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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.6 Santiago jun. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000600005 

Diagnóstico clínico y psicométrico
de la depresión en pacientes de
medicina general

Clinical and psychometric diagnosis
of depression in general medical
patients

Aída Ruiz T, Hernán Silva I, Eduardo Miranda C1

Correspondencia a: Dra. Aída Ruiz T. Avda La Paz 1003 Casilla 700010, Fono-Fax: 7776786.
E-mail: aruiz@machi.med.uchile.cl

Background: The Hamilton scale, applied by an external evaluator and the self rating Beck inventory for depression, can give discrepant results in psychiatric patients with depression. Aim: To compare depression scores obtained with the Hamilton scale and the Beck inventory in general medical patients. Patients and methods: Patients attending an outpatient clinic of a University Hospital were studied. Clinical psychiatric diagnoses were based on DSM-III. Hamilton scale was applied to 100 patients and 80 answered the Beck depression inventory. Results: Patients with major depression obtained the higher scores with both scales. However, Beck inventory had false positive and false negative results. Moreover, some patients overstated their depressive symptoms. Conclusions: self assessment of depression can be distorted by anxiety and somatic symptoms. (Rev Méd Chile 2001; 129: 627-33)
(Key-Words: Depression; Depressive disorder; Psychiatry; Psychotic disorders)

Recibido el 18 de septiembre, 2000. Aceptado en versión corregida el 2 de abril, 2001.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, División Norte,
Universidad de Chile.
1Metodólogo Estadístico

La depresión constituye una de las patologías más frecuentes en la población general1,2. Del gran número de pacientes depresivos que existe en la comunidad sólo una parte acude a los servicios de atención primaria y de ellos un número muy reducido llega a tomar contacto con los servicios psiquiátricos3,4. Como consecuencia, los pacientes depresivos atendidos por el psiquiatra constituyen una muestra de enfermos altamente seleccionada.

Una serie de trabajos demuestran que existen diferencias entre la sintomatología depresiva de los pacientes provenientes de servicios psiquiátricos y la de los enfermos que proceden de los servicios de atención primaria. Entre los pacientes que acuden a los servicios médicos generales hay una preponderancia de depresiones leves o moderadas, con gran predominio de la ansiedad y de las quejas somáticas5-7. En cambio, entre los pacientes provenientes de los servicios psiquiátricos abundan las depresiones severas, con mayor inhibición psicomotora, síntomas psicóticos y características endógenas o melancólicas8-10. Por esta razón no es posible extrapolar a todos los pacientes depresivos los resultados obtenidos de la investigación de poblaciones tan seleccionadas como las que proceden de los servicios psiquiátricos. La gran mayoría de los estudios clínicos, psicómetricos y terapéuticos se han efectuado en pacientes de instituciones psiquiátricas.

Un área relevante de la investigación psicométrica está representada por el estudio cuantitativo de la intensidad de la sintomatología depresiva (depresividad). Tradicionalmente se han empleado dos tipos diferentes de instrumentos para evaluar la depresividad: los inventarios de autoevaluación y las escalas de evaluación externa. Cuando se emplean cuestionarios de autoevaluación es el propio enfermo quien cuantifica la intensidad de la sintomatología depresiva. Entre los cuestionarios de autoevaluación de depresión disponibles, el más empleado es el inventario de depresividad de Beck (BDI)11. Las escalas de evaluación externa, en cambio, son administradas por un observador exterior y es éste quien cuantifica la intensidad de la depresión. De estos instrumentos, el más ampliamente utilizado es la escala de depresión de Hamilton12.

El inventario de Beck y la escala de Hamilton han sido extensamente empleados en pacientes depresivos de instituciones psiquiátricas. Su empleo ha revelado discrepancias entre la depresividad medida externamente, y la depresividad medida por autoevaluación. Estas discrepancias han sido corroboradas por numerosos autores13-18. Un ejemplo lo constituye el comportamiento diferente frente a las escalas de autoevaluación que presentan los pacientes depresivos endógenos y reactivos19. Los pacientes con depresión endógena o melancólica tienden a disminuir o a negar la gravedad del cuadro depresivo que padecen. En cambio, los pacientes con depresión neurótica o reactiva tienen la tendencia a destacar o a exagerar la sintomatología depresiva. Este diferente comportamiento se refleja en los cuestionarios de autoevaluación. Los depresivos endógenos se asignan a sí mismos puntajes menores que los pacientes con depresión neurótica o reactiva. Por otra parte, estudios realizados empleando el inventario de Beck en población general revelan porcentajes sorprendentemente elevados de sujetos que se autoasignan puntajes de depresión moderados o severos20. Estos resultados parecen indicar que los instrumentos autoadministrados pueden constituir una importante fuente de error en la evaluación de la depresividad.

