria el año 1989, con lo que esta enfermedad prácticamente ha desaparecido entre la población femenina joven y el programa de fortificación con ácido fólico de la harina de trigo43,44. Este programa se inició en enero de 2001 y los resultados han sido altamente satisfactorios. Los datos preliminares obtenidos hasta marzo de 2003, permiten asegurar que los defectos de tubo neural, espina bífida especialmente, han reducido sus prevalencias al nacimiento en 40%45.

Otra medida ministerial de gran importancia y trascendencia es la implementación de los exámenes preventivos en el recién nacido (screening) de dos enfermedades, el hipotiroidismo congénito y la fenilquetonuria. Con este examen obligatorio en todas las maternidades del país, se logra identificar aproximadamente a 100 niños con hipotiroidismo congénito y a 75 con fenilquetonuria por año. Sin tratamiento oportuno, estos niños desarrollarán inevitablemente, retardo mental.

Conclusiones y recomendaciones

Las malformaciones congénitas son anomalías estructurales o funcionales presentes al nacimiento. Sus causas pueden ser genéticas, ambientales o multifactoriales, preconcepcionales o postconcepcionales. Su prevalencia al nacimiento está entre 3 y 5%. Constituye la segunda causa de muerte en el primer año de vida.

En esta presentación se hacen recomendaciones solamente para la prevención primaria o preconcepcional, ya que la secundaria, que tiene por objeto evitar que nazca el niño malformado, aborto electivo, no está permitido legalmente en Chile y la prevención terciaria, mediante el tratamiento, la mayoría de las veces quirúrgico, corresponde a otros especialistas.

El ECLAMC ha confeccionado un Decálogo para la Prevención Primaria3. Son recomendaciones de fácil aplicación, de muy bajo costo y que debieran ser difundidas.

Decálogo del ECLAMC para la prevención primaria de defectos congénitos

1. Aun sin saberlo, cualquier mujer en edad fértil, puede estar embarazada.

2. Lo ideal es completar la familia cuando aún se es joven.

3. Los controles prenatales son la mejor garantía para la salud del embarazo.

4. Es importante que toda mujer en edad fértil esté vacunada contra la rubéola.

5. Debe evitarse el consumo de medicamentos o reducirlos a los imprescindibles. Siempre por prescripción médica.

6. Las bebidas alcohólicas son dañinas durante el embarazo.

7. No fumar y evitar los ambientes en que se fuma.

8. Comer de todo y bien, prefiriendo las verduras y frutas.

9. Consultar si el tipo de trabajo habitual es perjudicial para el embarazo.

10. Ante cualquier duda, consultar al médico.

 

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Correspondencia a: Dr. Julio Nazer Herrera. Teléfono: 6788462. E mail: jnazer@ns.hospital.uchile.cl

Recibido el 21 de julio, 2003. Aceptado en versión corregida el 28 de octubre, 2003.