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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.5 Santiago mayo 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000500013 

Rev Méd Chile 2003; 131: 562-568

ETICA MÉDICA

Ética científica del aborto
terapéutico

Carlos Y Valenzuela

Scientific ethics of therapeutic
abortion

 

 

 

 

 

Therapeutic abortion is proposed when a pregnancy threatens a woman’s life and the fetus is not viable ex utero. As the intention is not to kill the fetus, this action should be named "therapeutic interruption of pregnancy". However, in some cases the fetus directly hampers the mother’s health. Thus, the removal of the cause of the disease coincides with killing the fetus. Therapeutic abortion has been proposed for several situations. A) When pregnancy and not the fetus, impairs maternal life (e.g ovular infection, ectopic pregnancy, decompensation of a preexisting disease or diseases of pregnancy as pre-eclampsia/eclampsia, HELLP and Ballantyne syndromes, choriocarcinoma). B) A risk for maternal survival caused by the embryo or fetal genetic constitution: autoimmune diseases of the mother generated by fetal antigens, some types of eclampsia with or without HELLP syndrome due to an immune or exaggerated inflammatory response of the mother, Ballantyne syndrome associated to eclampsia due to fetal-maternal genetic incompatibility, the classic fetus-maternal genetic incompatibility, embryo or fetus diseases caused by their genomic constitution, mainly hydatidiform mole and the triploid, or fetal cancer. Scientifc knowledge and a prudential Medical Ethics are capable to solve most cases (Rev Méd Chile 2003; 131: 562-8).
(Key Words: Abortion, eugenic; Abortion, induced, Abortion, legal, Ethics, medical, Pregnancy complications)
.

Recibido el 5 de marzo, 2003. Aceptado en versión corregida el 31 de marzo, 2003.
Programa de Genética Humana, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM). Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile.

La intención de la medicina es curar, removiendo la causa del sufrimiento (pathos); de ese particular sufrimiento que tiene ese particular paciente (padeciente o patho-ciencie). El ser humano normal no sufriente (no paciente; en latín patientia es también sufrimiento) no es objeto de la medicina. La remoción etiológica del pathos depende del conocimiento demostrado (científico, evidenciable, objetivable) de esa causa y su mecanismo. Este conocimiento intelectivo (lee lo que está dentro de) o científico [Epistémico: que está más allá o por encima de (epi) lo que simplemente está (stanoi) o se presenta y motiva nuestra opinión (dogma)] es la patología (incluye la fisiopatología). Pero, medicina no es tan sólo curar etiológicamente ya que, si no puede hacerlo, debe aliviar, acompañar (ser simpático, empático o cosufriente), consolar, rehabilitar.

Los seres que llamamos vivos, porque tienen un tipo de autonomía, son procesos. Todos sus elementos cambian con el tiempo. Su estructura y organización también cambia en el tiempo (crecen, se desarrollan, metamorfosean). Las experiencias que muestran la naturaleza dinámica de los seres vivos están, por millones, en la vida cotidiana y en estudios científicos. La hipótesis que plantea que los seres vivos (incluyendo al ser humano) no son procesos dinámicos es refutada por estas experiencias. Los seres vivos son históricos, dependen de sus estados anteriores, de otros seres vivos que los han originado y son únicos, irrepetibles e irreversibles1-3. Los seres vivos poseen una organización (sistema de relaciones entre sus componentes) que, aunque cambiante, conserva muchas de sus propiedades en el tiempo y es distinta a la de seres no vivos o inanimados. No se ha descubierto, satisfactoriamente, cuál sea esta organización, pero es muy importante porque su destrucción irreversible es la muerte y, paradojalmente está incluida en ella, ya que todos los seres vivos mueren e incluso pueden programar su muerte1-3. Dado que los seres humanos son, en gran parte, procesos previsibles (gracias al conocimiento científico), la medicina incorporó el factor poblacional, se adelanta a la producción de enfermedades (prevención) y desarrolla condiciones de vida, culturales y sociales que decrecen su riesgo (fomento o promoción).

