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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.7 Santiago jul. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000700008 

Colangitis aguda debida a
coledocolitiasis: ¿Cirugía tradicional
o drenaje biliar endoscópico?

Comparison of endoscopic and
surgical treatment for acute
cholangitis caused by
choledocolithiasis

Mario Anselmi M, Julio Salgado O, Andrés Arancibia S ,
Carla Alliu M

Correspondencia a: Mario Anselmi M. Fono/Fax: 41 204881.

Background: Endoscopic drainage of the biliary tree for acute cholangitis is a therapeutic modality with a lower mortality and complication rates. Aim: To compare endoscopic drainage with surgical treatment in the emergency management of acute cholangitis. Patients and methods: Between 1995 and 1998, sixty five patients with acute cholangitis were subjected to an endoscopic drainage of the biliary tree. In the same period, 40 patients were treated with traditional surgical procedures. The evolution of both groups of patients were compared. Results: Sixty two patients (95.4%) subjected to endoscopic treatment had a satisfactory evolution, compared with 23 (58%) of those operated (p <0.001). Five operated patients and no individual subjected to endoscopic drainage died (p <0.01). Mean postoperative hospital stay of operated patients was 15.5 ± 19.6 days compared to 5.8 ± 4.2 days in those subjected to endoscopic drainage (p <0.001). Definitive resolution of biliary obstruction was achieved in 83% of patients subjected to endoscopic drainage or traditional surgery. Conclusions: Endoscopic drainage has a lower rate of complications and mortality than traditional surgery, in the treatment of acute cholangitis. (Rev Méd Chile 2001; 753-62)
(Key-Words: Common bile duct calculi; Cholangitis; Choledochostomy; Endoscopy, gastrointestinal)

Recibido el 30 de octubre, 2000. Aceptado en versión corregida el 24 de mayo, 2001.
Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Unidad de
Cirugía Endoscópica, Servicio de Cirugía, Hospital Guillermo Grant B. Concepción, Chile.

El síndrome clínico de una colangitis aguda se produce por la combinación entre obstrucción e infección piogenia del árbol biliar. La obstrucción puede deberse a múltiples causas, pero, la más frecuente es la litiasis. En Chile, la coledocolitiasis es responsable de entre 77 y 92% de los casos1-4.

Clásicamente, la colangitis ha sido tratada mediante cirugía. Sin embargo, este tipo de manejo se asocia a una alta morbilidad y a una mortalidad que puede llegar a 40%5-7. En Chile, la mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico de la colangitis fluctúa entre 3 y 23%. Las cifras más altas se observan en los pacientes que han sido sometidos a procedimientos más complejos y definitivos1,3,4,8,9.

Los avances de la radiología y, muy especialmente de la endoscopia, han proporcionado alternativas menos invasivas para la descompresión biliar de urgencia, entre las que se cuentan el drenaje percutáneo10 y el endoscópico11-13. Este último, sin embargo, prácticamente ha desplazado al primero y lo ha reservado para casos especiales14.

Múltiples autores extranjeros han señalado que, comparado con la cirugía tradicional, el drenaje endoscópico se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad significativamente menores12,13. En nuestro país, hasta donde nuestros conocimientos llegan, no existen estudios comparativos de ambos tipos de tratamiento.

El objetivo de este trabajo es comparar los resultados del drenaje biliar endoscópico, con los de la cirugía tradicional en el manejo de urgencia de la colangitis aguda secundaria a coledocolitiasis.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Entre el 01/01/95 y el 30/12/98, se estudiaron 115 pacientes, en los que una vez comprobado el diagnóstico de colangitis aguda, fueron sometidos a drenaje biliar de urgencia.

Grupos. Para el análisis de los resultados los pacientes fueron divididos en 2 grupos. El Grupo I, formado por 65 pacientes consecutivos en los que la descompresión biliar se hizo mediante endoscopia. Las técnicas utilizadas fueron descritas previamente15. Los datos fueron almacenados en forma prospectiva para su análisis posterior. Las características clínicas de este grupo de enfermos se muestran en la Tabla 1.


Se revisaron la fichas clínicas de todos los pacientes portadores de una colangitis y sometidos a tratamiento quirúrgico durante el mismo período de tiempo. Se obtuvo así un total de 54 casos, de los cuales, y con el objeto de obtener una muestra de similares características a las del Grupo I, se seleccionaron 40 de ellos, Grupo II. La semejanza de ambos grupos se analiza en la Tabla 1.

Tratamiento. Todos los pacientes fueron inicialmente tratados con un aminoglicósido con o sin adición de un agente antianaerobio y una vez completado el estudio y estabilizados, los enfermos fueron sometidos a descompresión de la vía biliar. En los pacientes del Grupo I, si existían las condiciones adecuadas, durante el procedimiento inicial se intentó solucionar definitivamente la coledocolitiasis. En caso contrario, se aseguró el drenaje de la vía biliar mediante la inserción de una endoprótesis o sonda nasobiliar. En los pacientes del Grupo II, se trató de llevar a cabo el tratamiento completo de la enfermedad litiásica y si esto no era posible, se aseguró el drenaje de la vía biliar mediante una coledocostomía.

