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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.131 n.3 Santiago mar. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000300001 

Rev Méd Chile 2003; 131: 237-250

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Endocarditis Infecciosa: Morbimortalidad en
Chile. Resultados del Estudio Cooperativo
Nacional de Endocarditis Infecciosa (ECNEI:
1998-2002)

Miguel Oyonarte G1, Rodrigo Montagna M1, Sandra Braun J2, Emilio Maiers P1,
Pamela Rojo S3, José Francisco Cumsille G4a (Departamento Estudios
Multicéntricos de la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular) a
nombre del Grupo ECNEI5

Mortality and complications of infective
endocarditis in Chile. Results of the National
Cooperative Study of Infective Endocarditis
(1998-2002)

Background: Infective endocarditis is a severe condition, with a mortality that fluctuates between 16 and 25% in the Metropolitan area of Chile. Aim: To perform a prospective assessment of clinical and microbiological features of patients with infective endocarditis in Chile. Material and methods: Collaborative study of regional hospitals in the whole country and teaching hospitals in Santiago. Patients with a possible or definitive infective endocarditis, according to Duke's criteria, were included in the protocol and a structured data entry form was completed. Results: Three hundred twenty one patients (65% male, mean age 49±16.5 years) were studied. According Duke's criteria, 89% had a definitive and 11% a possible endocarditis. The subacute form occurred in 64% of patients. The most frequent predisposing cardiopathies were rheumatic in 25%, prosthetic valves in 15% and congenital in 13%. There was no evidence of cardiopathy in 20%. Twenty percent of patients were on hemodialysis, 11% were diabetic and only one patient abused intravenous drugs. The most frequent complication was cardiac failure in 59% of cases, followed by renal failure in 32% and embolism in 28%. The most frequent causing organism was coagulase positive Staphylococcus in 35%. Blood cultures were negative in 28% of cases from the metropolitan region, in 56% of cases from the north and 38% of cases from the south. Echocardiographic diagnosis was done in 92% of cases. Aortic valve was involved in 42% and mitral valve in 29%. Successful antimicrobial treatment was achieved in 59% of patients. Thirty five percent of patients were subjected to surgical procedures with a 78% survival. Overall mortality was 29%. Univariate analysis identified sepsis, an age over 60 years and the presence of cardiac or renal failure as prognostic indicators of mortality. On multivariate analysis, the identified prognostic indicators were the presence of sepsis, renal failure, mitroaortic involvement associated to combined surgery and failure of antimicrobial treatment not associated to surgery. Conclusions: Subacute form is the most common presentation of infective endocarditis and rheumatic valve disease is the most common underlying cardiac lesion. Intravenous drugs users infective endocarditis is exceptional in Chile. The most frequent causing agent is coagulase positive Staphylococcus and the most frequent complication is cardiac failure. Surgical and overall mortality were 22 and 29% respectively. Sepsis, renal failure, combined surgical procedures, failure of medical treatment were identified as prognostic indicators of mortality (Rev Méd Chile 2003; 131: 237-50).

(Key Words: Endocarditis; Endocarditis, bacterial; Endocarditis subacute bacterial)

Recibido el 29 de agosto, 2002. Aceptado en versión corregida el 17 de enero, 2003.
Trabajo presentado en forma preliminar en el VI International Symposium on Infective
Endocarditis and Cardiovascular Infections
, Sitges-España, junio 2001 y en el XXXVIII Congreso
Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Pucón, Chile, diciembre 2001.
1Centro Cardiovascular, Hospital Clínico Universidad de Chile.
2Departamento Enfermedades Cardiovasculares, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
de Chile.
3Departamento de Cardiología, Hospital Dipreca, Santiago de Chile.
4Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
5Listado de participantes en el proyecto en Chile, al final de este artículo.
aBioestadístico.

Endocarditis Infecciosa (EI) es una grave afección clínica, causada por microorganismos que afectan al endocardio y/o endoarterio (endarteritis), cuyo desenlace sin tratamiento antibiótico es fatal en prácticamente todos los casos1. Descrita hace 3 siglos2, la mejor y más acabada exposición sobre ella la efectuó William Osler, refiriéndose a "Endocarditis Maligna" en las Gulstonian Lectures de 18853. En la Revista Médica de Chile se escribe sobre ella en 18864 y a comienzos del siglo XX, en era preantibiótica5,6.

