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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.130 n.4 Santiago abr. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872002000400014 

Análisis de costo-efectividad
de un programa preventivo
de enfermedad vesicular en Chile

Klaus Puschel I1,3,Sean Sullivan2, Joaquín Montero L1,
Beti Thompson3, Alfonso Díaz F4.

Cost-effectiveness analysis of a
screening program for gallbladder
disease in Chile

 

 

 

 

 

 

 

 

Background. Chilean women have one of the highest mortality rates from gallstone disease in the world. There is no primary prevention for the disease and the benefits of prophylactic cholecystectomy in high risk groups have not been studied. Aim: To analyze the cost and effectiveness of a screening program for gallbladder disease in the Chilean women population. Methods. A decision analytic model is used to compare lifetime cost and effectiveness of standard care with three screening strategies. The first two strategies consider "universal ultrasound screening" for all women 40 years old and laparoscopic cholecystectomy for those with gallstones ("elective intervention") or with calculous ≥3 cm ("high risk intervention"). The third strategy is based on "selective screening" for obese women. Results. The lifetime probability of a 40 years old Chilean woman of dying from gallbladder disease is reduced by 70% in the universal screening/elective intervention, by 63% in the high risk intervention and by 18% in the selective screening strategy. Her lifetime expectancy increases by 5.25, 4.64 and 1.24 months respectively. The incremental cost-effectiveness ratio of each screening strategy is US$ 180, US$ 147 and US$ 481 respectively. Conclusion. A screening program for gallbladder disease in a high risk population achieves significant benefits at a low incremental cost and acceptable cost-effectiveness.
(Keys Words: Cholecystectomy; Cholelithiasis; Gallbladder diseases)

Recibido el 27 de agosto, 2001. Aceptado en versión corregida el 14 de marzo, 2002.
1 Programa de Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento de Medicina Interna. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Departments of Pharmacy and Health Services. School of Pharmacy, University of Washington, Seattle, Washington, USA.
3 Cancer Prevention Research Program. Fred Hutchinson Cancer Research Center. Seattle, Washington, USA.
4 Departamento de Cirugía Hospital Sótero del Río. Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Santiago, Chile.

La enfermedad litiásica vesicular es un problema de alta prevalencia en la población adulta mundial1-3. La población de mujeres chilenas se encuentra entre las de más alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular con una prevalencia de alrededor de 50% en mujeres de edad media4,5. Esto contrasta con el 10% a 25% de prevalencia de colelitiasis estimada para poblaciones de origen anglosajón1-3.

A pesar que en la mayoría de los casos las consecuencias de la litiasis vesicular son benignas, existe una importante variabilidad en el perfil de riesgo de complicaciones asociadas a colelitiasis en diferentes poblaciones2,3,6-8. Cada año, alrededor de 1% a 2% de los pacientes con litiasis experimentará síntomas o desarrollará complicaciones severas tales como colecistitis, coledocolitiasis, pancreatitis, colangitis o cáncer de vesícula biliar1-3. La frecuencia y severidad de estas complicaciones en poblaciones de alto riesgo de litiasis, como la chilena, son mayores que las desarrolladas en poblaciones de bajo riesgo6,8,9.

La población de mujeres chilenas presenta las más altas tasas de mortalidad ajustada por complicaciones no neoplásicas de litiasis vesicular (colecistitis, colangitis, pancreatitis) publicadas a nivel mundial. Estas tasas son tres a siete veces mayores que las observadas en la población anglo-americana o en las poblaciones de Europa occidental8-10. A su vez, las tasas de mortalidad asociadas a cáncer vesicular en la población de mujeres chilenas también están entre las más altas del mundo5,10-12.

Actualmente, el cáncer de vesícula representa la primera causa de mortalidad por cáncer en la mujer chilena11,12. La tasa de letalidad de esta neoplasia es alrededor de 92%. Esta tasa se explica principalmente por el estado avanzado de la neoplasia al momento de diagnosticar la enfermedad en su etapa sintomática13,14. Se ha estimado que el riesgo relativo de cáncer vesicular aumenta entre 3 a 12 veces en pacientes con litiasis al compararlos con pacientes sin litiasis5,10,15. La obesidad, los hábitos alimentarios, algunos factores endocrinológicos y la presencia de bacterias en el ducto hepático común han sido relacionados al desarrollo de litiasis. Sin embargo, la magnitud de las asociaciones así como su relación temporal y causal son aún controversiales2,10. Los factores genéticos han sido propuestos como de gran importancia para explicar la variabilidad de la enfermedad litiásica en diferentes grupos étnicos. Estudios recientes han encontrado una gradiente litogénica en diferentes grupos étnicos en Chile siendo la población mapuche la de mayor penetración seguida por la población mestiza y finalmente por los pueblos de origen polinésico6,16.

