SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.129 número4Diferenciales de mortalidad infantil por malformaciones congénitas con datos pareados: Chile (1993-1995)Terapia endovascular en el sindrome de vena cava superior: caso clínico índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.4 Santiago abr. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000400010 

Evaluación de las técnicas y errores
en el uso de los inhaladores de dosis
medida en el paciente adulto

Assessment of techniques and errors
in the use of metered dose inhalers
in adults

Hernán Sotomayor L, Alvaro Vera A, Rina Naveas G1,
Cristián Sotomayor F2

Background: Not all the techniques for the correct use of metered dose inhalers are used by patients and health care professionals. Aim: To assess the techniques and errors in the use of metered dose inhalers among patients and health care professionals. Material and methods: Evaluation of the inhaling technique, using a validated questionnaire, used by 68 patients, 30 physicians and 30 nurses working in a hospital at Concepción, Chile. Results: The "closed mouth" technique is used by 84% of patients, 40% of physicians and 73% of nurses. The rest uses the "open mouth" technique. The aerochamber is used by 12% of patients, 37% of physicians and 27% of nurses. The most frequent inhaling errors detected were not shaking the inhaler (26% of patients, 30% of physicians and 7% of nurses), not applying the puff at the start of inspiration (28% of patients, 7% of physicians and 13% of nurses), and not maintaining an apnea after the inhalation (41% of patients, 7% of physicians and 10% of nurses). Sixty percent of patients, 67% of physicians and 40% of nurses have not received instructions about the inhaler use. Conclusions: There is a high frequency of errors in the use of inhalers and most users have not been trained in its use. (Rev Méd Chile 2001; 129: 413-20)
(Key-words: Administration, inhalation Nebulizers and vaporisers; Respiration disorders)

Recibido el 31 de octubre, 200. Aceptado en versión corregida el 8 de enero, 2001.
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina. Departamento de Ingeniería
Matemática, Facultad de Ciencias Físicas y Matemática, Universidad de Concepción.
1Magister en Estadística
2Estudiante de Medicina.

En el año 1950 aparecen los primeros inhaladores de dosis medida (IDM) o metered dose inhaler (MDI) o aèrosols doseur pressurisés (ADP) que comparados con los nebulizadores son más manuales, no necesitan una fuente externa de poder y tienen un precio al alcance de un mayor número de personas. Sus ventajas y uso fueron comunicados por primera vez el año 19561.

Con estos dispositivos se administran fármacos directamente en el tracto respiratorio del tipo broncodilatadores, antiinflamatorios, antihistamínicos y antibióticos; eliminando así gran parte de los efectos colaterales sistémicos. Pero para lograrlo es necesario tener una buena técnica de administración2.

Desde su aparición se distinguieron dos técnicas de inhalación que difieren sólo en relación al lugar donde se ubica el dispositivo inhalador. Una técnica ubica la boquilla del dispositivo entre los labios y se inhala: "técnica de boca cerrada"3-5, y la otra ubica la boquilla del dispositivo 3 a 4 cm por delante de los labios y con la boca abierta se inhala: "técnica de boca abierta"6-10.

Para facilitar la coordinación en la inhalación y evitar el impacto de las partículas en la mucosa bucal y en la orofaringe se recomienda el uso de un artefacto entre el inhalador dosis medida y la boca del paciente denominado espaciador o aerocámara11-13.

Con cualquiera de las técnicas de inhalación es necesario cumplir con una secuencia en el procedimiento de su uso, seguir las instrucciones que deben enseñar los profesionales de la salud y que vienen especificados en los folletos que adjuntan los fabricantes en los envases de los inhaladores. De estas instrucciones, De Blaquière selecciona las cuatro maniobras más importantes que no se pueden dejar de ejecutar14. Pero la evaluación del uso de los inhaladores ha demostrado que no todas estas medidas se cumplen por parte de los pacientes y de los profesionales de la salud, además de cometer errores15,16.

Estos antecedentes nos motivaron evaluar el uso de las técnicas de inhaladores presurizados y los errores que cometen nuestros pacientes adultos (>15 años de edad) que consultan en el Servicio de Enfermedades Respiratorias del Hospital Clínico Regional de Concepción y los médicos y las enfermeras que trabajan en el área de la salud de este establecimiento.

