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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.11 Santiago nov. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002001100010 

Rev Méd Chile 2002; 130: 1273-1276

CASOS CLÍNICOS

Hepatitis granulomatosa idiopática
con orquiepididimitis bilateral
y erupción cutánea

Marta Rodríguez G, Juan Bautista Montagud M,
Jacqueline Robert G, María-José Mayol*, Jaime Merino

Idiopathic granulomatous hepatitis.
Report of one case

We report a 52 years old male admitted for fever lasting one month, dry cough, headache and malaise. Initial laboratory work up showed an AST of 172 U/l, and ALT of 252 U/l, a GGT of 353 U/l and alkaline phosphatases of 952 U/l. An abdominal CAT scan disclosed a mild hepatosplenomegaly. A liver biopsy showed a granulomatous hepatitis. During the evolution, the patient had a left testicle swelling with darkening of the surrounding skin. A testicular ultrasound showed a bilateral orchiepidydimitis. The patient was treated with non steroidal anti-inflammatory drugs and fever subsided. Three months later, these drugs were discontinued and the patient remained asymptomatic and with normal laboratory values until 36 months of follow up (Rev Méd Chile 2002; 130: 1273-6).

(Key Words: Epidydimitis; Fever of unknown origin; Hepatitis; Orchitis)

Recibido el 9 de julio, 2002. Aceptado en versión original el 9 de septiembre, 2002.
Servicio de Medicina Interna. *Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de
San Juan, Alicante, España.

La hepatitis granulomatosa idiopática es una rara enfermedad de causa desconocida, que se caracteriza por fiebre y el hallazgo de granulomas en el hígado. Se llega al diagnóstico definitivo después de un estudio exhaustivo y tras descartar otras causas que puedan producir granulomatosis hepática. Presentamos un caso que debutó como fiebre de origen desconocido. Destacamos las manifestaciones clínicas inéditas de nuestro caso, con orquiepididimitis bilateral, tos, erupción cutánea, así como la buena respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.

CASO CLÍNICO

Varón de 52 años que ingresó por síndrome febril de un mes de evolución de hasta 39°C, acompañado de tos seca persistente, astenia y cefalea frontal. Negaba síntomas urinarios, digestivos, pérdida de peso o dolores musculares. Había tomado claritromicina y aspirina sin modificarse la fiebre, y desarrolló, al cabo de varios días, un eritema cutáneo maculopapular generalizado, escasamente pruriginoso.

En los antecedentes personales destacaban tuberculosis pulmonar a los 16 años tratada correctamente, hipercolesterolemia en tratamiento irregular, tabaquismo (20 cigarrillos/día) e ingesta moderada de alcohol. El paciente tiene un perro, 2 gatos y una tortuga. Por razones laborales viaja con frecuencia a Cuba, habiendo presentado allí, un mes antes, un episodio de fiebre alta con diarrea y erupción cutánea, etiquetado de intoxicación alimentaria y tratado con corticoides (dosis única), desapareciendo el cuadro.

A la exploración física presentaba buen estado general, Ta 38°C, PA normal, erupción cutánea maculopapular generalizada y resto de órganos y aparatos normales.

El hemograma presentaba: leucocitos 3.180/mm3 (58% segmentados, 30% linfocitos, 10% monocitos, 0,5% eosinófilos, 0,8% basófilos), Hb 9,5 g/dL, Hto 29%, VCM 85 fl, plaquetas 99.000/mm3, VSG 79, reticulocitos 5% y Coombs directo (-). En la bioquímica destacaban AST 172 IU/L, ALT 252 IU/L, GGT 353 IU/L, FA 952 IU/L, LDH 681 µ/mL, con urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, bilirrubina, sodio, potasio, calcio, fósforo, CK, proteinograma e inmunoglobulinas normales. Además ANA positivo a título 1/80 con ANTIDNA (-).

El estudio microbiológico, incluyendo hemocultivo, urinocultivo, esputo (Ziehl y cultivo), heces (cultivo y parásitos) y gota gruesa, fue negativo. Asimismo la serología era negativa para VIH, Chlamydia, Legionella, Brucella, Coxiella, Mycoplasma, Psitacosis, sífilis, Criptococo y hepatitis B, C y A; serología positiva para virus Epstein-Barr (Ig G + con Ig M -) y Leishmania (título 1/128).

La radiografía de tórax mostraba disminución del tamaño del pulmón izquierdo con tractos fibrosos en lóbulo superior. En la ecografía abdominal había moderada esplenomegalia, quiste cortical en riñón derecho y pequeño derrame pleural derecho. La tomografía axial computada (TAC) evidenciaba tractos fibrosos pleuro-pulmonares de predominio en vértice izquierdo con discreta pérdida de volumen y bronquiectasias por tracción, hernia de hiato, hepatoesplenomegalia sin lesiones focales y pequeño quiste renal cortical derecho.

