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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.11 Santiago nov. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000001100015 

Salud mental perinatal
en la asistencia hospitalaria
del parto y puerperio

Perinatal mental health during
the hospital care of labor
and puerperal period

Guillermo Hernández G, Mónica Kimelman J,
Olga Montino R.

The biomedical model has successfully reduced mother and child mortality and diseases during the labor and puerperal period. In the perinatal period, the mother and her offspring can also have psychosocial problems, that have been insufficiently studied and that we propose considering. Based on neurobiological information, on bonding theory and on a focus change in the everyday work of human behavior experts in maternity hospitals, we propose that perinatal mental health should have an important place and can be harmoniously articulated with the biomedical model. This mental health work should aim at generating safe mother-child bonds. It should be maintained Thereafter through social networks to prevent child abuse, to promote healthy development and to prevent psychopathology. We review some of the programs carried out in the ten year period in which we have worked as a mental health team in the maternity ward of a public hospital in Santiago, Chile (Rev Méd Chile 2000; 128: 1283-89).

(Key words: Labor complications; Mental health; Puerperium)

Recibido el 11 de enero, 2000. Aceptado en versión corregida el 11 de agosto, 2000.
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

La vulnerabilidad intrínseca de cualquier organismo biológico1, es en la conciencia humana una amenaza que se atenúa introduciendo en las prácticas culturales recursos de tan alta y compleja sofisticación como los pueda proporcionar el desarrollo general que haya alcanzado un grupo social humano.

Las sociedades modernas ante la amenaza a la salud y para la persistencia de sus miembros, han adoptado la solución científica-técnica que ofrece el modelo biomédico y lo han extendido y desarrollado organizacionalmente hasta hacerlo sistema "oficial" de asistencia a la salud-enfermedad2.

En la asistencia al nacimiento, la maternidad hospitalaria se ha institucionalizado como "lugar natural" y el acceso de las poblaciones a sus servicios ha crecido asociada al desarrollo económico y humano. En Chile la cobertura es prácticamente total y el manejo adecuado de los riesgos ha bajado drásticamente las tasas de morbimortalidad de madres y bebés3.

Pero el nacimiento, además de su dimensión biológica asumida por el modelo biomédico, incluye procesos psicológicos y sociales tales como: a) iniciación de las funciones maternales y de la adaptación a ellas de una mujer que al ejercer el rol emitirá conductas cuyo origen está en huellas biológicas tanto como en huellas psicosociales transgeneracionales latentes; b) comienzo de la adaptación del bebé a condiciones nuevas donde su éxito dependerá, por una parte de la puesta en marcha de sus programas biológicos y, por otra, de cómo los estímulos ambientales vayan modulando su neurodesarrollo; c) exigencias de adaptación y reorganización del microgrupo familiar y social al que madre y bebé pertenecen para la incorporación de un nuevo miembro.

Al incluir variables psicológicas y sociales como fenómenos integrantes del período perinatal y de la perinatalidad, la asistencia al nacimiento se amplía al manejo no azaroso de riesgos psicológicos y sociales que podrían perturbar el desarrollo del bebé, su integración a la familia y a largo plazo su participación en la sociedad.

En este artículo mostramos como un equipo de salud mental puede hacerse cargo de la dimensión psicosocial en la asistencia perinatal, aportar soluciones, asesorar y prestar asistencia en problemas clínicos y del comportamiento frecuentes en la maternidad.

La experiencia recogida a 10 años de habernos incorporado a un servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología de un Hospital de Santiago, puede servir de orientación para otros intentos de introducir la prevención de problemas psicosociales desde el nacimiento.

Interconsultoría psiquiátrica versus programas de apoyo psicopsiquiátrico en la atención perinatal. En el hospital general la actividad más habitual del psiquiatra es de interconsultor para demandas espontáneas por casos específicos4. Por ejemplo, desde la maternidad se solicita que se evalúe a una puérpera que ha "zamarreado" a su bebé. La respuesta tradicional incluiría evaluarla, emitir un diagnóstico psicopatológico, si lo hubiera, y alguna prescripción farmacológica o conductual o ambas. Si como este equipo lo ha hecho, la actividad se enfoca como de interfase médica-psiquiátrica, tiene lugar la intervención que se describe.