MATERIAL Y MÉTODO

Muestra. Se realizó un estudio prospectivo, seleccionando una muestra aleatoria simple de 68 pacientes adultos (mayores de 15 años de edad) consultantes en el Servicio de Enfermedades Respiratorias del Hospital Clínico Regional de Concepción), 30 médicos y 30 enfermeras que trabajan en el Hospital y en el Area de este Establecimiento. Se obtuvo con esta muestra 95% de confianza y una posibilidad de error (d) 0,10.

Encuesta. El instrumento utilizado para la recolección de los datos fue una encuesta diseñada especialmente, en base a los estudios publicados sobre las técnicas de uso de los inhaladores presurizados y la propia experiencia de los investigadores. Su validación se realizó por jueces con una prueba piloto en un grupo de 15 pacientes consultantes, 10 médicos y 10 enfermeras distintos a los del estudio. Después de efectuadas las correcciones, la encuesta fue aplicada por un solo investigador.

Análisis estadístico. Los datos fueron analizados usando estadística descriptiva y dócimas no paramétricas chi cuadrado de homogeneidad utilizando el software estadístico Statgraphic.

RESULTADOS

La edad de los pacientes fluctuó entre 17 a 82 años con un promedio de 47,7 años y una DS de 14,7 años; distribuidos en 63,2% en sexo femenino y una escolaridad (saber leer y escribir) de 92,7%. La edad de los médicos fluctuó entre 25 a 45 años con un promedio de 29,3 años y una DS de 4,9 años; distribuidos en 20% en sexo femenino. La edad de las enfermeras estuvo en el rango de 24 a 56 años con un promedio de 36,9 años y una DS de 9,8 años; distribuídas en 93,3% en sexo femenino.

Sobre las técnicas de inhalación adoptadas por los pacientes, médicos y enfermeras se puede observar que el 83,8% de los pacientes, el 40% de los médicos y el 73,3% de las enfermeras usan la técnica de la "boca cerrada" (Tabla 1). Usan el espaciador el 11,8% de los pacientes, el 36,7% de los médicos y el 26,7% de las enfermeras (Tabla 2).



No han sido instruido sobre el uso del IDM 60,3% de los pacientes, 66,7% de los médicos y 40% de las enfermeras (Tabla 3). Los errores más frecuentes cometidos por los pacientes son esperar menos de 30 a 60 s entre el primer y segundo puff: 85,3%, no inhalar lentamente: 50%, no inclinar la cabeza hacia atrás: 47,1%, no mantener apnea post inhalación: 41,2%, no espirar antes de inhalar: 39,7%, aplicar 2 o más puff: 36,8%, no agitar el inhalador: 26,5% (Tabla 4). Los errores más frecuentes cometidos por los médicos son no inclinar la cabeza hacia atrás: 36%, esperar menos de 30 a 60 s entre el primer y segundo puff: 33,3%, no agitar el inhalador: 30%, mala aprehensión del inhalador: 23,4%, no inhalar lentamente: 13,4%. (Tabla 4). Los errores más frecuentes cometidos por las enfermeras son esperar < 30 a 60 s entre el primer y segundo puff: 56,7%, no inhalar lentamente: 30%, mala aprehensión del inhalador: 16,7%, no espirar antes de inhalar 13,3% (Tabla 4).



De acuerdo con De Blaquière existen 4 maniobras fundamentales en el uso de los inhaladores y cuya omisión por parte de los paciente, los médicos y las enfermeras se resumen en la Tabla 5.


En el grupo de los 30 médicos habían 14 Médicos Generales (MG) y 16 Médicos Internistas (MI) y al comparar el uso de las técnicas se encontraron diferencias significativas en la forma que realizaban las maniobras de inhalación: agitar el frasco del inhalador MG 50%, MI 87,5% (p<0,025); espiración lenta post apnea MG 50 y MI 100% (p<0,002) y lapso de más de 1 min antes de la segunda inhalación MG 42,85% y MI 87,5% (p<0,028).