Otros estudios realizados (estudio oftalmológico y otorrinolaringológico, electrocardiograma, ecocardiograma, biopsia de médula ósea, broncoscopia y urografía) fueron normales. En la colonoscopia se encontró un pólipo hiperplásico. La biopsia cutánea fue informada como dermatitis perivascular superficial de predominio mononuclear. La biopsia hepática muestra una hepatitis granulomatosa.

El paciente fue tratado inicialmente con doxiciclina, sin resultados, y posteriormente, ante la serología positiva para leishmania, con antimoniales. Varios días después, el paciente notó dolor en testículo derecho con aumento de tamaño y coloración negruzca confirmándose por ecografía una orquiepididimitis bilateral. Debido a ello se le inició tratamiento con ibuprofeno (1.200 mg/día), desapareciendo la fiebre a las 72 h, dándose de alta poco después.

Posteriormente al alta vinieron los resultados pendientes: cultivo de Koch en orina y semen negativo, cultivo de hígado negativo para bacilo de Koch y leishmania, p-ANCA (-), c-ANCA (-), PR3 (-), BPI: 1,3 (+), elastasa (-), catepsina-G (-), lisozina (-), lactoferrina (-) y enzima convertidora de angiotensina (ECA): 133 U/L (N: 18-55).

A los 3 meses de control ambulatorio se suspendió el antiinflamatorio, por estar el paciente asintomático con desaparición de todas las alteraciones analíticas y de la hepatoesplenomegalia. A los 36 meses el paciente seguía permaneciendo asintomático.

Figura 1. Granulomas no necrotizantes (H&E 4 x).

DISCUSIÓN

La hepatitis granulomatosa (HG) es una entidad bien diferenciada, que se caracteriza por el hallazgo histológico de granulomas en la biopsia hepática. El granuloma está constituido por una agregación central, focal y vascularizada, de células epitelioides, rodeadas por proliferación fibroblástica e infiltrado inflamatorio crónico de linfocitos y células plasmáticas1,2. Su frecuencia varía según las series (0,5-11% de las biopsias hepáticas)3.

El granuloma es una respuesta inespecífica ante una gran variedad de estímulos, por lo que se puede hallar granulomas hepáticos en gran número de enfermedades. Las causas más frecuentes varían según las series publicadas en función de factores geográficos, socioeconómicos y ambientales (Tabla 1). En nuestro medio las más frecuentes son la brucelosis, la tuberculosis y la fiebre Q1,4, mientras que la sarcoidosis es la enfermedad predominante en la literatura anglosajona2. En aproximadamente 30% de casos no se averigua la etiología, denominándose HG idiopática. Para este último diagnóstico es preceptivo haber descartado antes todas las causas conocidas de granulomatosis hepática mediante los estudios pertinentes1,2,5. Es fundamental una historia farmacológica exhaustiva, ya que existen más de 60 fármacos que pueden producirla, como el allopurinol, la carbamacepina o la difenilhidantoína6. Otras etiologías menos frecuentes son los linfomas, la cirrosis biliar primaria, algunas colagenosis y la enfermedad inflamatoria intestinal.

El aspecto histológico suele ser homogéneo independientemente de la causa, y sólo en algunos casos hay hallazgos característicos de una etiología concreta, como la necrosis caseosa en la tuberculosis, la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en la tuberculosis o la lepra4, o la presencia de un anillo fibroso que rodea a una vacuola lipídica en la fiebre Q6,7.

Las manifestaciones clínicas son inespecíficas o debidas a la enfermedad de base. Las más habituales son la fiebre, la afectación del estado general y la hepatoesplenomegalia. En las series españolas, donde predominan las causas infecciosas, la hepatitis granulomatosa con frecuencia se manifiesta como una fiebre de origen desconocido, siendo los diagnósticos finales más frecuentes la tuberculosis en los inmunodeprimidos (VIH positivos), y en los inmunocompetentes, la fiebre Q4. En la analítica destaca una alteración de la bioquímica hepática con elevación de la deshidrogenasa láctica (LDH) y colestasis1,8.

La hepatitis granulomatosa idiopática es un diagnóstico de exclusión de las demás causas. Se encuentran muy pocas referencias específicas a ella en la literatura tanto nacional como mundial. En la revisión MEDLINE, con las palabras "Idiopathic granulomatous hepatitis" sólo aparecen 10 referencias y de ellas sólo una en español6. No existe una clara explicación de su fisiopatología, aunque algunos autores sugieren que pueda ser una variante de la sarcoidosis. El tratamiento más habitual es la prednisona oral a dosis de 0,75-1 mg/kg/día9, objetivándose rápida defervescencia tras su instauración. Se recomienda mantener el tratamiento a dosis decrecientes durante varios meses, aunque una minoría requiere terapia prolongada durante 12-18 meses o incluso a largo plazo, por recidiva de la fiebre. La evolución suele ser buena, y el pronóstico excelente. La duración media de los síntomas es de 3-19 meses5.

