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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000700009 

Evaluación de los criterios de
Nugent y Amsel para el diagnóstico
de vaginosis bacteriana

Evaluation of Nugent and Amsel
criteria for the diagnosis of bacterial
vaginosis

Paola Navarrete W1, Mariana Domínguez Y1, Erica Castro I2,
Raúl Zemelman Z3.

 

Background: Bacterial vaginosis (BV) is a common disease in reproductive-age women and is associated to important gynecologic and obstetric complications. Aim: To study the occurrence of BV in apparently healthy women attending family planning clinics, using Amsel and Nugent diagnostic criteria. Material and methods: Two hundred thirty nine women consulting for symptoms associated to cervicovaginitis, were studied. A sample from the lateral walls of the vagina was obtained with a sterile swab for microscopic analysis, Gram stain and amine test. Results: According to Amsel and Nugent criteria a 31.1% and 31.8% BV prevalence was observed. The sensitivity and specificity of Nugent criteria, compared with Amsel criteria were 83.3% and 92.1%, respectively. Conclusions: The high prevalence of BV found in this study suggests that this vaginal infection should be diagnosed with standardized methods. Nugent criteria are economic easy to perform and sensitive and we propose that they should be used in local health centers. (Rev Méd Chile 2000; 128: 767-71).
(Key-words: Vaginal diseases; Vaginal smears; Vaginosis, bacterial).

Recibido el 11 de enero, 2000. Aceptado en versión corregida el 23 de mayo, 2000.
Financiado por la Dirección de Investigación de la Universidad de Concepción.
P.I # 96.84B.004-1.1
Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad de
Concepción. Departamento de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina,
Universidad de Concepción, Chile.
1 Bioquímico.
2 Matrona
3 Químico Farmacéutico.

La vaginosis bacteriana (VB) es la infección vaginal más frecuente de la mujer en edad fértil, constituyendo el 40 a 50 % de las vaginitis1. La importancia clínica de este cuadro radica en su asociación con afecciones ginecológicas y obstétricas, tales como ruptura prematura de membranas, parto prematuro, corioamnionitis, endometritis y enfermedad inflamatoria pelviana2-8.

El diagnóstico de VB ha sido un tema muy controvertido. Se han propuesto distintas metodologías para su diagnóstico, con distintas prevalencias de VB según la técnica y el tipo de población estudiada9-13. Entre los métodos más empleados destacan el criterio clínico de Amsel14 y el criterio de Nugent15. En el primero se requiere la presencia de tres de las siguientes características para diagnosticar VB: pH del flujo vaginal >4,5; presencia de una descarga vaginal gris, homogénea y adherente; liberación de olor a pescado al adicionar KOH al 10% al flujo, y presencia de células claves en la observación al microscopio óptico. En el segundo método se cuantifican los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos grandes, bacilos Gram negativos pequeños y bacilos Gram variables curvos. La elevada especificidad y sensibilidad que ha mostrado la técnica de Nugent con respecto al criterio clínico, ha llevado a sugerirla como de elección en la detección de vaginosis16.

A pesar de disponer de estos métodos simples para diagnosticar la VB, en Chile no son empleados de rutina en la consulta ni en los laboratorios clínicos de nuestros centros de salud, desconociéndose la situación actual de esta infección vaginal17.

Con el objetivo de proponer una metodología diagnóstica apropiada, que pueda ser utilizada con facilidad en los servicios de salud, se evaluó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo del criterio de Amsel y de Nugent en el diagnóstico de VB en mujeres controladas en clínicas de planificación familiar.

MATERIAL Y MÉTODO

Población: previo consentimiento informado, se incluyeron 239 mujeres seleccionadas al azar entre aquellas que recibieron atención en el programa de planificación familiar, en tres centros de salud de Concepción, entre marzo de 1997 y abril de 1998. Se consideraron mujeres con 48 hrs de abstinencia sexual y sin menstruación. Se excluyeron aquellas que consultaban por signología asociada a cérvicovaginitis y las que habían recibido terapia antibiótica durante los 30 días previos al control.

Toma de muestras: Durante la especuloscopía se efectuó medición del pH del fondo de saco anterior, con cinta reactiva. Se tomó una muestra con tórula estéril desde las paredes laterales de la vagina, a la que se adicionó gotas de solución salina isotónica para realizar observación microscópica en fresco, tinción de Gram y prueba de aminas.