DISCUSIÓN

Desde su aparición en la tierra, el hombre ha utilizado para el tratamiento de las enfermedades respiratorias la vía inhalatoria. Al inicio, quemando hojas de plantas como la Atropa belladonna o Datura stramonium; luego convirtiendo estas hojas en polvos para quemar y más tarde en forma de cigarrillos17.

En el año 1849 aparece el primer atomizador inhalador y en el año 1935 los primeros nebulizadores manuales constituyendo un progreso en la inhalaciones de medicamentos18. Estos se perfeccionaron a nebulizadores neumáticos o eléctricos, con el sistema jet19. Pero los estudios internacionales y nacionales han demostrado que el patrón de depósito pulmonar de los diferentes nebulizadores es variable de un modelo a otro20, 21.

Por otra parte estos aparatos se caracterizan por ser poco manuales, necesitar una fuente de poder externa y tener un precio que no está al alcance de un gran número de pacientes. Estos hechos motivaron la búsqueda de otra forma de inhalación. Así, en el año 1950 aparece un nuevo dispositivo para inhalar medicamentos: el inhalador de dosis medida (IDM) o metered dose inhaler (MDI) o aèrosols doseur pressurisés (ADP). La primera comunicación sobre sus resultados y su uso se efectuaron el año 1956 con el MDI Medihaler Riker1. Estos dispositivos superaron las desventajas de los nebulizadores y se masificó su uso recomendando dos técnicas de inhalación: técnica de la boca cerrada y técnica de la boca abierta.

La "técnica de la boca cerrada", es decir situando la boquilla del aparato entre los labios, la propician Newman3, Shim4 y Herrera5; destacando una mejor coordinación entre la descarga del inhalador y la inspiración y tener una mejor aceptación por los usuarios, porque les resulta más fácil de usar. Guidry16 reveló que los médicos prefirieron esta técnica en 82%; en cambio en nuestra investigación los médicos la eligieron en 40%. Esta diferencia puede tener su explicación en que los envases de IDM traen instrucciones que postulan esta técnica y por otra parte el profesor que imparte la enseñanza del aprendizaje de las técnicas del uso de inhaladores prefiere la técnica de boca abierta, aunque da la información que las dos son correctas y precisa que se debe elegir la que sea más práctica de ejecutar por el paciente22. La "técnica de la boca abierta", es decir situando la boquilla del aparato 3 a 4 cm de los labios es preconizada por Connoly6, Paterson7, Tuttle8, Woolf9, Dolovich10 y Cruz23. Se basa en que los estudios aerodinámicos revelan que los inhaladores colocados a 3-4 cm de la boca permiten una distancia aproximada de 10 cm a la entrada de la faringe. La proyección del aerosol al salir del envase a 10 cm de la faringe origina un diámetro en el cono de salida de 2,8 cm lo que asegura que las partículas no quedarán impactadas en las estructuras dentales y bucofaríngeas penetrando fácilmente a través del tracto respiratorio. Dolovich10 demuestra que la técnica de activar el IDM a 3 cm de la boca ampliamente abierta, deposita casi dos veces más aerosol en los pulmones con un significativo incremento en el porcentaje de depósito en la periferia pulmonar, hecho beneficioso, ya que los receptores beta son tanto centrales como periféricos. Guidry16 reveló que el 16% de los médicos prefirió esta técnica, en cambio en nuestro estudio 60% de los médicos la escogió. La posible explicación de esta diferencia fue expresada en el análisis anterior. No encontramos referencia en la literatura médica sobre los pacientes y las enfermeras.

Las dos técnicas inhalatorias tienen sus defensores y detractores, esta controversia sobre cuál de las dos técnicas es la adecuada no ha sido resuelta; ya que en el Aerosol Consensus Statement sobre este aspecto no pudo pronunciarse sobre cuál era la mejor24.

Nos parece que mientras no la defina un grupo de expertos hay que utilizar la que mejor se acomode al paciente.