Con el advenimiento de los antibióticos, el perfeccionamiento de las técnicas bacteriológicas (hemocultivos)1,7, las técnicas cardioquirúrgicas8,9 y más recientemente, el decisivo aporte de la ecocardiografía en el diagnóstico de la vegetación, complicaciones y determinación de factores pronósticos10-19, tanto para válvulas nativas como en válvulas protésicas20-22, se ha progresado en la sistematización de su diagnóstico23-25 y manejo médico-quirúrgico26-32. Sin embargo persiste una elevada mortalidad que puede oscilar entre 4% y 50%, a pesar del tratamiento médico-quirúrgico actual, mortalidad tan elevada esta última al asociarse endocarditis protésica e infección estafilocócica33-35, la más temida combinación junto a la endocarditis fúngica.

En nuestro medio, comunicaciones de estudios prospectivos recientes, dan cifras de mortalidad entre 16,3% y 25,2% en el área metropolitana36,37. Con el objetivo de conocer las características demográficas de la población afectada en nuestro país, los agentes etiológicos más frecuentes, la expresión clínica actual de esta enfermedad, sus complicaciones, su mortalidad y factores pronósticos; y de difundir y aplicar criterios comunes de diagnóstico, tratamiento y profilaxis de EI en Chile38,39, se diseñó un estudio prospectivo que abarcó las XIII regiones del país, desde junio de 1998 a marzo de 2002, cuyos resultados y conclusiones se entregan a continuación.

PACIENTES Y MÉTODO

Diseño

a) Se contactó a todos los jefes de Servicio de Medicina Interna de Hospitales Regionales y Hospitales Base del Ministerio de Salud (MINSAL), Hospitales Docente-Asistenciales (Facultades de Medicina en Santiago y regiones) y Hospitales de Fuerzas Armadas, desde Arica a Punta Arenas. Las instituciones que aceptaron participar designaron un investigador responsable del enrolamiento y seguimiento de los pacientes.

b) En cada servicio participante se difundieron los criterios diagnósticos de EI propuesta por el grupo de la Universidad de Duke23,24 y publicados por la Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SChC y CCV), con las pautas de tratamiento médico-quirúrgico propuesta por un grupo ad-hoc de esta entidad38, incluyendo las normas de profilaxis actuales propuestas por la American Heart Association39.

c) Se confeccionó una ficha ad-hoc para este estudio prospectivo y se envió a cada grupo hospitalario en regiones y área metropolitana, para ser llenado en cada paciente diagnosticado por EI y proceder a su estudio, tabulación de cada caso clínico (protocolo pre-definido) que contiene información específica buscada y registrada: edad, sexo, procedencia, hospital de origen, días de estada hospitalaria, antecedentes mórbidos, período de latencia, forma de expresión clínica (aguda o subaguda), manifestaciones clínicas, cardiopatía previa, complicaciones intra y extracardíacas, bacteriología de hemocultivos, características ecocardiográficas, tratamiento (manejo médico-quirúrgico), hallazgos de cirugía y/o anatomía patológica, sobrevida al evento actual y factores pronósticos. La bacteriología, exámenes de laboratorio bioquímicos, radiológicos y el estudio ecocardiográfico transtorácico, transesofágico, se realizaron de acuerdo con las disponibilidades de cada institución. Se incluyen aquellos pacientes en este registro que cumplen con criterios de EI definida y posible23,24.

d) Recepción periódica en la SChC y CCV de la información solicitada, tabulando, procesando y analizándola de acuerdo a programación informática previa.

e) Se conforman un grupo total de pacientes y 3 subgrupos de estudio: Región Metropolitana (RM), Región Norte (RN), Región Sur (RS), de acuerdo a sus características geográficas y concentración poblacional y luego se comparan entre sí.

Pacientes

Se estudian prospectivamente 321 pacientes con episodios consecutivos de EI, desde junio de 1998 a marzo de 2002, a través de los protocolos ad-hoc enviados desde 35 hospitales de Chile (listado al final de este artículo), pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a criterios diagnósticos de la Universidad de Duke23 cuyas características generales se entregan en la Tabla 1, y que se distribuyeron por regiones como sigue:

Todas las regiones (total): 321 pacientes (100%). Edad x: 49,1 años ± 16,5 DE (rango: 12-86), 65,4% varones. Región Metropolitana (RM): 174 pacientes (54%), edad x: 49,8 años ± 17,0 DE (rango: 14-86), 61,5% varones. Región Norte (RN): 57 pacientes (18%), edad: 47,1 años ± 15,2 DE (rango: 12-78), 63,2% varones. Región Sur (RS): 90 pacientes (28%), edad 48,9 años ± 16,2 DE (rango: 18-82), 74,4% varones.

