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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001200005 

Estudio comparativo de costos
anuales en salud entre usuarios
de oxígeno domiciliario y
pacientes en lista de espera

Comparative study of health care
costs for patients using home oxygen
therapy or those in waiting lists

César Maquilón O, Héctor Chiong T1, Sergio Bello S,
Carmen Naranjo T2, Paola Lira M2, Mirtha Díaz V3.

Correspondencia a: Dr. César Maquilón O. Dirección: Avda. Bilbao #827, Departamento 1003. Teléfono: 6550095.

Background: Home oxygen therapy is the only intervention that significantly prolongs survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Since this therapy is expensive, it is imperative to calculate its cost-benefit ratio. Aim: To compare health care costs for patients in a home oxygen therapy program, with those of a similar group of patients in a waiting list for this therapy. Material and methods: A retrospective analysis of 21 patients on home oxygen therapy for 36 months or less and a group of 13 patients in the waiting list during a similar lapse. Medical consultations, drugs delivered and the cost of oxygen therapy were considered among ambulatory costs. Hospitalization costs included the number of days on regular or intermediary care beds, laboratory tests and drugs delivered. Results: The annual health care costs for patients on home oxygen therapy were 709,656 Chilean pesos and the costs for patients in the waiting list were 797,320 Chilean pesos. Conclusions: The overall health care costs of home oxygen therapy are similar to the costs required by patients with chronic obstructive pulmonary disease remaining in waiting lists (Rev Méd Chile 2001; 129: 1395-403).
(Key Words: Ambulatory care facilities; Health care costs; Oxygen inhalation therapy)

Recibido el 17 de mayo, 2001. Aceptado en versión corregida el 8 de octubre de 2001.
Trabajo patrocinado por: Air Liquide Locsa S.A.
Servicio de Medicina, Servicio de Policlínico, Programa de Oxígeno Domiciliario,
Instituto Nacional del Tórax.
1Interno de la Carrera de Medicina, Universidad de Chile.
2Enfermera Universitaria.
3Analista de Sistemas.

La prescripción de oxígeno para uso domiciliario es la única intervención que ha demostrado prolongar la vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1-3. El uso permanente de oxígeno es caro y la correcta indicación de los sistemas y dispositivos de entrega de éste no han sido difundidos y estandarizados en nuestro país.

En Chile no encontramos estadísticas ni estudios recientes en relación a la situación epidemiológica y a los costos generados por los pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). En Europa los datos indican una prevalencia de aproximadamente 40 enfermos/100.000 habitantes bajo el régimen de OCD4,5, lo que nos entrega una cifra aproximada de 6.000 pacientes en Chile que deberían estar usando este tipo de terapia. En el área oriente de Santiago con una población de 1.126.235 habitantes, los beneficiarios del SNSS son 366.349 (32,5%), por lo cual el número estimado de enfermos beneficiarios con indicación de OCD en esta área es 146.

En el Instituto Nacional del Tórax (INT) existe un Programa de Oxígeno Domiciliario (POD) desde el año 1984. En 1999 el POD tenía registrados 105 pacientes, 79 con OCD y 26 en lista de espera, la cual no era posible reducir por falta de recursos.

En relación a lo anterior, el objetivo de este estudio fue conocer el costo total anual de todas las prestaciones ambulatorias y hospitalarias, generadas por pacientes portadores de EPOC con indicación de oxígeno domiciliario, y a partir de estos resultados comparar el gasto en salud de los pacientes que lo usan regularmente, con el gasto de los pacientes que se encuentran en lista de espera.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes de ambos sexos portadores de EPOC e insuficiencia respiratoria pertenecientes al POD, del INT, que usaron oxígeno regularmente durante por lo menos todo el año 1999 y pacientes de igual condición pero que no usaron oxígeno domiciliario y pertenecientes a la lista de espera del programa.

Todos los pacientes debían tener una PaO2 £ 55 mmHg, respirando aire ambiental, alejados por lo menos un mes después de cualquier hospitalización o descompensación o hasta 60 mmHg si eran portadores de un cor pulmonale crónico o poliglobulia6.

