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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.5 Santiago mayo 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000500004 

Prevalencia de desnutrición calórico
proteica en pacientes
hemodializados crónicos

Prevalence of calorie protein
malnutrition among patients in
chronic hemodialysis in a regional
hospital in Chile

Andrea Huidobro M, Nicolás Velasco, Teresa Rojas M1.

Background: Malnutrition has been strongly associated with morbidity and mortality in hemodialysis patients. In the other hand, dialysis allows a nutritional improvement in patients with more than 12 months in dialysis. Aim: To study the prevalence of malnutrition among patients in hemodialysis. Patients and methods: We measured clinical, anthropometric and biochemical parameters of nutritional status in chronic hemodialysed patients. Results were related to individual time in dialysis. Patients with more and less than 12 months in dialysis were compared. Results: Twenty nine patients (18 male) aged 14 to 65 years old, were studied. Mean caloric intake was 23,8 Cal/Kg and protein intake was 0,7 g/Kg. Mean body mass index was 21.7±3.7 kg/m2 Thirty eight percent of patients had a body mass index of less than 20 kg/m2. Mean serum albumin was 4.1±0.7 g/L; mean prealbumin was 33.5±7.9 mg% and creatinine was 9.6±2.8 mg%. Serum cholesterol was 182 mg% and triacylglycerol 129 mg%. PCR was 42.2±18.8 and Kt/V was 1.45±0.3. We did not find a correlation between nutritional markers and time in dialysis or a difference in nutritional parameters between patients with less or more than 12 months in dialysis. Conclusions: These patients in chronic dialysis have a high prevalence of caloric malnutrition, which may be due to a poor caloric intake. Protein malnutrition parameters were normal in most patients. The absence of abnormal lipid levels, common in chronic renal failure, is noticeable. (Rev Méd Chile 2001; 129: 495-502).
(Key-words: Hemodialysis; Nutrition disorders; Nutritional and metabolic diseases)

Recibido el 26 de septiembre,2000. Aceptado en versión corregida el 12 de marzo, 2001.
Unidad de Asistencia Nutricional Intensiva Hospital Regional de Talca.
Departamento de Nutrición Universidad Católica de Chile.
1Nutricionista

En los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) se describe un síndrome de desnutrición calórico proteica, con una prevalencia que varía entre 16 y 54% según la serie. En pacientes hemodializados la prevalencia de desnutrición es alrededor de 40% y de ellos, entre el 6 y el 8% presentan desnutrición severa1-3.

Estos pacientes están predispuestos además a distintas carencias nutricionales minerales, como fierro, Zinc y Selenio; vitamínicas como B6, C, Ac. Fólico y calcitriol, y otros nutrientes como carnitina4. Sin embargo, predomina el déficit calórico proteico.

La hemodiálisis podría ayudar a la recuperación nutricional, al aumentar el apetito, ya que disminuyen las toxinas urémicas que causan la anorexia. En este sentido, la anergia cutánea, recuento de linfocitos, albuminemia y niveles bajos de proteínas, han demostrado normalizarse al iniciar terapia de diálisis. Sin embargo, los niveles de prealbúmina, complemento y antropometría no se normalizan con la diálisis. Asimismo, se ha demostrado mejor estado nutricional en pacientes con más de 12 meses de diálisis en relación a los que tienen menos tiempo dialisándose5.

Por otro lado, la membrana de diálisis puede desencadenar un estado catabólico, relacionado a la liberación de interleukinas, lo que llevaría a un deterioro de la situación nutricional6. De esta manera, si los pacientes en diálisis crónica mejoran o empeoran su estado nutricional, dependerá del equilibrio alcanzado entre calidad y cantidad de diálisis y el efecto catabólico desencadenado en parte por la membrana de diálisis.

La desnutrición medida como disminución de proteínas viscerales (albúmina), disminución de masa muscular (creatininemia), ingesta inadecuada (baja generación de urea), disminución de potasio, fósforo y colesterol sérico, ha sido fuertemente asociada al aumento de morbilidad y mortalidad en pacientes en hemodiálisis crónica1,2,7.