En aquellos casos en que no se registraron en el protocolo algunos datos, éstos no se consideraron en el análisis posterior. Así, en las tablas los porcentajes se expresan como fracciones, con el total correspondiente al número de casos con la variable consignada. La ausencia de algunos datos no repercutió en las conclusiones finales.

Análisis estadístico

Para la comparación de criterios de Duke, forma de presentación clínica y mortalidad global entre las regiones, se utilizó la prueba de Chi cuadrado. Los días de latencia observados entre las regiones se compararon por medio de la prueba de Kruskal-Wallis (debido a la ausencia de normalidad de esta variable).

La evaluación de los factores asociados a la mortalidad se efectuó mediante regresión logística para cada variable en forma separada (análisis univariado) y luego ajustadas por edad, sexo y tipo de tratamiento médico-quirúrgico (análisis multivariado).

Además, para el conjunto de variables, se evaluó la capacidad predictiva de la mortalidad de ellas, mediante el uso de la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa estadístico STATA 6.0 (Stata Corporation). Nivel de significación p <0,05.

RESULTADOS

En el grupo total (nacional), 89% cumplió con los criterios de Duke para EI definida. EI posible en 11%. Los días de latencia 35,1 ± 41 (1-270), siendo la forma subaguda la variedad clínica de manifestación más frecuente (64%). Al comparar las RM, RN y RS, no hubo diferencias significativas entre sí y en relación al grupo total de pacientes.

El antecedente de enfermedad reumática se encontró en 25,3% de los casos. No se consignó en 19,6%. Prótesis valvulares en 15,9%, cardiopatías congénitas en 13,1% (de estos pacientes 51,3% con aorta bicúspide, 32,4% comunicación interventricular (CIV) y 16,2% tetralogía de Fallot), cardiopatía degenerativa (esclerosis) 8,3%. Catéteres intravenosos 5,1%, mixomatosis valvular 4,5%. Marcapasos cardíacos 4,1%, EI previa 2,5% y antecedente de cirugía cardíaca previa 1,3% (Tabla 1).

En el grupo total, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) se registró en 58,9% de los casos (44,6% diagnosticado al ingreso y 14,3% durante la hospitalización). Insuficiencia renal (IR) 31,6%, embolismo (sistémico y/o pulmonar) en 28,9%. Aneurismas micóticos en 3% de los casos. Tanto en la RS (72,7%) como la RN (68,4%) tuvieron mayor incidencia de ICC que la observada en la RM (48,5%) p <0,001 (Figura 1).

Figura 1. Complicaciones más frecuentes en EI en el grupo total y regiones del país.

La localización de las embolias se observaron en el sistema nervioso central en 46,5%, bazo 10,5%, extremidades superiores 9,3%, extremidades inferiores 9,3%, pulmón 9,3%, poliembolismo 8,1%, piel 4,6%, oculares 1,2% y renal 1,2% (macroembolia renal).

A nivel nacional, el estafilococo aureus fue el germen más frecuente (30,4%) seguido por estreptococo viridans (24%), otros estreptococos (19,6%), estafilococo coagulasa negativo (10,3%), enterococo (6,4%), bacilos gram negativos (5,4%), hongos (2,9%) y gérmenes del grupo HACEK (1,5%).

El 35% de los hemocultivos fue negativo en este estudio nacional. En la RM 27,9%; siendo significativa esta diferencia en relación a las regiones norte (51,8%) y sur (38,4%) como se aprecia en la Tabla 2 (p = 0,004).

En la Figura 2 se aprecia el resultado del estudio ecocardiográfico para la detección de vegetaciones en el grupo total (92,2%), sin diferencias significativas en relación a las regiones. Ecocardiograma transesofágico (ETE) se realizó en 63% de los casos.

Figura 2. Detección de vegetaciones en ecocardiografía.

A nivel nacional (grupo total) el tratamiento médico antibiótico se reportó como exitoso en 59,4% y el quirúrgico en el 77,7%. La mortalidad global hospitalaria fue 29%. No hubo diferencias significativas entre las regiones estudiadas (Tabla 3). En la Figura 3, se anotan las cifras de éxito y fracaso del tratamiento médico y resultados del tratamiento quirúrgico del grupo total nacional, en ambas situaciones (médico y quirúrgico).

Figura 3. Resultado del tratamiento médico y quirúrgico y mortalidad hospitalaria.

En el país, se indicó la intervención cardioquirúrgica en 35,1% de los casos estudiados. En la RN 47,4%; en la RM 37,1% y en la RS 23,6%, diferencias no significativas.