La ausencia de factores susceptibles de ser intervenidos en el desarrollo de la enfermedad litiásica vesicular explica que actualmente no existan estrategias de prevención primaria dirigidas a reducir su incidencia y complicaciones asociadas. Tres estudios han analizado los potenciales beneficios de la colecistectomía profiláctica como estrategia de prevención secundaria en poblaciones de bajo riesgo3,17,18. Basados en modelos de análisis de decisión, estos estudios han concluido que los beneficios de la colecistectomía profiláctica eran muy leves o incluso menores a los observados en el manejo expectante. Sin embargo, se ha sugerido que la colecistectomía profiláctica puede ser una alternativa válida como estrategia de prevención de las complicaciones asociadas a la colelitiasis en poblaciones con alto riesgo de desarrollar cáncer vesicular como es el caso de la población de mujeres chilenas3,19. Existe evidencia de una disminución en las tasas de mortalidad de cáncer vesicular al producirse un aumento en las tasas de colecistectomía en países como Estados Unidos, Inglaterra y República Checa10. En Chile, existe clara evidencia de un aumento en las tasas de mortalidad por cáncer de vesícula al producirse una reducción en las tasas de colecistectomía10.

Además de considerar el perfil de riesgo de la población, algunos expertos han planteado que la introducción masiva de la colecistectomía laparoscópica pudiera extender la indicación quirúrgica a pacientes asintomáticos19.

Este artículo presenta un análisis de costo-efectividad mediante el cual se comparan los costos y beneficios producidos por la atención habitual o estándar con tres estrategias de tamizaje.

MATERIAL Y MÉTODO

Generalidades. El estudio compara los beneficios y costos marginales de tres estrategias de tamizaje/intervención para enfermedad litiásica con los producidos en la atención estándar. Para realizar esta comparación, se desarrolló un análisis de decisión que consideró los diferentes estados de salud, consecuencias y desenlaces de una cohorte hipotética de mujeres chilenas de 40 años de edad (Figura 1). Dado que alrededor de dos tercios de la población en Chile recibe su atención de salud en el sector público, hemos adoptado la perspectiva de este sector para el análisis. La información para estimar las probabilidades de los eventos contenidos en el modelo, está basada en una revisión sistemática de las bases de datos (MEDLINE, HEALTHSTAR) y en información proveniente del Instituto Nacional de Estadística de Chile12. Las estimaciones de costos están basadas en las coberturas de prestaciones establecidas en el código FONASA (nivel III) del año 199820. El modelo de análisis de decisión se desarrolló utilizando el programa computacional DATA 3.5 (Tree Age Software, Inc).

Atención Estándar. En el modelo desarrollado, la cohorte de mujeres que recibe atención estándar se le indica colecistectomía en caso de presentar litiasis sintomática y manejo expectante en caso de presentar litiasis asintomática. Este esquema se ha definido a pesar que existe limitada evidencia en Chile sobre el manejo de las pacientes con colelitiasis a nivel nacional. Los estudios disponibles muestran que este es el esquema mayormente utilizado en el manejo de las pacientes con litiasis en Chile, la gran mayoría de ellas se operan en etapa sintomática con o sin complicaciones mayores, y menos de 5% lo hacen en etapa asintomática21-23.

El modelo considera que alrededor del 45% de las mujeres de 40 años en Chile portan cálculos en la vesícula4,5. En este grupo de mujeres pueden darse cuatro posibles estados de salud asociados a la presencia de colelitiasis (Figura 1). El primer estado es el de "no complicación", es decir, ausencia de síntomas u otras consecuencias de enfermedad litiásica. Se ha estimado que alrededor de 50% de las mujeres con litiasis nunca desarrollarán una complicación7,8,24-28. La "ganancia" con este estado es igual al obtenido por la cohorte de mujeres que en el modelo carecen de litiasis vesicular. Esto debido a que los beneficios del modelo están medidos en términos de años de vida ganados, muertes prevenidas o casos de cáncer vesicular evitados, variables que no son afectadas por la presencia de síntomas aislados sin complicaciones o cirugías posteriores. Los tres estados de salud siguientes del modelo están asociados con manifestaciones o complicaciones de la enfermedad litiásica. Ellos incluyen: "presencia de síntomas" (cólico biliar), "complicaciones agudas severas" (colecistitis aguda, pancreatitis, coledocolitiasis, colangitis) y "cáncer vesicular".