La albuminemia ha sido demostrada como el predictor más potente de mortalidad en estos pacientes, después de la edad. Además, se ha relacionado inversamente con infección y estadía hospitalaria8. La relación de albúmina con mortalidad disminuye considerablemente si se ajusta por comorbilidad, pero no desaparece, por lo que su rol seria independiente.

Por otro lado, hay estudios retrospectivos y prospectivos que demuestran que la morbilidad y la mortalidad en pacientes hemodializados crónicos, disminuye cuando son suplementados con nutrición parenteral intradiálisis1,9. Aunque este tipo de apoyo es útil en la recuperación de parámetros nutricionales aún es controvertido si la morbimortalidad disminuye con apoyo nutricional enteral10.

Conociendo la alta prevalencia de desnutrición en pacientes hemodializados en el extranjero, la alta frecuencia de diálisis en nuestro país y la relación del estado nutricional con la morbilidad y mortalidad en los pacientes con IRC, surge la necesidad de conocer la realidad nutricional de nuestros pacientes y la eficacia de la diálisis para mejorar algunos de estos parámetros. A pesar de esto, no existen publicaciones nacionales o internacionales que describan los parámetros nutricionales de pacientes sometidos a diálisis crónica en Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio de corte evaluando distintos parámetros nutricionales y metabólicos de los pacientes en diálisis crónica, en el Hospital Regional de Talca, que no estuvieran cursando enfermedad aguda en el momento del estudio. Las evaluaciones se realizaron entre julio y septiembre de 1998.

Se calculó la ingesta calórica y proteica promedio en cada uno de los pacientes a través de un recordatorio de 24 h en 3 días diferentes, incluyendo un día de fin de semana. El recordatorio de 24 h tiene una excelente correlación con el registro calórico proteico, siendo menor el consumo de tiempo para los profesionales de la salud y la respuesta en la obtención de datos, según lo determinó un reciente estudio de Griffiths11. Se calculó la razón de recambio proteico interdiálisis (PCR) y la dosis total de diálisis (Kt/V) según modelo cinético de la urea. Se midieron parámetros antropométricos en cada uno de los pacientes, al término de la diálisis y evaluados por la misma nutricionista. De este modo se midió peso y talla, circunferencia braquial y se calculó IMC. Se tomaron exámenes de albuminemia, creatininemia y prealbúmina en cada paciente. Se midió además hematocrito, electrolitos plasmáticos (sodio y potasio), BUN, glucosa y estudio de lípidos previo y posterior a la diálisis.

Estadística: Los valores de los parámetros nutricionales se expresan en promedio y desviación estándar (SD). Se analizó cada valor obtenido con el tiempo en diálisis de cada paciente y se buscó relaciones entre distintos parámetros nutricionales, ingesta calórico proteica, PCR y Kt/V mediante el análisis de regresión de Pearson. La comparación entre el grupo con más de 12 meses en diálisis y los con menos tiempo se realizó mediante la prueba T de Student si las variables eran continuas y mediante la prueba de Chi cuadrado o ANOVA si eran discretas.

RESULTADOS

De un universo de 31 pacientes, se estudiaron 29, ya que uno fue sometido a transplante durante el período de toma de exámenes y otro, que sufre de esquizofrenia, no colaboró.

La edad promedio fue de 37±13 años, con un rango de 14 a 65 años, 62,1% de los pacientes (18) eran de sexo masculino. El tiempo promedio en diálisis fue de 37,3 ± 29,1 meses, con un rango de 4 a 118 meses. 7 pacientes (24,1%), tenían < 12 meses en diálisis y 22 pacientes (75,9%), >12 meses. La causa de insuficiencia renal se detalla en la Tabla 1 y el nivel de educación y situación laboral en las Tablas 2 y 3.






La ingesta calórica y proteica de estos pacientes es muy deficiente según el recordatorio de 24 h, detallado en la Tabla 4.


El IMC promedio fue de 21,7±3,7 (16,5-32,7). 69% de los pacientes tenían algún grado de desnutrición según circunferencia braquial, mientras que el 38% tenían algún déficit según IMC, detalles se muestran en la Figura 1. El nivel de albúmina sérica fue de 4,1±0,7 g/L (1,4-4,8), con 10% de ellos con albúmina bajo 3,5 g/L. El promedio de prealbúmina fue 33,5±7,9 mg/dl (12-47), 27% bajo 30 mg/dl y el de creatinina, de 9,6 mg/dl +2,8 (4,3 -16,6). El cálculo de PCR fue 42,2 ±18,8 (5,5-90,1) ó 0,77/Kg±0,27. El Kt/V fue de 1,45±0,3 (0,68-2,1).