Un equipo de dos psiquiatras, uno de adultos y otro de niños, se hacen cargo de la situación. Entrevistan a la madre y exploran la relación que tiene y desea con su bebé. Ella estima que el niño llora más que otros bebés y se alimenta mal. Siente que el entorno la descalifica, y aporta para su autoimagen de "mala madre". Está exasperada y a menudo se irrita. En opinión de la profesional que ha visto la conducta en cuestionamiento, la paciente es incapaz de calmar al bebé y carecería de competencias para actuar como madre. Los evaluadores formulan diagnósticos mental, relacional y psicosocial de la madre. Facilitan el reconocimiento de las emociones y su adecuada expresión. Diseñan una estrategia de acción para redefinir las relaciones; de la madre con su bebé, de la profesional con la madre; proponen conductas alternativas, ofrecen seguir apoyando a la madre y prestando asesoría al equipo asistencial. El cambio de enfoque se sustenta en las siguientes consideraciones:

a) En el período perinatal, madre y bebé atraviesan una fase de situaciones únicas en lo biológico, psicológico y social, que no se repetirán en el curso del ciclo vital.

b) Es poco probable que madre y bebé tengan otra oportunidad de estar como conjunto, bajo la tuición de un equipo multiprofesional.

c) Durante el período perinatal se inicia la formación del vínculo madre-hijo y el tipo de éste, seguro, desorganizado ansioso-ambivalente, depende de la calidad de las experiencias tempranas.

d) La formación de vínculos seguros es esencial, como se verá, para el desarrollo de un bebé sano.

e) Como en el ejemplo usado, hay muchas otras situaciones, más adelante se mencionan, de riesgo para la formación de un vínculo madre-hijo seguro.

El proceso de vinculación y la adquisición de vínculos seguros. Estudios filo y ontogenéticos demuestran que la necesidad de vinculación constituye urgencia vital, por lo que procurar adecuados procesos de vinculación no acepta negligencias ni retrasos. La necesidad de la cría por vincularse y de la madre por emitir conductas de maternaje se inscriben en el programa genético que asegura la sobrevivencia de la especie5-8. En mamíferos, la familia de genes tempranos (IEG) provee la base molecular de las conductas de adaptación. Las conductas de maternaje serían expresión de genes Fos B de esta familia9. El programa genético lleva las instrucciones que hacen posible la formación del vínculo, pero, especialmente en humanos, el cómo de este proceso y las características que adquiera una vez establecido, están modulados por las relaciones que se establezcan entre este conjunto de instrucciones y los estímulos medio ambientales10. La resultante en el bebé serán los circuitos cerebrales que vayan selecionándose en un cerebro en crecimiento y desarrollo que cuenta con mecanismos neuroplásticos y de poda neuronales11.

Los patrones conductuales, normales o disfuncionales que observamos, son epifenómenos de actividades de circuitos establecidos al término del proceso de desarrollo cerebral.

Durante la perinatalidad, período clave para la orientación sana o patológica del proceso de vinculación, ocurren transiciones de estados fisiológicos, psicológicos y de roles sociales cuyo momento crítico es el nacimiento.

La transición de estados permeabiliza los límites entre lo psíquico y lo ambiental, aumentando la interactividad entre los procesos biológicos, psicológicos y sociales12.

La mujer que pasa de gestante a madre se transforma en fina receptora de los estímulos provenientes del entorno13. A actos, gestos o verbalizaciones en que vea descuido o un matiz despectivo o indiferente, puede atribuirles significados que se impriman como vivencias traumáticas indelebles o, por el contrario, sentirse ante experiencias reestructuradoras si la práctica institucional incluye acciones delicadas y específicas para acogerla a ella y a su bebé. En su nueva reorganización psíquica, son figuras tres temáticas: el bebé, ella misma como madre, y la relación con su propia madre incluyendo la percepción de su propia crianza14. La reactualización de experiencias psicológicas "transgeneracionales" facilita la emergencia de conflictos de identificación con figuras parentales y también la dispone favorablemente a intervenciones terapéuticas15. Está especialmente predispuesta a entregar cuidados físicos y a expresar afectos al bebé real que en su economía psíquica empieza a imponerse al bebé fantasiado.