Criterios de exclusión: Pacientes portadores de cualquier tipo de cáncer, o de fibrosis pulmonar.

De la lista de espera para oxígeno se tomaron los pacientes con números pares y de la lista de pacientes con oxígeno, los pacientes con números impares. Cumplieron con los criterios antes mencionados 13 pacientes de la lista de espera y 21 pacientes con oxígeno suplementario.

El tiempo transcurrido desde el desarrollo de insuficiencia respiratoria hipoxémica con indicación de uso de O2 domiciliario hasta el 31/12/1999, era diferente entre ambos grupos de pacientes; se creó entonces la Variable Tiempo de enfermedad.

Se tomaron aquellos pacientes con tiempos de enfermedad ≤ 36 meses, con o sin uso de O2 domiciliario.

Diseño del estudio: En la cuantificación de los costos se consideraron y sumaron los siguientes rubros:

Costo ambulatorio + Costo hospitalizaciones = Costo total año 1999

Costo ambulatorio. Para obtener esta cifra fueron definidos, calculados y sumados para cada paciente los siguientes costos:

1. Policlínico Regular. Correspondiente al costo de todas las consultas regulares al Policlínico del INT, que son aquellas a las cuales el paciente acude con citación previa, para control médico. Su valor está representado sólo por la atención médica y es de $ 5.290.-, que representa el ITEM Fonasa 0101113.

2. Policlínico de Urgencia. Equivalente al costo de todas las consultas de urgencia al Policlínico del INT, que son aquellas a las cuales el paciente acude sin citación, por descompensación de su patología o derivación de algún servicio de urgencia para hospitalización. Estas tienen un costo que incluye la atención médica ($ 6.940.- código 0101103) más una radiografía de tórax, una nebulización, corticosteroides endovenosos y una muestra para gases arteriales de urgencia.

3. Tratamiento Ambulatorio. Este item incluyó todos los medicamentos de uso regular entregados a los pacientes: teofilina de liberación prolongada, prednisona, corticosteroides inhalados, ß2 inhalados y antibióticos. Se consideraron al costo al cual los adquiere el Instituto Nacional del Tórax. Para obtener el costo anual de éstos, se calculó el costo diario de todas las drogas entregadas por el hospital, el que se multiplicó por 365 días del año, menos el número de días por año que el paciente estuvo hospitalizado, a este valor se le sumó el costo anual del oxígeno entregado, sólo en los pacientes usuarios de oxígeno.

El oxígeno suplementario que recibían los pacientes, era proporcionado por el POD como:

1) Balones de oxígeno de 10 m3 a cuyo costo se sumaba el costo del alquiler mensual del balón y del regulador con flujómetro más el valor del transporte de cada balón al domicilio de los pacientes, este valor se obtenía de dividir el valor total de la factura mensual enviada por el proveedor de oxígeno del programa por el número de pacientes existentes en el programa en ese momento, el costo mensual promedio fue de 20.000 pesos.

2) Concentradores de oxígeno cuya vida útil es considerada de 5 años en el POD. Su depreciación fue distribuida en forma mensual ($20.000.-) y a este costo se le agregaron $10.000.- más, que es el valor en que aumenta la cuenta mensual de energía eléctrica por el uso promedio de 16 h/día de un concentrador de oxígeno.

Costo hospitalizaciones. En todas las hospitalizaciones durante 1999 se consideraron los costos del día cama en sala de medicina, sala de cuidados intermedios o sala de UCI, el valor por día de cada litro de oxígeno usado, costos de los análisis de laboratorio bioquímico, bacteriológico, hematológico, radiológicos, cintigráficos, ecográficos, además de los insumos consumidos, las drogas y antibióticos recibidos. Los valores considerados fueron obtenidos de los aranceles para los beneficiarios del Fonasa y aplicados a todos los pacientes hospitalizados independientemente de su previsión.

No se calculó en este trabajo los costos de operación del hospital (energía, agua, reparaciones y sueldos de todo el personal) ni la depreciación de los equipos y edificios7, por considerarse que eran gastos similares para ambos grupos de pacientes.

