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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.129 n.4 Santiago abr. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001000400003 

Calidad de vida en pacientes
con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica e impacto
del entrenamiento físico

Quality of life in patients with chronic
pulmonary obstructive disease and
the impact of physical training

Carmen Lisboa B, Carlos Villafranca A, Gianella Caiozzi A1,
Claudia Berrocal C1, Alicia Leiva G2, Ramón Pinochet U3,
Gisella Borzone T y Orlando Díaz P.

Background: Health related quality of life (QoL) is severely impaired in COPD patients as a consequence of dyspnea and limited exercise tolerance, which lead to physical deconditioning and muscle atrophy resulting in weakness and fatigue. Psychosocial factors such as depression and anxiety also contribute to this impairment. Aim: To evaluate: a) the impact of COPD on quality of life, and b) the effect of 10 weeks of exercise training on exercise performance and on QoL. Patients and methods: The Spanish version of the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) was applied to 55 COPD patients (FEV1 37 ± 13% pred) for the assessment of QoL and in 30 of them submitted to exercise training for 10 weeks. Exercise performance was evaluated by measuring: six-minute walking distance, maximal workload (Wmax), maximal O2 consumption (VO2max) as well as endurance time, blood lactic acid, dyspnea and leg fatigue during a submaximal exercise. Trained patients were evaluated before and after training. Results: COPD patients showed a reduction (mean ± SD) in the four domains of the CRQ: dyspnea (3.1 ± 0.9); fatigue (4.3 ± 1.3); mastery (4.65 ± 1.3), emotional function (4.1 ± 0.97), and in Wmax and VO2max (52 ± 16 Watt and 970 ± 301 ml/min). No significant relationship between the impairment in exercise tolerance and in QoL was observed. Exercise training significantly improved the four domains of QoL (p < 0.0001), Wmax (p < 0.05), VO2max (p < 0.02) and endurance time (p < 0.001). Isotime exercise measurements of dyspnea, leg fatigue and lactic acid decreased after training (p < 0.001, each). No significant relation between changes in QoL and changes in exercise performance were observed. Conclusions: Our results demonstrate that QoL is seriously impaired in patients with COPD and confirm: (a) the lack of relationship of QoL to the usually measured physiological parameters, and (b) the beneficial effect of exercise training on QoL through the reduction of symptoms. These findings stresses the need of measuring quality of life in our patients if we want to evaluate the impact of therapeutic procedures on well-being from the patients’ perspective. (Rev Méd Chile 2001; 129: 359-366)
(Key-Words: Health related quality of life, COPD, exercise training, pulmonary rehabilitation.

Recibido el 6 de diciembre, 2000. Aceptado el 6 de marzo, 2001.
Trabajo financiado por Proyecto Fondecyt 198/0937.
Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.
1
Alumna de la Carrera de Medicina; 2Enfermera; 3Kinesiólogo

Las alteraciones de la función respiratoria en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) repercuten en forma directa e indirecta sobre su calidad de vida. Por una parte, constituyen los mecanismos responsables de la disnea que limita y deteriora su capacidad física y, por otra, los conduce al sedentarismo, causante de debilidad y atrofia muscular1,2. Estos dos últimos son, a su vez, responsables de fatigabilidad muscular, un síntoma frecuente en estos enfermos y un factor limitante de la capacidad de ejercicio tan importante como la disnea2,3. A la disnea y fatigabilidad muscular se asocian frecuentemente síntomas depresivos y de ansiedad derivados de la limitación física4. De este modo, la EPOC afecta diversos aspectos del bienestar ligado a la salud de los pacientes, lo que ha motivado, en los últimos años, un interés creciente por evaluar los efectos de la enfermedad y de los diferentes procedimientos terapéuticos sobre la calidad de vida de estos pacientes5-8.

La mayor parte de los estudios evalúan la limitación física de estos pacientes a través de pruebas funcionales que, si bien son objetivas, no siempre reflejan las limitaciones ligadas a los síntomas que experimenta el enfermo.

