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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.9 Santiago set. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000900016 

¿Ha disminuido la mortalidad
por cáncer vesicular en Chile?

Has gallbladder cancer mortality
decreased in Chile?

Iván Serra C

Correspondencia a: e-mail: iserra@machi.med.uchile.cl

This paper analyses the information of the Ministry of Health on gallbladder cancer mortality in Chile since 1997. It becomes evident that the decrease in mortality in the last two years is only apparent and due to a statistical artifact, caused by the non validated application of the Tenth International Classification of Diseases. There is a consensus that one of the causes for an increase in gallbladder cancer in a specific country is a decrease in cholecystectomy rates. This association has been clearly demonstrated in Chile, but no control program for gallbladder cancer has been devised, considering that an early cholecystectomy is a good secondary prevention measure (Rev Méd Chile 2001; 129; 1079-84).
(Key Words: Classification; Gallbladder neoplasms; Mortality; Public health)

Recibido el 26 de marzo, 2001. Aceptado en versión corregida el 7 de junio, 2001.
Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Desde fines de 1999, la información sobre mortalidad por cáncer vesicular que entrega el Ministerio de Salud y el Instituto de Estadística, referida primero a 1997 y después a los años posteriores, aparece con una disminución brusca y marcada, sin acompañarse de explicación alguna. El número total de muertes por esta causa fue de 350 o una tasa de 3,7 por 100.000 en 1970, magnitudes en aumento constante y marcado desde ese año hasta alcanzar 1.668 muertes o una tasa de 11,6 en 19961. En cambio para 1997 y 1998, el Ministerio informó 1.100 y 1.112 muertes, lo que correspondería a una tasa de 7,5 igual para cada uno de esos 2 años2, en vez de 11,5 al mantener la serie histórica.

La información ministerial señalada sobre cáncer vesicular ha tenido una gran difusión, pareciendo sugerir que ha existido un cambio epidemiológico reciente en el sentido de descenso de este cáncer desde 1997.

Una publicación reciente sobre mortalidad del adulto en Chile comparó 1980, 1990 y 1998, destacando el aumento de la tasa de mortalidad del cáncer vesicular, de 17 a 19 por 100.000 adultos de 20 años y más, entre los dos últimos años señalados, haciendo caso omiso de la nueva información oficial ya que consideró en forma más correcta todas las muertes por cánceres biliares extrahepáticos, como un solo grupo3. Las cifras precisas fueron 12,2 en 1980, 16,6 en 1990 y 18,4 en 1998.

Existe amplia evidencia en el país en el sentido de aumento del cáncer vesicular durante tres décadas, lo cual nos ha situado en una situación casi única en el mundo, además de promover conocidas líneas de investigación por diversos grupos nacionales y trabajos colaborativos con instituciones de Japón4-6. Dicho incremento ha sido progresivo y se necesitó casi dos décadas para que fuera asumido plenamente por la comunidad científica chilena7-9. Esta tardanza, el aumento se constataba desde la década del 70 pero no se asumía, persiste en alguna medida a través de una falta de aceptación verdadera de que la causa principal del enorme y progresivo aumento observado del cáncer vesicular en Chile, es la disminución marcada de la tasa de colecistectomía. Esto ha sido demostrado en nuestro país por diferentes grupos4-6,10 y con anterioridad en diversos países11,12. El hecho opuesto, vale decir un aumento del cáncer vesicular con aumento de la tasa de colecistectomía o una disminución de este cáncer a pesar de una disminución de la tasa de colecistectomía no ha sido descrito en parte alguna hasta la fecha.

