SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.131 número6Efecto de la administración oral de inulina sobre el perfil de lípidos y la sensibilidad a la insulina en individuos con obesidad y dislipidemia índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.6 Santiago jun. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000600001 

ARTICULOS DE INVESTIGACIÓN

Progresión de metaplasia
intestinal a adenocarcinoma
en esófago de Barrett:
utilidad de la vigilancia endoscópica

Patricio Burdiles P1, Attila Csendes J1, Gladys Smok2,
Italo Braghetto M1, Owen Korn B1.

Progression from intestinal
metaplasia to adenocarcinoma
in Barrett's esophagus.
Usefulness of endoscopic surveillance

Background: The potential progression from intestinal metaplasia to low grade dysplasia, to high grade dysplasia and to adenocarcinoma represents a well recognized sequence in patients with Barrett's esophagus (BE). The time required for this transformation is not well known. Aim: To report the results of a 10 years follow up of patients with BE. Material and methods: Between 1989 and 2000 we followed 402 patients with BE. Results: Sixty six subjects (16.2%) presented low grade dysplasia at the time of diagnosis and 10 patients (2 women/8 men) developed adenocarcinoma during the follow-up period. Four out of these 10 patients were operated because of gastro-esophageal reflux disease, but after 3-5 years, reflux symptoms recurred. The other 6 patients rejected surgery and were on Omeprazole with good symptomatic results. Two patients had a short BE (<3 cm), seven cases had a classic BE (3-10 cm) and one patient had an extensive >10 cm BE. The mean time elapsed from intestinal metaplasia to low grade dysplasia was 9 months, to high grade dysplasia 56 months and to adenocarcinoma 82 months. From low grade dysplasia to early cancer it was 18 months, from high grade dysplasia to early cancer 14 months and from high grade dysplasia to advanced transmural cancer 14 months. All patients were subjected to esophagectomy. Five patients detected at State I are alive without any evidence of recurrence after 36 to 130 months after surgery. Five patients with advanced transmural carcinoma subjected to radical esophagectomy died because of progression of the malignancy between 3 and 24 months after surgery. Conclusions: Progression to adenocarcinoma may occur even in absence of reflux symptoms while on acid suppression therapy. Detection at early stage intestinal metaplasia in the esophagus offers a high chance of cure after surgical resection (Rev Méd Chile 2003; 131: 587-96).

(Key Words: Barrett esophagus; Esophageal diseases; Esophageal neoplasms; Esophagectomy)

Recibido el 22 de junio, 2002. Aceptado en versión corregida el 2 de mayo, 2003.
Departamentos de Cirugía1 y Anatomía Patológica2. Hospital Clínico de la Universidad de
Chile. Santiago de Chile.

El esófago de Barrett (EB) es una de las consecuencias más complejas y menos entendidas de la enfermedad por reflujo gastro-esofágico (RGE). Sólo la metaplasia intestinal definida por criterios histológicos (presencia de células caliciformes o "goblet cells" productoras de mucina) caracteriza esta enfermedad, en la cual existe la potencialidad de transformación maligna a través de etapas bien conocidas como son la aparición de displasia de bajo grado, luego la displasia de alto grado y finalmente el desarrollo de adenocarcinoma1-3. El sustrato molecular y genético de estos cambios han sido recientemente descritos y comprende fases de inestabilidad del ADN, alteraciones en la apoptosis y en los genes de oncovigilancia, aneuploidia y finalmente fenómenos propios de las neoplasias como pérdida de la adhesión con aumento de la migración celular y fenómenos de angiogénesis4. El clásico criterio endoscópico definía que sólo una metaplasia mayor de 3 cm era anormal, pero a la luz de actuales evidencias se reconoce que epitelios metaplásicos menores de 3 cm tienen similar comportamiento, presentando igualmente riesgo de malignización5,6. En nuestra experiencia, en pacientes con RGE la prevalencia de metaplasia intestinal en epitelio columnar esofágico menor de 3 cm es 21% y en epitelio columnar mayor de 3 cm es 62%7. Un aspecto poco evaluado de esta progresión al adenocarcinoma, es el lapso de tiempo necesario para que ocurran estos fenómenos, y los pocos estudios prospectivos en pacientes con EB que han investigado este aspecto, muestran que la aparición de displasia ocurre a un ritmo de 5%-10% por año8,9 y el paso de displasia de alto grado a cáncer puede ocurrir entre 14 y 91 meses1,10.

