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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.7 Santiago jul. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000700007 

Rev Méd Chile 2002; 130: 760-767

Análisis acústico de las sibilancias en
lactantes con obstrucción bronquial
aguda. Estudio de seguimiento

Ignacio Sánchez D, Héctor Navarro M, Pablo Bertrand N,
Cecilia Alvarez G, Carmen Lisboa B.

Acoustic analysis in wheezy infants. A
follow-up study

Background: There is some information about wheeze characteristics in infants, however it is not clear whether the different wheeze patterns relates to prognosis and evolution during the first two years of life. Objectives: To characterize wheezing and spectral pattern of lung sounds in infants with acute bronchiolitis (AB) and in infants with recurrent wheeze (RW) as well as to compare these parameters with the clinical evolution 2 years after admission. Methods: Seventy six AB infants (48 boys), aged 5.5±0.7 months (mean ± SD), 62 RSV (+) and 32 RW infants (20 boys), aged 11.4±2 months were studied during the first week of admission at the hospital. Patients were studied during spontaneous sleep, breathing with a face mask connected to a pneumotachograph at flows of 0.1±0.02L/s. Sounds were registered at baseline and 20 minutes after salbutamol using 2 contact sensors placed at both lower lobes levels. Signals were low-pass filtered, amplified and a Fourier analysis was applied to sounds within a target flow range. Spectral analysis was done between 100 and 1000 HZ. Results: In 40/76 (53%) AB vs 30/34 (88%) RW sinusoidal wheezing (p <0.01; chi2) were observed and a positive bronchodilator response was obtained in 37/76 (49%) AB vs 32/34 (94%) RW (p <0.01; c2). Patients with sinusoidal wheezing (s-w) had more wheezing episodes in follow-up, 26/40 vs 8/36 in complex wheezing (c-w), (p <0.01: c2) and 30/34 in RW (p <0.01; c2). IgE values at 18 months were higher in s-w compared to c-w (63±7 vs 24±5 Iu/mL (p <0.01) and 96±11 Iu/mL in RW (p <0.01). Conclusions: a) Wheezing characteristics in acute bronchiolitis vs recurrent wheezing are different; b) Bronchodilator response relates to wheeze characteristics and c) Higher IgE and more recurrent wheezing episodes are seen in acute bronchiolitis with sinusoidal wheezing. These findings suggest that lung sounds analysis is useful in assessing wheezy patients and have a value to identify infants on risk of developing asthma (Rev Méd Chile 2002; 130: 760-7).
(Key Words: Infant care; Lung diseases, obstructive; Lung volume measurements; Respiratory sounds)

Recibido el 7 de marzo, 2002. Aceptado el 4 de junio de 2002.
Trabajo financiado por Proyecto Fondecyt # 197/1103.
Departamentos de Pediatría y Enfermedades Respiratorias,
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La historia natural del asma se conoce sólo parcialmente, pudiendo ésta comenzar en los primeros meses de vida. Hay que tener presente, sin embargo, que en la gran mayoría de los lactantes que presentan sibilancias, la obstrucción se debe a infecciones agudas del tracto respiratorio bajo. Se ha demostrado que en el primer año de vida hasta 30% de los lactantes presentan un episodio de sibilancias asociado a infección respiratoria y en 70% de ellos las sibilancias están asociadas a infecciones virales comprobadas1-3. Durante los últimos años ha existido un interés creciente en evaluar la asociación entre la presencia de sibilancias en el primer año de vida y la asociación con asma en la niñez, esta última certificada por obstrucción bronquial reversible en las pruebas de función pulmonar4-8.