Recolección y análisis de la información. La información se obtuvo en forma retrospectiva tomando de la ficha clínica de los pacientes las fechas en que se le indicó el uso de oxígeno, así como el número de horas por día y los litros por minuto de oxígeno indicado, también el tiempo de espera hasta obtener oxígeno. Se registraron todos los controles regulares y de urgencia, así como los tratamientos ambulatorios recibidos. La información de las hospitalizaciones se obtuvo de la ficha clínica.

Toda la información se introdujo en una hoja de registro diseñada con EPIINFO 6,04, los resultados son dados como promedios ± DE. Las características demográficas y fisiológicas de los dos grupos de pacientes (usuarios y no usuarios de O2 domiciliario) fueron comparadas con el uso de la prueba de t de Student para datos continuos y con la prueba de Mantel-Haenszel para variables categóricas, la prueba exacta de Fisher fue usada en caso necesario. Los odds ratios, riesgos relativos y los intervalos de confianza 95% son dados con Chi cuadrado y valores de p.

En todas las etapas del análisis se estudió la homogeneidad de las varianzas para evaluar la dispersión, y así validar los resultados de pruebas paramétricas.

Al efectuar el análisis de los costos anuales en salud fue necesario excluir un caso, cuyos costos fueron mucho mayores que el promedio. De esta forma fue posible la aplicación de pruebas de tipo paramétrico.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se analizan 34 pacientes inscritos en el POD. De ellos 21 (62%) recibieron oxígeno domiciliario mientras que 13 (38%) se encontraban en lista de espera. Al examinar las características se aprecia una tendencia hacia un mayor promedio de edad de los usuarios de oxígeno. El tiempo de enfermedad en este mismo grupo de pacientes es más que el doble del grupo en lista de espera, diferencia con un alto nivel de significación estadística (p <0,0009).


Sin considerar el tiempo de enfermedad que es significativamente diferente entre ambos grupos, en términos estadísticos no hubo diferencias significativas en el IMC, VEF1, PO2, PCO2 medidos al momento de la indicación de oxigenoterapia.

Sólo uno de los pacientes del grupo usuario de O2, tenía un concentrador como fuente de O2 suplementario, ya que estos equipos se reservan para los pacientes que requieren mayores flujos de O2 como lo son los portadores de enfermedad pulmonar difusa.

En la Tabla 2 se analizan las características de los pacientes seleccionados por tiempo de enfermedad. Al considerar a los pacientes inscritos en el POD con un tiempo de enfermedad < 36 meses, el número se reduce a 21. De ellos 9 (43%) usaron oxígeno domiciliario y 12 (57%) se encontraban en lista de espera.


Al comparar a los dos grupos de pacientes seleccionados por tiempo de enfermedad existe una tendencia hacia el predominio de mujeres en el grupo con oxígeno y también un IMC mayor para esos pacientes. El promedio de edad en este grupo es mayor, con significación (valor de p= 0,03).

Nuevamente no se aprecian diferencias significativas en el VEF1 y PO2 medidos en el momento de la indicación de oxigenoterapia domiciliaria (ingreso al POD).

Todos los pacientes que usaron O2 tenían como fuente balones de oxígeno.

Consultas en Policlínico de Urgencia y Hospitalizaciones. Se presentan los resultados para los pacientes seleccionados por tiempos de evolución similares de su insuficiencia respiratoria (tiempo de enfermedad).

En la Figura 1 se señalan las consultas en policlínico de urgencia y las hospitalizaciones. Se aprecia que 33% de los pacientes en OCD requirió atención de urgencia mientras que el 100% de los enfermos en lista de espera la requirió. Esta diferencia tiene un alto nivel de significación (p= 0,0008). También se aprecia que el 33% de los tratados con OCD fueron hospitalizados, cifra que aumenta al doble (66%) en los pacientes en lista de espera (p= 0,05).


