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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.7 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000700012 

Rev Méd Chile 2003; 131: 788-798

ACADEMIA DE MEDICINA

Descentralización en salud y educación:
La experiencia chilena1

Alejandro Goic G2 y Rodolfo Armas M2.

Decentralization of health care and medical teaching.
The Chilean experience

In Chile there has been a close interaction between medical teaching and health care. In 1943, the University of Chile School of Medicine (founded in 1833) created Chairs in several public hospitals. The University of Chile School of Public Health (founded in 1943) played a key role in the creation in 1952 of a centralized National Health Service (NHS). The NHS had outpatient clinics and hospitals all over the country and was responsible for health care and for the promotion of health and disease prevention programs. In 1954, the NHS and the School of Medicine set up Residencies and General Practitioners programs aimed at improving the distribution of specialists and general practitioners throughout the country. In 1979, the NHS was replaced with 27 autonomous Health Services headed by the Ministry of Health, while the administration of primary care outpatient clinics was transferred to the municipal government. However, sanitary programs were still managed at the central level. Higher education also expanded and was decentralized. There are currently 60 universities and 17 medical schools, compared to eight and six, respectively, in 1981. The number of students in higher education has increased by 370% in 20 years. At the present time, the Chilean health case system is a predominantly public system with a strong and sizeable private system. Sixty two percent of the population is covered by public health insurance, while 27% is covered by private insurance. New and well equipped private clinics have multiplied. Private non profit institutions manage the prevention and treatment of work related injuries and diseases. Chile's outstanding health indicators (fertility rate: 17.2 x 1,000; mortality: 5.4 x 1,000; maternal mortality: 2.3 x 10,000; neonatal mortality: 4.5 x 1,000; life expectancy: 76 years) are a direct consequence of the improved social, cultural and economic condition of the general populations as well as of the sanitary programs sustained over the past half century (Rev Méd Chile 2003; 131: 788-98).
(Key Words: Education, medical, graduate; Education, medical, undergraduate; Health care facilities, manpower, and Services; Health systems agencies)

Recibido y aceptado el 2 de junio, 2003.
1Trabajo presentado en la Reunión Conjunta de las Academias Nacionales
de Medicina de Bolivia, Chile y Perú. Lima Perú, 1-3 de mayo de 2003.
2Miembros de Número, Academia Chilena de Medicina.

En Chile, en los últimos 50 años han ocurrido procesos significativos de centralización y de descentralización, tanto en salud como en educación superior. El propósito de la presente exposición es describir los rasgos principales de estos procesos, en cierto orden cronológico y hacer algunos comentarios generales sobre sus resultados o consecuencias.

Es un hecho, del mayor interés en Chile, que la docencia médica sea anterior a la fundación de la Universidad de Chile. En efecto, la enseñanza de la medicina se inició en 1833 en el Instituto Nacional, un centro educacional del Estado responsable en esa época tanto de la educación media como superior1. Luego, fue trasladada al Hospital San Juan de Dios, el más antiguo del país. Estos hechos ocurrieron una década antes de la fundación de la Universidad de Chile (1842), continuadora de la Universidad de San Felipe (1738). Este fenómeno, probablemente, incide en las características que ha tenido el desarrollo de la salud y la educación médica del país, en que las universidades y el sistema de salud colaboran recíprocamente de un modo notable.

La Escuela de Medicina de la Universidad de Chile tuvo un comienzo difícil, principalmente porque a mediados del siglo XIX la medicina no gozaba de gran prestigio social2. Pero, aunque lento, su desarrollo fue sostenido, alcanzando en las primeras décadas del siglo XX su consolidación institucional, tanto respecto a la enseñanza como a la investigación científica. Contaba ya en esos años con un hospital propio -el San Vicente de Paul- y un cuerpo de profesores, tanto en el área básica como pre-clínica y clínica, de gran idoneidad. Sus profesores crearon la Sociedad Médica de Santiago (1869) (actualmente Sociedad Chilena de Medicina Interna), la Revista Médica de Chile (1872) y organizaron el primer Congreso Médico (1889). Algunos de ellos tuvieron gran influencia social y política, beneficiando el desarrollo de la medicina chilena3-5.