En el modelo, el grupo de mujeres que desarrolla síntomas podría recibir cirugía electiva o podría desarrollar complicaciones severas (agudas o cáncer de vesícula). Se considera además que una pequeña proporción de mujeres desarrollará complicaciones severas sin haber experimentado síntomas previos (Figura 1).

Las probabilidades utilizadas en el modelo están basadas en la evidencia surgida de diversos estudios de cohorte nacionales e internacionales que han permitido conocer la incidencia anual de eventos asociados a la presencia de litiasis vesicular7,8,24-28 (Tabla 1). Las probabilidades condicionales de desarrollar síntomas y complicaciones agudas severas estimadas en nuestro estudio son similares a las publicadas en análisis previos3,17,18.

La estimación sobre la probabilidad de las mujeres chilenas de desarrollar cáncer de vesícula está basada en la información aportada por el Instituto Nacional de Estadísticas y por diversos estudios nacionales5,11,12. La incidencia de cáncer de vesícula en la mujer chilena es de 4 a 7 veces mayor que la observada en poblaciones anglosajonas10,29. La litiasis está presente en 88% de las mujeres chilenas con cáncer de vesícula5.

En base a las tasas de colecistectomías publicadas en estudios nacionales21,22, se ha estimado que alrededor del 60% de ellas se realizan en pacientes con síntomas pero sin otras complicaciones. Ellas corresponden a cirugía electiva. Alrededor de 40% de las colecistectomías restantes se indican en pacientes con complicaciones agudas de la enfermedad, ellas corresponden a cirugía no electiva. Existe evidencia de una fuerte tendencia al uso de colecistectomía laparoscópica (CL) en el sistema público y privado de salud en Chile21,23. En nuestro modelo, hemos considerado a la cirugía laparoscópica como el principal procedimiento quirúrgico de colecistectomía utilizado en la atención estándar.

La tasa de complicaciones y muerte asociada con colecistectomía abierta (CA) en Chile, es similar a la publicada en la literatura internacional3,30. La experiencia nacional en relación a colecistectomía laparoscópica, muestra cifras similares para conversiones, complicaciones, mortalidad y tiempo quirúrgico que las publicadas en diversos estudios internacionales y en un meta-análisis21,23,31-33 (Tabla 2).

Estrategias de Tamizaje o Screening. Las tres estrategias de tamizaje analizadas, están basadas en la detección ecográfica de litiasis vesicular. Existe evidencia que la incidencia y el tamaño de los cálculos vesiculares no aumenta significativamente después de los 40 años de edad en la mujer chilena5,35. Por otra parte, se ha estimado que la edad media para el desarrollo de lesiones displásicas precursoras de cáncer vesicular en la mujer chilena, es 46 años35. Estos antecedentes sumados al balance de complicaciones quirúrgicas asociadas a la edad de intervención fueron la base para determinar la edad (40 años) y la frecuencia (única) de screening en la población objetivo.

La primera estrategia de tamizaje (screening universal/intervención electiva), consideró screening ecográfico a todas las mujeres de 40 años y cirugía laparoscópica electiva en aquellas con presencia de litiasis.

En la segunda estrategia (screening universal/intervención de alto riesgo), se consideró screening ecográfico a todas las mujeres de 40 años y cirugía laparoscópica electiva a todas aquellas con cálculos vesiculares de 3 cm o más. Existe evidencia internacional que este grupo de mujeres posee un riesgo relativo de desarrollar cáncer de vesícula que puede llegar a ser hasta 10 veces mayor que mujeres con litiasis de 1 cm o menos34,36,37. Un recien3te estudio prospectivo realizado en Chile a un grupo seleccionado de 592 mujeres sintomáticas, asintomáticas y con diagnóstico de cáncer vesicular, también encontró una significativa asociación entre tamaño de cálculos y riesgo aumentado de cáncer. Esta asociación fue independiente del número de cálculos38.

La tercera estrategia (screening selectivo/intervención electiva), consideró screening selectivo sólo a mujeres obesas (índice de masa corporal ≥27) y cirugía laparoscópica electiva a aquellas mujeres con litiasis. Las mujeres obesas, tienen un riesgo relativo mayor e independiente de desarrollar litiasis y cáncer de vesícula comparadas con la población no obesa3,10,39.

La sensibilidad y especificidad de la ecografía para detectar litiasis es de aproximadamente 90% y 95% respectivamente39. La sensibilidad y especificidad de la ecografía para definir el tamaño del cálculo detectado ha sido estimada en aproximadamente 80%40-41.

