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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.12 Santiago dic. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001200001 

Resultados de la colecistectomía
a 10 años plazo

Clinical status of patients subjected
to cholecystectomy ten years ago

Attila Csendes J, Paula Csendes G,
Jorge Rojas C, Marcos Sánchez R

Background: The "post cholecystectomy" syndrome comprises a series of vague symptoms referred by patients subjected to this surgical procedure. These symptoms are unspecific and their association with the operation is dubious. Aim: To assess the frequency of digestive symptoms among patients subjected to a cholecystectomy ten years ago. Patients and methods: One hundred patients subjected to a cholecystectomy between 1987 and 1990, were contacted by mail. They were invited to a clinical interview and to an abdominal ultrasound examination. Results: Two invited patients had died of an acute myocardial infarction. Therefore, 98 patients (78 women), aged 30 to 85 years old, were assessed. Seventy two percent had diverse dyspeptic symptoms, 90% had no food intolerance and 94% had gained weight after the operation. Ninety six percent was satisfied with the surgical results, 3% had severe symptoms due to gastroesophageal reflux or depression. One patient had a residual choledocholithiasis and refused any treatment. Conclusions: Cholecystectomy is well tolerated and has good long term results (Rev Méd Chile 2000; 128: 1309-12).
(Key-Words: Cholecystectomy; Cholelitiasis; Dyspepsia; Postcholecystectomy syndrome)

Recibido el 9 de junio, 2000. Aceptado en versión corregida el 29 de septiembre, 2000.
Departamento de Cirugía y Radiología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile

La colecistectomía, ya sea laparotómica o laparoscópica, es el tratamiento de elección para pacientes con colelitiasis. Su mortalidad muy baja, morbilidad escasa y recuperación rápida para reintegrarse a su vida familiar y laboral han sido ampliamente reconocidos tanto en la literatura nacional como extranjera1-5. Sin embargo, algunos pacientes experimentan molestias después de la colecistectomía, lo que ha sido llamado "síndrome post-colecistectomía"6-8. En la actualidad se ha demostrado claramente que dentro de este rubro se incluye cualquier tipo de molestias, por lo que es altamente inespecífico y se debe desterrar de la terminología científica actual. Los únicos problemas que podrían incluirse realmente en este síndrome serían molestias o síntomas derivados de algún real problema biliar persistente o recurrente, como colédocolitiasis, pancreatitis, estenosis de la vía biliar, etc.

El propósito de este estudio fue determinar la incidencia de síntomas después de 10 años de colecistectomía; efectuando en todas una ecotomografía abdominal, con el objeto de tener un parámetro más objetivo para evaluar realmente el área hepato-bilio-pancreática y poder determinar de esta manera la aparición de alguna patología relacionada.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. El presente estudio fue planeado en enero de 1987, cuando se definió realizar una serie de investigaciones clínicas, histológicas, bacteriológicas y manométricas en un grupo cercano a 500 pacientes con patología biliar que fueron incluidos para este propósito y que fueron operados todos por el autor principal (AC). De ellos, se seleccionaron al azar 100 pacientes que fueron citados por carta para una entrevista personal y posteriormente realizar una ecotomografía abdominal en todos. El grupo comprendió 78 mujeres y 22 hombres, con una edad promedio de 59 años (30 a 85). Todos ellos fueron operados entre enero de 1987 y diciembre de 1990, siendo controlados todos durante el año 1999, cerrando este estudio en diciembre de 1999. En varios hubo que recurrir al Gabinete de Identificación y Registro Civil para conocer su dirección actual, ya que se habían cambiado de su dirección original. Como se tenía a todos los 500 pacientes originales en una ficha especial con todos sus exámenes preoperatorios y radiográficos, se seleccionaron al azar 1 de cada 5 pacientes consecutivos incluidos en la investigación inicial.

Técnica quirúrgica. Todos los pacientes fueron operados por vía laparotómica. Durante la colecistectomía, se realizó colangiografía intraoperatoria en todos con el objeto de detectar cálculos coledocianos. En 33 pacientes se realizó coledocostomía por presencia de colédocolitiasis. En todos ellos a los 15 días se realizó una colangiografía postoperatoria a través de la sonda de Kehr, que se retiró con posterioridad.

Control clínico. A todos los pacientes se les encuestó personalmente por 2 de los autores referente a la presencia de síntomas biliares (cólico biliar, ictericia) síntomas dispépticos o funcionales diversos como: intolerancia a comida o si come de todo, meteorismos y distensión abdominal con flatulencia, diarrea, estitiquez, aumento o no de peso y síntomas de reflujo gastroesofágico como pirosis y regurgitación. Se les preguntó además como se sentían en general y su satisfacción por el resultado de la cirugía.