En la práctica clínica, para evaluar la obstrucción bronquial en lactantes y la respuesta al tratamiento broncodilatador se emplea la auscultación del tórax, sin embargo, la naturaleza transitoria y heterogénea de los ruidos respiratorios, así como los límites de la percepción auditiva humana determinan una gran variabilidad en la auscultación y problemas para estandarizar la nomenclatura9-11. En los últimos años, la introducción de técnicas computacionales para el análisis de los ruidos respiratorios ha renovado el interés en esta área. Las técnicas de procesamiento de señales digitales permiten obtener información de ruidos respiratorios que sobrepasan los límites del oído humano. Estas señales pueden ser almacenadas y analizadas en forma repetida por diferentes observadores, por lo que permiten comparar resultados entre distintos centros tanto clínicos como de investigación12-14.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad del análisis computacional de las sibilancias en el diagnóstico diferencial de la obstrucción bronquial aguda en lactantes y correlacionar este análisis con el seguimiento de la patología obstructiva durante los primeros dos años de vida.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó en 110 lactantes menores de un año, hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile por obstrucción bronquial aguda. La historia a su ingreso, examen físico, radiografía de tórax, hemograma y estudios virales, permitió catalogar a estos pacientes en 2 diferentes grupos: El grupo A que estuvo formado por 76 lactantes con edad promedio de 5,5±0,7 meses, que fueron hospitalizados por un primer episodio de obstrucción bronquial debido a bronquiolitis aguda viral. En 62 de ellos se aisló Virus Respiratorio Sincicial (VRS) durante la primera semana de hospitalización. El grupo B estuvo formado por 34 lactantes (11±2,1 meses de edad) que tenían historia de episodios de obstrucción bronquial recurrente constituido por: 10 lactantes con antecedentes de bronquiolitis aguda y episodios obstructivos recurrentes, 14 asmáticos cuyo diagnóstico estuvo basado en la presencia de obstrucción bronquial recurrente, marcados antecedentes de atopía y asma en padres o hermanos, y 10 portadores de displasia broncopulmonar. En todos los lactantes se evaluaron los antecedentes personales y familiares y se realizaron exámenes de apoyo (hemograma, detección de agentes virales, radiografía de tórax, IgE) durante el episodio agudo. La Tabla 1 resume las características de los dos grupos de lactantes.



La grabación de los ruidos respiratorios se realizó en el Laboratorio de Ruidos Respiratorios, dentro de las primeras 48 h del ingreso del lactante al hospital. Los pacientes se estudiaron durante sueño espontáneo respirando a través de una mascarilla conectada a un neumotacógrafo, y se analizaron los flujos de 0,1±0,02 l/s, según lo publicado previamente15. Se realizó una grabación basal y otra 20 min después de haber recibido tratamiento broncodilatador con dosis habituales de salbutamol. Para ello se utilizaron dos micrófonos adheridos a la pared torácica en las regiones basales posteriores izquierda y derecha. La grabación se realizó en forma continua durante al menos 40 s. Las señales filtradas y amplificadas se analizaron utilizando análisis de Fourier (Figura 1), en un computador personal, utilizando un software previamente validado (RALE-Mediwave, Winnipeg, Canada)12. Simultáneamente al análisis computacional, el sistema permite la verificación auditiva de las señales acústicas; las sibilancias tienen definiciones bastante precisas, por lo que se las debe estudiar en las ventanas de diferencia de voltaje y frecuencia correspondientes para determinar su duración y forma exacta, evaluando la presencia o ausencia de onda sinusoidal12-16.


FIGURA 1. Respirosonograma captado del computador en una grabación realizada en un lactante. Se puede apreciar flujo, frecuencia e intensidad durante 13 s respecto de ruidos pulmonares. La tonalidad de negro a gris representa intensidad (dB). Los gráficos laterales representan diferencias de voltaje y distribución de frecuencia en un segmento de 100 mseg (ver barra vertical).

Además de la grabación de los ruidos respiratorios, se registraron las características clínicas del paciente durante su hospitalización y se realizó estudio viral de aspirado nasofaríngeo. El análisis inicial de las características de las sibilancias de los distintos grupos de pacientes se comparó con la evolución clínica de los ruidos respiratorios y de los niveles de IgE. Los padres fueron informados del protocolo que fue aprobado por el Comité de Etica de la Institución y autorizaron la participación voluntaria de los niños. Las grabaciones carecen de riesgo, no son invasivas y no se utilizó ningún medicamento para sedar al lactante.

