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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.12 Santiago dic. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003001200014 

Rev Méd Chile 2003; 131: 1454-1462

Salud Pública

Impacto de la violencia doméstica en la
salud infantil

Estela Arcos G1a, Myrna Uarac U2, Irma Molina V3b.

The impact of domestic violence on
children's health

 

 

 

 

 

 

Background: There is close association between maltreatment during pregnancy and child abuse after birth. Aim: To compare anthropometric growth and use of health services of children whose mothers suffered maltreatment with children coming from families without domestic violence. Subjects and methods: A longitudinal study of two cohorts. An index groups formed by 76 children whose mothers experienced maltreatment and control group of 46 children coming from families without domestic violence. Data was obtained from patient files in private health centers. Results: Respiratory diseases were the most prevalent cause of consultation and hospital admission. Children in the index group had a 2.8 times higher risk of bronchopneumonia in the post natal period and a poor attendance to health care controls. In four children, cerebral contusion was registered as the cause of hospital admission. Conclusions: Domestic violence is associated with a higher risk of respiratory diseases and hospital admissions in children. New strategies are necessary to detecte and prevent child abuse and neglect (Rev Méd Chile 2003; 131: 1454-62).
(Key Words: Child abuse; Child development; Domestic Violence)

Recibido el 23 de abril, 2003. Aceptado en versión corregida el 12 de agosto, 2003.
Patrocinio y financiamiento: Dirección de Investigación y Desarrollo, Universidad Austral de Chile.
Proyecto código 1999-39. No hubo influencia en el diseño y ejecución del estudio.
1Instituto Enfermería Materna, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. 2Unidad
Neonatología, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Regional de Valdivia. 3Instituto de Estadística,
Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas, Universidad Austral de Chile. aMatrona,
Licenciada en Salud Pública, Magíster en Desarrollo Rural. bMaster en Estadística

La violencia contra mujeres y niñas es uno de los mayores problemas de salud pública y de derechos humanos en muchas sociedades. Una de las mayores dificultades para su detección es que a menudo es invisible, no es reconocida ni denunciada y está naturalizada, no obstante, es un problema que por razones éticas, jurídicas, económicas y sociales debe ser conocido y abordado1.

Existe poca investigación sobre el impacto directo de la violencia doméstica sobre la salud infantil durante el primer año de vida, aun cuando es ampliamente reconocida su importancia por las consecuencias biopsicosociales y económicas que implica2,3. Pocos estudios explican la forma cómo la violencia doméstica afecta el crecimiento antropométrico y desarrollo infantil desde etapas posteriores al nacimiento, porque generalmente cubren como última etapa el nacimiento o la etapa preescolar, escolar y adolescencia3-5. Los estudios revisados se centran preferentemente en establecer la prevalencia del maltrato infantil y juvenil6, identificar factores asociados al maltrato infantil, mayor prevalencia de violencia de parte de la madre, una alta asociación con trastornos mentales de la madre y antecedentes de castigo en la infancia de la madre, como también en la intención por dimensionar sus consecuencias1,4. En la literatura consultada, se reporta mayor riesgo de muerte antes de los cinco años de vida, riesgo de desnutrición y diarrea4. Un estudio de seguimiento de infantes, cuyas madres reconocieron experiencias de violencia doméstica, no encontró diferencias significativas en el incremento de peso desde el nacimiento a los 6 meses de vida, en comparación a niños/as cuyas madres no reportaron maltrato en el mismo período. En cambio, sí se detectó un menor incremento de peso entre los 6 a 12 meses de vida en infantes cuyas madres informaron que habían sufrido maltrato en los últimos 12 meses (0,395 vs 0,279; t=2,395, p=,019)2.