Como se ha señalado previamente, los trabajos que han comparado la cuantificación de la depresión mediante estos instrumentos, se han efectuado en poblaciones psiquiátricas por lo que se carece de información acerca de lo que ocurre en pacientes de atención primaria o de servicios médicos generales y en la población general.

El objetivo de este trabajo es comparar la depresividad medida por un cuestionario de autoevaluación, con la depresividad medida por una escala de evaluación externa, en una población de pacientes de un servicio médico general.

MATERIAL Y MÉTODO

La investigación se efectuó en el Consultorio Externo de Medicina del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Pacientes. Se eligió a 100 pacientes al azar, quienes fueron entrevistados por dos psiquiatras, inmediatamente después de haber sido atendidos por el médico general. Se efectuó una entrevista clínica psiquiátrica empleando un instrumento semiestructurado: Check-list de criterios diagnósticos del DSM-III-R21. Sólo se efectuaron diagnósticos del eje I de dicha clasificación.

Instrumento. En los 100 pacientes estudiados se midió la intensidad de la sintomatología depresiva mediante la escala de depresión de Hamilton, de 17 ítemes, en su versión castellana validada22. Los puntajes obtenidos en esta escala pueden ir desde 0 hasta 52. Para este instrumento se han establecido los siguientes rangos de severidad: depresión severa (25 o más puntos), depresión moderada (sobre 17 puntos), depresión leve (sobre 6 puntos) y ausencia de depresión (6 puntos o menos)23.

Cuestionario. Además, 80 de estos pacientes respondieron el cuestionario de autoevaluación de depresión de Beck en su versión castellana24. En esta escala los puntajes pueden variar entre 0 y 63. Para este inventario, los rangos de severidad se definieron tomando en cuenta tanto los criterios clínicos como los resultados de estudios previos que entregaban indicadores estadísticos de promedios y de desviaciones estándar25. Se determinaron los siguientes rangos: depresión severa (30 o más puntos), depresión moderada (25 a 29 puntos), depresión leve (11 a 24 puntos) y ausencia de depresión (0 a 10 puntos).

Análisis estadístico. Se emplearon las pruebas t de Student, chi cuadrado y coeficiente de contingencia. Se estableció un nivel de significación de p=0,05. Todos los datos fueron analizados utilizando el programa estadístico SAS.

RESULTADOS

Las características sociodemográficas de los 100 pacientes estudiados han sido detalladas en anteriores comunicaciones7,26.

Los resultados de este trabajo se refieren sólo a los 80 casos que completaron tanto la escala de depresión de Hamilton como el cuestionario de Beck.

De los 80 pacientes, 52 eran mujeres y 28 hombres. El promedio de edad fue 46,3 ± 18,2 años, ligeramente mayor para las mujeres (47,8 ± 19,4 años) que para los hombres (40,3 ± 17,9 años), diferencia que no fue significativa (t=-1,81; p>0,05).

La distribución de los casos, de acuerdo a la frecuencia de los diagnósticos psiquiátricos según el DSM-III-R, se puede observar en la Tabla 1.


Cuarenta y cinco de los 80 pacientes recibieron un diagnóstico psiquiátrico, lo que equivale al 56,3%. De ellos, casi la mitad correspondía a episodios depresivos, lo que constituye el 27,5% de la población total estudiada. Le siguieron en frecuencia los trastornos adaptativos con 18,8% del total de la muestra.

La distribución de los casos según el diagnóstico clínico y los puntajes de las escalas de Hamilton y de Beck se puede observar en las Tablas 2 y 3.



Para ambas escalas los puntajes más altos correspondieron a los pacientes con diagnóstico de depresión mayor, seguidos por los trastornos adaptativos y ansiosos. Algunos pacientes sin patología psiquiátrica obtuvieron puntajes elevados en la escala de Beck, pero no en la de Hamilton. Cuatro casos diagnosticados clínicamente como depresión mayor no fueron detectados por el cuestionario de Beck.

Se observó que con ambos instrumentos los pacientes tienden a distribuirse en los mismos rangos de severidad, tendencia que fue significativa (chi-cuadrado= 32,69; p<0,05). Se encontró que existía asociación entre los puntajes asignados en las escalas de Hamilton y de Beck (coeficiente de contingencia= 0,603).

Al analizar los 22 pacientes con diagnóstico de depresión de acuerdo a los rangos de severidad de las escalas de Hamilton y de Beck, se encontró que en 10 casos hubo concordancia en la severidad asignada por ambas escalas. La distribución del total de pacientes con diagnóstico de depresión mayor se presenta en la Tabla 4.