A veces se ha sostenido que el cáncer vesicular fue siempre frecuente en Chile basándose en casos clínicos pero lo que marca un cambio epidemiológico es el análisis del universo y no de muestras seleccionadas. Lo mismo rige para la relación o razón de sexos en este cáncer que no es de 1:5 ó 1:7, como se observa en algunas series quirúrgicas publicadas sino de 1:3 entre hombres y mujeres en el nivel nacional, además de mantenida en el tiempo. Las razones fueron de 1:3,6 en 1970, de 1:2,7 en 1980, de 1:2,9 en 1990 y de 1:2,8 en 1999. La nueva información desprendida de las cifras ministeriales que alcanzan al Instituto Nacional de Estadística, si fuera verdadera, nos pondría en otra situación mundial única al disminuir, bruscamente y en más de 40%, la mortalidad por una enfermedad crónica como el cáncer vesicular. Las cifras más reales aparecen claras cuando se consideran los últimos 30 años en conjunto. La verdad es que sigue siendo la primera causa oncológica de muerte en la mujer chilena, con 1.283 y 1.302 fallecidas, de un total de 1.707 y 1.763 en 1998 y 1999 (Tabla 1).


El objetivo de esta comunicación es precisar la situación epidemiológica del cáncer vesicular en Chile, además de explicar las razones que explican su aparente descenso. Parece importante hacerlo ya que, además de corregir un error como sistema de información, permite fundamentar una vez más la necesidad de un programa de control de este cáncer que no sólo es muy frecuente y grave sino también de trascendencia social y claramente prevenible.

El problema se ha suscitado simplemente por el cambio ocurrido con la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades13. Esta separó en forma neta, a diferencia de las anteriores que rigieron por 30 años14-16, el cáncer de origen vesicular del originado en la vía biliar principal o sin precisión de lugar en el sistema biliar; es este grupo donde no se precisa en qué parte del sistema biliar se originó el cáncer el que ha creado confusión a partir de la 10ª Clasificación. Por supuesto, se trata también de un problema de calidad de la atención médica ya que si el diagnóstico de los pacientes con cáncer vesicular fuera oportuno y con medios adecuados, sería más fácil un diagnóstico preciso del origen vesicular. Los problemas de accesibilidad, culturales y de limitaciones diagnósticas para estos enfermos llevan al pésimo pronóstico y alta mortalidad por esta causa que se observa en Chile.

Hay que señalar que la 10ª Clasificación hace una separación neta ya que antes también estaban separados, sólo que ahora es C23 para el vesicular y C24 para las otras localizaciones biliares, particularmente la no precisada. La distinción de las clasificaciones anteriores hacían que no se notara, en la práctica, que una proporción no menor correspondía a un origen biliar no precisado. Esta proporción ha ido disminuyendo hasta ser del orden de 30% del total de los cánceres biliares, pero aún pesa bastante. Estos enfermos llegan a los hospitales públicos en su mayoría con un cáncer vesicular muy avanzado, significando una masa neoplásica que compromete hígado vecino o vía biliar principal; no siempre son hospitalizados y si ello ocurre no siempre son operados, lo que impide o dificulta verificar la localización vesicular del cáncer. A veces se operan con estudio completo y el diagnóstico se precisa como de origen vesicular pero, posteriormente, la certificación de muerte la hace un médico particular o incluso un especialista en otro hospital que, ignorando el antecedente de cáncer vesicular, consigna como causa de muerte cáncer biliar o de las vías biliares, lo cual se tabula como biliar de origen no precisado. En varias oportunidades he observado que el fallecimiento se consigna, incluso más erróneamente, como originado por un cáncer pancreático o hepático. De hecho, en Chile ocurre la particularidad de que a nivel nacional la razón de sexos en cáncer pancreático es casi 1:1, cuando epidemiológicamente se sabe que el cáncer pancreático es mucho más frecuente en hombres, de lo que se puede deducir que el error señalado no sería tan infrecuente.