En nuestro país no se han publicado investigaciones al respecto. La oportunidad de estudiar y seguir 10 pacientes con esófago de Barrett que desarrollaron adenocarcinoma esofágico, constituye el objetivo de este estudio.

PACIENTES Y MÉTODO

Se trata de un estudio descriptivo producto del seguimiento de pacientes portadores de esófago de Barrett que llegaron a desarrollar adenocarcinoma esofágico.

1) Pacientes estudiados: el estudio, seguimiento y manejo de pacientes con esófago de Barrett es parte de nuestro protocolo para el manejo de pacientes con enfermedad por RGE y comenzó en enero de 1989 y para propósitos de este reporte, concluyó en enero del año 2000. Durante este período hemos estudiado y seguido a 408 pacientes con EB, definido por la presencia de epitelio columnar identificable a la endoscopia en el esófago distal y cuya biopsia demostró presencia de metaplasia intestinal. De ellos, sesenta y seis (16,2%) presentaban displasia en el momento del diagnóstico. Diez pacientes desarrollaron adenocarcinoma a lo largo del período de seguimiento y ellos constituyen el grupo objeto del presente reporte de tipo descriptivo. Cuatro pacientes fueron operados previamente por RGE y en el seguimiento alejado se reveló recidiva del síndrome de RGE. Ellos también se incluyen en un grupo de 152 pacientes con esófago de Barrett sometidos a plicatura de 360° tipo Nissen o calibración cardial y que se reportaron en otro estudio ya publicado11. Los 6 pacientes restantes recibieron tratamiento médico permanente. Durante el período de seguimiento, todos los pacientes fueron tratados con Omeprazole (20-40 mg/día) con excelente control del síndrome clínico. Todos ellos optaron por tratamiento médico ante la opción quirúrgica.

Del resto de los pacientes con displasia de bajo grado, 37 han sido operados y sus resultados han sido publicados24. Los 19 pacientes restantes han sido tratados médicamente y controlados en forma anual, sin demostrar progreso a displasia de alto grado ni adenocarcinoma.

2) Evaluación clínica: todos los pacientes fueron evaluados personalmente por los autores y se registraron específicamente síntomas propios y relacionados con el RGE: pirosis, regurgitación, disfagia, dolor retroesternal, hemorragia digestiva alta, anemia y síntomas respiratorios, los que fueron graduados según frecuencia e intensidad.

3) Evaluación radiológica: ésta se realizó mediante estudio contrastado con sulfato de Bario, y cada paciente fue estudiado al menos cada dos años, previo al estudio endoscópico. Se buscó dirigidamente la presencia de hernia hiatal, RGE espontáneo, existencia de estenosis, úlceras y cualquier alteración del relieve mucoso.

4) Evaluación endoscópica: todos los pacientes fueron sometidos a una endoscopia digestiva alta inicial, y citados a control cada 1-2 años. Desafortunadamente esto sólo fue factible en seis de los 10 pacientes ya que los cuatro pacientes restantes se perdieron de control por largo tiempo. Este procedimiento fue realizado por uno de los autores (AC) usando un instrumento Olympus GIF XQ20 (Olympus Co., Tokio, Japón). Se registró distancia entre la unión de los epitelios escamoso y columnar y la arcada dentaria, presencia y diámetro de estenosis y de úlceras y presencia de erosiones proximales a la unión escamoso-columnar. En cada examen, fueron tomadas dos biopsias proximales al cambio de los epitelios y cuatro o más biopsias, cada dos centímetros distal a la unión escamoso-columnar, para definir el tipo de epitelio y en toda zona sospechosa de neoplasia. La longitud del segmento esofágico cubierto por epitelio columnar fue medida desde la incisura cardial o donde terminaban los pliegues de la mucosa gástrica hasta la unión escamoso-columnar. Dicha distancia coincidía con el límite distal del esfínter esofágico inferior (EEI) medido en nuestro laboratorio por manometría estacionaria por perfusión12.