De acuerdo a la gravedad del paciente la colangitis se clasificó en ascendente, cuando clínicamente los enfermos no presentaban signos de infección sistémica y de supurada obstructiva aguda (severa), cuando existían evidencias clínicas y de laboratorio de sepsis, incluyendo hipotensión y confusión mental.

Análisis estadístico. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado, con la corrección de Yates, para comparar la distribución por sexo, gravedad de colangitis, riesgo operatorio, morbilidad, mortalidad y solución definitiva de la coledocolitiasis según tratamiento efectuado. En la prueba t de Student se usó, para la comparación de la distribución por edad, el intervalo entre diagnóstico y tratamiento y el promedio de días de estada intrahospitalaria.

RESULTADOS

La evolución fue satisfactoria en 62/65 pacientes (95,4%) del Grupo I pero sólo en 23/40 (57,5%) de los del Grupo II. La tasa global de complicaciones precoces fue de 7,2% (3/65) para los pacientes drenados mediante endoscopia, cifra significativamente menor que 44,2% (17/40) de los sometidos a cirugía (p <0,001).

Al comparar la evolución de los grupos de acuerdo a la gravedad de la colangitis, se observó que en los pacientes con colangitis ascendentes, las tasas de morbilidad y mortalidad se mantenían significativamente menores para el grupo drenado endoscópicamente y esta diferencia se acentuaba en las formas severas (Tablas 2-7).







Fallecieron 5 de 40 pacientes operados, lo que da para este grupo una mortalidad a 30 días de 12,5%. En los enfermos tratados mediante endoscopia no hubo fallecimientos (p <0,001).

Se completó el control post operatorio en 35/35 pacientes que sobrevivieron al tratamiento quirúrgico (100%) y en 64/65 de los drenados endoscópicamente (98,5%). Al término del seguimiento la patología biliar obstructiva se había resuelto en forma definitiva mediante endoscopia en el 82,8% de los pacientes del Grupo I y en el 82,9% de los del Grupo II (p >0,1). El drenaje quirúrgico de una colangitis aguda se asoció a una coledocolitiasis residual de 17,1% (Tabla 6).

El promedio de estada post-operatorio de los enfermos del Grupo I fue de 5,8 ± 4,2 días versus 15,5 ± 19,6 días de los del Grupo II (p <0,001).

En los 11 pacientes del Grupo I que presentaron coledocolitiasis post-esfinterotomía, ésta se solucionó, debido al tamaño de los cálculos, mediante cirugía en 6, y en 5 a través de la inserción de una prótesis definitiva (3 por contraindicación quirúrgica y 2 por edad avanzada). En los 6 enfermos con litiasis residual post-quirúrgica, la obstrucción biliar se trató mediante extracción endoscópica en 4 y percutánea en los 2 restantes.


DISCUSIÓN

Este trabajo ha confirmado lo publicado por autores extranjeros en el sentido de que en pacientes con colangitis aguda, el drenaje endoscópico se asocia a una morbilidad y mortalidad significativamente menor que el quirúrgico. Es interesante destacar el hecho que estas características se mantienen incluso si los pacientes sometidos a manejo instrumental son de una edad y riesgo operatorio significativamente mayor que los operados11,19. Los mejores resultados de la cirugía se obtienen cuando se utilizan procedimientos simples y los peores se observan en las series que tienen mayor porcentaje de procedimientos más complejos y definitivos8,17,18.

El drenaje percutáneo también ha demostrado ser seguro y eficiente en el tratamiento inicial de la colangitis10,19. Sin embargo, tiene la desventaja de necesitar una vía biliar dilatada y de un procedimiento adicional para la solución definitiva de la obstrucción. Por eso, su uso está restringido a pacientes con estenosis hiliar o intrahepática o con una colédoco o hepático-yeyunostomía previa, donde el acceso endoscópico es difícil o imposible.

El diagnóstico de colangitis sigue siendo esencialmente clínico y generalmente no es difícil, sin embargo, existe una amplia variedad de formas de presentación clínica. Las leves o ascendentes, se presentan en 80 y 85% de los casos y habitualmente responden en forma satisfactoria al tratamiento médico5,20. Por otro lado, las formas graves, conocidas como colangitis supuradas obstructivas agudas o tóxicas, evolucionan hacia la septicemia y muerte si la vía biliar no es drenada de urgencia5,21,22.

Se ha propuesto que el manejo inicial de los pacientes con colangitis aguda debiera ser conservador, ya que con el uso de antibióticos adecuados la mayoría de las veces el cuadro clínico regresa. Esta es la evolución esperada de las formas leves o ascendentes. Una vez que el cuadro clínico haya cedido, podría efectuarse el tratamiento definitivo, reduciendo así la morbilidad y mortalidad de la cirugía16,23. De acuerdo con esta manera de proceder, la descompresión de urgencia debería hacerse sólo cuando, a pesar de un tratamiento adecuado, la infección no desaparece o progresa, situación que se observa en las formas graves.