Por otra parte, existe evidencia de asociación entre violencia doméstica y la alteración del crecimiento, del desarrollo y el maltrato infantil3,4,7,8; que mujeres que tienen experiencias de violencia antes o durante el embarazo con frecuencia ésta continúa después del parto9; que 39,5% de las mujeres que han experimentado violencia física describen que la violencia se intensifica en los períodos del embarazo debido al carácter estresante de éste especialmente cuando no es deseado10; que la violencia severa o moderada es frecuente en el período postparto, 19% a 24%9; que existe una correlación altamente significativa entre violencia y síntomas ansiosos y depresivos en la mujer, lo que demuestra el severo impacto sobre la salud mental y autoestima de la mujer que la padece10; que la baja autoestima de mujeres embarazadas predice negligencia en el cuidado de los niños/as hasta tres años después del parto11, y que, por último, la negligencia materna y el ambiente familiar adverso puede interferir seriamente en el desarrollo socioemocional del niño, tornándolo vulnerable a sufrir trastornos de personalidad (antisocial, limítrofe y narcisista), problemas escolares y trastornos psiquiátricos en el futuro12-15.

Hay estudios que señalan que la experiencia de violencia doméstica durante el embarazo afecta indirectamente la mortalidad y morbilidad de la madre y su niño(a), porque los enfrenta a un mayor riesgo de variados problemas de salud física y mental16-18. Cuando se han estudiado los riesgos de niños expuestos a violencia doméstica se ha observado que tienden a ser más agresivos, presentan alteraciones conductuales en la escuela y comunidad, presentan problemas de salud mental como depresión y ansiedad, comportamientos fóbicos, insomnio y baja autoestima17,19.

Los antecedentes presentados motivaron, en este estudio, el seguimiento de hijos/as cuyas madres reconocieron experiencias de violencia doméstica, remota o actual, en el control prenatal.

Los objetivos planteados fueron:

i) Estudiar, en el primer año de vida, el crecimiento antropométrico y morbilidad en infantes cuyas madres reconocieron experiencias de violencia doméstica.

ii) Comparar y cuantificar la demanda de atención médica en los sistemas de salud, en el primer año de vida de infantes de mujeres con y sin el atributo de riesgo en estudio.

Material y método

Los datos presentados son parte de un estudio epidemiológico de observación longitudinal de 131 mujeres embarazadas con (n=79) y sin experiencias de violencia (n=52), que hicieron su control prenatal en el Consultorio de Salud Las Ánimas, comuna de Valdivia. El criterio de inclusión en cada grupo se realizó a través de la aplicación de un test de tamizaje de violencia doméstica20,21. El test fue aplicado en un momento del embarazo en el caso del grupo expuesto al riesgo y en dos momentos para el grupo no expuesto (gestación y parto). En ambos grupos se observó similitud en las respuestas sobre variables biosociodemográficas estudiadas, lo cual no permitió definir una tipología de las mujeres con experiencias de maltrato21.

A partir de enero de 1998 se inició el seguimiento durante el embarazo, parto, puerperio y en el primer año de vida de hijos e hijas. Dos cohortes fueron definidas, grupo índice: 76 infantes hijos/as de mujeres con experiencias de violencia doméstica y grupo testigo: 46 infantes con madres sin el atributo de riesgo. Los datos se obtuvieron desde los registros de las fichas clínicas de madres e infantes en centros de salud, públicos y privados, de la provincia de Valdivia y por visita domiciliaria con revisión de carné de control, en aquellos casos ingresados al estudio y que en algún momento no hubo disponibilidad de la ficha de control de salud.

Información sobre demanda de atención por control de salud y por morbilidad (en el nivel primario, secundario, terciario) y sobre episodios y tipo de morbilidad por consulta medica (pública y privada), fueron obtenidos desde los registros en fichas clínicas y carné de control. Además, se revisaron los registros sobre variables antropométricas en el control de salud de niños/as (peso, talla, perímetro craneano).

Para la clasificación nutricional, por edad y sexo, se usó la base de análisis de datos antropómetricos del programa Epi info 2000. Los índices seleccionados para valorar el estado nutricional son Peso para la Talla (P/T) y Talla para la Edad (T/E), porque permiten discriminar entre diferentes procesos fisiológicos y biológicos. Peso para la Edad (P/E) no discrimina entre niños altos y delgados.