Diagnóstico de vaginosis bacteriana: a) Criterio de Amsel. Se realizó de acuerdo al pH y características del flujo vaginal, a la liberación de olor característico luego de adicionar KOH al 10% a la secreción, y a la presencia de células clave en la observación microscópica14; b) Criterio microbiológico. Los flujos vaginales fueron sometidos a tinción de Gram y analizados según el criterio de Nugent y col15. En este método se realiza recuento de los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos (Lactobacillus spp.), bacilos Gram negativos pequeños (G. vaginalis, Porphyromonas spp/Prevotella spp) y bacilos pequeños curvos Gram variables (Mobiluncus spp). El sistema de recuento y los puntajes asignados según el morfotipo se muestran en la Tabla 1. Este criterio permite catalogar las muestras con puntajes que oscilan entre 0 y 10 otorgándole mayor valor a un bajo recuento de bacilos Gram positivos y a un elevado recuento de bacilos pequeños Gram negativos y Gram variables. De esta manera, una muestra es diagnosticada con VB cuando el puntaje total obtenido es igual o superior a 7; corresponde a un estado intermedio cuando el puntaje total oscila entre 4 y 6 y una muestra es considerada normal al obtener un puntaje total de 0 a 3.


Análisis estadístico. Considerando como estándar el criterio de Nugent, se evaluaron los parámetros clínicos empleados en el criterio de Amsel utilizando la prueba de Chi cuadrado (c2) con un p<0,005 como significativo.

RESULTADOS

Empleando el criterio de Nugent se diagnosticó VB en 76 mujeres (31,8%), 31 con estado intermedio (13%) y 132 mujeres normales (55,2%). Con el criterio clínico de Amsel se detectaron 74 mujeres con VB. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la tinción de Gram con respecto a Amsel fue 83,8%, 92,1%, 82,7% y 92,6%, respectivamente. La presencia de una prueba de aminas positiva, sobre 20% de células claves en la observación a fresco y un pH>4,5 del flujo fueron los parámetros más asociados con la presencia de VB (p<0,001) (Tabla 2). La sensibilidad, especificidad y los valores predictivos para cada parámetro diagnóstico, con respecto al criterio de Nugent, se muestran en la Tabla 3. Se observa que la determinación de pH tiene una muy baja especificidad, sin embargo, se puede rescatar su elevado valor predictivo negativo. Si se combina la presencia de una prueba de aminas positiva con la presencia de más de 20% de células claves, la especificidad aumenta a 99,4% aunque la sensibilidad disminuye a 72,0%.



DISCUSIÓN

En Chile, existen pocos datos de frecuencia de esta patología. Villagra y col.18, estudiaron 73 gestantes con riesgo obstétrico y encontraron 20,9% de VB. Por otro lado, Oyarzún y col.11, utilizando el criterio de Amsel, diagnosticaron 10,9% de VB en mujeres embarazadas y 7,8% en no embarazadas. Recientemente se ha informado el hallazgo de 22,6% de esta patología en embarazadas asintomáticas19. En nuestro estudio, la prevalencia de VB fue más elevada, incluso si se compara con datos publicados a nivel internacional, donde se informa una prevalencia de 17 a 19% en mujeres atendidas en clínicas de planificación familiar1.

En nuestro medio, todavía se considera el cultivo de G. vaginalis como un examen de laboratorio, disponible y útil, para el diagnóstico de VB. Sin embargo, su utilidad no es tal, ya que este microorganismo puede ser aislado hasta en 50% de las mujeres normales9. Además, si bien se han descrito síntomas asociados a la VB que permiten realizar un diagnóstico clínico de esta infección, el carácter subjetivo de la evaluación de estos parámetros puede favorecer el subdiagnóstico de VB16. Por ejemplo, un pH>4,5 tendría una muy baja especificidad ya que puede ser fácilmente alterado por factores como la presencia de Trichomonas vaginalis, día del ciclo en que se encuentre la mujer, actividad sexual y uso de duchas vaginales20. En relación al aspecto homogéneo del flujo vaginal, Cristiano y col.21, indican que no debería ser incluido dentro de los criterios diagnósticos de VB, ya que sería un parámetro extremadamente subjetivo. Krohn y col22, tampoco encontraron una correlación entre este signo y VB. Por otro lado, mujeres con flora intermedia con el criterio de Nugent, presentarían un discreto aumento de su pH vaginal, escasas células claves y sólo un leve olor a pescado al adicionar KOH 10%, lo que dificulta diagnosticar clínicamente esta alteración20. Por lo tanto, una notable ventaja del criterio de Nugent es que permitiría observar alteraciones de la flora vaginal sin que existan evidencias clínicas del síndrome16, razón por la cual ha sido considerado por diversos autores como una técnica objetiva, con un nivel elevado de reproducibilidad en las distintas poblaciones estudiadas16,23,24.

La alta prevalencia de VB encontrada en este estudio en mujeres aparentemente sanas sugiere que esta infección vaginal es una realidad evidente como para considerar y estandarizar su diagnóstico. La elevada sensibilidad y especificidad del criterio de Nugent encontrada en este estudio para la pesquisa de VB sugiere que es un método muy adecuado para ser utilizado en los servicios de salud locales, ya que es económico, fácil de realizar previa capacitación del personal y permite diagnosticar el síndrome en mujeres que evolucionan asintomáticas.

Correspondencia a: Erica Castro Inostroza. Departamento de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. Casilla 160-C. Fono: 204592. Fax: 204837. e-mail: ecastro@ctcreuna.cl.

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