Los resultados de este trabajo, sin embargo, sugieren que una vez planteado el diagnóstico de colangitis, independiente de su severidad, los pacientes deben ser sometidos a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y eventual limpieza o drenaje de la vía biliar apenas las condiciones lo permitan. La regresión del cuadro clínico no significa de que en cualquier momento éste no pueda reagudizarse, como sucedió en varios casos de nuestra serie. En estos enfermos, estando hospitalizados, después de una mejoría inicial, se produjo una reactivación de la colangitis debiendo ser sometidos a un drenaje de urgencia. Situación que no ocurrió con los pacientes drenados endoscópicamente en forma precoz.

En un estudio previo probamos que la endoscopia permite solucionar la obstrucción biliar en forma definitiva en el 96% de los pacientes con cálculos de < 15 mm de diámetro y con una muy baja morbilidad15,24. Ahora bien, si las condiciones del paciente o el tamaño y número de los cálculos impiden completar la limpieza del colédoco un drenaje transitorio, mediante sonda nasobiliar o prótesis, hace posible mantener descomprimido el árbol biliar hasta que el tratamiento definitivo se lleve a cabo25,26.

En pacientes portadores de una coledocolitiasis post-colecistectomía, el tratamiento de elección es la extracción endoscópica24. Ahora bien, en enfermos con vesícula in situ, la limpieza endoscópica preoperatoria de la vía biliar, evita la exploración quirúrgica de ésta, haciendo posible efectuar una cirugía menos compleja y riesgosa y obtener una recuperación más rápida27,28.

Las complicaciones de la esfinterotomía endoscópica, aún en las manos más expertas, son impredecibles e inevitables. Se debe esperar complicaciones precoces (pancreatitis, hemorragia o perforación duodenal) entre 7 y 10,4% de los pacientes. De éstos, entre el 1 y el 3,8% necesitará cirugía de urgencia con una mortalidad de aproximadamente 0,8 a 1,5%15,29,30. Sin embargo, la morbilidad asociada a esta técnica, comparada con la de una intervención sobre la vía biliar, como lo demuestra éste y otros trabajos, son mucho menos frecuentes y considerablemente menos graves.

En nuestra serie, en los 3 pacientes que presentaron complicaciones post drenaje endoscópico, ésta fue leve y no hubo muertes asociadas a este tipo de manejo. En cambio, el drenaje quirúrgico presentó una tasa significativamente mayor de morbilidad y una mortalidad precoz global de 12,5%, llegando a cifras superiores al 35% en los casos severos. Resulta evidente, entonces, que en ausencia de criterios de selección, en pacientes con colangitis y especialmente en casos graves, el uso de un procedimiento que se asocia a una morbimortalidad significativamente más alta, como es la cirugía tradicional, es altamente cuestionable.

En ambos grupos, la vía biliar logró ser identificada y explorada mediante endoscopia o cirugía en todos los pacientes. Las tasas de litiasis residual fue similar (17,2% para el Grupo I y 17,1% para el Grupo II), sin embargo, la retención de cálculos obedeció a diferentes causas. En los pacientes tratados mediante endoscopia la imposibilidad de limpiar la vía biliar se debió exclusivamente al tamaño del cálculo. En los pacientes operados, como se sabe, la presencia de una coledocolitiasis residual se asocia casi siempre a una exploración positiva de la vía biliar31.

Se estima que en pacientes portadores de una coledocolitiasis y sometidos a una exploración de la vía biliar, incluso con la utilización de métodos diagnósticos intraoperatorios, aproximadamente 10% presentará cálculos residuales32-34. El aumento de la litiasis residual a 17,1% en los sometidos a coledocostomía en presencia de colangitis se explica por el hecho que con frecuencia, la gravedad del paciente no permite una exploración cuidadosa o adecuada de la vía biliar. En estos casos, se considera más importante el drenaje y descompresión dejando la posibilidad de un cálculo retenido para una solución posterior. Felizmente, al tratarse de una coledocolitiasis abierta, en la actualidad ésta, como sucedió en los pacientes de este estudio, puede ser solucionada ya sea precozmente mediante extracción endoscópica o después de 6 semanas a través de la extracción percutánea.

Cuando el tamaño de un cálculo no permita la extracción endoscópica, los pacientes deben ser operados en forma electiva y como llegan a pabellón con un diagnóstico previo, la solución es generalmente definitiva. En caso de contraindicación quirúrgica, la inserción de una prótesis definitiva al impedir impactación del cálculo mantiene la permeabilidad biliar, como en este caso la obstrucción de su lumen no es importante puede permanecer in situ en forma definitiva con el riesgo de migración de aproximadamente 10%25. Este parece ser un método de tratamiento aceptable para casos seleccionados35.

Los resultados de este trabajo sugieren que en pacientes con colangitis aguda, el drenaje endoscópico de la vía biliar es seguro y efectivo asociándose a una alta tasa de éxito y baja morbilidad. Es por esto, que incluso en ausencia de una infección fulminante, la descompresión precoz del árbol biliar debe ser considerada como una alternativa altamente conveniente para el paciente.

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