Entre tanto, además de la Escuela de la Universidad de Chile, única existente en el país en el siglo XIX, en las primeras décadas del siglo XX se crearon dos nuevas Facultades de Medicina6-8: en la Universidad de Concepción, en el sur de Chile (1924) y, en la Universidad Católica, en la capital (1929). Ambas estuvieron bajo la supervisión docente de la Universidad de Chile en representación del estado chileno, hasta alcanzar su completa autonomía (1981). La Escuela de Medicina de la Universidad de Concepción utilizaba como campo clínico el Hospital Regional de la ciudad, en tanto que la Universidad Católica contaba con un hospital propio.

La Escuela de Medicina de la Universidad de Chile llevó a cabo en 1943 una reforma de los estudios médicos9,10 para lograr una enseñanza más activa y descentralizada. Entre otras modificaciones curriculares, la innovación más importante consistió en utilizar para la docencia los campos clínicos que ofrecían algunos hospitales públicos de la capital, creando en ellos cátedras universitarias. De este modo, se fue fortaleciendo la relación entre la asistencia médica y la docencia. Esta fórmula logró descentralizar la enseñanza, redundando en una mejor formación de los estudiantes y una más prolija atención médica a los usuarios en los hospitales públicos y sus consultorios adosados. Las cátedras, ejercidas por distinguidos profesores, alcanzaron gran prestigio, así como lo tuvo toda la medicina nacional.

En 1944, se fundó en la Universidad de Chile la Escuela de Salubridad, posteriormente llamada de Salud Pública11,12. Fue creada por profesores de la Facultad de Medicina tras su propia especialización en centros calificados del extranjero. Esta Escuela tuvo una gran importancia para la educación médica y el desarrollo de la salud en el país. De hecho, sus profesores fueron, en gran medida, los generadores intelectuales del Servicio Nacional de Salud y de las políticas sanitarias aplicadas en el país a partir de 1952 y ocuparon en él altos cargos directivos.

En 1952 se produjo en salud un proceso de centralización al crearse el Servicio Nacional de Salud (SNS), organismo público encargado de realizar todas las acciones sanitarias: fomento de la salud, prevención de las enfermedades, curación y rehabilitación13,14. Inspirado en el servicio de salud inglés15 creado sólo cuatro años antes, congregó y unificó las distintas organizaciones que en ese momento existían en el país y que otorgaban atención sanitaria, especialmente curativa, en forma autónoma pero descoordinada. Ya en el año 1924 se había dictado una Ley de Seguro Obligatorio, por la cual empleadores y obreros debían hacer imposiciones mensuales destinadas a un fondo solidario o seguro de enfermedad e invalidez. Esta ley significó el compromiso del Estado de proporcionar atención de salud a todos los trabajadores, lo que dio nacimiento a la medicina social en el país.

El SNS tenía una organización nacional y dependía del Ministerio de Salud; era encabezado por un Director General propuesto por el Presidente de la República, con la aprobación del Senado, y un Consejo Nacional de Salud con representantes del gobierno, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, de las organizaciones de trabajadores y del Colegio Médico de Chile, organismo gremial de los médicos. Todos sus funcionarios: médicos, otros profesionales de la salud, personal técnico, personal administrativo y de servicio eran funcionarios públicos regidos por estatutos especiales. Los cargos de directores de hospitales y de sus servicios clínicos eran llenados por concurso público de antecedentes. Más de 90% de los médicos trabajaba en jornadas completas o parciales en el sector público de salud. El SNS estaba organizado en Zonas de Salud a lo largo del país que, a veces, reunía a una o más provincias. En cada Zona había Áreas de Salud, con un hospital base y consultorios periféricos ligados a él. Se disponía de hospitales de distinta complejidad en las ciudades y Postas Rurales en lugares remotos, atendidas por auxiliares de enfermería, con visitas periódicas del médico que residía en el pueblo cercano. Así, aunque el SNS era centralizado, se cubría la atención sanitaria en forma descentralizada en todo el territorio nacional.

La relación entre el SNS y la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile era muy estrecha, directa y fluida, no sólo por la presencia del Decano en el Consejo Nacional de Salud, sino porque en los servicios clínicos de los principales hospitales del SNS en Santiago se crearon Cátedras de las distintas especialidades. Además, el SNS asignaba a los profesores de la Facultad de Medicina, puntajes especiales en los concursos públicos para optar a las Jefaturas de los Servicios si en ellos había una cátedra universitaria, asegurando así la unidad de mando en lo asistencial y docente. Por su parte, la Universidad adecuaba sus programas docentes de pre y postgrado para atender las necesidades asistenciales que tenía el SNS.