Queremos señalar el interés múltiple de nuestro caso. En primer lugar ilustra muy bien las características clínico-biológicas de esta entidad en nuestro medio, presentándose como una fiebre prolongada con alteraciones en la bioquímica hepática con predominio de la colostasis y elevación de la LDH. En segundo lugar queremos resaltar que nuestro paciente presentaba tres síntomas poco comunes: tos seca persistente, llamativa a la hora de pasar visita y no justificable por otras patologías concomitantes, habiendo sido descrito este dato sólo en un caso en la literatura10; una orquiepididimitis bilateral, hallazgo descrito en enfermedades sistémicas como la panarteritis nodosa pero inédito en la HG y finalmente una erupción cutánea maculopapular generalizada recidivante, manifestación clínica tampoco reseñada con anterioridad en la literatura. En tercer lugar es llamativa la excelente respuesta de nuestro paciente a la administración de antiinflamatorios no esteroideos, con rápida desaparición de todas las manifestaciones clínicas y analíticas y no recidiva hasta la fecha (2 años). Esta evolución nos descarta la posibilidad de otras causas conocidas de HG, como pudieran ser una tuberculosis (sugerida por el antecedente de tuberculosis pulmonar y la presencia de orquiepididimitis), una leishmaniasis (dado la serología débilmente positiva, hallazgo frecuente en la región de Levante donde la enfermedad es endémica) o una sarcoidosis (cifras de ECA elevadas).

La presencia de una ECA elevada asociada a la erupción cutánea, aunque pudiera apoyar la teoría de algunos autores de que la hepatitis granulomatosa idiopática es una variante de sarcoidosis, consideramos que en nuestro caso dicha ECA no tiene suficiente valor predictivo positivo o negativo para su confirmación, teniendo en cuenta que faltan todas las demás manifestaciones de la sarcoidosis clásica, como las adenopatías, artropatía, infiltrados pulmonares, eosinofilia e hipercalcemia.

REFERENCIAS

1. Diez M, Fernández ML, De Miguel J, Cortés J, Hernández C. Granulomatosis hepática. Un estudio de 109 casos. Rev Med Esp 1983; 170,6: 265-9.        [ Links ]

2. Castro M, Peláez S, Trujillo G, Calvo A. Granulomatosis hepática en el Kala-azar. Med Clin 1985; 85,9: 386-7.        [ Links ]

3. Peláez S, Sañudo B, Guerra JM, Lozano de León F, Sánchez A, Leal M et al. Granulomatosis hepática. Estudio etiológico, clínico y biológico de 53 casos. Rev Clin Esp 1982; 165,2: 95-100.        [ Links ]

4. Vilades C, Ferre R, Martín-Urda A, Vidal F, Mayayo E, Richart C. Hepatitis granulomatosa y fiebre de origen desconocido. An Med Intern II 1994; 7: 334-7.        [ Links ]

5. Jeffrey S Sartin, Randall C Walker. Granulomatous Hepatitis: A Retrospective Review of 88 cases at the Mayo Clinc. Mayo Clin Proc 1999; 66: 914-8.        [ Links ]

6. Ramos JM, Ramos R, Herrero F. Fiebre de origen desconocido en medicina interna. La experiencia de autores españoles en 20 años. An Med Interna 1997; 11: 585-92.        [ Links ]

7. Voigt JJ, Cassigneul J, Delson G, Vinel JP, Pau H, Fabre J. Hépatite Granulomateuse: A propos de 112 cas chez l'adulte. Ann Pathol 1984; 4: 78-80.        [ Links ]

8. Grases PJ, Pastrán Z, Cáceres AM, Perdomo MM, Cevallos M. Hepatitis granulomatosa. Espectro clinicopatológico en 107 casos con biopsia hepática. Gen 1983; 37,3: 199-232.        [ Links ]

9. Zoutman D, Ralph ED, Frei JV. Granulomatous hepatitis and fever of unknown origin. An 11 years experience of 23 cases with three years' follow-up. J Gastroenterolo 1991; 13: 69-75.        [ Links ]

10. Gelb A, Brazenas N, Sussman H, Wallach R. Acute granulomatous disease of the liver. Digestive Diseases 1970; 15: 842-7.        [ Links ]

11. Sabharwal BD, Malhotra N, Garg R, Malhotra V. Granulomatous hepatitis: A retrospective study. Indian J Pathol Microbiol 1995; 38: 413-6.        [ Links ]

12. Villaseca J, Guardia J, Cuxart A, Clotet V, Martínez-Vázquez JM, Bernardo I et al. Hepatite granulomteuse. Etude étiologique de 107 cas. La nouvelle Presse medicale 1978; 7:37: 3323-5.        [ Links ]

13. Essop AR, Moosa MR, Segal I, Posen J. Primary tuberculosis of the liver. A case report. Tubercle 1983; 64: 291-3.        [ Links ]

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Correspondencia a: Marta Rodríguez Gascón. Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Juan de Alicante. Ctra. Alicante-Valencia s/n, Alicante, España.
E-mail: martacarolo@hotmail.com