Aceptando estas nociones elementales (ampliamente demostradas) de la biología y de la patología analizaremos el llamado "aborto terapéutico". La definición de aborto es distinta para el lego, para las leyes en diferentes países, en ámbitos científicos, éticos, bioéticos, filosóficos y teológicos. La Real Academia Española de la Lengua define: "abortar. Dicho de la hembra, interrumpir en forma natural o provocada, el desarrollo del feto durante el embarazo"4. En embriología se define como la interrupción del embarazo antes de que el feto sea viable ex utero5. El Código Penal chileno no define al aborto y se remite al significado castizo del término al delimitar el delito y sus penas. La Constitución chilena dice (Art. 19): "La ley protege la vida del que está por nacer" y la Ley N° 18.826: "No podrá ejecutarse ninguna acción cuyo fin sea provocar un aborto"6. Surgen problemas graves con estas definiciones. ¿Es aborto interrumpir el embarazo en el estado de embrión? ¿Es aborto interrumpir el embarazo cuando el feto ya es viable (por ejemplo a los 6,5 meses)? Según la lengua castellana sí, según la embriología no; en clínica se hablaría de un parto prematuro. ¿Es aborto interrumpir el embarazo cuando el feto no es viable in utero ni ex utero? ¿Es aborto interrumpir el embarazo de un ser humano que no tiene sistema nervioso (o cualquier otro sistema orgánico) o de un producto de una concepción humana que no es un ser humano (mola, por ejemplo)? Tenemos un problema mayor: ¿qué es un ser humano? Y, como si fuera poco ¿desde cuándo un ser humano es individuo humano? Las definiciones como "animal racional" o "animal inteligente" son falsas ya que han sido refutadas al encontrar que los animales son, en algunos aspectos, tan racionales e inteligentes como el ser humano. Además, la racionalidad no es operacionalmente científica y tiene muchas acepciones. Hegel la define como la divinidad misma7. Para la biología, ser humano es un proceso que surge de la interacción del genoma de Homo sapiens con sus circunstancias o medio ambiente (atención: esta es condición necesaria pero no suficiente). Esta definición está cimentada en las tres grandes teorías de la biología: celular, de la herencia y de la evolución, que hace mucho tiempo dejaron de ser teorías para pasar a ser hechos o formas de comportamiento de la naturaleza. Actualmente se dice: los seres vivos o son células o están compuestos de células, evolucionan y heredan sus caracteres8. También es conflictivo el estado de embarazo. Se ha aceptado (por convención) que, para que haya embarazo es necesario que el embrión esté implantado, proceso que ocurre al día 6° post-concepcional5. Luego no podría denominarse aborto matar a un cigoto humano o impedir a un embrión implantarse. En el mundo médico y bioético hay discrepancias sobre el inicio del estado de embrión: desde la concepción (embrión unicelular), el estado de mórula, la implantación, la aparición del tubo neural u otros estados1,2,9,10. Estas ambigüedades surgen porque se da valor convencional a los estados embrionarios que suceden independientemente de las intelectualizaciones, racionalidades o convenciones. Otra concepción filosófica o legal es la "persona" que no tiene validez científica ni factual; el Código Civil chileno asume a la persona sólo desde el nacimiento. La ética científica no hace convenciones sobre procesos que pueden ser investigados científicamente y, si las hace a priori es porque toda convención sobre procesos es una hipótesis a probar con la metodología científica. Deja a la naturaleza que nos enseñe lo que ella es y, en ese ser que observamos, cuál es su autodeterminación como individuo o cómo comienza su individuación1-3. Hemos demostrado científicamente que el único estado que resiste toda refutación como origen de la individualidad humana (o no humana pluricelular que se origina desde el cigoto) es el inicio del proceso de integración programática del citoplasma ovular con el material hereditario que alberga (integración genoma-ambiente), en una unidad autónoma constituyendo el cigoto1-3. Este proceso es igualmente válido para los seres humanos obtenidos por clonación por transferencia nuclear, para las molas hidatidiformes, triploides u otros seres generados de concepciones humanas. De acuerdo a este conocimiento con correlato positivo factual demostrado (que no es simplemente un dato) el inicio de la duplicación del material hereditario en el estado de pronúcleo11 sería el mejor candidato para el inicio del embrión (unicelular, en este caso). Se acepta que la separación entre embrión y feto humano ocurre en la décima semana desde la última menstruación, en el día 56 desde la concepción o en la 8ª semana del desarrollo5. La variabilidad poblacional no ha sido establecida, por lo que este límite es algo arbitrario.