La adherencia al programa de screening en el escenario basal ha sido estimada en 75%. Este parámetro ha sido utilizado considerando la evidencia existente sobre la cobertura necesaria para que un programa de tamizaje como el planteado tenga un impacto a nivel poblacional42. Sin embargo, dada la falta de información específica de la adherencia a un programa como el propuesto, se ha evaluado el modelo utilizando rangos de adherencia entre 30% y 100%. El modelo contempla que aquellas mujeres que no adhieran al programa, tengan una prueba falsa negativa, o desarrollen litiasis sobre los 40 años, reciban la atención estándar del sistema.

Se ha estimado que alrededor de 15% de las mujeres con litiasis, posee cálculos de 3 cm o más34,43. Debido a que existen pocos estudios34,36,37 que han estimado específicamente el riesgo relativo de desarrollar cáncer vesicular en pacientes con cálculos de 3 cm o más, hemos utilizado en el modelo el límite inferior del intervalo de confianza al 95% reportado; es decir un riesgo relativo igual a tres (Tabla 1).

Efectividad. La principal variable dependiente utilizada para estimar el beneficio de las intervenciones fue el número de años de vida ganados. En el modelo se utilizaron intervalos de cinco años para ajustar las tasas de incidencia de eventos en los diferentes estados de salud y las tasas de mortalidad asociados con ellos. Basados en estos estimadores, se utilizó un modelo de Kaplan-Meier para calcular las probabilidades futuras de eventos para mujeres de 40 años a lo largo de su vida. Las otras dos variables dependientes utilizadas para evaluar efectividad fueron número de muertes prevenidas y casos de cáncer vesicular evitados en una cohorte de 10.000 mujeres chilenas de 40 años.

Costos. En el modelo se incorporaron los costos médicos directos de cada intervención y de sus efectos adversos (Tabla 3). El cálculo de costos estuvo basado en la codificación de FONASA nivel III, del año 199820. La estimación del número de visitas médicas, pruebas diagnósticas, intervenciones terapéuticas y la duración de la estadía en el hospital para cada caso se realizó en base a la opinión de expertos y a la información entregada por diversas publicaciones7,21,22. El modelo fue también evaluado utilizando los costos provenientes de un hospital universitario en Santiago (codificación institucional)20. Los costos están expresados en dólares norteamericanos con tasa de cambio de julio de 1998 (1 dólar = 468 pesos chilenos). Basado en la tasa de descuento usada en estudios de screening similares3,45,46 y en los parámetros usados por el Banco Mundial para estimar el costo-beneficio de programas preventivos en Chile47, utilizamos 0% de tasa de descuento en el escenario basal, y 3% y 5% de tasa de descuento en el análisis de sensibilidad.

Análisis de Sensibilidad. El modelo fue evaluado utilizando análisis de sensibilidad univariado y multivariado. En el análisis univariado, se evaluaron las variables más críticas del modelo tales como: adherencia al programa, sensibilidad y especificidad de las pruebas de screening, mortalidad quirúrgica, prevalencia de litiasis, riesgo de mortalidad por cáncer vesicular y tasa de descuento de las razones de costo-efectividad. El modelo fue también evaluado utilizando estimadores de costo de un sistema institucional universitario de atención. Finalmente, se realizó un análisis multivariado combinando las variables más críticas del modelo, evaluando los incrementos de costo-efectividad en los escenarios pesimista y optimista.

RESULTADOS

Análisis de Escenario Basal. Las tres estrategias de screening e intervención evaluadas demostraron un beneficio en los resultados al compararlas con la atención estándar (Tabla 4). Las dos estrategias que obtuvieron el mayor beneficio fueron las de "screening universal/intervención electiva" y "screening universal/intervención de alto riesgo". Al compararlas con la atención estándar, estas dos estrategias produjeron un incremento de 5,25 y 4,64 meses de expectativa de vida por mujer respectivamente. El porcentaje de muertes por cáncer de vesícula evitados en cada una de estas intervenciones fue 69% y 63%, respectivamente. Finalmente, el porcentaje de cánceres prevenidos en cada una de estas intervenciones comparadas con la atención estándar fue 72% y 66%, respectivamente. La estrategia de "screening selectivo/intervención electiva" obtuvo el menor beneficio incremental entre las tres estrategias al compararlas con la atención estándar.

Los costos totales estimados para la enfermedad litiásica vesicular en la mujer chilena en el sistema público de salud son US$107 por mujer. La implementación de las estrategias de screening evaluadas, representarían un costo extra (marginal) por mujer para el sistema de US$79 en el caso de el "screening universal/intervención electiva", US$57 para el "screening universal/intervención de alto riesgo" y US$50 para el "screening selectivo/intervención electiva".