Con el propósito de evaluar estos aspectos en forma lo más objetiva posible, se han desarrollado diversos cuestionarios en inglés, algunos de ellos destinados a evaluar aspectos generales de la calidad de vida9,10 y otros, más específicos, dirigidos a conocer la repercusión de determinadas enfermedades sobre este aspecto en enfermos crónicos7,11-13. El cuestionario para pacientes con obstrucción bronquial crónica (Chronic Respiratory Questionaire, CRQ) elaborado por Guyatt y colaboradores11 fue traducido recientemente al español por Guell y asociados14. La aplicación del cuestionario a pacientes españoles portadores de EPOC, demostró buena reproducibilidad y sensibilidad para evaluar los efectos de la rehabilitación respiratoria15. El cuestionario St George ha sido también traducido recientemente16. Ello hace posible evaluar la calidad de vida en pacientes de habla hispana sin necesidad de desarrollar nuevas encuestas y establecer su validez.

El presente estudio se realizó con los propósitos de (a) medir la calidad de vida en pacientes con EPOC avanzada, y (b) evaluar el impacto del entrenamiento físico sobre su calidad de vida.

MATERIAL Y MÉTODO

Calidad de vida. La evaluación se realizó con la versión en español del cuestionario CRQ14 en 55 pacientes (42 hombres y 13 mujeres) cuya edad era de 66,5 ± 7 años (promedio ± DE), portadores de EPOC (VEF1 37,8 ± 13% teórico), que se encontraban en una etapa estable de su enfermedad y que aceptaron participar en el protocolo previamente aprobado por el comité de ética de nuestra institución (Tabla 1). Con el propósito de evaluar el efecto del entrenamiento físico sobre la calidad de vida, la encuesta fue aplicada por el mismo encuestador al inicio y al final del período de entrenamiento en treinta pacientes que participaron en un protocolo de entrenamiento en bicicleta ergométrica (Tabla 2).



La encuesta incluye 20 preguntas que evalúan 4 áreas diferentes: (1) disnea, que incluye 5 preguntas; (2) fatigabilidad, con 4 preguntas; (3) dominio o control de la enfermedad, con 4 preguntas; y (4) aspectos emocionales, con 7 preguntas. Para cada una de las preguntas existe una escala de opciones de tipo Lickert que varía entre 1 y 7, correspondiendo 1 a la peor condición y 7, a la mejor. Para su análisis, las respuestas de cada área se expresan como promedio y por separado. La encuesta incluye también una lista de 27 actividades, potencialmente capaces de generar disnea, lo que permite que los pacientes definan ordenadamente las actividades de la vida diaria que les producen este síntoma. Además, los enfermos son libres de agregar otras actividades que les produzcan disnea. La encuesta es administrada por un entrevistador y ocupa aproximadamente 30 min la primera vez y 20 min la administración del cuestionario de seguimiento que se hace para evaluar los cambios.

Estudio funcional respiratorio. Además del estudio de la calidad de vida, se evaluó la función respiratoria, la magnitud de la disnea, la capacidad para caminar, la carga máxima de ejercicio, el consumo máximo de O2 (VO2max) y la duración de un ejercicio submáximo. En los pacientes entrenados físicamente se evaluó los cambios en la calidad de vida y los cambios fisiológicos inducidos por el entrenamiento.

Función respiratoria. Se evaluó a través de las alteraciones del volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1) y de la capacidad vital forzada (CVF), que fueron medidas con un espirómetro automático Sensor Medics, modelo 922 (Yorba Linda, CA, USA). Los valores se expresaron como porcentaje del valor de referencia según Knudson y cols17.

Magnitud de la disnea. La disnea se evaluó con el índice de disnea basal propuesta por Mahler y cols18, el cual tiene una escala de cero a doce puntos, correspondiendo este último a los individuos que la presentan sólo frente a ejercicios extremos. En los pacientes que fueron entrenados, la disnea se evaluó nuevamente después del entrenamiento, empleando para ello el índice de transición de la disnea (ITD) descrito por estos mismos autores18, que califica con números positivos la mejoría y con negativos la acentuación de la disnea.

Distancia recorrida en 6 min. La capacidad para caminar se determinó a través de la distancia que los pacientes eran capaces de recorrer en 6 min (DR6)19. La prueba se realizó en dos oportunidades en un corredor del laboratorio y para los resultados se consideró el valor más alto obtenido.

Evaluación de la capacidad de ejercicio. La máxima capacidad de ejercicio y el comportamiento durante un ejercicio submáximo se midieron en una bicicleta ergométrica electrónica (ER 800; Erich Jaeger, GmbH, Hoescberg, Germany).