En la Figura 4 se grafican las indicaciones quirúrgicas más frecuentes para el grupo total, que fueron: complicaciones locales intracardíacas 62,2%, ICC 61,3%, sepsis 37%, gran vegetación 23,7%, disfunción de prótesis 8,9%, embolismo múltiple 6,8%, EI marcapasos 3,7%.

Figura 4. Causas de indicación quirúrgica más frecuente en el grupo total de pacientes.

En la Figura 5 se aprecia la sobrevida de los pacientes según presencia de sepsis al ingreso. De aquellos con sepsis, fallecieron 47,9%. Los que se hospitalizan sin cuadro séptico, fallecieron sólo 16,6%, en el grupo total nacional (p <0,001).

Figura 5. Sobrevida según presencia de sepsis al ingreso.

La localización de vegetación más frecuentemente encontrada por válvula, o asentada en dispositivos intracardíacos, estudiadas por regiones geográficas, no tuvo diferencias significativas entre ellas y con predominio valvular aórtico y mitral.

En la Figura 6 se señala la localización de la(s) vegetación(es) en válvulas nativas y en las protésicas (mecánicas y biológicas).

Figura 6. Localización de la EI según tipo de válvula.

En el estudio univariado de factores pronósticos, se apreció mayor mortalidad intrahospitalaria en mayores de 60 años (43,4%) lo que es significativo, comparado con <30 años (25,6%) y con grupo etario 30-60 años (23,8%) (p=0,006).

En la Figura 7, se anota la mortalidad según válvula afectada y el tratamiento quirúrgico correspondiente sobre ella(s), comparado con grupo sin cirugía. De los operados, la mortalidad es mayor en las que se intervienen simultáneamente a nivel valvular mitroaórtico (32,3%), siendo 10,5% a nivel mitral y 12,2% aórtico en cirugía univalvular (p <0,005).

Figura 7. Mortalidad según válvula afectada y tratamiento quirúrgico.

En la Tabla 4, se expresa el estudio multivariado para factores pronósticos de mortalidad, significativo para presencia de insuficiencia renal, sepsis, compromiso mitroaórtico asociado a cirugía y fracaso del tratamiento antibiótico (sin tratamiento quirúrgico asociado).

DISCUSIÓN

Esta enfermedad tiene una incidencia de 1,7-6,2 casos por 100.000 personas-año33 pudiendo llegar a 11,6 casos por 100.000 habitantes-año, si existiera mayor drogadicción en la comunidad40 (situación excepcional en Chile y en esta serie con sólo 1 caso); en el área central de Santiago esta cifra fue de 2 casos por 100.000 habitantes en estudio realizado en 199741. Desconocemos su verdadera incidencia en el medio nacional.

La edad promedio en el país fue 49,1 años, con un predominio del sexo masculino (65,4%), sin diferencias significativas entre las regiones. Esta cifra corrobora la tendencia actual en países desarrollados42, con edades promedio y porcentajes de género masculino muy similares43, promedio de edad mayor al reportado por nosotros, de 39 años, en una serie que abarcó desde 1980 a 199636, a diferencia de la actual que abarca desde 1998-2002 y que posiblemente refleja el aumento de la expectativa de vida de la población chilena y su envejecimiento progresivo, con los cambios en la epidemiología de las enfermedades cardíacas que ello conlleva.

En este estudio prospectivo, 89% de los pacientes cumplió con los criterios de EI definida propuestos por Durack et al23, llegando en la región norte del país a 94% de los pacientes. El período de latencia promedio fue 35,5 días (Tabla 1), menor que lo observado en nuestro medio en años anteriores, con períodos de latencia mayor a los dos meses36, lo que apunta a diagnósticos más tempranos y quizás al mejor y mayor empleo de la ecocardiografía a lo largo del país, especialmente evidente en esta serie, en que esta técnica se efectuó en el 92,2% de los sujetos estudiados (Figura 2). La forma subaguda (considerando la intensidad y gravedad de las manifestaciones del cuadro clínico), fue 64% en el conjunto de los pacientes, con porcentaje mayor de EI agudas en la región sur (49%, Tabla 1), pero es posible que este grupo de pacientes refleje condiciones de mayor pobreza con peores condiciones de salud y desnutrición, especialmente a nivel de la octava región del país, dado que el tipo de germen no explicaría estas diferencias como se verá a continuación (en el estudio multivariado) y sí apreciamos una mortalidad superior, aun cuando no alcanza significación (Tabla 3), al comparar la región sur con las demás regiones del país.