Para sobrevivir y desarrollarse adecuadamente, el bebé requiere de una figura de vinculación disponible y con competencias suficientes. La disponibilidad materna puede estar interferida por conflictos psicológicos de una madre que percibe diferencias entre el bebé imaginario y el real, o porque el bebé no llena sus carencias afectivas como ella esperaba o por ausencia del deseo de hijo. Otras veces psicopatología manifiesta puede ser causa de interferencia como también pueden serlo rutinas o normas del funcionamiento institucional que prescriben que madre y bebé permanezcan separados.

El bebé que pasa de la vida intra a la extrauterina permanece en vigilia calma durante los primeros 40 min buscando ser acogido en el ambiente externo para continuar su desarrollo16. Dispone de competencias sensoriales e interactivas para vincularse y promover conductas de maternaje17.

Un bebé emerge como persona únicamente ante un otro. Aislado tiene un funcionamiento subcortical. Su conducta se va organizando vía reclutamiento cortical si dispone de una interacción privilegiada. En interacción armónica con su madre es capaz de organizar un estado afectivo coherente y de organización cerebral evidenciable en el rostro, el cuerpo, la voz, la mirada y la gesticulación18.

El proceso de vinculación está conformado operacionalmente por las conductas de maternaje y por las conductas de vinculación del bebé; ambos conjuntos observables en simultaneidad, son los elementos interactivos de un sistema diádico19. El sistema diádico madre-bebé, altamente empático y emocionalmente regulado, permite compartir estados afectivos. Desde la sintonía que alcancen las conductas de uno y otro, se irá modelando el yo del bebé como un emergente que, descubriendo experiencias afectivas compartidas, irá desarrollando una personalidad sana.

La experiencia prolongada de no compartir subjetividades distorsiona profundamente el desarrollo del bebé. Por ejemplo, un bebé motivado por su necesidad de vincularse con una madre depresiva, despliega diversas conductas al alcance de su madurez evolutiva para "entrar en sintonía con su figura de vinculación"20. Si fracasa, su desarrollo se interrumpe y su vida se ve amenazada tal como ocurre en la carencia afectiva masiva.

Las interacciones repetitivas tempranas van configurando la experiencia subjetiva de la relación interpersonal del bebé y la representación cerebral correspondiente a dicha experiencia.

Para aumentar la probabilidad de procesos de vinculación adecuados, debe activarse y facilitar la expresión de las conductas de vinculación en el sensible período perinatal cuando emergen plenamente como resultados del contacto sensorial recíproco entre madre y recién nacido. Klaus y Kennel mostraron que, como en otros mamíferos, la activación de las conductas de maternaje humano, se facilita si se establece contacto piel a piel inmediatamente después del expulsivo y previo al alumbramiento21. Por el contrario, la separación neonatal se correlaciona significativamente con trastornos de vinculación22. Evidencias clínicas bien documentadas muestran que vínculos seguros se correlacionan con niños sanos, que se hacen adultos sanos23-26 y que vínculos ansiosos o desorganizados se correlacionan con trastornos del desarrollo, maltrato y negligencia hacia los niños27-31.

El que la necesidad ontológica de vinculación se satisfaga adecuadamente, que la competencia materna se elicite oportunamente y que la calidad del proceso de vinculación perinatal sea cautelada institucionalmente, dependen de profesionales de la salud perinatal dispuestos a incorporar información pertinente y a aceptar en su escenario de trabajo programas específicos de actividades favorecedoras del reconocimiento mutuo de la díada madre-bebé y que sus actitudes sean tales que entiendan la asistencia profesional al nacimiento como una oportunidad para contribuir a la formación de vínculos seguros.

Perpetuación del tipo vincular y redes de apoyo social. Consideraciones referentes a redes nos ayudarán a demostrar que las acciones psicológicas-psiquiátricas que se efectúen en la maternidad deben y pueden proyectarse al entorno32. El sistema red de apoyo social comienza teniendo como soporte el subsistema familia de origen y continúa construyéndose y complejizándose con la participación del sujeto en los procesos de socialización que ofrecen las diversas agencias a que va incorporándose en el transcurso de su ciclo vital.