La ética científica, subsidiaria de la biología en sus definiciones y conceptos entiende que el cigoto humano es un individuo de Homo sapiens, para quien valen todos los respetos y consideraciones que se tienen con los embriones, fetos, niños, adolescentes y adultos humanos, en un continuo sin interrupciones. El salto cualitativo está entre gametos y cigoto. Desde la ética científica, aborto es la interrupción de la vida de este ser humano, en forma natural o provocada, en cualquiera de las etapas de cigoto, embrión o feto (ovicidio, embricidio o feticidio). Frecuentemente la interrupción del embarazo ocurre cuando el feto no es viable ex utero, pero podría ser un aborto o muerte provocada selectiva in utero, sin interrumpir el embarazo. La aplicación de este término varía con las circunstancias y la historia. La disponibilidad de tecnología para hacer viable al feto ex utero hacen variar la situación y la responsabilidad. Los motivos o intenciones importan pues, siendo (los motivos e intenciones) hechos neuropsíquicos, cambian las acciones o hechos a los que se asocian. En las acciones provocadas, un parto prematuro bien indicado a los 5 meses y medio en un lugar donde no hay medios de mantención del feto hasta que llegue a su madurez, no es un aborto. El mismo acto en donde existan tales recursos, pero se deja al feto sin acceso a ellos y por eso muere, es un aborto. La intención es un proceso complejo, involucra factores cognitivos, afectivos, emotivos, valóricos, conativos y otros. Entre los cognitivos están la visión y valoración del mundo (religión, ideología) que hacen muy distinta la intención de abortar de un materialista y la de un cristiano. En el aborto provocado la intención (no médica) es matar al gestado humano.

Hay mucha confusión en el lego y profesional sobre el aborto terapéutico12. Se confunde a menudo con el de "aborto eugenésico" (mejor sería "evantrópico" para incluir las causas no genéticas como la rubéola en el embarazo), que es la interrupción del embarazo para matar a un embrión o feto con alguna anomalía o, matarlo in utero sin interrumpir el embarazo. También se confunde con el de "aborto por compromiso moral" como es el practicado en caso de violación. En sentido estricto se ha llamado "aborto terapéutico" a la interrupción del embarazo cuando el feto no es viable, o a la muerte provocada de un ser humano in utero porque ese embarazo o ese ser humano compromete gravemente la vida de la madre y, de no proceder en esta forma moriría la madre con ese humano en gestación y, en algunos casos, los mellizos o gemelos acompañantes. La ética general y la ética médica del aborto terapéutico no tienen ninguna complicación y son claras: se interrumpe la vida de uno para que se salve al menos uno de los dos o más seres humanos. Pero la biología y la clínica tienen muchas complicaciones de tal modo que cada caso es único. Debemos diferenciar aquellos casos en que no es el feto el que causa el problema, sino que las complicaciones que el embarazo causa a la madre, de las condiciones en que el feto, por su composición material es la causa, directa o indirecta, del compromiso vital de la madre.

Se ha hablado de aborto terapéutico en variadas situaciones.