La cardiopatía predisponente más frecuente fue la reumática (25,3%), lo habitual en nuestro medio36,37. La presencia de prótesis valvulares, cardiopatías congénitas, fenómenos degenerativos y mixomatosis valvulares, sigue en frecuencia, con porcentajes menores de catéteres intracardíacos y marcapasos (4,1%), cuya frecuencia va en aumento33,34. No se consignó lesión previa en 19,6% de los casos ("normales"). Estos hallazgos, apuntan a los cambios observados en los aspectos epidemiológicos y clínicos de esta enfermedad en los últimos 30 años (incluida la EI nosocomial), mediados por un diagnóstico más oportuno y preciso, por la mayor longevidad de la población y el resultado de modernos métodos diagnósticos y de tratamiento médico-quirúrgico y con dispositivos intracardíacos y de procedimientos de hemodiálisis, que puede ser vía y vehículo de propagación e invasión de gérmenes en el territorio cardiovascular43-47. En esta serie el número de pacientes con EI por drogadicción, como también portadores de HIV, fue escaso (Tabla 1); el riesgo de contraer EI es mayor en drogadictos HIV (+), aun cuando EI está independientemente asociada a infección por HIV: endocarditis previa, sexo femenino y abscesos en la piel, son factores de riesgo independiente en esta situación48. La incidencia de pacientes en hemodiálisis y diabéticos es alta, factores que explican una puerta de entrada y deficiencia inmunitaria que favorece la aparición de la enfermedad33 (Tabla 1).

La insuficiencia cardíaca fue la complicación más frecuente, presentándose en 58,9% de los casos (grupo nacional), siendo significativamente menor en RM (48,5%), entre las regiones del país (Figura 1), lo que puede deberse a una más precoz derivación en el área metropolitana de estos pacientes a centros terciarios de referencia. Esta complicación puede observarse entre 15% y 65%49-51, coincidiendo también con las series nacionales recientes ya citadas36,37. Esta grave complicación condiciona en gran medida el pronóstico de la afección7 y es la principal causa de indicación quirúrgica en estos pacientes, derivado del daño estructural en el aparato valvular (incluido el anillo o zona perivalvular), miocarditis por complejos inmunes y abscesos miocárdicos49, presencia de vegetaciones que interfieren la motilidad de los velos, situaciones que condicionan trastornos hemodinámicos con alteraciones de pre y postcarga ventricular y/o por falla contráctil. Excepcionalmente, embolias coronarias pueden causar infarto agudo e insuficiencia cardíaca secundaria. La infección aórtica se asocia con mayor frecuencia a ICC. La insuficiencia mitral a embolismo33.

En la misma Figura 1 se observa la incidencia de complicaciones, embolismo en 28,4% e insuficiencia renal en 31,6% de todos los casos, sin diferencias significativas entre las regiones geográficas estudiadas; 46,5% embolizó el SNC. La incidencia de embolismo puede oscilar entre 15% y 50%1,7 y las embolias a SNC en cerca de 40% y hasta 65% de los sujetos en distintas comunicaciones49,33. A nivel cerebral puede llegar a 31% de los casos y esta cifra probablemente aumentará considerando las nuevas técnicas diagnósticas por imagen49.

En la génesis de la insuficiencia renal pueden influir varios factores como embolismo e infarto renal, glomerulopatía por complejos inmunes (en su forma difusa o focal), abscesos renales metastásicos (por diseminación hematógena o por embolismo séptico), menor perfusión renal en ICC, o secundaria a daño tubular por uso de aminoglicósidos, pero puede también presentarse nefritis intersticial asociada a altas dosis de agentes betalactámicos49,1.

Tuvimos en nuestra serie 3% de aneurismas micóticos, similar a lo descrito en la literatura, entre 1% y 5%, que van asociadas a 60% de mortalidad (80% con ruptura de ellos)52.

La identificación del agente causal es clave diagnóstica en EI, básicamente, a través del hemocultivo. Constituye uno de los criterios mayores en la clasificación de Duke para EI23,24. En estudios de metaanálisis que abarcan las últimas décadas, se reporta al estreptococo como germen predominante en hemocultivos positivos, tomando en conjunto endocarditis valvular nativa y protésica (en narcoadictos con uso intravenoso de la droga, el estafilococo casi triplica en frecuencia al estreptococo como agente causal)53. En la década 1980-89 ésta fue también la experiencia nacional, observándose predominio de estreptococos viridans54-56 entre los gérmenes más aislados. En esta serie nacional que abarca los años 1998-2002, observamos a nivel territorial una incidencia de 40,7% de estafilococos (aureus 30,4%; coagulasa negativo 10,3%), y estreptococos 43,2% (viridans 24% y otros estreptococos 19,2%), observándose así una mayor incidencia de estafilococo aureus, salvo en la región norte, donde se aisló por igual con S viridans (22,2%), pero sin diferencias significativas al comparar el grupo total, y las regiones entre sí (Tabla 2). En comunicaciones recientes, se anota la misma tendencia, en que el estafilococo aureus se aisla con mayor frecuencia que el estreptococo viridans57, con una incidencia muy similar entre estafilococos y estreptococos al considerar todas sus especies33,58,59.