La Tabla 4 presenta la razón costo-efectividad incremental (diferencial) de cada estrategia comparada con la atención estándar. De las tres estrategias evaluadas, el "screening universal/intervención de alto riesgo" aparece como la estrategia que alcanza el mayor beneficio al menor costo. La razón costo-efectividad incremental de esta alternativa al compararla con la atención estándar es de US$147 por año de vida ganado. Esta representa la estrategia dominante del modelo.

Análisis de Sensibilidad. En el análisis de sensibilidad univariado (Tabla 5), los resultados permanecen relativamente estables en todas las variables evaluadas. El tipo de codificación de costos (FONASA III vs institucional) es la variable que produce el mayor impacto en la razón costo-efectividad. La estrategia de "screening universal/intervención de alto riesgo" aparece como la más estable del modelo y es la que presenta la menor variabilidad y la más baja (mejor) razón incremental de costo-efectividad al compararla con la atención estándar. Al reducir la prevalencia de la litiasis vesicular y el riesgo de desarrollar cáncer de vesícula a parámetros similares a aquellos observados en poblaciones anglo-americanas, las estrategias de screening pierden sus beneficios comparados con la atención estándar.

En el análisis multivariado (Tabla 4), las estrategias de screening siguen produciendo importantes beneficios incluso en el escenario pesimista. En este escenario, los costos marginales de las estrategias de screening se incrementaron alrededor de cuatro veces en relación a la atención estándar debido principalmente a la utilización de la codificación privada de costos. En el escenario optimista, la razón incremental de costo-efectividad de la estrategia "screening universal/intervención" de alto riesgo aumenta alrededor de 20% si se compara con la atención estándar.

DISCUSIÓN

Existen pocos estudios en la literatura que analicen costo-efectividad de la colecistectomía profiláctica como estrategia de prevención de las consecuencias asociadas a la enfermedad litiásica vesicular3,17,18. Ninguno de los estudios realizados hasta el momento ha analizado específicamente la costo-efectividad de un programa de screening en poblaciones de alto riesgo de desarrollar enfermedad litiásica vesicular y cáncer de vesícula. Nuestro estudio aborda este punto y confirma la hipótesis planteada por algunos autores en relación a que la colecistectomía profiláctica puede ser de beneficio para pacientes asintomáticos con litiasis vesicular en poblaciones como la de mujeres chilenas que tienen alto riesgo de complicaciones neoplásicas y no neoplásicas de la enfermedad.

Los resultados obtenidos, utilizando las estrategias de "screening universal/intervención electiva" y "screening universal/intervención de alto riesgo" producen un incremento de 5,71 y 4,78 meses de vida ganados respectivamente al compararlos con la atención estándar. Estos resultados son superiores a los considerados clínicamente significativos44,45. Más aún, son superiores a los beneficios estimados para otras intervenciones preventivas tales como el screening mamográfico anual para mujeres mayores de 40 años (incremento de 1,33 meses)44, o el screening para cáncer colorrectal con prueba de hemorragias ocultas o rectosigmoidoscopia flexible cada 3 años en mujeres de 50 a 75 años de edad (incremento de 1,46 meses)45. Nuestros resultados son superiores a los mencionados incluso en el escenario pesimista considerado en el análisis multivariado, o los obtenidos usando tasas de descuento de 3% y 5% anual. Además de los beneficios en la expectativa de vida, este estudio muestra el relativo bajo costo marginal de los programas de screening al compararlos con la atención habitual. Estos resultados se explican debido al relativo alto costo que la atención estándar de la enfermedad litiásica representa en el sistema de salud chileno. En nuestro país, alrededor de un tercio de las intervenciones quirúrgicas realizadas son debidas a enfermedad vesicular, aproximadamente 40% son debidas a complicaciones agudas de la enfermedad y aproximadamente un 2% a 3% de ellas se pesquisa un cáncer vesicular4,46. Los costos extra asociados al alto porcentaje de cirugía no-electiva y cáncer vesicular que debe enfrentar el sistema contrarrestan gran parte de los costos asociados con los programas de screening produciendo una baja diferencia marginal.