El uso del espaciador o aerocámara se inició en el año 1970 como una forma de mejorar la coordinación entre el disparo del cartucho y la maniobra de inspiración y poder así aumentar el depósito del fármaco en el pulmón11-13. Pero los espaciadores tienen algunos inconvenientes como su gran volumen, lo que dificulta su transporte, la existencia de variados tipos de cámaras, cada una de ellas únicamente adaptable al inhalador de cada fabricante, lo cual obliga adquirir ese espaciador (muy pocos modelos son universales). La electricidad estática depositada en las paredes del material plástico de la cámara produce un aumento de la adherencia de las partículas medicamentosas a la pared del aparato y con ello una menor disponibilidad del fármaco en condiciones óptimas para ser inhalado (se ha tratado de superar con cámaras de aluminio), además, se entrega poca información sobre su utilización, mantenimiento y limpieza. Nuestro estudio revela que sólo el 11,8% de los pacientes, el 36,7% de los médicos y el 26,7% de las enfermeras lo usa. No se investigó específicamente la causa de su no uso, pero se deduce que deben influir los antecedentes aportados y la no indicación del médico tratante. En opinión de Self25 las ventajas del espaciador superan las desventajas y hace del debate de la técnica boca cerrada versus la técnica de boca abierta un hecho académico; ya que en su opinión todos los pacientes deberían utilizar este dispositivo.

La técnica de inhalación exige una serie de pasos que se deben cumplir con un IDM. De Blaquière16 de todos estas maniobras estableció 4 pasos fundamentales. Pero en la práctica, los clínicos se dieron cuenta que los pacientes y los profesionales de la salud no sabían usarlo y cometían errores. El año 1965 Saunders15 publicó los primeros errores que se cometían en el uso los inhaladores y luego lo refrendó Self25 Orehek26 y otros autores27.

A continuación analizaremos cada uno de estos pasos: Posición del canister con la base del frasco dirigida hacia arriba. Esta maniobra constituye una de las cuatro instrucciones más importante para De Blaquière14. La investigación reveló mala posición del inhalador en el 4,4% de los pacientes y 3,3% de las enfermeras. Epstein28 y Manzella29 encontraron en los pacientes 10% y 28% respectivamente. En los médicos no se detectó este error. El MDI debe ser aprehendido entre el pulgar y el índice. Para Fleischer30 esta maniobra es importante y la mala ubicación de los dedos es frecuente sin precisar cifras. Esta instrucción no fue bien seguida por 20,6% de los pacientes, 23,4% de los médicos y 16,7% de las enfermeras.

La agitación del inhalador es la segunda instrucción importante de cumplir según De Blaquière14. En nuestra investigación el 26,7% de los pacientes, el 30% de los médicos y 6,7% de las enfermeras no lo ejecutaban. Al compararlo con el estudio de Chinet27, Epstein28 y Manzella29 observamos que este error fue muy similar a nuestro estudio: 33%, 23% y 33% respectivamente. El estudio de Guidry16 encuentra cifras similares entre los médicos: 40% y una cifra mucho más alta en las enfermeras: 29%. Comparando esta maniobra entre los médicos generales y los médicos internistas que participaron en nuestro estudio, se encontró una diferencia significativa, ya que estos últimos la cumplían mejor. Probablemente influya su contacto más frecuente con pacientes que usan MDI y en el hecho que en su formación se les enseña la importancia de su uso y la transmisión de este conocimiento a los pacientes.

La inclinación de la cabeza hacia atrás con el propósito de abrir el ángulo recto entre espacio orofaríngeo y tráquea para lograr un mejor comportamiento laminar del flujo no fue ejecutada por 47,1% de los pacientes, 36% de los médicos y 53,3% de las enfermeras. Chinet27 y Fleischer30 lo mencionan como una maniobra relevante para lograr una buena técnica.

La espiración antes de inhalar es otra maniobra importante para el ingreso del medicamento en la inspiración. Los estudios sobre el nivel dónde se debe iniciar la inhalación plantea controversias en la literatura; Dolovich10 estima que la inhalación se debe efectuar desde la capacidad residual funcional, Newman3 del volumen residual y Lawford30 concluye que es indiferente. En nuestra experiencia no fue realizada en el 58,8% de nuestros pacientes, 23,4% de los médicos y 50% de las enfermeras. Los que la hicieron llegaron a nivel de volumen residual y de capacidad residual funcional. No encontramos datos comparativos en la literatura revisada.