El porcentaje de hemocultivos negativos a nivel nacional fue de 35%, cifra desalentadora, siendo significativamente menor en el área metropolitana 27,9%; en la RS fue 38,4% y 51,9% en la RN (p=0,004). El porcentaje de hemocultivos negativos en la literatura es variable, pudiendo ir desde 3% a 49%7,17. Distintos factores pueden influir: tardía derivación de pacientes y empleo de antibióticos previo (la más importante causa de hemocultivos negativos) y la utilización de sistemas de hemocultivos manuales versus los automatizados; EI en cavidades derechas, insuficiencia renal secundaria a nefropatía por complejos inmunes o embolismo con elevación del nitrógeno ureico, lo que dificulta el cultivo de estos gérmenes; técnicas defectuosas en el cultivo de ellos (anaerobios y gérmenes fastidiosos). En estos casos es esencial determinar por medios serológicos y/o inmunohistológicos anticuerpos para Coxiella burnetti (fiebre Q), especies de Chlamydia y Bartonella59,33,60. La mortalidad se ha descrito similar con hemocultivos negativos vs positivos59, lo que también ha sido nuestra experiencia36, y que hemos vuelto a observar en esta serie (Tabla 4). En una segunda fase de este estudio nacional, se deberá identificar la calidad de las técnicas de laboratorio y la oportunidad y prontitud en su indicación en el curso de la enfermedad, en cada centro de salud.

La ecocardiografía está ampliamente extendida. Desde que fuera comunicada su utilidad en el estudio de esta enfermedad10, su impacto en el diagnóstico, manejo y seguimiento han sido notables11-22, llegando a constituir uno de los hallazgos centrales para el diagnóstico de EI en los criterios de Duke23-25.

Con una especificidad de 98% y sensibilidad hasta de 60-70%61, el ecocardiograma transtorácico (ETT) es de extraordinaria utilidad en nuestro medio para el diagnóstico, especialmente si consideramos el bajo porcentaje de hemocultivos a nivel nacional (Tabla 2). En la Figura 2 se aprecia que se realizó en promedio en 92,2% de los casos en el país, 94,4% en la RN, 93% en la RS y 91,1% en la RM (p =0,43). ETE en 63% de los casos; con la técnica transesofágica se puede llegar en algunas series hasta 100% de sensibilidad tanto para EI de corazón izquierdo, endocarditis protésicas y para detección de abscesos perivalvulares (en cuyo caso la sensibilidad llega a ser menor a 50% con ETT de acuerdo con el estudio y revisión de Kemp et al)22. Un ecocardiograma transesofágico negativo, tiene un valor predictivo negativo para EI sobre 92%62.

El tratamiento médico antibiótico fue exitoso en el 59,1% de los casos, sin diferencias significativas al compararlo con los resultados encontrados en todas las regiones estudiadas. Lo mismo observamos con el tratamiento quirúrgico exitoso 77,7%, cifra global para el país, aunque para la RN la sobrevida fue 85,2% y 85,7% para la RS, comparadas con 71,9% de la región metropolitana (p=NS). La mortalidad global intrahospitalaria en el país fue 29%, 30,4% en la RM, 20% en la RN y 32,2% en la RS (p=0,25), como se aprecia en la Tabla 3. En la Figura 3, se detalla la mortalidad hospitalaria luego de tratamiento médico y/o quirúrgico y la sobrevida de todos los pacientes estudiados destacando la elevada mortalidad de aquellos pacientes en que fracasó el tratamiento antibiótico y no fueron intervenidos quirúrgicamente (70/123), falleciendo 66 de estos 70 pacientes (94,3%) lo que constituyó en sí un factor de mal pronóstico.

La mortalidad puede variar de acuerdo al tipo de germen y complicaciones pudiendo ser 4%-16% para estreptococo viridans, 15-25% para enterococo, 25-47% para estafilococo aureus, 5-37% para fiebre Q y sobre 50% para P aeruginosa, enterobacter u hongos33. En series recientes y comparables, se comunican cifras de 16,4%57, 18%63, 21%64, 28,6%65, en grupos con predominio a estafilococo y aspectos demográficos parecidos.