Figura 1. Clasificación del grado de desnutrición según Circunferencia Braquial e IMC en pacientes dializados crónicos.
IMC, Indice de masa corporal

El 73% de los pacientes tuvieron valores de hematocrito bajo 25%. El hematocrito, colesterol y sodio plasmáticos se concentran con la diálisis, mientras que el potasio, triglicéridos y BUN, disminuyen sus niveles sanguíneos. La glicemia y la razón colesterol total/C-HDL, no varían. (Tabla 5). La curva de distribución de los valores de triglicéridos es bastante asimétrica con tendencia a valores bajos y el colesterol tiene una curva tendiente a la normalidad, pero con valores dentro de límites normales (Figura 2). Asimismo, los valores de C-HDL son normales (Figura 3).





Figura 2. Dictribución de pacientesen diálisis crónica según rangos de triglicéridos y colesterol. TG, Triglicéridos.


Figura 3. Distribución de pacientes en diálisis crónica según rangos de C-HDL.

Con el análisis de Pearson, se encontró una relación positiva significativa entre albuminemia y prealbuminemia con un R de 0,4. Sin embargo, no hubo relación entre ellas y ningún otro parámetro nutricional medido; ingesta calórica o proteica, BUN prediálisis, IMC, circunferencia braquial. El IMC y la circunferencia braquial también mostraron una relación directa significativa con un R de 0,65.

No hubo relación entre ingesta proteica y PCR, pero sí se encontró entre ingesta calórica y PCR (R = 0,52). La ingesta también fue directamente proporcional a la circunferencia braquial (r= 0,69), pero no al IMC. El BUN prediálisis no se relacionó a PCR ni a ingesta calórico ni proteica.

No se encontró relación entre los parámetros estudiados y el tiempo en diálisis de cada paciente. Al comparar pacientes con más y menos de 12 meses en diálisis, encontramos 31,8% (7/21) de los primeros y 57,14% (4/7) de los últimos, tenían un IMC menor a 20. Esta diferencia, sin embargo, no alcanzó significación estadística. Ninguno de los parámetros nutricionales sanguíneos medidos, demostraron ser diferentes luego de 12 meses en diálisis, excepto el nivel de colesterol total y de HDL, los cuales, disminuyeron, pero sin variar su relación (Tabla 6).


DISCUSIÓN

La población estudiada es predominantemente masculina, joven y con un promedio de 3 años en diálisis. Sólo 7 pacientes resultaron tener < 12 meses en diálisis. La mayoría de estos pacientes poseen una educación pobre, más aún, pese a que 48% de ellos tiene educación media o superior, 62% del total de estos pacientes no cumplen ningún rol activo en la sociedad. Esto es aún más dramático a la luz de la edad de los sujetos dializados, que en general es de plena productividad. El diagnóstico de base se desconoce en 9 pacientes (31%), por lo que poco se puede concluir de la muestra, sin embargo llama la atención la baja proporción de diabéticos de nuestro estudio.

La encuesta alimentaria no parece ser de mucha utilidad en nuestros pacientes, ya que los datos obtenidos en relación a ingesta proteica, no guardan relación con el PCR ni al IMC, aunque sí hubo una relación directamente proporcional entre ingesta calórica y PCR y circunferencia braquial, lo que podría indicar que la encuesta recogida no es fidedigna en cuanto a calidad de alimentos, pero si en cantidad.

Los pacientes llegan a diálisis con un BUN bastante inferior a lo deseado, lo que está indicando una mala ingesta proteica, llama la atención a este respecto, que no se encontró relación entre este valor y PCR, el cual también es reflejo de ingesta proteica. La falta de relación entre PCR y BUN prediálisis se describe en pacientes que no están en equilibrio metabólico (estrés intercurrente) o en pacientes sobredializados12. Como este estudio no incluyó pacientes con enfermedades intercurrentes, lo más probable es que exista sobrediálisis en relación a la mala ingesta presentada por la mayoría de los sujetos.

