SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.128 número7Diagnóstico psiquiátrico: rótulo, trastorno, comorbilidad.Estudio de asociación entre magnitud de la hipotonía esfinteriana y trastorno motor del cuerpo esofágico índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.7 Santiago jul. 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000700002 

Endocarditis infecciosa: análisis de
261 casos y resultados del tratamiento
con un enfoque multidisciplinario

Infective endocarditis: short and long
term results in 261 cases managed by
a multidiciplinary approach

Sandra Braun J, Alex Escalona P, Gastón Chamorro S,
Ramón Corbalán H, Carlos Pérez C, Jaime Labarca L,
Manuel José Irarrázaval L, Ricardo Zalaquett S, José
Antonio Rodríguez V, Pablo Casanegra P.

 

Background: Early diagnosis, an effective treatment and prompt recognition of complications are essential to improve the prognosis of infective endocarditis (IE) Aim: To report the results of a multidisciplinary approach to diagnosis and management of patients with IE at the Universidad Católica de Chile Hospital. Patients and methods: The clinical history, diagnosis, treatment and outcome of 261 episodes (Duke criteria) of IE admitted between January 1980 and January 1999 were analyzed. These included 185 episodes of native, 73 of prosthetic valve and 3 of nonvalvular IE. Results: Sixty nine percent of patients were men and the mean age was 49 ± 16 years. Seventy five percent had a definite diagnosis of IE (Duke). S. viridans, staphylococci and enterococci together constituted 85% of the isolated bacterial strains. Twenty seven had culture-negative IE, related to a high incidence of antibiotic therapy prior to diagnosis. Transesophageal echocardiography was performed in 102 cases and it detected vegetations in 91% of aortic and 96% of mitral IE, rupture or prosthesis dehiscence in 67% of aortic and 52% of mitral IE and abscesses in 51% of aortic and 15% of mitral IE. Fifty one percent developed heart failure and 34% had embolic events. S. aureus IE was associated to a higher incidence of embolic events, complications which contraindicated surgery and increased mortality rate (27%). Of all patients, 40% were treated exclusively with antibiotics, 52% were operated on and 8% had surgical indication but were nonoperable because of serious complications. The overall mortality was 16.3%: 13% in the medical, 9% in the surgical and 81% in the non-operable groups. The type of treatment and mortality rates did not differ between IE of native valves and prosthetic valves. Long term follow up showed survival rates of 73% at 5 years and 66% at 10 years. Conclusion: A multidisciplinary approach may be very helpful to improve the prognosis of IE. (Rev Méd Chile 2000; 128: 708-20).
(Key-words: Aortic valve; Cardiac procedures; Cardiovascular; diseases; Endocarditis, bacterial; Mitral valve)

Recibido el 29 de diciembre, 1999. Aceptado en versión corregida el 30 de mayo, 2000.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y Departamento de Medicina
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

El espectro clínico de la endocarditis infecciosa (EI) ha sufrido grandes cambios desde que fuera descrita en 1885 por Osler1. El desarrollo de antibióticos de gran poder bactericida permitió controlar la infección en un número importante de casos. Luego la cirugía cardíaca permitió erradicar el foco infeccioso y reparar el daño producido por la infección mejorando en forma importante los resultados del tratamiento de la EI. Otro gran paso adelante fue dado por la ecocardiografía que por primera vez permitió visualizar las lesiones propias de la EI favoreciendo un diagnóstico más precoz y certero, mejorando así notablemente su pronóstico. Por estos motivos el diagnóstico precoz, el tratamiento efectivo y el reconocimiento oportuno de las complicaciones de la EI, esenciales para mejorar el pronóstico de estos pacientes, se han facilitado considerablemente.

A pesar de todos estos avances, la EI continúa siendo una enfermedad grave con compromiso multiorgánico y con alta morbimortalidad, dada por las complicaciones infecciosas, embólicas, secundarias a la destrucción valvular e inmunológicas2-4. Este compromiso multisistémico obliga la concurrencia oportuna de diversos especialistas para el manejo de los pacientes con EI. En 1980, en el Hospital Clínico de Universidad Católica, se inició un programa de manejo interdisciplinario de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico presuntivo de EI, con el objeto de abordar su diagnóstico y tratamiento en forma uniforme. Se incluyó a cardiólogos, infectólogos, cardiocirujanos y otros especialistas cuando el caso lo requería. En la presente publicación damos cuenta de esta experiencia clínica. En especial se compararon los resultados de los pacientes con EI en válvula nativa vs válvula protésica y con hemocultivos negativos vs EI a S. aureus y otros organismos y se evaluó el seguimiento alejado.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Se registró en forma prospectiva la evolución clínica de todos los pacientes con EI ingresados al Hospital Clínico de la Universidad Católica de Chile entre enero de 1980 y enero de 1999. El diagnóstico de EI se basó inicialmente en los criterios propuestos por Von Reyn et a15, y a partir de 1994 utilizando los criterios de la Universidad de Duke6. Se analizaron antecedentes, cuadro clínico, resultado de los hemocultivos, exámenes de laboratorio generales, hallazgos ecocardiográficos, tratamiento, complicaciones, resultados del tratamiento y sobrevida alejada de los pacientes. La información clínica se obtuvo de las fichas clínicas y de los protocolos operatorios. Al cierre del estudio se obtuvo del Registro Civil la información sobre eventual defunción de todos los pacientes no controlados en ese momento.