El consumo máximo de oxígeno y la carga máxima de trabajo se midieron durante un ejercicio con cargas progresivas que aumentan en 5 a 10 Watt cada min. El ejercicio se detuvo cuando el paciente no podía continuar ya sea por disnea o por fatiga de las extremidades inferiores. Estos dos síntomas se evaluaron con cada carga empleando la escala psicofísica propuesta por Borg20. La ventilación y el VO2 se midieron con una carta metabólica Q Plex (Quinton, Seatlle, WA, USA). El ejercicio submáximo se realizó en una segunda sesión, empleando como carga 60% de la máxima previamente determinada. Durante cada min de este ejercicio se evaluó también la disnea y la fatiga de las extremidades. Al final del ejercicio se determinó la lactacidemia.

Entrenamiento físico. El entrenamiento físico se realizó en bicicleta ergométrica empleando inicialmente una carga equivalente al 30% de la carga máxima, la cual se aumentó progresivamente hasta alcanzar un máximo preestablecido de 75% o, en su defecto, la máxima carga que los pacientes pudieran sostener durante 45 min. Todas las sesiones de entrenamiento fueron supervisadas por un kinesiólogo o un médico. Los enfermos se entrenaron 3 veces por semana durante 45 min por un período de 10 semanas. Las determinaciones se realizaron antes y después del entrenamiento.

Los efectos del entrenamiento se evaluaron: (a) durante ejercicio máximo, determinando los cambios de la carga máxima y del VO2max y, (b) durante un ejercicio submáximo, correspondiente a 60% de la carga máxima tolerada, midiendo los cambios en la duración de este nivel de ejercicio, en los niveles plasmáticos de ácido láctico alcanzados, en la dificultad respiratoria y en la fatiga de las extremidades inferiores20. Estos tres últimos índices se midieron a igual tiempo de ejercicio antes y después del entrenamiento.

Análisis estadístico. Los resultados de calidad de vida se expresaron como promedio ± 1DE, para cada una de las áreas. Se empleó correlación de Pearson y regresión múltiple paso a paso para evaluar la relación de los diferentes aspectos de la calidad de vida con la función respiratoria, disnea y capacidad para caminar. Los efectos del entrenamiento sobre la calidad de vida se evaluaron con la prueba de t pareado, y su relación con los cambios en la capacidad de ejercicio con regresión múltiple paso a paso.

De acuerdo a lo propuesto por Jaeschke y cols21, se consideró clínicamente importante, en cada una de las áreas evaluadas con el cuestionario, un aumento de al menos 0,5 puntos. En todos los análisis se consideró significativo un valor de p< 0,05.

RESULTADOS

Calidad de vida basal en el grupo total de pacientes. Los valores promedio de cada una de las 4 áreas de la calidad de vida en el grupo total de pacientes demuestran un deterioro en todas ellas. El mayor deterioro corresponde al área disnea que tiene el puntaje más bajo y que posee, a su vez, la menor dispersión (disnea 3,1 ± 0,9; fatigabilidad 4,3 ± 1,3; capacidad de control de enfermedad 4,65 ± 1,3 y aspectos emocionales 4,3 ± 1,4 puntos; el promedio global fue de 4,1 ± 0,97 puntos).

No se observó correlación entre el puntaje de cada área de calidad de vida y el VEF1, como tampoco con la CVF, DR6, VO2max, carga máxima de ejercicio ni duración del ejercicio submáximo. El puntaje del área disnea del cuestionario no se correlacionó con el índice basal de la disnea de Mahler.

Efecto del entrenamiento físico. En el subgrupo de 30 pacientes en los cuales se realizó la encuesta antes y después del entrenamiento físico se observó una mejoría clínicamente importante (mayor de 0,5 puntos) y significativa en todas las áreas (Tabla 3). La disnea tuvo una mejoría clínicamente significativa en 26 de los 30 pacientes. La fatigabilidad mejoró también en 26 de los 30 pacientes y la capacidad de control de la enfermedad aumentó en 21 de ellos. En cambio, el área emocional mejoró sólo en 17 de los 30 enfermos. La Figura 1 ilustra los cambios en las 4 áreas de la calidad de vida después del entrenamiento. Se observó un aumento significativo en el puntaje de todas ellas.