La descarga del inhalador debe ser al inicio de la inspiración. Según De Blaquière14 es la tercera recomendación que se debe cumplir. En nuestro estudio el 27,9% de los pacientes, el 6,7% de los médicos y el 13,3% de las enfermeras no lo ejecutaron en esta instancia. En el estudio De Blaquière14 52% de los pacientes no descargaron el inhalador oportunamente; en el estudio de Chinet27 45%, en el estudio de Crompton32 45%.

La inhalación debe ser lenta. Esta maniobra no la efectuaron así el 50% de los pacientes, 13,4% de los médicos y el 30% de las enfermeras. En el estudio de Chinet27 y en el de Epstein28 el 50% y 58% de los pacientes respectivamente no la efectuaron. En el estudio de Guidry16, 74% de los médicos y 86% de las enfermeras. En el estudio de Cruz23 el 77,6% de los médicos desarrolló flujos inspiratorios altos, hecho que disminuye la eficacia de las inhalaciones por la impactación de las partículas en la boca y faringe a causa del alto flujo3.

La activación del inhalador (puff) debe ser 1 vez. Lo activaron 2 o más veces en nuestro estudio 36,8% de los pacientes, 22% en el estudio de Chinet27, 22%, en el estudio de Epstein28 y 12% en el estudio de Crompton32; 6,7% de las enfermeras en la investigación y 19,6% en el estudio de Interiano33; sin error los médicos en nuestra investigación, pero 56% en el estudio de Interiano33 y 24% en el estudio de Kelling34.

Apnea de 5 a 10 s post inhalación. Es la cuarta maniobra importante según los criterios de De Blaquière14. En nuestro estudio estuvo ausente en 41,2% de los pacientes, Epstein28 lo encontró en 56% y Manzella29 en 79%. Entre los médicos estuvo ausente en 6,7%, Kelling34 lo encontró en 35%, Interiano33 en 46% y Guidry16 en 77%. En las enfermeras estuvo ausente en 10%, Interiano33 lo encontró ausente en 68% y Guidry16 en 79%.

Espirar lentamente por la nariz post apnea. Es una recomendación de Fleischer para obtener una resistencia al aire espirado y lograr así que salga el aire lentamente y no se devuelva el medicamento que está en suspensión en la columna de aire en los bronquios. Esta maniobra la hicieron sólo 25% de los pacientes, 26,6 de los médicos y 40% de la enfermeras. No encontramos referencias para comparar.

Esperar 30 a 60 s para una nueva inhalación. Es el tiempo que señalan diversos autores, pero Newhouse35 opina que bastarían con 5 a 10 s para que los gases al interior del canister equilibren sus presiones y esté listo para una nueva inhalación. El 85,3 de los pacientes, el 33,3% de los médicos y el 56,7% de las enfermeras no esperaron 30 a 60 s. No encontramos referencias para comparar.

En la práctica podemos observar que una buena inhalación exige de una serie de pasos para que su uso sea eficiente; pero los estudios han demostrado que se cometen una serie de omisiones y errores porque no se cumplen las instrucciones. Estas instrucciones deben ser entregadas por un profesional preparado. Siempre el médico tratante debería de dar al paciente nociones generales sobre los inhaladores y la técnica. La investigación revela que el 60,3% de los pacientes, el 66,7% de los médicos y el 40% de las enfermeras declararon no haber recibido instrucción, por lo tanto las posibilidades de cometer errores son mayores.

El tiempo que demora una enseñanza en el uso de los IDM varía según las distintas experiencias, así para Shim4 se necesitan 5 a 20 min, para Todd36 10 a 25 min, para De Blaquière 10 a 28 min y para Hae Soon Lee37 30 min. En nuestra experiencia creemos que en 10 min en la primera consulta y un refuerzo de otros 5 ó 10 min en la segunda consulta se logra una técnica adecuada en muchos pacientes22.