A) Casos en que la condición de embarazo o su patología que no es de origen fetal amenazan a la madre. I) Infección ovular, espontánea o provocada: la embarazada acude a urgencia obstétrica con fiebre alta, a veces en shock séptico y con el útero grávido con feto vivo o ya muerto. Los minutos cuentan para salvar a la paciente (el feto generalmente ya está muerto o va a estarlo en minutos). Se realiza el vaciamiento uterino de inmediato. Esta ha sido la causa más frecuente de aborto terapéutico. La intención es remover la causa o foco infeccioso, luego no es un aborto propiamente tal. II) Embarazo ectópico. Los embarazos tubarios, o viscerales (riñones, páncreas u otros accesibles por el peritoneo) no pueden llegar a término sin producir daño severo a la madre. El tubario es inviable a término y la rotura tubaria puede matar a la madre por hemorragia. Los peritoneales pueden llegar a término o a una edad gestacional compatible con la vida ex peritoneum. III) Descompensación de una patología materna preexistente. El embarazo tiene muchas características de un aloinjerto; la madre genera mecanismos de tolerancia y se deprime, en cierto modo, su sistema inmune. Pacientes con tuberculosis y toxoplasmosis han motivado un aborto terapéutico13,14. Las insuficiencias cardíacas, renales, hepáticas, respiratorias, endocrinas, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades autoinmunes y otras de la madre. Estas han sido compensadas médicamente (en su mayor parte) y con ayuda de eficientes métodos de regulación de los embarazos, casi no constituyen indicación para un aborto terapéutico15. Los cánceres maternos, melanomas, linfomas y otros que aumentan su agresividad durante el embarazo16-19. IV) La patología del embarazo mismo: la pre-eclampsia y eclampsia que, cuando se presentan en forma severa desde muy temprano (complicada o producida por patología fetal) llevan a plantear el aborto terapéutico. Los potentes hipotensores y otras terapéuticas actuales han permitido manejar este cuadro y esperar el parto, aunque para casos complicados con alteraciones de la coagulación pueden llegar al aborto terapéutico20. El síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) que puede coexistir con la eclampsia, presenta dificultades serias en su manejo y, a veces, la única solución es la interrupción del embarazo21,22. El coriocarcinoma invasivo también puede llevar a indicar un aborto terapéutico.