Para el análisis de los datos se siguió los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que recomienda el uso de las puntuaciones Z. Los puntos de Z son útiles asumiendo que con la propiedad estadística de estar normalmente distribuidos, permite usar una media y desviación estándar de la población. Los puntos de corte usados para identificar estados nutricionales alterados se fijan en términos de Desviaciones Estándar (DE) bajo y sobre la media, siendo _2DE para desnutrición y +2DE para obesidad.

El seguimiento de la morbilidad infantil se estudió en dos períodos: neonatal y postneonatal. En cuanto a las patologías respiratorias se siguieron los criterios del Programa de Enfermedades Respiratorias de Valdivia del año 1995, agrupadas en alta (IRA) y baja (IRB) (Tabla 1).

La información fue recolectada por dos investigadoras del proyecto. Se construyeron bases de datos brutos y bases de datos depuradas. Para el procesamiento y análisis estadístico se usaron los programas Statistical Package for Socials Sciences (SPSS) y Epi Info 6.0 y Epi Info 2000. El análisis de asociación consideró prueba Chi cuadrado y test exacto de Fisher, y para detectar diferencias significativas entre los grupos se usó la prueba t de Student para variables continuas, cuando se verificó igualdad de varianzas se usó el criterio de Barttle's con una confianza de 95%. Se calculó riesgos relativos, considerando estadísticamente significativo con un p <0,05.

La correlación entre variables cardinales se cuantificó con el coeficiente de Pearson y entre variables ordinales con el coeficiente de Spearman.

El estudio obtuvo el respaldo del Comité de Ética de la Facultad de Medicina, de la Universidad Austral de Chile, el consentimiento informado y voluntario de las madres, durante el control prenatal, se obtuvo previo a la entrega de información detallada de los objetivos del proyecto21.

Resultados

El seguimiento en ambos grupos se realizó durante los primeros 11 meses de vida. Sobre los seis meses de vida se obtuvo registros de 90,8% y 91,3%, respectivamente y al final del período el 47,4% del grupo índice y el 58,7% del grupo testigo, en ambos casos no se acusó diferencia significativa (p >0,05) (Figura 1). La edad promedio registrada al último control de salud fue 10,1 vs 10,4 meses, p >0,05. El control de salud fue realizado mayoritariamente en centros de atención pública (94,7% vs 93,5%, p <0,05), con cumplimiento de la norma ministerial de 6 controles en el primer año de vida en 81,6% del grupo índice vs 87% del grupo testigo, no mostrando comportamiento significativamente diferente (p >0,05), y con un número medio de 6 controles en ambos grupos, p >0,05. La adherencia al control de salud infantil, de las madres del grupo con experiencias de violencia, en cuanto al cumplimiento de las fechas de control, fue más deficiente que la del grupo testigo (56,5% vs 75,5%, respectivamente p <0,05), siendo 1,8 veces mayor el riesgo relativo de incumplimiento para el grupo índice (RR: 1,8; IC 95%: 1,0-3,5, p <0,05).

Figura 1 Disponibilidad de información, en fichas de hospital y consultorios de salud de la Provincia de Valdivia, en lactantes durante el primer año de vida, según experiencias de violencia reconocidas por la madre.

Crecimiento antropométrico y condición nutricional: Considerando todas las mediciones del período, la comparación entre los grupos de índices antropométricos talla/edad, peso/edad y peso/talla no mostró diferencias significativas de los casos de anormalidad, tampoco según sexo (Tabla 2) (p >0,05).

Morbilidad ambulatoria: En el período neonatal el grupo índice presentó mayor proporción de morbilidad (35,5 vs 23,9, p <0,05), prevaleciendo en ambos grupos la morbilidad respiratoria (Tabla 3). En el período postneonatal el comportamiento de la morbilidad fue similar al neonatal, prevalecieron los problemas respiratorios, con diferencias en el número de episodios de morbilidad que fueron entre 6 y 7 en el grupo índice y entre 5 y 6 en el testigo (c2 5,6 p <0,05). Respecto al tipo de morbilidad se encontró un mayor riesgo relativo de bronconeumonía en el grupo índice (RR 2,8; IC 95%: 1,01-7,8), situación que empeora cuando se examinó a infantes que fueron seguidos sobre los seis meses de edad (RR: 3,3; IC 95%: 1,02-10,63) (Tabla 4). Lactantes del grupo índice con bronconeumonía presentaron en promedio 10 episodios de morbilidad contra 5 a 6 en el grupo testigo (c2 4,8, p <0,05).