5) Evaluación manométrica: este examen fue realizado después de 12 h de ayuno nocturno en 5 pacientes que presentaron adenocarcinoma mucoso. Los otros 5 pacientes presentaban adenocarcinoma avanzado transmural estenosante por lo que no se indicó manometría en ellos. Se utilizó el sistema de manometría estacionaria por perfusión mediante la utilización de un catéter de polivinilo de baja distensibilidad (400 mmHg/seg) ensamblado de 4 lúmenes, cada uno de ellos terminando en un orificio lateral, separados 3 cm uno de otro y con disposición radial cada 90° (Arndorfer Medical Specialties, Milwaukee, Wisconsin, USA), perfundido constantemente con una bomba neumohidráulica (Arndorfer Medical Specialties, Milwaukee, Wisconsin, USA) a 0,5 ml/min y conectados a un sistema digital computacional de ocho canales (Synectics Medical). Un esfínter manométricamente incompetente se definió por la presencia de uno o más de los siguientes parámetros: presión de reposo menor de 6 mmHg, largo total menor de 20 mm o largo abdominal menor de 10 mm13. Además se registró la amplitud y morfología de las ondas de contracción del cuerpo esofágico y el porcentaje de peristalsis en 10 degluciones de agua tibia cada 30 s.

6) Estudio histológico: todas las muestras para biopsia fueron inmediatamente fijadas en solución de formalina al 10% y luego embebidas en parafina para posteriormente ser teñidas con hematoxilina-eosina. De acuerdo a los cambios histológicos descritos por Ridell14 para las enfermedades inflamatorias intestinales, se ha definido las características distintivas del epitelio metaplásico intestinal en el esófago en cuanto a presencia de displasia y neoplasia, basados en los cambios de la arquitectura glandular así como en los cambio celulares15 definiéndose las siguientes etapas:

a) Metaplasia sin displasia: contiene células caliciformes productoras de mucina ácida con núcleos homogéneos que yacen cerca de la membrana basal, con arquitectura glandular normal.

b) Displasia de bajo grado: se caracteriza por arquitectura glandular conservada, aumento del número y del tamaño de los núcleos, los que suelen estar estratificados, pero sin alcanzar el polo luminal de las células y sin perder su posición perpendicular a la membrana basal. Presenta hipercromasia nuclear, presencia de mitosis sin características atípicas y disminución de la cantidad de mucina citoplasmática.

c) Displasia de alto grado: Hay distorsión arquitectural con ramificación de las glándulas, emisión de yemaciones, transformación vellosa de la superficie mucosa, puentes epiteliales intraglandulares y agrupación compacta de las glándulas. Se observa marcado aumento del número y tamaño de núcleos que son pleomórficos e hipercromasia nuclear. Además hay estratificación nuclear que alcanza el polo luminar con pérdida de la polaridad nuclear. Hay mitosis más numerosas y aparición de mitosis atípicas. Se aprecian nucléolos prominentes. Habitualmente no hay secreción de mucina.

d) Adenocarcinoma: a los cambios anteriores se agrega invasión de la lámina propia.

Todos los pacientes fueron sometidos a esofagectomía torácica por vía abdominal transhiatal con reemplazo esofágico con tubo gástrico y anastomosis esófago-gástrica a nivel cervical. Un paciente de género masculino de 50 años de edad falleció en el período postoperatorio debido a sepsis de origen respiratorio.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observan las características clínicas, radiológicas y endoscópicas del grupo reportado. Se trata de 2 mujeres y 8 hombres con edad promedio de 54,4 años y con rango etario entre 17 y 78 años. Todos tenían larga historia de RGE, en promedio casi 15 años (rango 6 a 20 años). Seis de los 10 pacientes tenían 20 años de historia de RGE. Todos ellos estaban adecuadamente paliados de su síntoma de pirosis con inhibidores de la bomba de protones. La mayoría de ellos tenía hernia hiatal y en 7 y 6 pacientes se objetivó úlcera y estenosis esofágica, respectivamente, siempre en la zona del cambio de los epitelios. En la endoscopia se observó que dos pacientes tenían EB corto (de menos de 3 cm) y uno de ellos presentó adenocarcinoma invasor, en cambio el otro caso fue pesquisado aun con enfermedad restringida a la mucosa. El resto tenía EB extenso con un caso de más de 10 cm de metaplasia. En promedio, el cambio de los epitelios se localizó a 30,7 cm de la arcada dentaria.


En la Tabla 2 se observa los hallazgos manométricos más importantes en 5 pacientes. Todos tenían EEI manométricamente incompetente, fundamentalmente determinado por esfínter hipotensivo. Sin embargo se aprecia que, en promedio, estos pacientes tenían un EEI en posición normal, a casi 39 cm de la arcada dentaria. Además, la motilidad esofágica se encontraba severamente afectada, mostrando un promedio de amplitud en las ondas de contracción en el esófago distal de 25,5 mmHg y un rango entre 20 y 38 mmHg.