Figura 1. Consultas en urgencia y hospitalizaciones (1999)
(Con O2 n = 9; sin O2 n = 12)

Con respecto a las hospitalizaciones, en las Tablas 3 y 4 se presentan en detalle los motivos de ingreso de los pacientes en OCD y en lista de espera, respectivamente. Tres pacientes del primer grupo registraron un total de 7 hospitalizaciones, mientras que 9 del segundo registraron un total de 15.



En la Figura 2 se muestra la duración promedio de las hospitalizaciones, total y en unidad de cuidados intermedios. El tiempo de hospitalización total es similar para ambos grupos y fue de 22,33 ± 9,8 días para los pacientes en OCD y de 23,55 ± 12 días para el grupo en lista de espera. El tiempo de hospitalización en intermedio fue de 1 ± 1,7 días para los enfermos en OCD y de 5,5 ± 8 para los pacientes en lista de espera, sin embargo esta tendencia no alcanza significación (p= 0,53). Los criterios de ingreso a la unidad de cuidados intermedios están establecidos y archivados en las normas de funcionamiento de la unidad desde 1996, e incluyen: paro respiratorio, inestabilidad hemodinámica, acidosis respiratoria, hipercapnia que no responde a medidas habituales, etc.


Figura 2. Duración de las hospitalizaciones (1999)
(Con O2 n = 9; sin O2 n = 12)

Estudio de costos. En la Tabla 5 se muestra el costo anual promedio generado por los pacientes que no requieren hospitalización o Costo Ambulatorio, separados según acceso a OCD. El costo promedio por paciente atendido en el Policlínico Regular fue similar para ambos grupos (p= 0,10). Lo mismo sucede con las atenciones en el Policlínico de Urgencia (p= 0,16). Sin embargo, el tratamiento ambulatorio es 3,5 veces más caro en los pacientes en OCD (p= 0,00012).


Al sumar estos tres rubros se aprecia que el Costo Ambulatorio Anual generado por los pacientes en OCD es 2,7 veces mayor que el grupo en lista de espera (p= 0,00012)

En la Figura 3 se grafican los costos anuales totales, promedio por paciente, según acceso a OCD. El costo ambulatorio es 346.373 para el grupo de pacientes en OCD y es de 128.668 el grupo en lista de espera, diferencia ya analizada en la Tabla 3. El costo en hospitalizaciones del grupo en OCD es prácticamente la mitad de lo observado en los pacientes en lista de espera (363.283 versus 668.651) (p = 0,18).


Figura 3. Costo total anual (1999)
(Con O2 n = 9; sin O2 n = 12)

Sin embargo el costo total anual fue similar en ambos grupos: (p= 0,83) y fue el siguiente: Grupo en OCD 709.656; Grupo en lista de espera 797.320.

DISCUSIÓN

Beneficios de la OCD. Diversos estudios han demostrado que la OCD mejora la sobrevida y la calidad de vida de pacientes portadores de EPOC e insuficiencia respiratoria2,3. No fue nuestro objetivo estudiar estos aspectos, pero es posible que los usuarios de oxígeno que significativamente se hospitalizan y consultan menos al policlínico de urgencia, tengan una mejor calidad de vida que los pacientes en lista de espera, además los pacientes en OCD tienen una tendencia a poseer un mejor IMC (Tablas 1 y 2)

Por tratarse de un estudio de costos, no se evaluó la eficacia de la OCD. Sin embargo, se sabe que un subgrupo de pacientes con EPOC avanzado y falla respiratoria crónica con OCD desaturan en forma severa durante el sueño a pesar del uso de oxígeno8 y son pacientes que se beneficiarían del uso adicional de ventilación mecánica no invasiva nocturna. Existen varios trabajos que han demostrado una reducción significativa en los días de hospitalización al año y en la calidad de vida al comparar los pacientes que usan ventilación mecánica no invasiva y aquellos que teniendo indicación no disponen de ella, pero no demuestran mejoría en la sobrevida9,10. Por ello el programa debería contar con oxímetros digitales portátiles con memoria de 18 h para la evaluación de algunos pacientes.