Ecotomografía abdominal. A todos los pacientes se les efectuó una ecotomografía abdominal con un ecógrafo moderno de tiempo real, efectuado todos por el mismo radiólogo (PC) con el objetivo de homogeneizar los resultados y evitar diferencias personales.

Cálculos estadísticos. Se empleó la prueba de Chi cuadrado, tomando un p<0,05 como significativo.

RESULTADOS

De los 100 pacientes citados, 2 habían fallecido por infarto del miocardio y por accidente vascular cerebral. Esto significó que 98 casos contestaron la encuesta clínica y se realizaron una ecotomografía abdominal. El tiempo de seguimiento fue de 125 meses (rango 108 a 156 meses). En ellos hubo 2 grupos de pacientes: a) 65 casos en los que solo se realizó colecistectomía; b) 33 casos en los que se realizó colecistectomía y coledocostomía. Como no hubo ninguna diferencia significativa en ningún parámetro clínico, todos se incluyeron finalmente en un solo grupo.

En la Tabla 1 se muestra la presencia de síntomas alejados en este grupo de pacientes. En ninguno se había presentado cólico biliar o ictericia. La mayoría relataba aumento de peso después de la operación ya que comían de todo en el 90% de los casos. Los síntomas más frecuentes fueron de tipo dispéptico con meteorismo, distensión abdominal con sensación de gases y flatulencia asociado a trastornos nerviosos, que son muy difíciles de evaluar objetivamente y no se incluyeron en el presente estudio. La estitiquez fue más frecuente en mujeres que hombres (p <0,01), pero la diarrea ocasional se presentó en igual frecuencia. La pirosis fue en la mayoría de tipo ocasional y que cedía con la ingestión de antiácidos siendo también más frecuente en mujeres que en hombres (p<0,02). La regurgitación ocasional se presentó en igual frecuencia.


En la Tabla 2 se señala el resumen del resultado de la colecistectomía a 10 años plazo. El 96% de los pacientes se sentía en general muy bien y contento con el resultado de la cirugía. Sólo 3 pacientes sentían que el resultado era regular, no por patología biliopancreática sino por pirosis frecuentes en 2 casos e intolerancia a muchas comidas con baja de peso en 1 paciente, asociado a un cuadro depresivo. Una paciente de edad avanzada (78 años), presentó un cálculo de 6 mm en el colédoco, totalmente asintomático y rehusó realizarse cualquier otro examen y tratamiento. Esto se consideró como un fracaso de la cirugía. Esta paciente tenía al momento operatorio 2 cálculos en el colédoco, que se extrajeron y la colangiografía postoperatoria fue normal. Sin embargo, nuestra impresión es que correspondía un pequeño cálculo residual y no de neoformación, ya que no había dilatación significativa de la vía biliar en la ecotomografía.


DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio señalan 2 principales hallazgos: por una parte, la colecistectomía es una operación muy efectiva, en que no aparecen síntomas biliares típicos o complicaciones a largo plazo, con aumento de peso y capacidad de ingerir comida habitual y con gran satisfacción del paciente en estos aspectos. Por otra parte, hay una serie de síntomas funcionales dispépticos del tubo digestivo, pero que son comunes a la población adulta chilena no operada9.

No hemos encontrado alguna referencia nacional respecto a seguimientos a largo plazo de pacientes sometidos a colecistectomía. Sin embargo, autores extranjeros señalan resultados muy similares a los nuestros. Black y Cols3 informan una encuesta clínica en un estudio cooperativo europeo, pero a 6 semanas después de la colecistectomía, con 90% de pacientes muy conformes con la cirugía, Middelfort y Cols4. señalan 93% de mejoría y curación en cerca de 600 operados, controlados 5 a 10 años después de la operación. Gui y Cols5 publican resultados muy similares a los anteriores.

Es por esto que el concepto de síndrome post-colecistectomía es anacrónico y debiera abandonarse6-8, ya que por una parte, pueden ocurrir problemas directamente relacionados con la operación o con la patología original, como colédocolitiasis residual, pancreatitis, estenosis de la vía biliar, etcétera, todos con nombres propios y clara identificación. Por otra parte síntomas funcionales diversos que se engloban dentro del concepto de intestino irritable están presentes en igual o mayor frecuencia en la población adulta no operada comparados con los colecistectomizados9. Presencia de intolerancia a comida, diarrea, estitiquez, meteorismo abdominal con flatulencias, pirosis y regurgitación son síntomas importantes de este síndrome funcional y que no tiene ninguna relación con patología biliar ni con la colecistectomía.