Figura 1. Valores promedio ± 1 EE de las 4 áreas de la calidad de vida antes (barras negras) y después del entrenamiento físico (barras blancas). Se observa una mejoría significativa en todas las áreas. *p=0,005; ** p=0,0001.


Efectos fisiológicos del entrenamiento físico. Desde el punto de vista funcional se observó un aumento significativo de la duración de un ejercicio submáximo (desde 6,1 ± 3 a 15,2 ± 7 min; p< 0,001). La disnea, la fatigabilidad de las extremidades inferiores y la lactacidemia, evaluadas a igual tiempo de ejercicio, disminuyeron significativamente (p< 0,001 para las 3 variables). La carga máxima de ejercicio aumentó significativamente desde 53,6 ± 16 a 59 ± 19 Watt; p= 0,013), al igual que el VO2max (desde 989 ± 244 a 1056 ± 312 ml/min; p= 0,034). La Figura 2 muestra los cambios porcentuales de los diferentes índices medidos durante el ejercicio. La distancia recorrida en 6 min aumentó 29,7 ± 39 metros (p < 0,0001). El índice de transición de la disnea mejoró en promedio 3,7 ± 1,7 puntos (p < 0,0001).


Figura 2. Porcentaje de cambio de los distintos índices fisiológicos del ejercicio inducidos por el entrenamiento físico. * p=0,034; ** p=0,02; ***p=0,0001. Wmax: carga máxima de ejercicio; VO2max: consumo máximo de ejercicio.

No se observó relación entre los cambios observados en el aspecto disnea de la encuesta con ningún cambio fisiológico. La mejoría en la fatigabilidad se correlacionó con la capacidad para caminar (r= 0,53; p< 0,02). El cambio en la fatigabilidad mostró una tendencia a correlacionarse con el aumento de la duración del ejercicio submáximo (r= 0,41; p= 0,07) y con el ITD (r= 0,40; p= 0,092).

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio confirman que los pacientes con EPOC presentan, aún en etapa estable de su enfermedad, un importante deterioro de su calidad de vida que no se correlaciona con la magnitud del compromiso de los indicadores fisiológicos y demuestran que el entrenamiento físico es capaz de mejorar diferentes aspectos de la calidad de vida en pacientes con EPOC avanzada.

La importancia de medir índices de calidad de vida para evaluar el impacto que tienen las enfermedades crónicas en el bienestar de las personas ha sido reconocida en los últimos años. Ello se ha debido a que las evaluaciones fisiológicas, si bien proporcionan información importante para el médico, tienen poca relevancia para los pacientes y, la mayoría de las veces como lo demuestran los resultados del presente estudio, no muestran una correlación con la capacidad funcional de éstos.

En la literatura disponible no encontramos datos de estudios nacionales sobre medición de la calidad de vida en pacientes con EPOC. La aplicación de la encuesta de síntomas respiratorios crónicos nos ha permitido conocer en forma objetiva la calidad de vida en un grupo de nuestros pacientes con EPOC avanzada y a la vez evaluar los efectos del entrenamiento físico. Sólo observamos problemas en la comprensión de las preguntas de la encuesta en un paciente, a pesar que un número importante de ellos poseía un grado de escolaridad bajo.

Nuestros resultados concuerdan con lo comunicado por otros autores, que demuestran que la calidad de vida está muy deteriorada en los pacientes con EPOC6,11,16,22,23.