B) Casos, en que todo indica que es el cigoto, embrión o el feto mismo, el causante directo o indirecto del compromiso vital de la madre. I) Enfermedades inmunes o autoinmunes precipitadas o descompensadas por "sustancias" o antígenos del feto. El penfigoide del embarazo, en el que antígenos fetales desencadenarían una enfermedad autoinmune en la piel de la madre, corresponde a estos casos. Como la gravedad ocurre tardíamente, puede manejarse con medicamentos hasta llegar a un parto de término23,24. Un caso complicado con miastenia gravis (otra enfermedad autoinmune que se agrava con el embarazo) llegó a aborto terapéutico por petición de la paciente25. II) Ciertas formas de eclampsia en que el feto produce o genera la enfermedad en la madre, por reacción antígeno inmunitaria, o por desencadenamiento de una respuesta inflamatoria sistémica en la madre26; la muerte espontánea o provocada (selectiva) de uno de los fetos, en caso de mellizos, ha curado dramáticamente a la paciente27. El síndrome HELLP podría caber dentro de este grupo ya que su etiopatogenia no ha sido dilucidada26. III) El síndrome de Ballantyne (síndrome especular con triple edema fetal, placentario y materno, asociado frecuentemente a eclampsia) ha sido revertido al terminar selectivamente la vida de uno de los mellizos en gestación28,29. Este síndrome fue descrito primero en relación a la incompatibilidad Rh. IV) Las incompatibilidades genéticas materno-fetales (embrionarias), que si bien están la mayor parte de ellas controladas por terapia, aún pueden causar cuadros graves. V) La patología de la concepción misma: comprende a las alteraciones genómicas del cigoto que llevan a procesos de desarrollo no humano o a procesos incontrolados que desestabilizan o invaden el organismo materno en forma grave, incluye principalmente a la mola hidatidiforme y a los triploides30. La mola hidatidiforme que se presenta clínicamente como mola completa. Corresponde en casi todos los casos a una concepción donde el núcleo del ovocito ha sido expulsado y el espermático se ha duplicado, por lo que el cigoto tiene sólo información paterna. Cromosómicamente son 46 XX (las YY son inviables). La mola no tiene forma de embrión ni feto (racimos vesiculosos) y frecuentemente deviene en tejido invasivo o se canceriza, aunque puede tener tejido identificable como embrionario en su origen. Nadie la ha considerado como ser humano, a pesar de su cariotipo y genoma normal. En la patogenia cabe resumir que el DNA espermático es procesado en el testículo y se encuentra inactivado o activado específicamente y en forma complementaria con la inactivación o activación que sufre el DNA del ovocito ("imprinting" molecular). La producción de un ser humano necesita de un genoma funcional complementario. El genoma paterno está más especializado para formar anexos que embrión y el materno para formar más embrión que anexos. Como la mola se considera no humana, basta su diagnóstico para realizar el vaciamiento uterino lo más pronto posible, para evitar metástasis. El triploide humano, en general, procede de la fecundación de un óvulo por dos espermios (diándricos) o la fecundación de un óvulo binucleado por un espermio (digínicos). Los triploides que se abortan espontáneamente son en más de 80% molas parciales embrionadas31. Aunque una proporción importante de triploides que pasan del primer trimestre pueden parecer embriones normales, casi todos ellos tienen malformaciones sistémicas, alteraciones histológicas y citológicas o retardo severo del crecimiento32. Excepcionalmente sobrepasan el primer trimestre y en general son mosaicos con células normales o poseen una dotación genética especial (algunos digínicos). Cuando el triploide tiene tejido molar diferenciado el pronóstico lo da este componente, que puede metastizar y comprometer la vida de la madre (eclampsia y otras patologías). Considero que el triploide humano no es un ser humano pues no procede de una fecundación normal, no tiene un desarrollo normal, ni es compatible con la vida (los pocos que han llegado a nacer) y todas sus células son anormales. La interrupción del embarazo con la muerte de la mola no es considerada un aborto, por lo que propongo lo mismo para el triploide. Otras anomalías como tetraploides y monosomías autosómicas son inviables y no llegan a un parto a término. VI) Los cánceres del embrión o del feto mismo que podrían metastizar a la madre; un caso especial es el síndrome de Beckwith-Wiedermann (relacionado con "imprinting" molecular paterno del cromosoma 11, 11p15) con crecimiento fetal y placentario exagerado, macroglosia, polihidramnios y que puede presentar cáncer (nefroblastoma o tumor de Wilms, carcinoma adrenocortical o hepatoblastoma)33,34.

La teoría ética del doble efecto plantea que si la intención es salvar a la madre y se procede al vaciamiento uterino, con muerte del feto o embrión no es un aborto sino una interrupción terapéutica del embarazo y es por esto lícita. Esta posición no se aplica cuando la causa del sufrimiento materno es la constitución genética del feto o el feto mismo. La intención médica es remover la causa y esta coincide con el feto, luego hay que llamarla propiamente aborto terapéutico. Si dispusiéramos de algún tratamiento que bloqueara el efecto del pasaje de sustancias del feto a la madre, las que causan el problema, entonces podríamos tratar el caso sin llegar a plantear siquiera el aborto (lo que pasó con el Rh y el hidrops fetalis). Esta situación es muy antigua, tanto en ética como en leyes y, está resuelta. Un francotirador esquizofrénico que empieza a matar transeúntes con un rifle desde una torre, autoriza ética y legalmente para que se lo mate. Discutir cómo se lo va a neutralizar sin matarlo puede significar varios transeúntes muertos. Los fetos que por sus sustancias o su genoma están matando a sus madres o a sus hermanos mellizos cuando aún no son viables ex utero, autorizan para matarlos antes de que maten a sus madres, a sus eventuales hermanos y, se suiciden. Hemos analizado el tema considerando la vida o la muerte sin matices. La situación es mucho más compleja. Interesa también la calidad de vida de la madre, del feto nacido o no y de sus eventuales hermanos. Si por dilación de la decisión y por continuar el embarazo con feto vivo se obtiene un parto prematuro al 6° mes, con madre descerebrada y feto con daño neurológico irreversible que muere a los 2 años, también se estaría faltando a la ética. Todas las variables vitales deben ser tomadas en cuenta.