A su alta del hospital los pacientes ingresaron a un protocolo de seguimiento que incluyó un examen clínico quincenal el primer mes, luego al mes, y posteriormente cada 3 meses durante el primer año. Durante el segundo año las visitas se realizaron semestralmente. Las grabaciones de los pacientes en seguimiento, se repitieron cada 3 meses en los primeros 6 meses posteriores al alta y luego cada 6 meses durante el resto del protocolo, con el requisito que el paciente no estuviera cursando con un cuadro respiratorio agudo el día de la grabación. Además, se midieron niveles de IgE a los 18 meses de vida.

RESULTADOS

Características de las sibilancias en los lactantes con bronquiolitis aguda. Solamente 40 de los 76 pacientes (53%) presentaron sibilancias clásicas o puras, en el resto éstas fueron complejas (sibilancias y crepitaciones). El espectro de sonidos se ubicó entre 100 y 600 Hz (Figura 2). Se observó una correlación directa y significativa entre la proporción de sibilancias y el desplazamiento del espectro en el rango medio de frecuencia entre 100 y 1.000 Hz (r=0,81; p<0,001), región que incluye 50% (F50) y el 99% (SEF99) de la intensidad, lo que implica que las sibilancias se correlacionan con una mayor energía basal en el espectro de sonidos.


FIGURA 2. Espectro de sonido en un lactante con bronquiolitis aguda y sibilancias en un paciente, antes y después de la administración de un broncodilatador (salbutamol). El espectro de sonido basal tiene mayor intensidad a una misma frecuencia comparado con la obtenida después del broncodilatador (final), en que existe una desviación hacia la izquierda de la curva.

Con el propósito de establecer si los dos tipos de señales acústicas observadas correspondían a dos subgrupos diferentes de pacientes con bronquiolitis aguda, se analizaron en forma aleatoria las señales acústicas durante su primera semana de hospitalización en 22 lactantes. En 11 pacientes se obtuvieron sibilancias clásicas o puras (Figura 3), y en los otros 11 lactantes fueron complejas (sibilancias y crepitaciones), (Figura 4). Con el objeto de poder comparar los valores de frecuencia e intensidad se analizaron todos los segmentos cuya duración era de 100 ms y en los cuales se alcanzó el flujo preestablecido. La comparación de las sibilancias clásicas (Cl) con las complejas (Comp) demostró las siguientes diferencias: duración: 250±22 ms en Cl vs 35±11 ms en Comp (p <0,001); frecuencia mínima: 252±10 Hz en Cl vs 162±16 Hz en Comp (p <0,001); se observó además, presencia de harmónicos y de onda sinusoidal en clásicas y ausencia de ambas características en las Comp (p <0,001). En estas últimas se observaron ondas con deflección negativa inicial, las cuales se presentaron con mayor frecuencia en las crepitaciones puras. En los pacientes con sibilancias clásicas, se observó una mejor respuesta a broncodilatador en relación al grupo de sibilancias complejas; respondieron a salbutamol 9/11 lactantes con Cl vs 3/11 con sibilancias Comp (p <0,01) (Tabla 2).


FIGURA 3. Sonograma de un paciente con bronquiolitis aguda y sibilancias clásicas. El eje horizontal corresponde al tiempo y la frecuencia al vertical. La magnitud de la intensidad se expresa como tonalidad de negro a gris (negro: alto, gris: bajo). La doble barra vertical en los 3 s resalta 0,1 s durante la espiración. En los gráficos de la derecha se observan las variaciones de amplitud (arriba) y de frecuencia (abajo) en este segmento. La ventana de amplitud muestra una onda de tipo sinusoidal que se manifiesta con distintas espigas de frecuencia en el gráfico correspondiente. Se trata de una sibilancia clásica, comúnmente observada en pacientes mayores con asma.


FIGURA 4. El sonograma de un paciente con bronquiolitis aguda y sibilancias complejas. La ventana de amplitud se manifiesta con menos espigas de menor definición en la ventana de frecuencia comparada con sibilancias clásicas. Este tipo de sibilancias son poco frecuentes en asmáticos y se observan, en general, en lactantes con obstrucción bronquial secundaria a infecciones virales.