Demanda de atención de salud: De lo observado, se encontró diferencias significativas en la demanda por atención médica, que para el grupo índice fue significativamente más alta en el período neonatal, p <0,05, y en período postneonatal en lactantes seguidos sobre los 6 meses de edad, p <0,05. Para hospitalización prevalecieron en ambos grupos los problemas respiratorios. Se obtuvo información sobre cuatro casos del grupo índice (5,3%), que fueron hospitalizados en el período neonatal por contusión parietal izquierda (una niña y un niño) y en el período postneonatal por contusión cerebral, además de traumatismo encefalocraneano para uno de ellos (Tablas 5 y 6). En los cuatro casos no se encontró registro de maltrato infantil en las fichas clínicas de hospital y consultorio. El perfil comparativo de niños con y sin antecedentes de traumatismo muestra que las madres de estos niños/as reconocieron violencia durante el embarazo (2/4 vs 1/5), menos de 19 años al embarazarse (2/4 vs 1/5), embarazo no planificado (3/4 vs 1/6), sin previsión (3/4 vs 2/3), primigestas (2/4 vs 1/3), peso al nacer <3.000 g (3/4 vs 1/5), neonatos con diagnóstico de pequeño para edad gestacional (PEG: 2/4 vs 1/6), hospitalización en período neonatal (3/4 vs 1/4), hospitalización postneonatal (3/4 vs 1/3), mala adherencia al control de salud (3/4 vs 1/2), ninguno de los niños registró consulta ambulatoria por traumatismo, y no hubo registro de violencia doméstica contra la madre.


En lactantes del grupo índice, seguidos más allá de seis meses, se constató que la deficiente adherencia al control de salud se asoció significativamente con el antecedente de bronconeumonía en el lactante (c2 6,4, p <0,05) y con el antecedente de que el embarazo no fue planificado, c2 6,5, p <0,05.

Discusión

La violencia doméstica es un problema multifacético y complejo. No hay un factor único que explique las razones por qué la violencia es más prevalente en algunas comunidades que en otras22. Otro problema que se reconoce respecto a violencia doméstica es la inadecuada vigilancia en muchas regiones, desconociéndose la magnitud del impacto sobre la salud de niños, jóvenes y adultos23. El valor de los hallazgos encontrados, teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas propias de un estudio de seguimiento longitudinal, se relaciona con señales de considerar a la violencia doméstica como un factor social subyacente de patología infantil de trascendencia biomédica y social1,24.

El antecedente de violencia doméstica de la madre no determinó diferencias significativas en índices nutricionales relacionados con el peso y talla del lactante comparados al grupo que no refiere el antecedente. Sin embargo, en este estudio no se consideró la experiencia de la mujer después del parto respecto a violencia. Se recomienda analizar esta relación en presencia de la continuidad o no, y de la intensidad de violencia doméstica postparto, porque si se mantiene y es severa explicaría el efecto de retardo en la ganancia de peso en el segundo semestre del primer año de vida2. Tampoco hubo diferencias en las características del control de salud infantil ya que ambos grupos alcanzaron un promedio similar de controles, situación que coincide con resultados de otra investigación25.

En el período neonatal y postneonatal, las enfermedades respiratorias predominan en la consulta por enfermedad. La bronconeumonía fue la enfermedad que marcó un riesgo significativamente mayor para lactantes del grupo índice tanto en el grupo total (RR 2,8; IC 95%, 1,01-7,8) como también en la información registrada en lactantes sobre los seis meses de edad (RR 3,3; IC 95%, 1,02-10,63), con un número significativamente más alto de consultas médicas por morbilidad y mayor importancia relativa como causa de hospitalización para el período postneonatal.