La estrecha relación entre la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y el Servicio de Salud, extendida luego a las otras Facultades, y que en Chile denominamos relación docente-asistencial16,17, permitió en 1954 el diseño de programas para recién graduados destinados a formar especialistas en las distintas disciplinas clínicas y luego distribuirlos a lo largo del país (Figura 1). Los especialistas se formaban en un régimen de residencia hospitalaria, de jornada completa y dedicación exclusiva, bajo tuición universitaria. Después de un período de formación de tres años, estos especialistas debían desempeñarse obligatoriamente en hospitales bases de provincias por un período de dos años. Al cabo de ese tiempo quedaban liberados de todo compromiso pero, algunos de ellos, decidieron quedarse en provincias, lo que contribuyó adicionalmente a la descentralización del recurso médico.


Figura 1. Programas de formación de especialistas y de médicos generales de zona (MGZ).

Paralelamente, otro programa -denominado de Médicos Generales de Zona- contemplaba el envío de médicos recién graduados a hospitales rurales por un período mínimo de 3 y máximo de 5 años, con la garantía de retorno a un programa de formación universitaria en alguna especialidad, desarrollado indistintamente en el hospital universitario o en los hospitales del SNS con cátedras universitarias18-20. Los médicos en programa de formación de especialistas, así como los médicos generales de zona, eran remunerados por el SNS tanto en su período de formación como en su estada en provincias.

Estos programas formativos y redistributivos del recurso médico, inteligentemente diseñados pues conjugaban el interés de los médicos de especializarse con el objetivo de dotar de recursos profesionales a los hospitales del SNS en todo el país, permitieron proveer paulatinamente de especialistas a los hospitales bases de las provincias y de generalistas para la atención primaria a los pueblos pequeños y las zonas rurales.

También, se estableció lo que se denominó la Regionalización Docente-Asistencial, consistente en la colaboración, para fines asistenciales y de capacitación y educación continua, de un hospital en que habían cátedras universitarias, con una determinada región y su hospital base20,21. Aunque hubo algunas experiencias exitosas, este programa careció de eficacia y continuidad, fundamentalmente por razones económicas.

La estrecha relación entre el SNS y las Universidades que compartían objetivos e intereses, probablemente se explica porque hasta comienzos de los 70 primaba el concepto del Estado Benefactor, lo que se expresaba no sólo en medicina, sino que también en la seguridad social, educación, vivienda y otros servicios sociales. Con el correr de los años, se fue apagando la idea del Estado Benefactor y el rol predominante del Estado, debilitándose las relaciones inter institucionales en el sector público. Comenzaron a predominar, de acuerdo a las nuevas políticas económicas en el país, a su vez reflejo de las corrientes mundiales, la economía de mercado, la libre competencia y la jibarización del aparato estatal.

En 1960, se fundó la Asociación Chilena de Facultades de Medicina (ASOFAMECH)22 en la que participan actualmente 7 Facultades y que ha cumplido una significativa labor de coordinación entre ellas y de perfeccionamiento de la educación médica en el país. Entre otras iniciativas importantes impulsó la acreditación de centros formadores de especialistas y, a comienzos de la década de los 90, la acreditación de los programas conducentes al título de médico-cirujano.

En 1974, fue creada una Comisión Nacional Docente Asistencial en Salud (CONDAS)18,19 presidida por el Ministro de Salud e integrada por los Decanos de las Facultades de Medicina y el Presidente del Colegio Médico de Chile, con el fin de coordinar la educación médica, especialmente de postgrado, con las necesidades del SNS. Esta Comisión ha tenido un funcionamiento irregular a través de los años, al depender su convocatoria de la voluntad del Ministro de Salud.