Los estudios demuestran que la enseñanza de la técnica mejora los errores. Cruz23 demostró que un estudio en 134 médicos hubo error en el uso de los inhaladores en 78% y que después de una información de como debería ser la técnica, la nueva evaluación practicada inmediatamente después de la instrucción bajó a 44%. Lirsac38 también demostró una corrección de errores después de una instrucción, disminuyendo en 48% los errrores de la técnica. Resnick39 en un estudio de 38 médicos observó 74% de errores y después de un adiestramiento de una sesión se bajaron los errores a 55%. Estos estudios demuestran que una sesión no basta para lograr que los médicos logren una buena técnica, esta debe tener otras instancias. La conclusión lógica es que los estudiantes relacionados con la salud sean entrenados para adquirir el dominio de esta técnica para enseñarla correctamente, de tal modo que cuando ejerzan la profesión estén preparados para dar las instrucciones.

A pesar de todo lo que se ha escrito de la necesidad de instruir a los profesionales de la salud y a los pacientes, se continúan cometiendo errores como lo señalan recientes publicaciones39-41.

Correspondencia a: Dr Hernán Sotomayor León. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción Casilla 513, Concepción Chile. Fax (41) 254025 Fono (41) 223610. E-Mail sotomayo@ctcreuna.cl

REFERENCIAS

1. Freedman T. Medihaler therapy for bronchial asthma: a new type of aerosol therapy. Postgrad Med 1956; 20: 667-73.        [ Links ]

2. Levine ER. New nebulizer does not need oxigen or air compressor inhaler. Ther 1959; 4: 14-28.        [ Links ]

3. Newman SP, Pavia D, Garland N, Clarke SW. How should a pressurized b-adrenergic bronchodilator be inhaled? Eur J Respir Dis 1981; 62: 3-21.        [ Links ]

4. Shim C, Williams MH. The adequacy of inhalation of aerosol from canister nebulizers. Am J Med 1980; 69: 891-4.        [ Links ]

5. Herrera O, Sánchez Y. Educación como apoyo al programa del control del asma. Rev Chil Enf Respir 1995; 11: 161-6.        [ Links ]

6. Connoly CK. Method of using pressurized aerosols. Br Med J 1975; 3: 21.        [ Links ]

7. Paterson IC, Crompton GK. Use pressurized aerosols by asthmatic patients. Br Med J 1976; 1: 76-7.        [ Links ]

8. Tuttle CB, Sidorov J. Correct use of aerosol inhalers. Can Med Assoc J 1977; 117: 21-2.        [ Links ]

9. Woolf CR. Correct use of pressurized aerosol inhalers. Can Med Assoc J 1979; 121: 710-4.        [ Links ]

10. Dolovich M, Ruffin RE, Roberts R, Newhouse MT. Optimal delivery of aerosols from metered dose inhalers. Chest 1985; 80: 911-5.        [ Links ]

11. Newman SP, Moren F, Pavia D, Sheahan Nf, Clarke SW. Effect of spacers devices on the deposition of pressurized aerosols in the human lung. Am Rev Respir Dis 1978; 123: 173.        [ Links ]

12. Bloomfield P, Crompton GK. A tube spacer to improve inhalation of drugs from pressurized aerosols. Br Med J 1979; 2 :1479        [ Links ]

13. Corr D, Dolovich M, Mccormack D, Ruffin RE, Obminski G, Newhouse MT. The aerochamber: a new demand inhalation device for delivery of aerosolized drugs. Am Rev Respir Dis 1980; 125: 121-3        [ Links ]

14. De Blaquiere P, Christensen DB, Carter WB, Martin TR. Use and misuse of metered-dose inhalers by patients with chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 910-16        [ Links ]

15. Saunders KB. Misuse of inhaled bronchodilator agents. Br Med J 1965; 1: 1037-8        [ Links ]

16. Guidry GG, Brown WD, Stogner SW, George RB. Incorrect use of metered dose inhalers by medical personnel. Chest 1992; 101: 31-3        [ Links ]

17. Schutz PD. Medication for inhalation. N Y Med 1919; 109: 768-70.        [ Links ]

18 Altschuler B, Yarmusl P, Nelson N. Aerosol deposition in the human respiratory tract. Ama Arch Ind Health 1957;15: 293-303        [ Links ]