En la Tabla 3 se resume el tiempo de progresión a cada etapa siguiente. Se observa que el menor lapso de tiempo transcurrió desde metaplasia intestinal a displasia de bajo grado (9 meses) seguido por el lapso desde displasia de alto grado a adenocarcinoma (14 meses en promedio). El lapso más largo se observa en la progresión desde metaplasia intestinal a displasia de alto grado (56 meses) y desde metaplasia intestinal hasta adenocarcinoma invasor transmural (82 meses). Los promedios se han resumido en una línea de tiempo en la Figura 1.


Figura 1. Esquema que muestra el promedio de tiempo transcurrido entre cada etapa.


La Figura 2 muestra la relación temporal de cambio de etapa. Seis pacientes fueron sometidos a endoscopia digestiva alta cada 1-2 años y en cuatro de ellos se pudo detectar la aparición de adenocarcinoma en etapa precoz intraepitelial. En tres de los cuatro pacientes restantes en que el estudio endoscópico y de biopsias no se pudo practicar con la frecuencia indicada, se diagnosticó adenocarcinoma transmural avanzado, y en esos casos, los pacientes siempre consultaron por disfagia progresiva. Sólo un caso presentaba un adenocarcinoma mucoso precoz.

Figura 2. Evolución histológica en 10 pacientes con esófago de Barret que desearrollaron adenocarcinoma seguimiento en 10 años.
AdenoCa= Adenocarcinoma. DAG= Displasia de alto grado. DBG= Displacia de bajo grado. MI= Metaplasia intestinal.

En la Tabla 4 se puede observar que los 5 pacientes con cáncer mucoso están vivos después de la extirpación quirúrgica con criterios oncológicos curativos, con un rango de sobrevida entre 36 y 130 meses. En ninguno de ellos se asoció terapia adyuvante antineoplásica, y hasta la fecha ningún paciente muestra evidencias clínicas de recurrencia de la enfermedad neoplásica. Al contrario, los 5 pacientes con cáncer transmural fallecieron: un paciente falleció por sepsis postoperatoria de origen respiratorio y cuatro de ellos fallecieron por progresión regional y sistémica de la enfermedad neoplásica, en un plazo entre 3 y 24 meses desde la operación.


DISCUSIÓN

El riesgo de desarrollo de adenocarcinoma esofágico es 30 a 125 veces mayor en pacientes con EB comparados con población control16 y el intervalo de tiempo promedio desde la aparición de la metaplasia intestinal (edad 40 años) hasta la presentación clínica del adenocarcinoma esofágico (edad 64 años) ha sido estimado en 20-30 años17. Los aspectos menos conocidos del EB son el origen de las células que dan lugar al epitelio metaplásico, el estímulo que gatilla dicho cambio, la presencia de diferentes células con un origen aparentemente común (células columnares epiteliales y células productoras de mucina), los determinantes de la extensión de la metaplasia, y la naturaleza de los estímulos que causan la transformación displásica y neoplásica de este epitelio4. Este último aspecto es de interés para la práctica clínica, ya que hipotéticamente, representa una oportunidad para la detección precoz de uno de los cánceres de mayor crecimiento en los países desarrollados del hemisferio norte18.