Características de las sibilancias en niños con obstrucción bronquial recurrente. En 32/34 pacientes con obstrucción bronquial recurrente (OBR), se obtuvieron sibilancias clásicas o puras y en sólo 2 hubo sibilancias con crepitaciones. El espectro de sonidos se ubicó entre 100 y 900 Hz, con una correlación directa y significativa entre sibilancias y el desplazamiento del espectro en la región que incluye 50% (F50) y 99% (SEF99) de la intensidad en el rango medio de frecuencia en estudio (p <0,001, r: 0,88). En los 3 subgrupos de pacientes que integraban el grupo B se repitió la evaluación posterior a una nebulización de salbutamol, lográndose una respuesta significativa en el puntaje clínico y en el espectro de sonidos prácticamente en todos los pacientes.


Estudio de seguimiento. El seguimiento demostró que el grupo de pacientes que presentaron bronquiolitis aguda y sibilancias clásicas, tuvieron un número significativamente mayor de episodios obstructivos en el seguimiento, comparado con los lactantes que tenían sibilancias complejas (26/40 vs 8/36, p <0,01; c2) y en los pacientes con obstrucción bronquial recurrente, este número se elevó a 30/34 (p <0,01; c2). Desde el punto de vista de las grabaciones realizadas en el seguimiento, estando el paciente asintomático, no hubo diferencias significativas en el espectro de sonidos entre ninguno de los grupos de pacientes con bronquiolitis (sibilancias clásicas o complejas) o en el grupo de obstrucción bronquial recurrente. En los pacientes con antecedentes de bronquiolitis aguda y sibilancias clásicas los niveles de IgE a los 18 meses de seguimiento fueron 63±7 vs 24±5 ul/ml en los portadores de sibilancias complejas (p <0,01). Comparado con los pacientes del grupo A, en el grupo de pacientes con obstrucción bronquial recurrente, este valor fue 96±11 uI/ml (p <0,01) (Tablas 1 y 3).


DISCUSIÓN

Nuestros resultados demuestran que el tipo de sibilancias, definidos por las características del espectro de sonidos, tiene importancia en la presentación y evolución clínica del cuadro de obstrucción bronquial. El análisis computacional del espectro de sonidos permitió establecer que las sibilancias clásicas en bronquiolitis aguda, a diferencia de las sibilancias complejas, se asociaron a: a) una mejor respuesta a broncodilatador, b) niveles más elevados de IgE y c) mayor recurrencia de cuadros obstructivos, características semejantes a las presentadas en los pacientes que evolucionan con asma bronquial.

Las sibilancias son sonidos musicales que se originan de las vías aéreas que presentan oscilación y dependen de la existencia de un flujo aéreo crítico, de un movimiento de tipo oscilatorio o flutter, y de un grado de distorsión geométrica de las vías aéreas17-20. Diversos autores han comunicado las características acústicas de los ruidos pulmonares en individuos normales a diferentes edades y en condiciones clínicas de obstrucción bronquial21,22. En nuestra serie, si bien los pacientes con bronquiolitis aguda no presentaban diferencias clínicas al ingreso al estudio, el seguimiento demostró que los episodios recurrentes de obstrucción bronquial se produjeron en los lactantes que tenían sibilancias de tipo clásica. La presencia de dos tipos diferentes de sibilancias observadas en los lactantes con bronquiolitis aguda de nuestro estudio coincide con lo comunicado por Tal y cols15 quienes también estudiaron las características de las sibilancias en un grupo de lactantes con bronquiolitis aguda mediante el uso de respirosonografía digital de tipo no invasivo. Ellos demostraron que la gran mayoría de sus pacientes presentaban ondas complejas en la ventana de diferencia de voltaje, lo que difiere de la onda sinusoidal clásica de las sibilancias típicas de los pacientes asmáticos de edad escolar y del adulto. En relación a la respuesta broncodilatadora, menos de la mitad de los pacientes presentaron broncodilatación posterior a salbutamol, lo que es concordante con nuestros resultados. Una de las diferencias con este estudio es que incluyó sólo la etapa aguda de la hospitalización, y no existió un seguimiento de los pacientes. Recientemente Elphick HE y cols, demostraron que bajo el término clínico de sibilancias en lactantes, se incluye un rango importante de ruidos respiratorios, que comprende sibilancias clásicas y complejas23.