No observamos correlación de ninguna de las áreas de la calidad de vida con el grado de obstrucción bronquial ni con la magnitud de la disnea, evaluada con la escala de Mahler. Si bien estos resultados difieren de los hallazgos de algunas publicaciones15,23 ellos concuerdan con las correlaciones muy bajas o inexistentes encontradas por otros autores22,24. El análisis de los datos basales del trabajo de Berry y cols22, que entrenaron pacientes con obstrucción bronquial de diversa magnitud, demuestra que el compromiso de la calidad de vida es independiente del grado de obstrucción bronquial. Es así como pacientes con EPOC leve, cuyo VEF1 promedio era de 68 ± 1,2% del valor teórico tenían igual puntaje del área de disnea de la encuesta de calidad de vida que los pacientes con EPOC grave cuyo VEF1 promedio era de 30 ± 0,9%. Nuestros resultados concuerdan con los de este autor, pues al agrupar a los pacientes de acuerdo a la clasificación de la American Thoracic Society, tampoco observamos diferencias en la calidad de vida (Figura 3). Ferrer y cols23 evaluaron la calidad de vida en un grupo de 321 pacientes con EPOC, empleando la encuesta St George16, y observaron que el deterioro de la calidad de vida era mayor en los pacientes con mayor gravedad de la EPOC que no tenían comorbilidad. Sin embargo, esta relación se perdía en los pacientes con comorbilidad, situación que es frecuente en este tipo de pacientes. Recientemente Carone y Jones24 han planteado que existe una correlación estrecha entre calidad de vida y alteración del VEF1 cuando se analizan promedios de grupos de pacientes con obstrucción bronquial crónica. Este hallazgo probablemente se explica porque se incluyó tanto pacientes con asma como con EPOC y por lo tranto, con un amplio rango de VEF1, pero principalmente porque los promedios encubren la variabilidad interindividual de los puntajes de la calidad de vida. De hecho, cuando analizaron los valores individuales practicamente no existe correlación. Tampoco hubo relación con los índices que evalúan la capacidad para realizar ejercicios, poniendo de manifiesto que el deterioro de la calidad de vida observado en estos enfermos depende de otros factores no identificables además de la limitación de la capacidad de ejercicio24.


Figura 3. Valores promedio ± 1EE del puntaje global de la calidad de vida basal en el grupo total de pacientes agrupados de acuerdo a la clasificación de la gravedad de la EPOC según la Sociedad Americana de Tórax (ATS). El grupo I corresponde a pacientes con VEF1 > 49% del valor teórico, el II a pacientes con VEF1 entre 35 y 49% y el grupo III con VEF1 <35%. Los valores del VEF1 de los pacientes de este estudio fueron: 57 ± 9,5; 40 ± 4,7 y 26 ± 5,2% del teórico respectivamente. Se observa que el grado de deterioro es semejante en los tres grupos.

Diferentes trabajos y consensos5,8,24-26 sobre rehabilitación del paciente respiratorio crónico han empezado a insistir en la necesidad de evaluar los resultados de este tratamiento a través de los cambios en calidad de vida. Así, por ejemplo, se ha demostrado que el tratamiento crónico con drogas broncodilatadoras de acción prolongada como el salmeterol27-29 produce una mejoría significativa en la calidad de vida que no se ha demostrado con los broncodilatadores de corta duración.

Los estudios que han evaluado los cambios en la calidad de vida con la rehabilitación respiratoria en EPOC no son muy numerosos. Un meta-análisis realizado por Lacasse y cols26, quienes revisaron 14 trabajos que emplearon mayoritariamente la encuesta CRQ para evaluar los cambios, demuestra que los promedios de todos los trabajos alcanzaron mejorías superiores al aumento mínimo de 0,5 puntos considerado clínicamente útil por Jaeschke y asociados21. Sin embargo, en esos trabajos sólo la disnea duplicó esta cifra mínima. En cambio en nuestros enfermos el entrenamiento físico produjo un aumento clínicamente útil de mayor magnitud en todos los aspectos de la calidad de vida semejante a los comunicados más recientemente por otros autores22,30. Es importante tener presente que el ejercicio físico produjo mejorías en las áreas de disnea, fatigabilidad y capacidad de control de la enfermedad en casi todos nuestros pacientes, en cambio sólo 56% de los enfermos reconocieron mejoría en el área emocional, probablemente por la existencia de factores externos no relacionados directamente con la enfermedad que no se modificaron durante el tiempo del estudio.

En resumen, la medición de la calidad de vida en pacientes con EPOC empleando el cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas es simple, requiere de un tiempo relativamente breve para su ejecución y permite evaluar aspectos relevantes para los pacientes. La falta de relación entre las alteraciones en la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida aconsejan medir directamente esta última si queremos evaluar desde la perspectiva del paciente el efecto que tienen nuestras intervenciones terapeúticas.

Correspondencia a: Carmen Lisboa B. Marcoleta 345, Piso 4, Santiago. Chile. FAX: 6335255. Email: clisboa@med.puc.cl

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