Un tejido normal se puede transformar en un tejido neoplásico si ocurre una serie de alteraciones en su genoma celular que conducirán a la fase de duplicación celular sin control, crecimiento e invasión19. La transformación de un epitelio escamoso en epitelio columnar intestinal y luego tumoral, se supone causado por la acción mutágena de agentes exógenos o endógenos como son el componente ácido-péptico gástrico y bilio-pancreático duodenal4. Siendo este último punto, motivo de gran controversia, existe suficiente evidencia20-22, utilizando tecnología de detección ambulatoria, para reconocer que al menos, en los pacientes con EB, el reflujo mixto de jugo gástrico y contenido duodenal es significativamente mayor y más frecuente que en los sujetos normales y los pacientes con RGE sin EB. El significado de esto es aún especulativo, pero se postula que el daño causado en el epitelio esofágico por los agentes injuriantes refluidos, provocarían primero la descamación del epitelio escamoso y el crecimiento y superficialización de las papilas, exponiendo secundariamente las células pluripotenciales adyacentes a la membrana basal, al contacto con estos agentes4. Sin embargo, se ignora si son sólo los componentes biliares los inductores de dichas mutaciones o si debe coexistir la exposición a mutágenos externos sumados a una predisposición genética, lo que finalmente determine que sólo unos pocos pacientes sufrirán los cambios señalados. Igualmente se desconoce si el cese de la exposición a los supuestos mutágenos internos (Ej: sales biliares) determina la quiescencia de una etapa o bien, si los cambios genéticos inducidos por esta exposición siguen ya un curso independiente de la ausencia de los factores injuriantes. Es oportuno mencionar que, basados en las evidencias de un importante rol de la bilis en esta enfermedad, hemos sometido a 210 pacientes con RGE y EB sin displasia a cirugía antirreflujo y derivación biliar, observando que ningún paciente ha desarrollado displasia ni adenocarcinoma en más de 6 años de seguimiento23. Más importante aún, de 37 pacientes con displasia de bajo grado sometidos a esta cirugía, 59% mostró desaparición de la displasia y ningún caso ha progresado a displasia de alto grado o adenocarcinoma después de más de 5 años24.

Una vez iniciado el cambio hacia la displasia, se presentan alteraciones más severas en los mecanismos de control de la proliferación celular, como es la alteración del gen de onco-vigilancia p53. Sus mutaciones se encuentran en menos de 5% de las células diploides metaplásicas, pero en más de 50% de las displasias de bajo grado y en más de 75% de las displasias de alto grado, sugiriendo que estas mutaciones son más bien tardías en la progresión hacia el cáncer25. Una consecuencia de la pérdida de regulación de la proliferación celular es la inhibición de la apoptosis en el epitelio displásico de alto grado, lo que se presume como un evento precursor de la rápida progresión a cáncer de tipo invasor26,27. Sin embargo, este paso desde displasia de alto grado a cáncer afecta sólo a una proporción de pacientes (aproximadamente 40%) lo que deja una interrogante respecto a los factores que determinan el fenómeno de la progresión28. Aunque nuestro reporte incluye un número reducido de casos, permite comprobar que el lapso necesario para la progresión a las etapas siguientes es más bien rápido, especialmente el paso desde displasia de alto grado a adenocarcinoma invasor, que es apenas algo mayor a un año. Lamentablemente en ninguno de nuestros pacientes hubo la oportunidad de objetivar el paso de displasia de bajo grado a displasia de alto grado.

Es pertinente tener claro que los plazos en este estudio, están determinados fundamentalmente por los plazos de nuestro protocolo (controles anuales o cada 2 años) y que, por lo tanto, los promedios observados son producto de este sesgo y no reflejan exactamente la velocidad de cambio de esta progresión. Aun así, se hace aconsejable realizar endoscopia y biopsia periódicos en pacientes con metaplasia intestinal.

En un interesante estudio, Sharma y cols8 siguieron 32 pacientes con EB <3 cm sin displasia, con endoscopias y biopsias seriadas durante un promedio de 3 años. Detectaron la aparición de 3 casos de displasia de bajo grado y 2 casos de displasia de alto grado, con una incidencia de 5,7% anual. Llamativamente, los pacientes recibieron eficaz terapia ácido-supresora que mejoró tanto los síntomas como la esofagitis proximal. Este hecho los llevó a pensar que este tratamiento no previene la aparición de displasia en el EB. En nuestra serie actual, todos los pacientes tenían una muy adecuada paliación de la pirosis con terapia ácido-supresora. Este punto es trascendental desde el punto de vista del manejo clínico pues tiene una doble implicancia: por un lado la respuesta sintomática a la terapia médica ácido-supresora es muy buena, lo que conforma al médico tratante y logra un importante grado de satisfacción en el paciente. Pero esto mismo puede transformarse en una amenaza para éste último, pues la falsa sensación de curación ("asintomático=sano") lo puede llevar a no controlarse, hecho que ocurrió en 4 de nuestros pacientes y que determinó que 3 de ellos sólo consultaran por molestias nuevas como lo era la disfagia, y consecuentemente se encontró cáncer transmural invasor estenosante. Una explicación a este fenómeno surge del trabajo de Katzka y Castell29 en que estudiaron pacientes con esófago de Barrett durante terapia con Omeprazol. Todos estaban muy adecuadamente paliados de la pirosis, sin embargo al realizar pHmetría esofágica durante la terapia se observó que 40% aún tenía RGE anormal estando asintomáticos. La trascendencia de esta observación en pacientes con EB puede ser muy distinta a los pacientes sin EB, ya que en los primeros es posible que la exposición repetida, aun en bajas frecuencias pueda mantener los estímulos mutagénicos sobre el genoma. Este es uno de los aspectos más importantes de considerar en el cual, el objetivo final de la terapia médica en los pacientes con EB no debe ser sólo el control sintomático de la enfermedad sino que debe asegurarse la abolición del reflujo como único medio para cesar el efecto injuriante de los componentes refluidos. En consecuencia esto debe reflejarse en una decidida actitud de parte del equipo tratante para no perder de control a estos pacientes.