En el grupo índice fue significativa la mayor demanda por consulta médica por morbilidad y hospitalización en el período neonatal (p <0,05) y postneonatal, en lactantes seguidos sobre los seis meses de edad (p <0,05), porque presentaron morbilidad de mayor trascendencia biomédica. Las causas de hospitalización neonatal relacionadas con malformaciones congénitas y prematuridad en el grupo índice, han sido consistentemente identificadas como variables que incrementan la vulnerabilidad del niño al maltrato25, porque hay aumento del riesgo estrés del cuidador/a, baja vinculación parental y negligencia en el cuidado26,27. Por esto, cuando existen estos antecedentes se recomienda utilizar pruebas de tamizaje para maltrato infantil25.

Otro hallazgo fue la hospitalización por contusión cerebral y traumatismo encéfalo craneano en cuatro lactantes (5,3%) del grupo índice. El perfil de sus madres mostró factores de riesgo que se asocian con consecuencias fatales del maltrato, como son juventud y baja escolaridad de la madre28. En la consulta médica ambulatoria y por hospitalización, no se detectó el diagnóstico de maltrato infantil en los registros convencionales de los centros de salud. Sí se tiene en cuenta que sobre 20% de las mujeres padecen violencia en el embarazo, entonces sobre 20% de recién nacidos pueden estar viviendo en ambientes estresantes, hostiles y con disfunción familiar29. Hijos/hijas de mujeres que reconocen violencia doméstica tienen 6 a 15 veces más riesgos de sufrir maltrato30 y que entre 45% y 70% de los niños, además de maltrato infantil, tienen un mayor riesgo de abuso sexual17,19. En el grupo índice, las madres de los niños/as hospitalizados por traumatismos, presentaban entre sus antecedentes marcadores reconocidos como predictivos de maltrato infantil: embarazo no planificado, prematuridad, crecimiento intrauterino retardado24, negligencia en el cuidado del niño/a (representada por la mala adherencia a indicaciones y episodios de bronconeumonía). Se ha señalado que de un contexto estructural marital y familiar violento y discordante se derivan problemas como: sentimientos de baja autoestima y ansiedad de la mujer como persona y como madre, mayores niveles de angustia, insatisfacción, incompetencia e inconsistencia en las prácticas de crianza del hijo11,27,31,32 y perturbación de la interacción madre-niño30,34,35.

Se ha señalado que, el diagnóstico de maltrato infantil del "clásico niño golpeado" con lesiones múltiples, es fácilmente identificado por el médico de familia, y es un diagnóstico refutable, cuando no son evidentes los signos físicos o hay una lesión simple. Niños con maltrato intencional tienen mayor probabilidad de: i) presentar lesiones intracraneanas (42,2% vs 14,1%), ii) de presentar lesiones muy severas (22,6% vs 6,3%) y iii) de ser admitidos en unidades de cuidados intensivos (42,5% vs 26,9%)25.

El control prenatal, el control de salud infantil y la consulta médica por morbilidad constituyen una ventana de oportunidades de detección de actual o potencial maltrato infantil y de violencia hacia la madre29. Si esta oportunidad fuera aprovechada, para tamizaje e intervención, el maltrato podría reducirse sobre 75%9.

Finalmente, reiteramos lo publicado previamente respecto a que los datos cuantitativos son necesarios para documentar la magnitud del problema, pero insuficientes para contextualizarlo21. La violencia doméstica es un fenómeno social complejo, contradictorio que presenta una diversidad en las formas y consecuencias y que está profundamente enclavado en los valores culturales y sociales30. Para caracterizarlo en su contexto local se requiere una aproximación metodológica que considere la combinación de métodos cuantitativos y cualitativos21. De esta manera se dispondrá de información adecuada para agregar una nueva dimensión al enfoque epidemiológico y biomédico del conocimiento24,37.

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Agradecimientos

Al equipo de salud del Consultorio Las Ánimas, Departamento de Salud Rural, y personal de Servicio de Orientación e Información (SOME) del Hospital Clínico Regional de Valdivia, Chile.

Correspondencia a: Estela Arcos G. Instituto Enfermería Materna, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Casilla 567, Valdivia-Chile. Fax: 56-63-214475.
E mail: earcos@uach.cl