A pesar del enorme y prolongado esfuerzo por formar y distribuir especialistas, numerosos médicos reconocidos como especialistas, o que ejercían como tales, no siguieron programas formales de especialización y no contaban con reconocimiento oficial de su adiestramiento. Ello ocurría en aquellos casos en que se formaron en el extranjero y en otros que se adiestraron en práctica, a veces antes que existieran programas formales en la especialidad correspondiente. Para normalizar esta situación, conjuntamente las Facultades de Medicina, el Colegio Médico de Chile, las Sociedades Médicas y la Academia de Medicina constituyeron, en 1984, una Corporación Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas conocida como CONACEM23. Además, participó activamente en su creación el Ministerio de Salud. Hasta la fecha, CONACEM ha certificado, conforme a normas rigurosas y bien establecidas, a 7.287 médicos, lo que representa alrededor de un tercio del universo total de médicos del país. Las especialidades más certificadas han sido las de Pediatría, Medicina Interna, Cirugía General y Ginecología y Obstetricia. Las certificaciones de CONACEM no necesariamente reflejan la realidad nacional sobre la disponibilidad real de especialistas y es claro que la distribución de este recurso técnico es muy heterogénea en las distintas regiones del país. Por otra parte, un número no despreciable de médicos que ejercen como especialistas no tienen formación universitaria ni reconocimiento de CONACEM.

Respecto a las acciones sanitarias, el SNS diseñó programas de fomento de la salud y de prevención de enfermedades que contribuyeron muy significativamente al mejoramiento de las condiciones sanitarias del país. Así, se desarrollaron planificada y sistemáticamente y con objetivos sanitarios predeterminados, programas de: alimentación complementaria para la población infantil y embarazadas, control del niño sano y la embarazada, neonatología, regulación de la natalidad, vacunaciones obligatorias, diagnóstico precoz y tratamiento de la TBC, etc., implementados a través de una red nacional de hospitales y consultorios. Estas acciones desarrolladas por el SNS durante casi 30 años, permitieron una mejoría progresiva y significativa de los indicadores de salud, ubicándose entre los mejores de Latinoamérica, y desarrollar una cultura sanitaria en la población, siempre atenta a cumplir las instrucciones sanitarias de una autoridad, para ella, confiable24.

Por otra parte, en la segunda mitad del siglo XX, además de las Escuelas de las Universidades de Concepción y Católica, se fueron creando nuevas Escuelas de Medicina: una en la década de los 60, una en los 70, una en los 80, 6 en la década de los 90 y 5 en el presente siglo25. En total, existen hoy día 17 Escuelas de Medicina (Tabla 1), lo que se compara con las 6 existentes antes de 1981. La mayoría de las nuevas Escuelas son de naturaleza privada. Sólo 2 Escuelas tienen hospital propio y todas utilizan hospitales públicos como campos clínicos para sus estudiantes. Nueve de las Escuelas tienen asiento en la ciudad de Santiago y 8 en diferentes ciudades del norte y sur del país, constituyendo esto último un gran estímulo para el desarrollo científico y tecnológico y la radicación de profesionales de la salud en esas regiones.


En 1979, se hizo una reforma radical en la organización sanitaria del país, siguiendo una tendencia universal26. Por una parte, se suprimió la Dirección General del SNS y el Consejo de Salud y toda la responsabilidad sanitaria la asumió el Ministerio de Salud. En vez de un servicio único centralizado como era el SNS, se organizó un Sistema Nacional de Servicios de Salud descentralizado, compuesto por 27 Servicios dependientes del Ministerio pero autónomos en su funcionamiento, de los cuales 5 están en la Región Metropolitana. Cada Servicio de Salud es conducido por un Director, nombrado por el Ministerio de Salud, al igual que son nombrados por la autoridad pública los directores de hospitales y consultorios. Se crearon, además, Secretarios Regionales de Salud (SEREMI), representantes del Ministro de Salud en las regiones incluyendo la región metropolitana. Estos representantes regionales fueron creados para todos los Ministerios del Gobierno.

Pero no sólo la reestructuración fue dirigida a transformar el SNS y crear una red de servicios autónomos, sino que también fue de enorme importancia la decisión de traspasar los consultorios de atención primaria a las municipalidades27. Los municipios financian los consultorios, designan a sus directores y el personal médico, auxiliar y administrativo depende de ellos. Este proceso, conocido como la "municipalización" de los consultorios, si bien en teoría parece ventajosa, en la práctica ha tenido serios inconvenientes: se ha deteriorado la relación con los hospitales bases de su comuna para fines de exámenes, exploraciones de laboratorios, interconsultas y hospitalizaciones. Además, laboralmente estos consultorios no resultan atractivos para los médicos chilenos por la falta de incentivos económicos, posibilidades de perfeccionamiento y carencia de una carrera funcionaria regulada, lo que genera inestabilidad laboral.