La mujer que ha vivido un adecuado proceso de socialización en familia, edifica una buena imagen de sí, de la figura materna y de la familia. Usará esas imágenes, vivencias y conductas aprendidas para la creación de su propia familia haciendo del ciclo transgeneracional un transitar desde redes de apoyo eficaces a otras igualmente protectoras33.

Si la parturienta que ingresa a la maternidad hospitalaria proviene de una red social que la ha formado y apoya eficazmente, y en la maternidad es confirmada en su rol de madre y se le ha hecho participar en actividades que estimulen sus aptitudes y competencias y las de su bebé para relacionarse apropiadamente, volverá a su ambiente natural formando ahora una díada que cuenta con el repertorio conductual adecuado para ir consolidando el tipo vincular seguro34,35.

Para aquellos casos de aislamiento o marginalización por ausencia o perturbación de los lazos familiares, psicopatología severa de la madre, cónyuge o familia, la formación del vínculo seguro está en riesgo, la adecuada inserción de la díada en su medio se ve amenazada y está el peligro que la marginalización que ha afectado a la madre se replique en el hijo.

Ante tales situaciones, el equipo psicosocial responde con acciones del tipo ya descritas en el ejemplo del comienzo. Evalúa la red de apoyo, activándola si existe o creándola si falta. Articula apoyos con el medio familiar o social cercano y recluta colaboración para el apoyo o reemplazo de la madre por alguna figura competente y confiable cuando se haga necesario. Hace de nexo e interlocutor con el consultorio externo sugiriendo a los equipos de salud materno infantil la clase de cuidados o tipo de vigilancia que la díada requiera. Articula contactos con sistemas o programas institucionales de asistencia psiquiátrica para el seguimiento o controles a mediano o largo plazo y recurre eventualmente al sistema legal para la protección del bebé así como a cualquier otra instancia de apoyo institucional reconocida.

Estas evaluaciones avaladas por información psicosocial, son de utilidad innegable en la siempre difícil misión de sugerir adopciones, permanencia hospitalaria del bebé, recomendar derivaciones a agencias de apoyo social, decidir esterilizaciones, etc.

Salud mental: concepto y práctica aplicables al período perinatal. Si el medio maternidad acepta la mirada, recursos y procedimientos del experto en comportamiento humano y éste asume su participación desarrollando programas armónicos con las actividades tradicionales de la maternidad, pueden crearse soluciones para bajar riesgos psicológico-sociales del período perinatal. El experto en comportamiento humano como colaborador en la asistencia perinatal, tiene mucho que decir de los ambientes, conductas y relaciones interpersonales y mucho que proponer para que la institución maternidad incorpore a su repertorio de prestaciones ofrecidas acciones para manejar situaciones críticas, modificar conductas, evitar actitudes estigmatizantes o que se tomen decisiones trascendentes con impacto a largo plazo sin la ponderada evaluación del conjunto de variables psicosociales en juego.

El manejo no azaroso de las variables psicosociales con el propósito de fomentar la formación de vínculos seguros, disminuye la probabilidad de maltrato al niño, de aparición de algunos desórdenes mentales y aumenta la probabilidad de expresión de las potencialidades humanas, además de aumentar el sentido de nacer cobijado por una institución promotora de la salud. En nuestro enfoque del trabajo de enlace psiquiátrico, por razones biodemográficas, biomédicas y culturales hemos entendido a la institución maternidad hospitalaria como nodo relevante de la red de salud.

La promoción de procesos de vinculación que se consoliden como vínculos del tipo seguro constituyen el eje de la salud mental perinatal. Si las díadas madre-bebés, lo microgrupos familiares y sociales de que forman parte y los equipos profesionales que les prestan asistencia, se entienden como subsistemas interactuantes formando una red36, las fronteras que arbitrariamente se trazan para dividir el trabajo pierden nitidez y los expertos en conducta humana pueden diseñar en conjunto con los expertos en biomedicina y en trabajo social programas coherentes, evaluables y comprensibles que contribuyan con un nuevo repertorio de acciones para un mejor desarrollo del bebé.

La información y las acciones y actividades a que nos hemos referido tienen cabida en el dominio de la Salud Mental, adecuada lente para observar variables psicosociales en el ciclo perinatal, útil modelo para comprenderlas y eficaz recurso para operar con ellas37.