Como una manera de evaluar la validez del modelo desarrollado en este estudio, se realizó un análisis de sensibilidad cambiando la prevalencia de litiasis vesicular y cáncer de vesícula a parámetros similares a aquellos publicados para la población anglo-americana. Usando estos índices en el modelo, se obtuvo un muy bajo incremento en la expectativa de vida del grupo intervenido (+ 3 días para el "screening universal/intervención electiva"). Estos resultados son muy similares a los análisis publicados por Ransohoff et al en 1983 (+ 4 días)17 y Ransohoff et al en 1993 (+ 8 días)3 donde comparó colecistectomía profiláctica vs manejo expectante en mujeres con litiasis vesicular asintomáticas de 30 y 50 años, respectivamente. Bajo estos parámetros, las conclusiones obtenidas a partir de nuestro modelo serían iguales a las de Ransohoff et al en el sentido de no recomendar un programa de screening dado que éste representaría un costo extra para el sistema sin producir un significativo beneficio para la población.

Implicancias en las Políticas de Salud. El Banco Mundial ha recomendado que intervenciones con una razón incremental de costo/efectividad menor de US$250 por año de vida ajustado por discapacidad (AVISA) debieran tener la más alta prioridad en las políticas de salud del adulto en Chile. Razones incrementales de costo/efectividad entre US$250 por AVISA y US$999 por AVISA tendrían prioridad intermedia46. A pesar que en este estudio no se estimó la discapacidad asociada con los años de vida ganados, estos parámetros pueden ser usados como referencia para comparar nuestros resultados. Las estrategias de "screening universal/intervención electiva" y "screening universal/intervención de alto riesgo" desarrolladas en nuestro modelo, obtienen razones incrementales de US$139 y US$111 por año de vida ganado respectivamente, es decir están muy por debajo de los valores de referencia planteados por el Banco Mundial. Estos resultados no se alteran al aplicar tasas de descuento de 3% y 5%. Incluso en el escenario pesimista donde se utiliza la codificación de costos institucionales en vez del código FONASA III, debiera recomendarse la estrategia de "screening universal/intervención de alto riesgo" ya que mantiene una alta prioridad. La estrategia de "screening selectivo/intervención electiva" es la alternativa con los más bajos beneficios al compararla con la atención estándar. Esto se produce debido a que sólo un tercio de la población (mujeres obesas) reciben el programa de screening y el incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de vesícula entre ellas es relativamente bajo al compararlo con el de mujeres no obesas.

Este estudio tiene también importantes implicancias para otras poblaciones con alta prevalencia de enfermedad litiásica vesicular y alta incidencia de cáncer vesicular como son las poblaciones de indígenas norteamericanas o mejicana-americanas en EEUU. En ellas, la prevalencia de enfermedad litiásica es similar a la chilena y la incidencia reportada para cáncer de vesícula se sitúa en alrededor de 13/100.000 y 8/100.00010,11, es decir, está en rangos similares a la estimada para la población chilena (13,3/100.000)29 y muy por sobre la reportada en mujeres anglo-americanas (1,6/100.000)10. Los beneficios obtenidos en los programas de screening evaluados en nuestro modelo podrían también aplicarse a estas poblaciones de riesgo.

Este estudio no está exento de limitaciones. La principal de ellas es la falta de información proveniente de estudios clínicos controlados que permitan conocer los beneficios de un programa preventivo como el descrito. Esta limitación también ha estado presente en estudios previos similares a este3,17,18. Sin embargo, ha sido posible estimar la efectividad del programa de screening dado que la historia natural de la enfermedad litiásica ha sido extensamente estudiada2,4,8,24-28, las características de la prueba de screening son bien conocidas40-41 y los riesgos y beneficios de la colecistectomía abierta y por vía laparoscópica están bien documentados21-23,30-34. Para controlar la incertidumbre relacionada a la estimación de costos, hemos incluido en el modelo dos codificaciones: FONASA III y costos institucionales de un hospital universitario en Santiago. De esta manera, hemos cubierto un amplio rango de costos.

El estudio no ha considerado los costos indirectos asociados esencialmente a la pérdida de actividad laboral a consecuencia de las complicaciones de la enfermedad vesicular. Esto debido a la inestabilidad de los indicadores asociados al porcentaje de mujeres que se encuentra formalmente ocupada en Chile y sus niveles de remuneraciones por nivel socioeconómico y edad49. Por otra parte, la consecuencia más grave de la enfermedad, el cáncer vesicular, se presenta en promedio, en mujeres mayores de 60 años que tienen una baja tasa de actividad ocupacional remunerada.

CONCLUSIÓN

Este estudio tiene claras implicancias para el sistema público de salud en Chile. La implementación de un programa de screening para enfermedad vesicular dirigido a mujeres chilenas de 40 años puede producir beneficios significativos para la población a un bajo costo incremental. Estos resultados pueden también ser de relevancia para otras poblaciones con alta prevalencia de litiasis vesicular y alta incidencia de cáncer vesicular.