Otro cambio mayor en salud ha sido el desarrollo del sector privado, en diversos aspectos. Así, a fines de los años 50, y como producto de la gestión de grupos empresariales, nacieron en Chile las Mutuales de Seguridad, instituciones privadas sin fines de lucro, cuyo objetivo básico ha sido la prevención de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales28-30. De ellas hay 3 en el país, las que cuentan con infraestructura hospitalaria y postas de primeros auxilios propias y cubren todo el territorio nacional. Las Mutuales de Seguridad han hecho una notable labor en prevención y tratamiento de accidentes del trabajo, incluyendo rehabilitación. Su infraestructura y equipamiento en muchas ciudades del país muestran el mayor desarrollo tecnológico en cuando a equipos de diagnóstico por imágenes, laboratorios y unidades de rehabilitación. Algunos de los centros asistenciales de estas Mutuales facilitan sus dependencias para determinadas actividades clínicas de los estudiantes de Escuelas de Medicina.

En 1981, tuvo lugar en Chile otra innovación en salud: se crearon las Instituciones de Salud Previsional o ISAPRES, lo que permitió la administración privada de la cotización de salud que obligatoriamente tienen que hacer los empleados y trabajadores31,32. Al mismo tiempo, la ley reconoció la libertad y capacidad de las personas para optar al sistema de salud de su preferencia, sea el privado o el estatal. Este sistema representó un poderoso estímulo al desarrollo de la medicina privada, apareciendo centros médicos, instituciones para el diagnóstico y varias y modernas clínicas privadas, que son precisamente las que han alcanzado el mayor desarrollo tecnológico, no sólo en la capital sino que también en algunas ciudades de las regiones. Desde el punto de vista previsional33, alrededor de 62% de la población es beneficiaria del denominado Fondo Nacional de Salud (FONASA) de carácter público; 27% de las ISAPRES; 2,6% del sistema propio de las Fuerzas Armadas y, el resto, pertenecen a otros sistemas o carecen de previsión (Tabla 2). Las ISAPRES llegaron a tener como beneficiarios al 27% de la población, cifra que descendió paulatinamente al 23%, probablemente en relación con las dificultades económicas que afectan al país. Por cierto que, tanto el sistema de Mutuales como el de ISAPRES, tienen virtudes y defectos. Pero es justo reconocer que, desde el punto de vista de la descentralización de la salud, han tenido un muy importante papel al mejorar la distribución de recursos a lo largo del país e incorporar tecnologías modernas, diagnósticas y terapéuticas. Debido a sus limitaciones financieras, el sistema estatal no ha logrado proporcionar los alicientes económicos, técnicos y laborales a los profesionales de la salud ni incorporar a sus establecimientos el equipamiento tecnológico que ha alcanzado la medicina privada. Actualmente se ha reducido notoriamente el número de médicos que trabaja en el sector público y ha aumentado proporcionalmente el que labora en el sector privado.


Por otra parte, la planificación y el control de ejecución de los programas nacionales de fomento y protección de la salud se han mantenido y perfeccionado, siempre centralizados a nivel del Ministerio de Salud. Por ejemplo, el actual programa de vacunación contra la Influenza es planificado y financiado por el Ministerio de Salud y es gratuito para toda la población mayor de 65 años, independientemente de si están previsionalmente adscritos al sector público o privado.

Respecto a los recursos médicos, en el transcurso de los años ha habido cambios importantes, tanto en los Programas de Formación de Especialistas como en los de Médicos Generales de Zona33. El número de plazas para los primeros ha sufrido altos y bajos, con tendencia a la disminución del número de médicos financiados por el sistema público de salud. Al no disponer de recursos externos para financiar los programas, los residentes buscan o realizan labores vespertinas o nocturnas remuneradas en otras instituciones médicas, distrayéndose el proceso formativo que anteriormente era de dedicación exclusiva.