La mortalidad global tanto para EI en válvulas nativas como de prótesis, persiste aún elevada (20-25%). La mortalidad en drogadictos es aproximadamente de 10%33.

Es alentador comprobar en este trabajo, que no hay significación en cuanto a los resultados del tratamiento, entre las diferentes regiones estudiadas en el país, tanto en la vertiente médica como en la quirúrgica, aun cuando las cifras en las regiones metropolitana y sur, sobre 30% de mortalidad, deben ser disminuidas con urgencia, probablemente mejorando la microbiología y la oportunidad de la derivación e indicación quirúrgica. La mejoría de las condiciones nutrimentales, de pobreza y de inmunidad de la población, escapan a nuestro ámbito de acción.

La indicación quirúrgica se efectuó en promedio en 35,1%; en la RM 37,1%, RN 47,4% y RS 23,6%, cifras que aunque no son significativas, llaman la atención lo frecuente en la RN (derivación a V región), y la menor indicación en la RS. El porcentaje de intervenciones en la RM y RN, coincide con otros con una frecuencia de indicación quirúrgica hasta 51% de los pacientes64.

La indicación quirúrgica se señala en la Figura 4, siendo las complicaciones más frecuentes complicaciones intracardíacas (roturas de cuerdas y/o velos, perforaciones, abscesos, fístulas), ICC, sepsis y seguida de la visualización y medición ecográfica de vegetaciones mayores o iguales a 10 mm, indicación clase IIb cuya verdadera utilidad no está firmemente establecida en las guías propuestas por la American Heart Association66, pero que en 23,7% de los protocolos de investigación se citó como causal única o asociada para la cirugía.

La presencia de sepsis es temible en nuestra experiencia y factor pronóstico claro de mortalidad36, más aún en la EI a estafilococo aureus37,13, apreciándose (Figura 5) la mayor sobrevida en aquellos pacientes sin sepsis a su ingreso (83,4% vs 52,1%) p<0,001.

La válvula predominantemente afectada fue la aórtica seguida de la mitral, coincidiendo con otras series11,12,36,37,55,63 con 14,9% de la serie en válvulas protésicas (13,6% mecánicas y 1,27% nativas) (Figura 6), en el rango de 7 a 25% de los casos en países desarrollados33.

El envejecimiento agravaría el pronóstico en EI, Castillo et al67 comunicaron una mortalidad precoz de 50% en pacientes mayores de 65 años vs 15% en adultos menores de esta edad. En nuestro análisis univariado los pacientes menores de 30 años tuvieron una mortalidad de 25%, los de 30-60 años 23,8% y 43,4% en los mayores de 60 años (p=0,006). Sin embargo, Werner et al, concluyen en su estudio68 sobre características del cuadro clínico en pacientes mayores de 70 vs menores de esa edad (germen e intensidad de las manifestaciones, indicación quirúrgica y fuente de infección), y en cuanto a mortalidad durante el seguimiento de ellos (26% vs 22% en seguimiento promedio de 25 meses), que la EI en viejos causa síntomas de menor severidad, y la evolución clínica posterior al alta es similar a los grupos más jóvenes.

La mortalidad es mayor al realizarse cirugía simultánea en válvulas mitral y aórtica, al compararla con cirugía aislada mitral o aórtica, respectivamente (p <0,001) (Figura 7), cifras de mortalidad que son similares en forma individual para cada válvula, al compararlos con otros grupos29-31, y con lo reportado por Kemose et al69, quien comunica una mortalidad quirúrgica de 38% en cirugía de pacientes con EI aguda y subaguda y de doble reemplazo valvular mitral y aórtico. En la Tabla 4, en el análisis multivariado, ajustando por edad, sexo y tipo de tratamiento médico-quirúrgico, se expresan los factores asociados a la mortalidad, apreciándose que la insuficiencia renal y el estado séptico de estos pacientes (evidenciado básicamente por fiebre persistente y evidencia de abscesos intra y extracardíacos), el compromiso simultáneo valvular mitral y aórtico sometidos a tratamiento quirúrgico, y el fracaso del tratamiento antibiótico, ajustado por edad y sexo, con o sin cirugía en ese grupo de pacientes, se asociaron a una significativa mayor mortalidad hospitalaria en esta serie (parte inferior Figura 3), variable esta última que también es destacada por otros autores33,63.

En la Figura 8 se aprecia la capacidad de las variables mencionadas para predecir la mortalidad por EI en este grupo de pacientes. El área bajo la curva ROC llega casi al 98%, lo que implica que este conjunto de variables presentan una muy buena capacidad predictiva de la mortalidad asociada con esta enfermedad.