Otro importante aspecto en el análisis de esta peculiar enfermedad, es que a la luz del conocimiento actual, ya no se debe seguir considerando como "normal" el hallazgo de epitelio columnar menor de 3 cm a la endoscopia. Se ha objetivado consistentemente que la prevalencia de metaplasia intestinal en estos pacientes es 21%-47%7-9,30 y que ellos tienen potencial maligno. Dos de nuestros pacientes desarrollaron adenocarcinoma, teniendo metaplasia de menos de 3 cm de longitud. Por lo tanto surge la imperiosa necesidad de incluir todo cambio endoscópico en el epitelio esofágico dentro del estudio de biopsias, independiente de su longitud. Sólo este nuevo criterio permitirá detectar pacientes con EB "corto" y que están en riesgo de desarrollar adenocarcinoma5-9. El seguimiento de estos pacientes permitirá detectar aquellos casos que progresen a displasia de alto grado, para efectuar en ellos la terapia más adecuada a cada paciente en particular, considerando aun la cirugía radical con criterio oncológico curativo. En la experiencia de Peters, DeMeester y cols31, el grupo de pacientes con displasia de alto grado sometidos a control periódico endoscópico y de biopsias permitió detectar la aparición de cáncer precoz en 13 de 17 casos, lo que impactó significativamente en una óptima probabilidad de curación con cirugía en este grupo (100% a 5 años) comparado con el grupo de pacientes no sometidos a vigilancia, en que se encontró etapas mucho más avanzadas y sobrevida de <25% a 5 años después de extirpación quirúrgica. En nuestra experiencia, cinco de 6 pacientes sometidos a un protocolo de vigilancia y control endoscópico-histológico, fueron detectados a tiempo con un adenocarcinoma mucoso y ellos se mantienen vivos a más de tres años de la cirugía radical.

Un aspecto particularmente controversial del EB es la característica distribución heterogénea, en "mosaico" de las alteraciones celulares, presentando frecuentemente zonas con metaplasia cardial, zonas con metaplasia intestinal y aun zonas con displasia. Una clara demostración de este fenómeno ha sido descrita por MacArdle y cols32, en un acabado estudio histológico de mapeo en piezas obtenidas por esofagectomía en siete pacientes con displasia de alto grado y adenocarcinoma, en el cual se objetiva este fenómeno de la distribución en mosaico, y confirma el fenómeno que el adenocarcinoma se origina desde la displasia de alto grado. Este factor hace imperativo obtener un número mínimo de 4 biopsias por cada dos centímetros de epitelio columnar visible a la endoscopia, como hemos efectuado en nuestros estudios, pues mientras mayor sea el número de biopsias, mayor será la probabilidad de encontrar alteraciones displásicas. Por lo mismo, es necesario tener extrema cautela en la interpretación de resultados cuando se quiere medir el impacto de diversas terapias en esta enfermedad, cuando no se ha seguido este criterio del número mínimo de biopsias.

En resumen, en el esófago de Barrett, la progresión desde metaplasia intestinal sin displasia a cambios displásicos y luego a adenocarcinoma es un fenómeno complejo, pero que parece tener una secuencia bien establecida. Su velocidad de cambio es incierta y se especula si esta progresión puede ser modificable mediante intervenciones terapéuticas. El tratamiento con supresores de producción de ácido logra adecuado control sintomático pero es cuestionable si esto es homologable a un adecuado control del RGE. Los pacientes asintomáticos están en riesgo de desarrollar adenocarcinoma por lo que es imprescindible mantener su control endoscópico y con biopsias periódicas para detectar oportunamente cambios hacia la malignización epitelial.