En lo referente a los Médicos Generales de Zona, ha crecido significativamente su número, duplicándose los cupos entre 1985 y 1996. Lamentablemente ya no se mantiene la garantía de acceder automáticamente a un programa de especialización, sino que las plazas para ello son limitadas, obligando a muchos médicos a quedarse un tiempo prolongado en los pueblos pequeños y zonas rurales; con el tiempo, muchos quedan definitivamente excluidos de la especialización.

En suma, aunque la descentralización es aún un proceso en marcha, se puede decir que a lo largo de los decenios se han observado algunos hechos positivos (Tabla 3):


- Mejoría significativa en la distribución geográfica de los médicos en general y de los especialistas en particular, aunque persisten desigualdades en varias regiones;

- Dotación razonablemente adecuada de médicos en los pueblos pequeños y áreas rurales;

- Creación de polos geográficos de desarrollo de la medicina, especialmente en aquellas 7 ciudades que tienen sedes universitarias y carreras de medicina;

- Aumento en el número de estudiantes de medicina y de las carreras de la salud, mejorándose significativamente el índice de relación médicos/habitantes;

- Aumento en el número de médicos que siguen programas de formación de especialistas, así como el número de centros en capacidad de formarlos.

Al cabo de cinco décadas, se puede decir que la demanda de la población por médicos y especialistas en las regiones y lugares apartados se ha satisfecho, la que hoy se ha transformado en una demanda por sub-especialistas. Sin embargo, las necesidades de médicos generalistas para la atención primaria en las grandes urbes, especialmente en Santiago, no ha sido satisfecha, entre otras razones por factores económicos y condiciones laborales desfavorables.

En el campo educacional también se ha producido un importante proceso de descentralización. En 1968, tiene lugar en Chile, al igual que en otros países, la Reforma Universitaria34, la que provocó cambios importantes en la generación de las instancias de poder y en las estructuras académicas, lo que tuvo características más o menos similares en todas las universidades: se amplió el número de académicos que participaban en la elección del Rector de la Universidad y, en general, de todas las autoridades unipersonales; se amplió el abanico de profesores titulares y el de otras jerarquías mediante un sistema de evaluación académica, sobre la base del examen de los antecedentes curriculares y se eliminaron las Cátedras siendo reemplazadas por Departamentos a cargo de Directores con rango de Profesor.

Los cambios más profundos se produjeron en la Universidad de Chile, probablemente por su tamaño y complejidad, así como por otros factores. La Universidad se estructuró en 5 sedes territoriales en Santiago y una en Valparaíso, dirigidas por Vicerrectores. En 1972, la Facultad de Medicina fue dividida en 4 Facultades autónomas con sus propios Decanos, Consejos de Facultades y alumnos en cada sede territorial de la Universidad en Santiago35. Estos cambios constituyeron una forma de descentralización, tanto administrativa como académicamente lo que, sin embargo, constituyó una experiencia transitoria debido a los acontecimientos políticos de la época. En efecto, la Facultad fue institucionalmente reunificada en 1981, manteniendo cinco áreas periféricas pero únicamente con el carácter de campos de entrenamiento clínico, tanto para estudiantes de pregrado como de postgrado.

En materia de educación superior, un acontecimiento relevante ocurre en 1981, en que el gobierno dictó una Ley de Universidades36, que fomentó la libre creación de universidades y de otras instituciones de educación postsecundaria, bajo ciertos requisitos mínimos. La política educacional estaba destinada a expandir el sistema de educación superior, promover la incorporación del sector privado, aumentar el acceso de los jóvenes provenientes de la enseñanza media a los estudios postsecundarios y fomentar la diversidad institucional y la oferta de programas educacionales25.

Además, se reestructuró la organización nacional de las dos mayores universidades públicas. Así, la Universidad de Chile y la Universidad Técnica del Estado, que tenían una organización a nivel nacional, quedaron restringidas a sus respectivas sedes en la región metropolitana, creándose universidades regionales de carácter público mediante la fusión de las sedes que ambas instituciones poseían en las provincias.

Por su parte, la creación de nuevas universidades privadas, que ha sido muy dinámica, está sujeta a la supervisión y autorización de un Consejo Nacional de Educación, que controla el desarrollo de sus programas institucionales y si considera, bajo criterios objetivos, que el proyecto institucional se ha desarrollado y cumplido satisfactoriamente, les otorga la autonomía, lo que ocurre, en promedio, en un lapso de 10 años. También puede cancelar un proyecto institucional si su desarrollo es insatisfactorio.