REFERENCIAS

1. National Institute of Health. Consensus development conference statement on gallstones and laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 390-6.        [ Links ]

2. Friedman G. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surgery 1993; 165: 399-409.        [ Links ]

3. Ransohoff D, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993; 119: 606-22.        [ Links ]

4. Covarrubias C, Valdivieso V, Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. Capocaccia L, Ricci G, Angelico F, eds. Epidemiology and prevention of gallstone disease. Lancaster, England: MTP 1984; 26-30.        [ Links ]

5. Nervi F, Duarte I, Gómez G, Rodríguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of Gallbladder cancer in Chile, a high risk area. Int J Cancer 1988; 41: 657-60.        [ Links ]

6. Diehl A. Gallstone disease in Mestizo Hispanics. Gastroenterology 1998; 115: 1012-14.        [ Links ]

7. Covarrubias C, Del Pino G, Ferreiro O, Nervi F. Epidemiología e historia natural de la litiasis biliar. Implicancias para el manejo clínico de la enfermedad. Rev Méd Chile 1992; 120: 432-8.        [ Links ]

8. Csendes A, Csendes P, Burdiles P. Seguimiento a largo plazo de pacientes con colelitiasis asintomática y sintomática no operados. Rev Méd Chile 1996; 124; 1219-24.        [ Links ]

9. La Vecchia C, Levi F, Lucchini F, Franceschi S. Trends in mortality from nonneoplastic gallbladder disease. Ann Epidemiol 1995; 5: 215-20.        [ Links ]

10. Fraumeni FJ, Devesa SS, McLaughlin JK, Stanford JL. Biliary tract cancer. Cancer epidemiology and prevention. 2nd ed. Oxford University Press, 1996: 794-805.        [ Links ]

11. Serra I, Calvo A, Maturana M, Sharp A. Biliary-tract cancer in Chile. Int J Cancer 1990; 46: 965-71.        [ Links ]

12. Ferreccio C, Chianale J, González C, Nervi F. Epidemiología descriptiva del cáncer digestivo en Chile (1982-1991): una aproximación desde la mortalidad. Alfabeta Impresores, Santiago, Chile. 1995.        [ Links ]

13. Cubertafond P, Gainant A, Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey. Ann Surg 1994; 219: 275-80.        [ Links ]

14. Donohue J, Stewart A, Menck H. The National Cancer Data Base. Report on carcinoma of the gallbladder, 1989-1995. Cancer 1998; 83: 2618-28.        [ Links ]

15. Zatonski W, La Vecchia C, Przewozniak K, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Risk factors for gallbladder cancer: A Polish case-control study. Int J Cancer 1992; 51: 707-11.        [ Links ]

16. Miquel JF, Covarrubias C, Villarroel L, Geltrude M, Greco A, Puglielli L et al. Genetic epidemiology of cholesterol cholelithiasis among Chilean Hispanics, Amerindians, and Maoris. Gastroenterology 1998; 115: 937-46.        [ Links ]

17. Ransohoff DF, Gracie W, Wolfenson L, Neuhauser D. Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Ann Intern Med 1983; 99: 199-204.        [ Links ]

18. Kottke T, Feldman R, Albert D. The risk ratio is insufficient for clinical decisions. The case of prophylactic cholecystectomy. Med Decis Making 1984; 4: 177-94.        [ Links ]

19. Schwesinger WH, Diehl AK. Changing indications for laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 1996; 76: 493-504.        [ Links ]

20. Pontificia Universidad Católica de Chile. Código de Prestaciones Institucionales y Fonasa Nivel III, Octubre 1998.        [ Links ]

21. Apablaza S. Colecistectomía laparoscópica. Rev Chil Cir 1997; 49: 194-205.        [ Links ]

22. Glasinovic JC, González C, Mege RM, Marinovich I, Valdivia MT, Alvarado A. Enfermedad biliar litiásica sintomática. Comparación entre hombres y mujeres sometidos a colecistectomía. Rev Méd Chile 1991; 119: 1361-6.        [ Links ]

23. Ibáñez L. Colecistectomía laparoscópica. Bol Esc Med P Univ Cat de Chile 1994; 23: 103-8.        [ Links ]

24. Mc Sherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF. The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Ann Surg 1985; 202: 59-63.        [ Links ]

25. Sama C, Morsell-Labate AM, Venturoli N. The natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones: 10 years of follow-up in the Simrione study. Hepatology 1992; 16: 87.        [ Links ]

26. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989; 42: 127-36.        [ Links ]

27. Attili AF, Capri R, Repice AM, Masselli S. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. Hepatology 1995; 21: 656-60.        [ Links ]

28. Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, Tyor MP, Hersh T. The natural history of cholelitiasis: The National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984; 110: 171-5.        [ Links ]

29. Serra I, Calvo A, Maturana M, Medina E, Sharp A. Changing trends of gallbladder cancer in Chile, a high risk area. Int J Cancer 1990; 45: 376-7.        [ Links ]

30. Csendes A, Korn O, Medina E, Becerra M, Csendes P. Mortalidad de la cirugía biliar en Chile en 1990. Estudio cooperativo de 17 hospitales. Rev Méd Chile 1993; 121: 937-42.        [ Links ]

31. Shea J, Healey MJ, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik R, Shwartz J, Williams S. Mortality and complications associated with laparoscopic surgery: A meta-analysis. Ann Surg 1996; 224: 609-20.        [ Links ]

32. Bass EB, Pitt HA, Lillemoe KD. Cost-Effectiveness of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 466-71.        [ Links ]

33. Garber SM, Korman J, Cosgrove JR, Cohen JR. Early laparoscopic cholecystectomy for acute cholcystitis. Surg Endosc 1997; 11: 347-50.        [ Links ]

34. Lowenfels AB, Walker AM, Althaus DP, Althaus DP, Townsend G, Domellof L. Gallstone growth, size and risk of gallbladder cancer: an interracial study. Int J Epidemiol 1989; 18: 50-4.        [ Links ]

35. Roa I, Araya JC, Villaseca M, Aretxabala X, Riedeman P, Endoh K et al. Preneoplasic lesions and gallbladder cancer: an estimate of the period required for progression. Gastroenterology 1996; 111: 232-6.        [ Links ]

36. Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983; 250: 2323-6.        [ Links ]

37. Vitetta L, Sali A, Little P, Mirazek L. Gallstones and gallbladder carcinoma. Aust N Z J Surg 2000; 70: 667-73.        [ Links ]

38. Csendes A, Becerra M, Rojas J, Medina E. Number and size of stones in patients with asymptomatic and symptomatic gallstones and gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J Gastrointest Surg 2000; 4: 481-5.        [ Links ]

39. Zatonsky WA, Lowenfels AB, Boyle P, Maisoneuve P, Bueno de Mesquita HB, Moerman CJ et al. Epidemiologic aspects of gallbladder cancer: A Case-Control study of the SEARCH program of the international agency for research on cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1132-7.        [ Links ]

40. Shea J, Berlin J, Escarce J, Clarke J, Kinosian B, Cabana M et al. Revisited estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med 1994; 154: 2573-81.        [ Links ]

41. Bret PM, Cordovez R, Atri M, Illescas FF, Aldis A, Hershon S. Accuracy of ultrasound in counting and measuring gallstones. Gastrointest Radiol 1991; 16: 315-9.        [ Links ]

42. Detels R, Holland WW, Mc Ewen J, Omenn GS. Oxford textbook of public health 3rd edition. Oxford medical publications 1997; 1583-600.        [ Links ]

43. Covarrubias C, Merino G, Cruz F, Del Río P, Duarte I, Morales B, Valdivieso V. Correlación entre la ecotomografía y la anatomía patológica de la vesícula biliar. Rev Méd Chile 1992; 120: 1227-30.        [ Links ]

44. Eddy DM. Screening for Breast Cancer. Ann Intern Med 1989; 111: 389-99.        [ Links ]

45. Eddy DM. Screening for colorectal cancer. Ann Intern Med 1990; 113: 373-84.        [ Links ]

46. Banco Mundial, Oficina Regional para América Latina y el Caribe. Chile, el desafío de las políticas de salud del adulto. 1995.        [ Links ]

47. Naimark D, Detsky A. The meaning of life expectancy: What is a clinically significant gain? Med Dec Making 1992; 12: 344.        [ Links ]

48. Aretxabala X, Roa I, Burgos L. Gallbladder cancer in Chile. A report of 54 potentially resectable tumors. Cancer 1992; 69: 60-5.        [ Links ]

49. Instituto Nacional de Estadísticas. Mujeres de Chile. Radiografía en Números. Marzo 1998.        [ Links ]

AGRADECIMIENTOS

Un especial agradecimiento al Dr. Andrew K Diehl, del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio, Estados Unidos por su detallada revisión y excelentes sugerencias realizadas a las primeras versiones de este trabajo.


Correspondencia a: Dr. Klaus Puschel I. Lira 44, Santiago, Chile. Fono: (562) 3543030. Fax (562) 6339820. E-mail: kpuschel@hotmail.com