REFERENCIAS

1.HAMEETEMAN W, TYTGAT GN, HOUTHOFF HJ, VAN DEN TWEEL JG. Barrett's esophagus: development of dysplasia and adenocarcinoma. Gastroenterology 1989; 96: 1249-56.        [ Links ]

2. WILLIAMSON WA, ELLIS FH JR, GIBB SP, SHAHIAN DM, ARETZ HT, HEATLEY GJ ET AL. Barrett's esophagus: prevalence and incidence of adenocarcinoma. Arch Inter Med 1991; 151: 2212-6.        [ Links ]

3. REID BJ, BLOUNT PL, RUBIN CE, LEVINE DS, HAGGITT RC, RABINOBITCH PS ET AL. Flow-cytometric and histological progression to malignancy in Barrett's esophagus: prospective endoscopic surveillance of a cohort. Gastroenterology 1992; 102: 1212-9.        [ Links ]

4. JANKOWSKI JA, WRIGHT NA, MELTZER SJ, TRIDAFILOUPULOS G, GEOBES K, CASSON AG ET AL. Molecular evolution of the Metaplasia-Dysplasia-Adenocarcinoma sequence in the esophagus. Am J Pathol 1999; 154: 965-73.        [ Links ]

5. SCHNELL TG, SONTAG SJ, CHEJFEC G. Adenocarcinomas arising in tongues or short segments of Barrett's esophagus. Dig Dis Sci 1992; 37: 137-43.        [ Links ]

6. CLARK GWB, SMYRK TC, BURDILES P, HOEFT SF, PETERS JH, KIYABU M ET AL. Is Barrett's metaplasia the source of adenocarcinomas of the cardia? Arch Surg 1994; 129: 609-14.        [ Links ]

7. CSENDES A, SMOK G, SAGASTUME H, ROJAS J. Estudio prospectivo endoscópico y biópsico de la prevalencia de metaplasia intestinal en la unión gastro-esofágica en controles y en pacientes con reflujo gastroesofágico. Rev Méd Chile 1998; 126: 155-61.        [ Links ]

8. SHARMA P, MORALES TG, BHATTACHARYYA A, GAREWAL HS, SAMPLINER RE. Dysplasia in short-segment Barrett's esophagus: a prospective 3 years follow-up. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2012-6.        [ Links ]

9. WESTON A, KRMPOTICH PT, CHERIAN R, DIXON A, TOPALOVSKI M. Prospective long-term endoscopic and histological follow-up of short segment Barrett's esophagus: comparison with traditional long segment Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1997; 92: 407-13.        [ Links ]

10. WESTON A, SHARMA P, TOPALOVSKI M, RICHARDS R, CHERIAN R, DIXON A. Long-term follow-up of Barrett's high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1888-93.        [ Links ]

11. CSENDES A, BRAGHETTO I, BURDILES P, PUENTE G, KORN O, DIAZ JC ET AL. Long-term results of classic antireflux surgery in 152 patients with Barrett's esophagus: clinical, radiologic, endoscopic, manometric and acid reflux test analysis before and late alter operation. Surgery 1998; 123: 645-57.        [ Links ]

12. CSENDES A, MALUENDA F, BRAGHETTO I, CSENDES P, HENRÍQUEZ A, QUESADA MS. Location of the lower esophageal sphincter and the squamous-columnar junction in 109 healthy controls and 778 patients with different degrees of endoscopic esophagitis. Gut 1993; 34: 21-7.        [ Links ]

13. CSENDES A, BURDILES P, ALVAREZ F, MALUENDA F, HENRÍQUEZ A, QUESADA MS ET AL. Manometric features of mechanically defective lower esophageal sphincter in control subjects and in patients with different degrees of gastroesophageal reflux. Dis Esophagus 1996; 9: 290-4.        [ Links ]

14. RIDELL RH, GOLDMAN H, RANSOHOFF DF. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol 1983; 14: 931-68.        [ Links ]

15. REID BJ, WEINSTEIN WM, LEWIN KJ, HAGGITT RC, VANDEVENTER G, DENBENSTEN L ET AL. Endoscopic biopsy can detect high-grade dysplasia or early adenocarcinoma in Barrett's esophagus without grossly recognizable neoplastic lesions. Gastroenterology 1988; 94: 81-90.        [ Links ]