Figura 8. Curva ROC asociada a modelo multivariado para predicción de mortalidad en EI.

Nuestra experiencia es bastante similar a lo comunicado por Wallace et al63, quienes en su serie de 220 pacientes, la edad, sexo, tipo de germen encontrado y disfunción ventricular izquierda no fueron un factor predictor de mortalidad. Un recuento elevado de leucocitos, hipoalbuminemia, creatininemia elevada, alteraciones del ritmo, la presencia de dos criterios mayores de Duke, o una vegetación visible en ecocardiografía, confieren a la afección un peor pronóstico63. Para Netzer et al, en un estudio de 212 pacientes y con un seguimiento promedio de 89 meses, la sobrevida después de 10 años es 50%, siendo los factores predictivos la cirugía precoz, edad <55 años, infección estreptocócica, ausencia de ICC y el mayor número de síntomas al comienzo de la enfermedad, implicaron un mejor pronóstico a largo plazo (análisis multivariado)70. Estudios de seguimientos serán posteriormente realizados por nuestro grupo.

Addendum: Listado de hospitales incorporados al estudio en Chile y de investigadores responsables en estudio ECNEI.

Hospitales de regiones: Hospital Regional de Arica (Dr. Hernán Figueroa), Hospital Regional de Iquique (Dr. Ignacio Auger, Dra. Virginia Martínez), Hospital Regional de Antofagasta (Dr. Manuel Saavedra), Hospital Regional de La Serena/Coquimbo (Dr. Carlos Echeverría, Dr. Claudio Bugueño), Hospital Ovalle (Dr. Fernando Arab), Hospital San Camilo de San Felipe (Dra. Lia Bunster), Hospital Quilpué (Dr. Jaime Quilodrán), Hospital Gustavo Fricke Viña del Mar (Dr. Javier Alburquerque, Dr. Luis Becerra), Hospital Naval Viña del Mar (Dra. Marcela Ghiringhelli), Hospital Van Buren Valparaíso (Dr. Carlos Astudillo), Hospital Regional de Rancagua (Dr. Leopoldo Manríquez), Hospital San Fernando (Dr. Carlos Sáez), Hospital Regional de Talca (Dr. Enrique Mercadal, Dr. Patricio Marín), Hospital Herminda Martín de Chillán (Dr. Héctor Garay), Hospital Regional de Concepción (Dr. Hernán Carrillo, Dr. Carlos Otero), Hospital Víctor Ríos Ruíz Los Angeles (Dra. Mónica Fiedler), Hospital Regional de Temuco (Dr. Benjamín Stockins), Hospital Clínico de Valdivia (Dr. Juan C Bertoglio), Hospital Base de Osorno (Dr. Gabriel Jano Morales), Clínica Alemana Puerto Varas (Dr. Ricardo Vargas), Hospital de Castro (Dr. Claudio Santibáñez), Hospital Puerto Montt (Dr. Felipe del Campo), Hospital Coyhaique (Dr. Gustavo González), Hospital Regional Punta Arenas (Dr. Guillermo Araneda, Dr. Juan Pablo Varas).

Hospitales área metropolitana: Asistencia Pública (Dr. Livio Casorzo), Hospital Barros Luco Trudeau (Dra. Ligia Gallardo, Dr. Pablo Pedrero), Hospital Clínico P Universidad Católica (Dra. Sandra Braun), Hospital Clínico Universidad de Chile (Dr. Miguel Oyonarte G, Dr. Rodrigo Montagna), Hospital Dipreca (Dra. Pamela Rojo), Hospital Fach (Dr. Rodrigo Hernández), Hospital Militar (Dr. Ricardo Morales), Hospital del Salvador (Dr. Claudio Parra), Hospital San Borja Arriarán (Dr. Alberto Estevez, Dr. Marcelo Lindh), Hospital San José (Dr. Armando Andrade, Dr. Luis Gamboa), Hospital San Juan de Dios (Dr. Leonel López), Hospital Sótero del Río (Dr. Isabel Hoffman).

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Agradecimientos: Al Dr. Juan Carlos Prieto, en la revisión del manuscrito. A la Sra. Jimena Bascur, Secretaria de la Soc ChC y CCV, por su extraordinario trabajo de coordinación administrativa a nivel nacional y la Sra. Bárbara Sánchez, por su colaboración en la transcripción de este trabajo.

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Correspondencia a: Dr. Miguel Oyonarte G. Centro Cardiovascular, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Independencia, Santiago. E mail: cardiovascular@ns.hospital.uchile.cl