Ahora bien, volviendo a la diferenciación al interior del sistema biliar extrahepático en las anteriores clasificaciones, ésta se hacía a través de un cuarto dígito, a continuación de los tres primeros, después de un punto, 156: .0 vesicular, .1 colédoco, .2 ampolla de Vater y .9 origen biliar no precisado. En nuestro país se tabulaba internamente en el Ministerio en forma diferenciada pero dicha diferenciación no se difundía, como en los países desarrollados. El problema está en los cánceres biliares de origen no bien precisado en que el médico certifica cáncer biliar o cáncer de las vías biliares. Antes significaba sólo una tabulación ministerial de 156.9, dejando estas muertes como cánceres vesiculares ya que se fusionaban con los infrecuentes cánceres de vía biliar principal (colédoco y ampolla de Vater); había un solo grupo total con el rubro 156. Ahora el Ministerio aparece "forzado" a informar dos categorías separadas: vesicular (C23) y otras (C24), aunque existen varias alternativas que escapan a este análisis, cualquiera de las cuales permitiría informar en forma más adecuada la realidad epidemiológica de estos cánceres, particularmente el vesicular.

Lo relevante en esta aparente confusión es que la situación epidemiológica del cáncer vesicular no ha cambiado en el sentido de un descenso. Se sabe que la inmensa mayoría de los cánceres biliares en Chile son de origen vesicular e incluso esta preponderancia ha ido aumentando con el tiempo. Un estudio del hospital Sótero del Río lo confirma (Figura 1).


Figura 1. Evolución de la importancia relativa del cáncer vesicular y de otros orígenes en el tracto biliar (excluye vías biliares intrahepáticas). Hospital Sótero del Río. 1970-1996.

Por supuesto, informar todos los cánceres biliares como vesiculares era un error pero de escasa cuantía. En la década del 90 se puede estimar que se sobrediagnosticaba el origen vesicular en 6% pero el error actual, derivado de la aplicación simple o no discriminada de la 10ª Clasificación significa una subestimación del orden de 40%. Esto es muy importante ya que se trata de un cáncer prevenible al tener como causa relevante un diagnóstico de colelitiasis tardío, patología que antecede a este cáncer como un factor etiológico, en conjunto con una tasa baja de colecistectomía que significa una extirpación vesicular también tardía en lo poblacional.

La tasa de colecistectomía tuvo un marcado descenso desde comienzos de los 70 hasta fines de los 80. Su recuperación posterior ha sido parcial e insuficiente para compensar el descenso previo, acumulado por muchos años durante el régimen militar. Existe una fuerte correlación negativa entre mortalidad por este cáncer y tasa de colecistectomía en el nivel nacional, la cual ha sido demostrada en Chile por diversos autores4,10,16, además del extranjero11,12. No se trata de una hipótesis u opiniones personales sino de algo verificado. Se ha argumentado que nuestro descenso de la tasa de colecistectomía se debió a que los fondos asignados al sector público de salud priorizaron la atención primaria materno-infantil por sobre la hospitalaria10 pero el hecho real fue el gran desfinanciamiento del sector público que afectó más fuertemente a sus hospitales17-19. Lo de la atención primaria es discutible ya que todavía persisten limitaciones en este nivel de atención a pesar de los incrementos presupuestarios del sector público de salud en la década del 9020 y el exitoso esfuerzo reciente en la materia.

El cáncer vesicular es una enfermedad de la pobreza21,22. En su incidencia y mortalidad influyen sin duda las brechas de inequidad existentes en nuestra sociedad, además de limitaciones del sector público de salud22. Por supuesto, habría que ponderar cuánto en esa pobreza es menor educación, mala percepción de enfermedad, dificultades de accesibilidad a la atención médica o una alimentación diferente pero lo incuestionable es que la población de alto riesgo es la más modesta. La incidencia quirúrgica de cáncer vesicular en los hospitales públicos chilenos varía actualmente entre el 2,5 y 5% (2,5 a 5 cánceres vesiculares por cada 100 colecistectomías), habiendo llegado en algunos Servicios de Salud en años determinados hasta el 7%. Esto es considerando todas las edades y ambos sexos ya que cuando se analizan separadamente las colecistectomías en mujeres sobre 70 años, la proporción se acerca al 20%. En cambio, en las clínicas privadas y hospitales de las Fuerzas Armadas esta incidencia es casi insignificante, alrededor del 1 por 1.000 (un cáncer vesicular cada 1.000 colecistectomías)22,23 aunque algo más alta en el Hospital Militar, 3,6 por mil24. Si se extrapolara la incidencia privada a los hospitales públicos, Chile presentaría sólo 20 cánceres vesiculares por año en vez de los 700 o más anuales que se diagnostican en la actualidad en estos establecimientos, considerando las 18.500 colecistectomías institucionales que se realizaron el año 2000.