Uno de los aspectos más importantes a considerar en la fisiopatología de la obstrucción bronquial en lactantes, es la respuesta a la administración de broncodilatadores. Se ha planteado que la respuesta broncodilatadora a adrenalina en lactantes que presentan un primer episodio de obstrucción es mayor que la que se observa en episodios recurrentes, lo que sugiere que la presencia de edema de la pared bronquial es un factor fundamental en una primera crisis obstructiva. La historia de predisposición genética, atopía, junto a una evolución caracterizada por episodios de obstrucción bronquial recurrente podría originar el desarrollo de obstrucción persistente dependiente de mediadores de inflamación, que sería compatible con asma24-26. Nuestros resultados sugieren que la metodología de análisis acústico de las sibilancias basales y el espectro de sonidos correspondiente, junto a la información de la respuesta broncodilatadora puede ser útil en el seguimiento de pacientes con riesgo de asma.

En el presente estudio, la respuesta broncodilatadora a salbutamol en lactantes con bronquiolitis aguda, demostró dos formas de respuesta de acuerdo al tipo de las sibilancias, observamos que esta respuesta fue mayor en los lactantes que tenían sibilancias clásicas. Estos hallazgos sugieren que la bronquiolitis aguda se presenta en forma heterogénea y que involucra diferentes mecanismos fisiopatológicos que determinan distintas evoluciones a corto y largo plazo. Es posible plantear a través de los resultados del seguimiento, que los lactantes con sibilancias que tienen ondas sinusoidales típicas junto a elevados niveles de IgE pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida. En cambio los lactantes que presentan obstrucción bronquial inducida por cuadros virales en los primeros meses de vida, y que presentan sibilancias complejas, sin otros factores de riesgo de asma, corresponden a pacientes que tienen una mejor evolución a los tres años de vida, como ha sido descrito por varios autores27-30. El grupo de pacientes con obstrucción bronquial recurrente, incluyó diferentes enfermedades que, desde el punto de vista clínico, tenían en común la presencia de episodios de sibilancias a repetición, a pesar de tener evolución y pronósticos muy diferentes. Los lactantes con bronquiolitis que tenían sibilancias clásicas no demostraron diferencias significativas con este grupo, en relación a la presencia de episodios obstructivos o a niveles más elevados de IgE en el período de seguimiento.

Con el propósito de establecer los factores de riesgo de asma bronquial, Martínez y cols31 realizaron un estudio prospectivo destinado a evaluar la presencia de sibilancias antes de los tres años de vida y su relación con el desarrollo posterior de asma evaluado a los seis años de edad. Los resultados demostraron que aproximadamente 50% de los niños nunca presentaron un episodio de sibilancias. En 20% existió, al menos, un episodio obstructivo dentro de los primeros años de vida, pero eran asintomáticos a los 6 años. En 15% de los niños los episodios se iniciaron después de los 3 años y en el 15% restante la obstrucción bronquial estuvo presente en forma precoz y se mantuvo a la edad de 6 años. Los niños que persistieron con sibilancias a los 6 años tenían antecedentes familiares de asma, elevación de IgE a los 9 meses de vida y alteración en los valores de función pulmonar a los 6 años de edad, poniendo de manifiesto que presentaban un componente atópico de base. Estos hallazgos han sido confirmados por otros grupos de investigadores, quienes han correlacionado la respuesta inmunológica con una predisposición atópica precoz en la vida32-36. Nuestros resultados demuestran que el subgrupo de pacientes que tenían sibilancias clásicas, presenta en el seguimiento episodios de obstrucción bronquial recurrente, lo que puede indicar que el tipo de obstrucción inicial no solamente se deba a acúmulo de secreciones y detritus celulares, sino a la presencia de un componente inflamatorio que compromete a la pared bronquial, y que éste puede ser uno de los mecanismos que están involucrados en el desarrollo de asma.