Para nosotros exponer a las madres a material audiovisual creado para mostrar las competencias interactivas de sus hijos en esta etapa del desarrollo, ha sido una forma de educación interesante38.

La observación y adecuada lectura de interacciones madre-recién nacido nos ha permitido sospechar relaciones a riesgo y hemos elaborado un instrumento de evaluación de riesgo para uso rutinario39. El seguimiento de varias de estas díadas a riesgo, por 18 meses en promedio, nos sugiere la consistencia de las observaciones hechas en el período perinatal y las intervenciones psicosociales a que fueron sometidas han dado favorables resultados40.

Intervenir en casos de duelo perinatal ha bajado la carga emocional que representa para una madre y una familia la pérdida de un bebé y ha evitado soluciones inadecuadas como reemplazar al hijo fallecido intentando de inmediato un nuevo embarazo. Hemos desarrollado un programa específico para enfrentar el creciente problema de jóvenes mujeres dependientes a sustancias y que llegan a parir sin haberse comprometido en absoluto con su embarazo y que no muestran interés alguno por el destino de su bebé o por la crianza. También nos hemos ocupado y ensayado soluciones conocidas para disminuir riesgos en las poblaciones de prematuros pequeños, que demás está decir constituyen un foco de interés y discusiones para muchos y distintos especialistas.

Problemas ya conocidos como embarazo en adolescentes o cuadros psicopatológicos severos crónicos como el retraso mental o la esquizofrenia, o agudos como la depresión postparto o la psicosis puerperal o el embarazo resultado de violaciones, se suman a un universo de problemas que urgen por soluciones que nos llevan a decir que la presencia del psicoespecialista en maternidades es más que un deseo arbitrario de ampliación del campo laboral para este profesional.

Tan necesaria como la participación del profesional ya formado, resulta imprescindible la formación en estos tópicos de los futuros profesionales de la salud y con mayor énfasis aún, debe dotarse a los futuros especialistas en ciencias de la conducta de información y experiencias de campo que les den competencias para contribuir a resolver estos problemas.

Los programas de formación de pre y postítulo del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur de la Universidad de Chile, han ido incorporando el tema a la formación y la maternidad hospitalaria se ha hecho escenario de un proceso docente que no ha perturbado las funciones tradicionales de la institución, no ha recargado las tareas de sus profesionales o personal de colaboración y que sí ha enriquecido y ampliado la gama de prestaciones en situaciones de por sí conflictivas para el profesional y para el medio.

Aceptada la Salud mental en el escenario maternidad para los objetivos descritos en este trabajo, estaríamos haciendo salud mental perinatal y con ello proveyendo a la institución maternidad y a la función de maternaje con respuestas para situaciones no infrecuentes en que el modelo biomédico resulta insuficiente.

A los equipos asistenciales les concierne modificar actitudes y aceptar darle espacio en su escenario a acciones nuevas para que se conviertan en rutinas de la asistencia perinatal.

Por su parte un equipo de salud mental que pueda mostrar experiencias exitosas asesorando en la resolución de problemas como los antes descritos, legitima el rol del psicoespecialista en servicios de obstetricia y neonatología y contribuye a modificar actitudes y motivar al cambio.

Proyectos de continuidad y de mayor envergadura requieren de disposición proactiva y de estrategias específicas que no pueden prescindir del diálogo interequipos, del trabajo en colaboración ni del reconocimiento que ambos grupos comparten valores científicos, humanitarios y de servicio explícitos e implícitos y que sus funciones se perfeccionan cuando aceptan la información, visión y técnicas provenientes de disciplinas que teniendo distintos objetivos se complementan.

Correspondencia a: Guillermo Hernández G. Casilla 226, correo 13, San Miguel, Santiago de Chile.

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Agradecimientos

Agradecemos al Departamento de Paidopsiquiatría de la Universidad Católica de Lovaina su apoyo académico; a la "Red Belga Latinoamericana de Salud Mental" que financió la participación de la A.S. y a los profesionales y personal auxiliar del Servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología del Hospital Barros Luco Trudeau que colaboraron y van incorporando acciones de salud mental a sus prácticas cotidianas.