Por otra parte, existe otro hecho poco conocido como es el escaso impacto del gasto privado en el nivel de salud de la población, en comparación con el que se obtiene a través del gasto público (Ochoa F, comunicación personal). Lo que ha ocurrido y sigue ocurriendo con el cáncer vesicular, que se está acercando a las 2.000 muertes anuales por esta causa, es otro reflejo de la deuda en salud pública que se tiene con los chilenos más modestos, acumulada durante casi 20 años y cuya recuperación en la década del 90 ha sido sólo parcial. Resulta poco aceptable desde un punto de vista epidemiológico que el cáncer vesicular no haya sido incluido entre las 16 "prioridades país" y 80 prioridades programáticas de 199725. En dicho documento, se incluyen como prioridades oncológicas nacionales además del prevenible cáncer cérvico-uterino, otros también importantes pero que podrían ser menos prioritarios que el cáncer vesicular considerando la ecuación magnitud, trascendencia social y vulnerabilidad, junto con los costos de su control como son: leucemia linfática aguda en el niño, mamario en la mujer, linfoma no-Hodgkin del adulto, y terminal en el adulto.

El cáncer vesicular es muy frecuente, sobre 1.600 muertes anuales, de trascendencia social ya que afecta fundamentalmente a mujeres y en edad no muy avanzada (edad promedio al diagnóstico en los hospitales públicos es de 62 años), además de bastante vulnerable, ya que existe una excelente prevención secundaria como es la colecistectomía. Esta intervención, la más frecuente en Chile sin considerar la cesárea, es no sólo profiláctica del cáncer sino terapéutica de varias enfermedades llamadas benignas pero que causan importante sufrimiento y matan a varios cientos de chilenos cada año.

El costo de un programa de control del cáncer vesicular no ha sido bien establecido pero Fonasa está pagando actualmente sobre $300.000 por cada colecistectomía en el "programa oportunidad de la atención" (POA). El costo de la misma intervención con un programa alternativo a comienzos de la década del 90 era 10 veces inferior. Las cirugías infantiles en ese programa costaban en 1991-92 un promedio de $18.240 (C Montoya et al. "Programa Reducción Listas de Espera. Evaluación Cirugía Infantil", Ministerio de Salud, 1992). La cifra de colecistectomías institucionales en los hospitales públicos de nuestro país ha ido bajando en forma sistemática, en coincidencia con el desarrollo del POA, desde 21.000 en 1997 a 18.500 el año 2000 (21.063, 19.713, 19.082 y 18.545). No se dispone de cifras precisas sobre el total de colecistectomías, considerando además el sector privado, particularmente en su evolución a través del tiempo.

Parece imperativo hacer una evaluación cuidadosa de programas que significan altas inversiones y muestran escaso o nulo impacto en la salud de las personas. Por supuesto, todo programa de control de una enfermedad se inicia con un buen diagnóstico de situación y la información que se maneja actualmente en relación a cáncer vesicular en Chile debe ser mejorada. Algunas bases para un programa de control del cáncer vesicular en Chile han sido publicadas4,26. Los medios académicos, además de muchos profesionales de la salud, están más que dispuestos a colaborar para profundizar dichas bases y ejecutar programas que contribuyan a mejorar fuertemente la salud de la población, particularmente en un cáncer tan relevante y prevenible como el vesicular. En esa profundización cabría incluir estudios de costo-efectividad.

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