En resumen, el diferente comportamiento observado en la evolución de nuestros pacientes sugiere que el método acústico no invasivo puede ser útil en el diagnóstico y seguimiento de lactantes con obstrucción bronquial. Los resultados además sugieren que estas señales acústicas podrían reflejar diferentes componentes o tipos de inflamación en la vía aérea, lo que tiene importancia en el tratamiento agudo y en la evolución a largo plazo en lactantes con bronquiolitis aguda. Esto podría orientar mejor el tratamiento, en especial en pacientes con riesgo de desarrollar asma, a través de un inicio precoz de antiinflamatorios, que puedan evitar la remodelación de la vía aérea.

REFERENCIAS

1. WRIGHT AL, TAUSSIG LM, RAY G, HARRISON HR, HOLBERG CJ. The Tucson Children's Respiratory Study III: lower respiratory tract illnesses in the first year of life. Am J Epidemiol 1989; 129: 1232-46.        [ Links ]

2. ANDRADE R, AGUILAR P, AGUIRRE V, MALLOL J. Prevalencia de infecciones respiratorias agudas en lactantes. Rev Chil Enfer Respir 1995; 11: 241.        [ Links ]

3. MORGAN WJ, MARTÍNEZ FD. Risk factors for developing wheezing and asthma in childhood. Ped Clin NA 1992; 39: 1185-203.        [ Links ]

4. MARTÍNEZ FD. Viral infections and the development of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1644-8.        [ Links ]

5. CSONKA P, KAILA M, LAIPPALA P, KUUSELA AL, ASHORN P. Wheezing in early life and asthma at school age: predictors of symptom persistence. Pediatr Allergy Immunol 2000; 11: 225-9.        [ Links ]

6. ILLI S, VON MUTIUS E, LAV S, BERGMANN R, NIGGEMANN B, SOMMERFELD C, WAHN U, MAS GROUP. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001; 322: 390-5.        [ Links ]

7. DELACOURT C, BENOIST MR, WAERNESSYCKLE S, RUFIN P, BROVARD JJ, DE BLIC J, SCHEINMANN P. Relationship between bronchial responsiveness and clinical evolution in infants who wheeze: a four years prospective study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1382-6.        [ Links ]

8. BURROWS B, MARTÍNEZ FD, CLINE M, LEBOWITZ M. The relationship between parental and chidren's serum IgE and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1497-500.        [ Links ]

9. ELPHICK HE, SHERLOCK P, FOXALL G, SIMPSON EJ, SHIELL NA, PRIMHAK RA, EVERARD ML. Survey of respiratory sounds in infants. Arch Dis Child 2001; 84: 35-9.        [ Links ]

10. KUEHNI CE, DAVIS A, BROOKE AM, SILVERMAN M. Are all wheezing disorders in very young (preschool) children increasing in prevalence? Lancet 2001; 357: 1821-5.        [ Links ]

11. CRUZ E, FARGA V, PAREDES R, RODRÍGUEZ JC. Normas sobre nomenclatura para auscultación pulmonar. Enferm Respir Cir Torax 1987; 3: 372-4.        [ Links ]

12. PASTERKAMP H, CARSON C, DAIEN D, OH Y. Digital respirosonography: new images of lung sounds. Chest 1989; 96: 1405-12.        [ Links ]

13. PASTERKAMP H, KRAMAN SS, WODICKA GR. Respiratory sounds. Advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 974-87.        [ Links ]

14. SÁNCHEZ I, PASTERKAMP H. Tracheal sound spectra depend on body height. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1083-7.        [ Links ]

15. TAL A, SÁNCHEZ I, PASTERKAMP H. Respirosonography in infants with acute bronchiolitis. AJDC 1991; 145: 1405-10.        [ Links ]

16. SÁNCHEZ I, ALVAREZ C, CLAVERÍA C, LISBOA C. Análisis computacional de los ruidos respiratorios en la evaluación de la obstrucción bronquial en niños pequeños que no colaboran con las pruebas espirométricas. Rev Méd Chile 2001; 129: 1271-8.        [ Links ]

17. MIKAMI R, MURAO M, CUGELL D, CHRETIEN J, COLE P, MEIER-SYDOW J, MURPHY R, LOUDON R. International symposium on lung sounds. Synopsis of proceedings. Chest 1987; 92: 342-5.        [ Links ]