19. Scalabrin DM, Naspitz CK. Efficacy and side effects of salbutamol in acute asthma in children: comparison of oral route and two different nebulizer systems. J Asthma 1993; 30: 51-9.        [ Links ]

20. Hardy JG, Newman SP, Knoch M. Lung deposition from four nebulizers. Resp Med 1993; 87: 461-65.        [ Links ]

21. Mallol J, Cortes F, Barrueto L, Zuñiga J. Variabilidad en la función de Jet Nebulizadores Hudson. Efecto del volumen de llenado. Rev Chil Enf Respir 1994; 10: 25-33.        [ Links ]

22. Sotomayor H. Lecciones sobre inhalación para Estudiantes del IV Año de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. 1993.        [ Links ]

23. Cruz E, Beroiza T. Evaluación del dominio de los médicos sobre la técnica de inhalación de aerosoles presurizados. Rev Chil Enf Respir 1993; 9: 15-9.        [ Links ]

24. Aerosol Consensus Statement. Chest 1991; 100:1106-9.        [ Links ]

25. Self TH, Rumback MJ. Incorrect use of metered dose inhalers by medical personnel. Chest 1993; 103: 324-5.        [ Links ]

26. Orehek J, Gayrard P, Grimaud C, Charpin J. Patient error in use of bronchodilator metered aerosols. Br Med J 1976;1: 76.        [ Links ]

27. Chinet T, Huchon G. La mauvaise utilisation des aèrosols-doseurs pressurisès dans le traitment des maladies bronchiques. An Med Int 1994; 145: 119-25.        [ Links ]

28. Epstein SW, Manning CP, Ashley MJ, Corey PN. Survey of the clinical use of pressurized aerosol inhalers. Can Med Assoc J 1979; 120: 813-6.        [ Links ]

29. Manzella BA, Brooks CM, Richards JM, Windsor RA. Assesseng the use of metered-dose inhalers by adults with asthma. J Asthma 1989; 26: 223-30.        [ Links ]

30. Fleischer W. Aerosoles dosificadores, técnicas y sistemas de aplicación. Periskop Magazin 1983; 13: 1-8.        [ Links ]

31. Lawford P, Mckenzie D. Pressurized aerosol inhaler technique: How important are inhalation from residual volume, inspiratory flow rate and the time internal between puffs? Br J Dis Chest 1983; 77: 276-81.        [ Links ]

32. Crompton GK. Problems patients have using pressurized aerosol inhalers. Eur J Respi Dis 1982 63: 101-4.        [ Links ]

33. Interiano B, Guntupalli KK. Metered dose inhalers. Do health care providers know what they teach? Arch Intern Med 1993,153: 81-5.        [ Links ]

34. Kelling JS, Strohl KP, Smith RL, Altose MD. Physsician knowledge in the use of canister nebulizers. Chest 1983; 83: 612-14.        [ Links ]

35. Newhouse MT, Dolovich M. Chest 1985; 88:159.        [ Links ]

36. Todd MA, Baskett JJ, Richmond DE. Inhaler devices and the elderly. N Z Med 1990; 103: 43-6.        [ Links ]

37. Hae Soon LEE. Proper aerosol inhalation technique for delivery of asthma medications. Clin Pediatr 1983; 22: 440-3.        [ Links ]

38. Lirsac B, Braunstein G. Evaluation randomisèe de deux méthodes d¨aprentissage de l´utilisation des aerosols-doseurs Rev Mal Respir 1991; 8: 559-65        [ Links ]

39. Hartert TV, Windorm HH, Peebles RS, Freidhoff LR, Togias A. Inadequate outpatient medical therapy fort patients with asthma admitted to two urban hospitals. Am J Med 1996;100: 386-94.        [ Links ]

40. Roche N, Chinet T, Huchon G. Ambulatory inhalation therapy in obstructive lung diseases. Respiration 1997; 64: 121-30.        [ Links ]

41. Pauwels R, Newman S, Borgstrom L. Airway deposition and airway effects of of antiasthma drugs delivered from metered-dose inhalers Eu Respir J 1997;10: 2127-38.        [ Links ]