16. HAGGITT RC. Barrett's esophagus, dysplasia and adenocarcinoma. Human Pathol 1994; 25: 982-93.        [ Links ]

17. CAMERON AJ. Epidemiologic studies and the development of Barrett's esophagus. Endoscopy 1993; 25: 635-6.        [ Links ]

18. HESKETH PJ, CLAPP RW, DOOS WG, SPECHLER SJ. The increasing frequency of adenocarcinoma of the esophagus. Cancer 1989; 64: 526-30.        [ Links ]

19. POLKOWSKI W, VAN LANSCHOT JJB, OFFERHAUS GJA. Barrett esophagus and cancer: pathogenesis, carcinogenesis and diagnostic dilemmas. Histol Histopathol 1999; 14: 927-44.        [ Links ]

20. KAUER W, BURDILES P, IRELAND AP, CLARK GW, PETERS JH, BREMNER CG ET AL. Does duodenal juice reflux into the esophagus of patients with complicated GERD? Evaluation of a fiberoptic sensor for bilirubin. Am J Surg 1995; 169: 98-104.        [ Links ]

21. BURDILES P. Validación de espectrofotómetro portátil para el estudio del reflujo duodeno-gastro-esofágico. Rev Chil Cir 1999; 51: 573-88.        [ Links ]

22. CSENDES A, BURDILES P, SMOK G, ROJAS J, FLORES N, DOMIC S ET AL. Hallazgos clínicos, endoscópicos y magnitud del reflujo de contenido gástrico y duodenal en pacientes con metaplasia intestinal cardial y esófago de Barrett corto comparado con controles. Rev Méd Chile 1999; 127: 1321-8.        [ Links ]

23. CSENDES A, BURDILES P, BRAGHETTO I, KORN O, DÍAZ JC, ROJAS J. Early and late results of the acid suppression and duodenal diversion operation in patients with Barrett's esophagus: analysis of 210 cases. World J Surg 2002; 26: 566-76.        [ Links ]

24. CSENDES A, SMOK G, BURDILES P, BRAGHETO I, CASTRO C, KORN O. Effect of duodenal diversion on low-grade dysplasia in patients with Barrett's esophagus: analysis of 37 patients. J Gastrointest Surg 2002; 6: 645-52.        [ Links ]

25. YOUNES M, LEBOVITZ RM, LECHAGO LV, LECHAGO J. P53 protein accumulation in Barrett's metaplasia, dysplasia and carcinoma: a follow up study. Gastroenterology 1993; 105: 1637-42.        [ Links ]

26. KATADA N, HINDER RA, SMYRK T, HIRABAYASHI N, PERDIKIS G, LUND RJ ET AL. Apoptosis is inhibited early in the dysplasia-carcinoma sequence of Barrett's esophagus. Arch Surg 1997; 132: 728-32.        [ Links ]

27. WETSCHER G, SCHWELBERGER H, UNGER A, OFFNER F, PROFANTER C, GLASER K ET AL. Refluxed-induced apoptosis of the esophageal mucosa is inhibited in Barrett's epithelium. Am J Surg 1998; 176: 569-73.        [ Links ]

28. PELLEGRINI CA. High grade dysplasia in Barrett's esophagus: surveillance or operation? J Gastrointest Surg 2000; 4: 131-4.        [ Links ]

29. KATZKA DA, CASTELL DO. Successful elimination of reflux symptoms does not insure adequate control of acid reflux in patients with Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1994; 89: 989-91.        [ Links ]

30. HOGAN WS. Malignant degeneration of Barrett's esophagus: malignant potential of "short segment" Barrett's esophagus. Dis Esophagus 1995; 8: 93-8.        [ Links ]

31. PETERS JH, CLARK GW, IRELAND AP, CHANDRASOMA P, SMYRK TC, DEMEESTER TR. Outcome of adenocarcinomas arising in Barrett's esophagus in endoscopically surveyed and nonsurveyed patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 813-21.        [ Links ]

32. MCARDLE JC, LEWIN KJ, RANDALL G, WEINSTEIN W. Distribution of dysplasia and early invasive carcinoma in Barrett's esophagus. Hum Pathol 1992; 23: 479-82.         [ Links ]


Correspondencia a: Dr. Patricio Burdiles P. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Independencia. Santiago, Chile. Fono: (562) 777 4387. Fax: (562) 732 7245.
E mail: pburdiles@ns.hospital.uchile.cl