El resultado de estas políticas educacionales es que, al cabo de poco más de 20 años, la educación superior ha sufrido una fuerte descentralización. Ha aumentado el número de instituciones de educación postsecundaria, incluidos los centros de formación técnica, de 17 en 1980 a 224 en el 2002. Las universidades propiamente tales han aumentado de 8, en 1980, a 61, en 1998 (Tabla 4). El 58% de las universidades son privadas25. Como resultado de esta política educacional, hoy día existen universidades prácticamente en todas las regiones del país. El número de estudiantes entre 19 y 24 años que siguen estudios universitarios aumentó en 370% en 20 años (Tabla 5). El porcentaje de población con nivel de instrucción superior aumentó en una década de 9 a 16,4%. Por su parte, el número de estudiantes que ingresan a la carrera de medicina se ha duplicado en la última década, debido al mayor número actual de Escuelas de Medicina. Igualmente, y de acuerdo a la mejor información disponible, ha mejorado significativamente el índice de relación médico-habitantes: de 1 médico por 1.732 habitantes, que existía en 1961, pasó de 1:1.407 en el año 1980; a 1 por 850 habitantes en 1993 y a 1 por 765 habitantes en la actualidad37 (Tabla 6). En razón del mayor número de Escuelas de Medicina y el aumento en los cupos de ingreso a la carrera, se prevé en el próximo decenio una mejoría aún mayor y más acelerada del índice de relación médico-habitantes. Respecto a la distribución geográfica de los médicos, aunque ha mejorado, continúa siendo muy heterogénea.




A nuestro juicio, el principal problema que enfrenta actualmente la educación médica, debido al notable aumento en el número de Escuelas de Medicina, es el control de calidad de la formación de los médicos, particularmente en las escuelas surgidas en el último decenio38. Una Comisión Nacional de Acreditación, dependiente del Ministerio de Educación, creó un sistema de auto-evaluación y acreditación de las Escuelas de Medicina de carácter voluntario. Hasta ahora, sólo se sometieron a este proceso las 6 Escuelas más tradicionales: las de las Universidades de Chile, Católica de Santiago, de Valparaíso, de Concepción, La Frontera de Temuco y Austral de Valdivia, todas las cuales fueron acreditadas. Ninguna de las 11 Escuelas de más reciente formación se ha sometido a acreditación.

Un proyecto de ley de Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior ha sido presentado, recientemente, por el Gobierno al Parlamento de la República, con el fin de normar la acreditación de universidades y carreras.

Por último, debemos señalar que ha persistido una evolución muy favorable de los indicadores de salud del país, lo que se objetiva comparándolos con los que había en 1950, antes de la creación del SNS. Así, actualmente la tasa de natalidad es de 17,2 x 1.000 habitantes; la mortalidad general de 5,1 x 1.000 habitantes; la mortalidad infantil de 8,9 x 1.000 nacidos vivos; la mortalidad materna de 1,9 x 10.000 nacidos vivos; la mortalidad neonatal de 4,5 x 1.000 nacidos vivos: la atención profesional del parto es de 99,8% y la esperanza de vida al nacer de 75,7 años39 (Tabla 7).


Esto se explica, a nuestro parecer, en parte por la mejoría en las condiciones socio-económicas de la población, que ha sido muy significativa en la última década, por la descentralización de los recursos humanos de salud y, en gran medida, por la continuidad desde los años 50 de los programas de fomento de la salud y prevención de las enfermedades que, en lo sustantivo, no han sufrido otras modificaciones que las conducentes a su continuo perfeccionamiento.

Chile tiene hoy un sistema mixto de salud, predominantemente público, pero con una fuerte presencia de un sector privado consolidado40. Los problemas que enfrenta el país en materia de salud son: por una parte, de adaptación a los cambios ocurridos en el perfil epidemiológico y, por otra, de modernización de la infraestructura sanitaria del sector público y de la gestión de sus establecimientos; el mejoramiento de la calidad de la atención médica que otorga y un acceso a la salud más equitativo para la población. La Reforma de la Salud41 que se está planteando actualmente en el país, sobre la base de objetivos sanitarios explícitos, parece apuntar en esa dirección.

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