La complicación religiosa o ideológica ha estado presente desde tiempos inmemoriales (roca Tarpeia helénica, juramento hipocrático, neonaticidio en la Biblia), pero sistemáticamente, al parecer desde 180035. Atribuir a la racionalidad o a la intelectualidad la capacidad para resolver el problema, dado que son elementos espirituales, es erróneo y lamentable9. Esta asimilación corresponde a una visión gnóstica, incompatible con el cristianismo3. Ni la racionalidad (si existe) ni el intelecto son espirituales: son procesos tan materioenergéticos como la mola, un flato o el singulto de un lactante; no tienen relación con la maldad o la bondad de los actos. En las religiones semíticas (judaísmo, cristianismo, islamismo), el demonio no actúa mal por ser falto de racionalidad o intelecto: le sobran estos caracteres. Un cáncer que compromete todo el cerebro destruye la racionalidad y el intelecto pero deja al alma o espíritu intacto; el cigoto tiene alma y no intelecto (dogma católico). ¿De qué espíritu estamos hablando?, ¿del hinduista que se reencarna en animales?, ¿del esotérico de rito egipcio que se reencarna sólo en humanos?, ¿del animista? Para los materialistas el espíritu no existe.

¿Quién toma la decisión? Las variables críticas más importantes a tomar en cuenta haciendo un cálculo fino de los riesgos son: I) El compromiso vital y la calidad de vida actual de la embarazada y la proyección de estas variables en los distintos escenarios posibles, con o sin intervención (vaciamiento parcial o total uterino, intervención selectiva de fetos, etc.). II) El compromiso vital y la calidad de vida actual del(los) embrión(es) o feto(s) afectado(s) y la proyección de estas variables en los escenarios posibles, con o sin intervención. III) Los recursos que se tienen para atender a la embarazada y al feto, con o sin intervención, y para proseguir el cuidado de la vida de un feto prematuro. IV) Las particularidades del caso (incluidos factores afectivos, emotivos, valóricos, religiosos, ideológicos, patológicos, etc. en pacientes, sus familiares y en el equipo de salud). Por lo tanto, decide siempre el médico tratante o responsable, o el equipo de profesionales asistentes liderados por el médico responsable, porque son los que mejor conocen estas variables y riesgos de cada caso. No es necesario habitualmente la intervención del comité de ética o bioética del hospital o centro de salud. En casos extraordinarios, cuando aparezcan otros elementos de difícil evaluación médica, estos comités tendrían una participación útil. La medicina y la ética médica, por una parte, y el conocimiento científico de la etiopatogenia, por otra, son suficientes para la toma de decisiones. No se necesitan la filosofía, ni la teología, ni el consecuencialismo, ni la ética situacional, ni la discursiva, ni la bioética.

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Agradecimientos
A mis colegas del Departamento de Ética del Colegio Médico de Chile, por sus valiosos comentarios sobre el tema. El texto ha sido mejorado por las sugerencias de un revisor anónimo.

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Correspondencia a: Carlos Y Valenzuela. Programa de Genética Humana, Instituto de Ciencias Biomédicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027, Casilla 70061, Santiago 7, Chile. Fonos: 6786456, 6786302. Fax: 7373158.
E-mail: <cvalenzu@machi.med.uchile.cl>

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