Sin embargo, la colecistectomía produce algunas alteraciones fisiopatológicas que han sido claramente definidas: El grupo de Malagelada10 demostró que la colecistectomía acorta el tiempo de tránsito intestinal por acelerar el pasaje colónico, produciendo diarrea que puede presentarse años después de la operación. Sin embargo, la diarrea no es un síntoma frecuente ni invalidante en estos pacientes. Por otra parte se ha demostrado que la colecistectomía aumenta el reflujo duodeno-gástrico11, con aumento de la concentración de sales biliares en el estómago, produciendo síntomas en algunos pacientes, gastritis crónica en 50%, aparición de úlcera gástrica en 5%, sin cambios significativos en la secreción ácida y el vaciamiento gástrico. Puede ocurrir una alteración de la motilidad antroduodenal pero sin gran repercusión clínica12. No se han apreciado cambios significativos en el estudio manométrico del esfínter de Oddi después de colecistectomía8. En resumen, la colecistectomía es una operación muy bien tolerada y que tiene un muy importante éxito terapéutico a largo plazo.

Correspondencia a: Dr. Attila Csendes. Dpto. de Cirugía, Hospital J.J Aguirre. Santos Dumontt 999, Santiago, Chile. Fono: 56-2-7774387. Fax: 56-2-7775043. E-mail: acsendes@machi.med.uchile.cl

REFERENCIAS

1. Csendes A, Korn O, Medina E, Becerra M, Csendes P. Mortalidad de la cirugía biliar en Chile en 1990. Estudio cooperativo de 17 hospitales. Rev Méd Chile 1993; 121: 937-42.        [ Links ]

2. Sand J, Pakkala S, Nordback I. Twenty to thirty year follow up after cholecystectomy. Hepatogastroenterology 1996; 43: 534-7.        [ Links ]

3. Black NA, Thompson E, Sanderson CFB. Symptoms and health status before and six weeks after open cholecystectomy a European cohort study. Gut 1994; 35: 1301-5.        [ Links ]

4. Middelfort HV, Kristensen JU, Laursen CN, Qvist N, Hojgaard L, Funch-Jensen P. Pain and dyspepsia after elective and acute cholecystitis. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 10-4.        [ Links ]

5. Gui GP, Chewre CU, West N, Sivaniak K, Fiennes AG. Is cholecistectomy effective treatment for symptomatic gallstones? Clinical outcome after long-term follow up. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 25-36.        [ Links ]

6. Abu Farsakh NA, Stictich M, Abu Farsakh FA. The post cholecystectomy syndrome. A role for duodenogastic reflex. J Clinic Gastroent 1996; 22: 197-201.        [ Links ]

7. Awud AC, Sharma R, Kapur BM, Taudan RK. Analysis of symptomatic patients after cholecystectomy: is the term post cholecistectomy syndrome an anachonism? Trop Gastrenterol 1995; 16: 126-8.        [ Links ]

8. Evans PR, Dowsett JF, Bak YT, Chan YK, Bellow JE. Abnormal sphinter of Oddi response to cholecystokinin in post cholecystectomy syndrome patients with irritable Bowel syndrome. Dig Dis Sci 1995; 40: 1149-56.        [ Links ]

9. Csendes A, Álvarez F, Medina E, Campos A, Blanco C, Guell MI, Jeria M. Prevalencia de síntomas digestivos en mujeres adultos normal y su asociación a litiasis biliar. Rev Méd Chile 1994; 112: 531-6.        [ Links ]

10. Fort JM, Azpiroz F, Casillas F, Andreus J, Malagelada JR. Bowel habit after cholecistectomy: pysiological changes and clinical implication. Gastroenterology 1996; 111: 617-22.        [ Links ]

11. Wilson P, Jamieson JR, Hinder RA, Anselmino M, Perdikis G, Ueda RK, De Meester JR. Pathologic duodenogastric reflux associated with persistence of symptoms after cholecystectomy. Surgery 1995; 117: 421-8.        [ Links ]

12. Perdikis G, Wilson P, Hinder R, Redomond E, Wetscher G, Neary P, Adrian T, Quigley E. Altered antroduodenal motilitys after cholecystectomy. Am J Surg 1994; 168: 609.        [ Links ]