18. GAVRIELY N, KELLY KB, GROTBERG JB, LANING SH. Critical pressures required for generation of forced expiratory wheezes. J Appl Physiol 1989; 66: 1136-42.        [ Links ]

19. KANGA JF, KRAMER SS. Comparison of the lung sound frequency spectra of infants and adults. Pediatric Pulmonol 1986; 2: 292-5.        [ Links ]

20. BLOWES RW, YIALLOUROS P, MILNER AD. Lung sounds in neonates with and without an added dead space. Pediatr Pulmonol 1995; 19: 348-54.        [ Links ]

21. PASTERKAMP H, POWELL RE, SÁNCHEZ I. Characteristic of lung sounds at standardized air flow in normal infants, children and adults. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 424-30.        [ Links ]

22. HIDALGO HA, WEGMAN MJ, WANIG WW. Frequency spectra of normal breath sounds in childhood. Chest 1991; 100: 999-1002.        [ Links ]

23. ELPHICK HE, RITSON S, RODGERS H, EVERARD ML. When a "wheeze" is not a wheeze: acoustic analysis of breath sounds in infants. Eur Respir J 2000; 16: 593-7.        [ Links ]

24. MALLOL J, BARRUETO L, GIRARDI G, MUÑOZ R, PUPPO H, ULLOA V, TORO O, QUEVEDO T. Use of nebulized bronchodilators in infants under 1 year of age: analysis of four forms of therapy. Pediatr Pulmonol 1987; 3: 298-303.        [ Links ]

25. SÁNCHEZ I, DE KOSTER J, POWELL R, WALSTEIN R, CHERNICK V. Effect of racemic epinephrine and salbutamol on clinical score and pulmonary mechanics in infants with bronchiolitis. J Pediatr 1993; 122: 145-51.        [ Links ]

26. HENDERSON AJW, ARNOTT J, YOUNG S, WARSHAWSKI T, LANDAU LL, LE SOUEF PN. The effect of inhaled adrenaline on lung function of recurrently wheezy infants less than 18 months old. Pediatr Pulmonol 1995; 20: 9-15.        [ Links ]

27. YOUNG S, ARNOTT J, O'KEEFFE PT, LE SOUEF PN, LANDAU LI. The association between early life lung function and wheezing during the first 2 years of life. Eur Respir J 2000; 15: 151-7.        [ Links ]

28. GODDEN DJ, ROSS S, ABDALLA M, MCMURRAY D, DOUGLAS A, DOUGLAS JG. Outcome of wheeze in childhood. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 106-12.        [ Links ]

29. TAGER I, HANRAHAN JP, TOSTESON TD, CASTILE RG, BROWN RW, SPEIZER FE. Lung function, pre and post natal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 811-7.        [ Links ]

30. VON MUTIUS E, MARTÍNEZ F, FRITZSCH C, NICOLAI T, ROELL G, THIEMANN H. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 358-64.        [ Links ]

31. MARTÍNEZ FD, WRIGHT AL, TAUSSIG L, HOLBERG CJ, HALONEN M, MORGAN WJ. Asthma and wheezes in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.        [ Links ]

32. SILVERMAN M. Asthma and wheezing in young children. N Engl J Med 1995; 332: 181-2.        [ Links ]

33. ROMAGNONI S. Induction of TH1 and TH2 responses: a key role for the "natural" immune response? Immunol Today 1992; 13: 379-81.        [ Links ]

34. POSTMA DS, BLEECKER ER, AMELUNG PJ, HOLROYD KJ, XU J, MEYERS DA. Genetic susceptibility to asthma bronchial hyperresponsiveness coinherited with a major gene for atopy. N Engl J Med 1995; 333: 894-900.        [ Links ]

35. DEZATEUX C, STOCKS J, WADE AM, DUNDAS I, FLETCHER ME. Airway function at one year: association with premorbid airway function, wheezing and maternal smoking. Thorax 2001; 56: 680-6.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Ignacio Sánchez D. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44 1° Piso. Santiago, Chile. Fono: 354-3887. Fax: 638-4307.E-mail: igsan@med.puc.cl