En la Tabla 5 se muestran los diagnósticos de depresión de acuerdo al grado de severidad en las escalas de Hamilton y de Beck. Nuevamente se puede apreciar que hubo cuatro casos que no fueron detectados por la escala de Beck; el único caso de depresión melancólica fue considerado de intensidad severa por ambas escalas.


En la Tabla 6 se comparan los puntajes de las escalas de Hamilton y de Beck en el grupo de pacientes con trastornos adaptativos. En ella se puede observar que los pacientes con trastorno adaptativo ansioso y mixto se asignaron puntajes más altos en la escala de Beck que los pacientes con trastorno adaptativo depresivo. En cambio, en la escala de Hamilton, ningún paciente, incluyendo aquellos con ánimo depresivo, superó el rango de severidad leve.


DISCUSIÓN

En este trabajo, el grupo de pacientes con diagnóstico de depresión mayor fue el que obtuvo los puntajes más elevados tanto en el inventario de Beck como en la escala de Hamilton. En otros términos, tanto la autoevaluación como la evaluación externa tendieron a asignar la mayor depresividad a esta categoría diagnóstica. Este resultado es compatible con el hecho de que dentro del concepto de depresión mayor el DSM-III-R incluye a los cuadros con sintomatología depresiva más severa y parece confirmar las propiedades psicométricas del inventario de Beck en la evaluación de la depresión. No obstante, este último instrumento no detectó todos los casos de depresión mayor en este estudio.

Dentro del grupo de los trastornos adaptativos se observó importantes discrepancias entre la autoevaluación y la evaluación externa de la depresión. En esta categoría diagnóstica los pacientes con estado de ánimo deprimido se asignaron puntajes más bajos en la escala de Beck que los pacientes con estado de ánimo de tipo ansioso y mixto (ansioso-depresivo). Por el contrario, en la evaluación externa mediante la escala de Hamilton los puntajes más elevados correspondieron a los enfermos con trastornos adaptativos con ánimo depresivo. Una explicación posible de esta discrepancia es que los pacientes con un mayor nivel de ansiedad sobrevaloran sus síntomas depresivos. Estos últimos podrían aparecer sobredimensionados en la autopercepción del sujeto como producto de su expectación angustiosa. A pesar de que se ha planteado que la población chilena tendería a amplificar la sintomatología, por factores de personalidad y por una particular forma de responder los cuestionarios, esto no ha sido confirmado27.

Otro resultado llamativo de este trabajo es que los pacientes sin patología psiquiátrica obtuvieron elevados puntajes en el inventario de Beck y bajos puntajes en la escala de Hamilton. La elevada depresividad subjetiva en este grupo de enfermos sugiere varias posibles interpretaciones. Una de ellas es que los pacientes con patología somática secundariamente tienen sintomatología ansiosa, la que muchas veces no alcanza una intensidad suficiente para cumplir los criterios diagnósticos de alguna entidad psiquiátrica, como por ejemplo un trastorno adaptativo. Apoya esta posibilidad el hecho de que, en los enfermos estudiados, un número importante de los trastornos adaptativos era secundario a las limitaciones e incertidumbres ocasionadas por la patología somática.

Una explicación alternativa es que el inventario de Beck recoge quejas somáticas, las que pueden tener su origen en la patología orgánica y no en un cuadro depresivo, lo que podría distorsionar los resultados. Esta situación no se presenta cuando se emplea un instrumento de evaluación externa como la escala de Hamilton, ya que el entrevistador puede distinguir entre las quejas somáticas debidas a un cuadro depresivo y las originadas por una afección médica.

Las discrepancias entre la autoevaluación y la evaluación externa de la depresión encontradas en este trabajo, confirman las deficiencias de los actuales métodos de evaluación psicométrica de la depresividad señaladas por otros autores13-18. Las escalas de autoevaluación han sido fuertemente criticadas respecto de su capacidad para medir tanto la cualidad como la intensidad del fenómeno depresivo19, aunque no todos los autores están de acuerdo28. Se ha afirmado que los inventarios de autoevaluación sirven sólo para comprobar la existencia de un cuadro depresivo, pero no para cuantificar la intensidad de la depresión29. No obstante, es indudable la importancia que tiene el adecuado uso de este tipo de instrumentos en pacientes de atención primaria, ya que los médicos en su práctica clínica habitual sólo detectan una baja proporción de la patología depresiva en estos pacientes30,31. Por este motivo el empleo de versiones adaptadas específicamente para este tipo de población es especialmente promisorio32.

Los resultados de este trabajo permiten concluir, por una parte, que la información obtenida mediante la administración exclusiva de cuestionarios de autoevaluación de la depresividad debería ser complementada con la medición a través de escalas de evaluación externa. Por otra parte, indican la necesidad de tomar en consideración la presencia de patología somática y los niveles de ansiedad como factores distorsionadores de la autoevaluación de la depresión en los pacientes de medicina general.

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