Consideraciones técnicas. En la actualidad existen tres fuentes de O2 domiciliario: el oxígeno como gas comprimido en balones, los concentradores de oxígeno y el oxígeno líquido4,11,12. Los pacientes del POD que requieren < 2 l/min de O2 lo reciben mediante balones de oxígeno de 10 metros cúbicos. Si los requerimientos son mayores se les entrega a través de concentradores. Los sistemas que utilizan O2 líquido son ideales para pacientes activos, ya que mediante un equipo de bajo peso (3 kg), permiten un libre desplazamiento con 8 h de autonomía. El Programa no dispone de estos aparatos.

Los métodos convencionales de administración son las cánulas nasales y las máscaras faciales, en general se prefieren las primeras. Además existen nuevos dispositivos como las válvulas con activación electrónica durante la inspiración, que permiten ahorrar una cantidad considerable de O2 y además prolongan la autonomía. Nuestro POD, registró en 1999 un gasto aproximado de 22 millones de pesos, sólo en O2, valor que en teoría podría reducirse a la mitad, con el uso de estos sistemas.

Aspectos financieros relevantes. Los resultados de este Estudio de Costos demuestran que no hay justificación económica para mantener a los pacientes en lista de espera.

En efecto, el costo anual en salud de los pacientes en OCD fue en promedio de 709.656 pesos chilenos, que equivalían al momento del estudio a 1.420 dólares americanos, y el costo de los pacientes en lista de espera era en promedio de 797.320 pesos chilenos (1.600 dólares americanos). En este último grupo de pacientes el costo fue generado casi exclusivamente por las consultas de urgencia y las hospitalizaciones.

Con relación a lo anterior, cabe destacar que en Estados Unidos entre el 1 y el 16% de los pacientes con EPOC avanzada que se hospitalizan necesitan ingreso a UCI y ser conectados a ventilación mecánica invasiva. El costo promedio de cada hospitalización es de 24.127 dólares, y los principales rubros de gastos son los costos día-cama, farmacia y cuidados respiratorios7.

Este enorme costo ha motivado la puesta en marcha de varias investigaciones para determinar el modo de redistribuir los recursos. Se hace énfasis en mejorar el manejo crónico, para prevenir las hospitalizaciones. Esto es muy importante para nosotros si consideramos que las proyecciones a mediano plazo consideran un sustancial aumento en la morbi-mortalidad asociada al daño pulmonar por tabaco en nuestra población13.

Cabe mencionar que las descompensaciones severas de los pacientes de este estudio fueron manejadas en la Unidad de Cuidados Intermedios, con ventilación mecánica no invasiva. Está demostrado que este recurso disminuye el tiempo de hospitalización total y la mortalidad14,15. Por lo anterior es probable que el cálculo de Costo Anual en Salud en otro grupo de pacientes similares manejados en Intermedio o en UCI con ventilación tradicional pueda ser mayor que el de nuestros pacientes.

Recomendaciones de los autores. Creemos que para obtener un mejor rendimiento de los recursos disponibles es necesario contar con normas precisas para el manejo de estos pacientes.

Las empresas proveedoras de oxígeno domiciliario disminuyen el costo de esta prestación en relación al volumen de compra. Por ello, el costo promedio anual para cada paciente perteneciente al POD es menor que el costo individual para un paciente privado.

Sería beneficioso contar con un Programa Nacional de OCD, que:

1. Cuente con un marco legal para la OCD y que fije todos los aspectos inherentes a la correcta indicación y evaluación de la misma, su obligatoriedad de cobertura, instituciones financiadoras y condiciones técnicas que deberán cumplir las empresas proveedoras.

2. Establezca un registro nacional obligatorio, que nos permita conocer el universo de pacientes en el país que tienen indicación de O2 domiciliario, independiente de su sistema de salud.

3. Convoque licitaciones anuales para el suministro de oxígeno domiciliario para todos los pacientes beneficiarios del Sistema Público de Salud, lo que permitirá obtener costos más bajos.

Si un paciente beneficiario del sistema requiere hemodiálisis crónica, el Estado se lo entrega a través de Fonasa en un centro estatal o privado, vale entonces la pregunta: ¿Qué se espera para lograr lo mismo para los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica?

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