El parámetro nutricional más frecuentemente alterado es el hematocrito, estando en valores muy bajos. Esto podría explicar la disminución de la ingesta y la perpetuación de la desnutrición.

La albuminemia es normal en la mayoría de los sujetos, lo que podría explicarse por la falta de pacientes con eventos agudos, los cuales por diseño no habrían sido incluidos en el estudio. En los pacientes insuficientes renales crónicos, la hipoalbuminemia esta determinada por una disminución en la síntesis de la proteína, la cual no depende de la insuficiencia renal en sí, sino más bien de fenómenos agudos intercurrentes que estarían reflejados en el aumento de proteínas de fase aguda, como lo demuestran distintas recientes publicaciones13-15. Esto mismo explicaría la falta de relación con otros índices de desnutrición como IMC y circunferencia braquial. La ausencia de relación entre IMC y circunferencia braquial puede deberse a un falso aumento de peso en estos pacientes, que probablemente obedezca a un exceso de líquido, aun después de la diálisis.

En cuanto a la eficacia de diálisis, se logra normalizar el BUN y potasio en todos los pacientes, perdiendo agua (2,8 Kg de pérdida de peso promedio) y manteniendo niveles plasmáticos normales de glucosa y colesterol. Los colesteroles LDL y HDL suben en forma significativa, sin embargo, la relación colesterol total/C-HDL se mantiene, lo cual indica que no habría ningún efecto benéfico ni deletéreo en relación a este factor de riesgo coronario.

Llama la atención la inexistencia en nuestros pacientes, de la dislipidemia propia de la insuficiencia renal crónica, teniendo la mayoría de los pacientes triglicéridos y C-HDL dentro de valores normales. La deficiencia nutricional en estos pacientes podría explicar de este hallazgo, por lo que una intervención tendiente a mejorar los parámetros nutricionales de estos pacientes, debiera monitorear los niveles de ácidos grasos plasmáticos para pesquisar la eventual aparición de dislipidemias y la necesidad de terapia.

El tiempo en diálisis no demostró una relación con variaciones de estimadores de estado nutricional en el análisis de regresión ni al comparar pacientes con más y menos de 12 meses en diálisis. Si bien los colesteroles de HDL y total disminuyen en los pacientes con más de 12 meses en diálisis, la razón entre ellos se mantiene. Pensando en que el n de pacientes con menos de 12 meses en diálisis era muy pequeño, se repitió el análisis con los pacientes con menos de 24 meses, con un n de 12 vs 17 con más de 24 meses, sin embargo, los resultados no variaron, a excepción del BUN postdiálisis, que fue significativamente menor en los pacientes con mas de 24 meses en diálisis (p=0,006). Esto último, se estaría dando seguramente por una disminución del BUN prediálisis que, aunque no alcanzó significancia estadística (p=0,09), refleja una ingesta aún más deficiente.

En relación a la membrana de diálisis podemos señalar que la utilizada en la hemodiálisis en nuestro hospital, es de alta biocompatibilidad (Membrana Curpofan, Baxter®), por lo que no sería atribuible un posible rol en el compromiso del estado nutricional de nuestros pacientes.

Podemos concluir que los pacientes insuficientes renales del Hospital Regional de Talca en diálisis crónica en el período estudiado, tienen un compromiso nutricional importante, que tienen una mala ingesta calórico proteica, situación que tendría una tendencia a deteriorarse en el tiempo. La diálisis es eficaz en mantener los parámetros metabólicos de los pacientes en rangos normales, sin embargo no cumple el objetivo de mejorar el estado general, incluyendo el nutricional. Esto podría ser reflejo de un déficit muy relevante en la educación del paciente en diálisis, el cual mantiene medidas alimentarias aprendidas durante el período de prediálisis, lo cual evidentemente no ayuda a la recuperación de su estado nutricional.

Correspondencia a: Andrea Huidobro MRC International Nutrition Group, Department of Epidemiology & Public Health; London School of Hygiene and Tropical Medicine 49-51 Bedford Square; London WC1B 3DP. E-mail andrea.huidobro@lshtm.ac.uk. Fax 0-44-207-2994666

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