Antecedentes clínicos. Se tabuló la edad y sexo, número de episodios previos de EI y tiempo transcurrido entre uno y otro episodio. Se definió como recidiva la reaparición del cuadro clínico y exámenes de laboratorio característicos dentro de los primeros 2 meses de completado el tratamiento antibiótico. Se definió como recurrencia la reaparición de la actividad clínica y de laboratorio más allá de los 2 meses de completado el tratamiento antibiótico. Se tabuló la existencia de condiciones clínicas que pudieran favorecer el desarrollo de EI como: diabetes mellitus, neoplasia, daño hepático crónico, insuficiencia renal y embarazo. Se trató además de identificar una puerta de entrada de la infección (dental, digestiva, piel, genitourinaria, y otras) y se estableció si el paciente había recibido antibióticos previo al diagnóstico de EI.

Etiología y localización de la EI. Se clasificó la etiología de la lesión valvular subyacente como: reumática, mixomatosa, congénita, cálcica degenerativa, protésica (mecánica o biológica) o no valvular. La localización de la EI se tabuló como mitral, aórtica, mitro-aórtica, tricuspídea, no valvular o no precisada.

Cuadro clínico. Se consignó la fecha de ingreso, tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital y la principal forma de presentación clínica al ingreso: síndrome febril, insuficiencia cardíaca, sepsis, embolía sistémica, accidente vascular cerebral y/o insuficiencia renal. El criterio diagnóstico de definitivo o posible, se efectuó de acuerdo a los criterios de Duke6.

Como complicaciones se consideró: a) insuficiencia cardíaca; b) embolias sistémicas; c) aparición de trastornos de la conducción intraventricular; d) aneurismas micóticos diagnosticados por el cuadro clínico y/o por angiografía o scanner; e) accidentes vasculares cerebrales con compromiso neurológico; f) insuficiencia renal.

Entre los exámenes de laboratorio general se tabuló el hematocrito, el recuento de blancos y la velocidad de eritrosedimentación. En los últimos dos años se incluyó los niveles de proteína C reactiva como índice de actividad inflamatoria.

Microbiología. De acuerdo al protocolo se tomaron al menos 2 hemocultivos convencionales en el momento del ingreso antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Desde 1993 se incorporaron las técnicas diagnósticas de hemocultivos automatizados (Bactalert R, Organon Teknica) y lisis centrifugación. Sólo en casos en que la evolución clínica lo indicaba se efectuaron hemocultivos para anaerobios y hongos.

Ecocardiograma. Entre 1980 y 1984 se utilizó ecocardiografía modo M (Electronics for Medicine Mark IV), entre 1985 y 1991 ecocardiografía bidimensional (Aloka 720 y HP100) y a partir de 1992 se usó rutinariamente además ecocardiografía transesofágica (Aloka 870 y Hewlett Packard 1000, 2000 o 2500). De esta manera se evaluó la presencia de las siguientes lesiones: a) vegetaciones; b) rotura valvular; c) dehiscencia de prótesis y d) absceso.

Tratamiento. Tratamiento médico. Se utilizó un esquema antibiótico según el microorganismo aislado en los hemocultivos, tomando en consideración la sensibilidad medida in vitro y los antecedentes epidemiológicos locales manejados por el grupo de infectología. En los pacientes con grave compromiso séptico o hemodinámico se inició de inmediato antibióticos con esquema para microorganismo desconocido hasta que se identificara el agente causal. Se administró Penicilina + Cloxacilina + Gentamicina en el caso de EI en válvula nativa o de EI de válvula protésica tardía y Vancomicina + Gentamicina en EI precoz en válvula protésica. El tratamiento fue siempre parenteral, con dosis bactericidas y por un período nunca inferior a 4 semanas. Durante el período de hospitalización los pacientes fueron controlados diariamente por cardiólogo e infectólogo y frecuentemente por el equipo cardioquirúrgico, con el objeto de detectar cambios en la evolución clínica que pudieran llevar a modificar el esquema antibiótico o a indicar una intervención quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico. Este se efectuó en caso de: insuficiencia cardíaca por rotura valvular, infección persistente, embolias a repetición, grandes vegetaciones o insuficiencia renal. Se tabuló la duración del tratamiento antibiótico preoperatorio y se consignó el tipo de operación efectuada (reemplazo valvular, el tipo de prótesis utilizada, reparación valvular o reparación de un defecto congénito), la fecha de la intervención y hallazgos operatorios (presencia de vegetaciones, rotura, abscesos).

Respecto de la resolución de la EI se tabuló a los pacientes como sin indicación quirúrgica, tratados quirúrgicamente y con indicación quirúrgica no operables. Este último grupo correspondió a pacientes que tenían complicaciones graves que contraindicaron la cirugía.

Se tabuló como mortalidad de la EI la ocurrida durante los primeros 30 días o durante la hospitalización y se analizó separadamente la mortalidad operatoria en el grupo sometido a cirugía.

Seguimiento alejado. Se cerró el seguimiento de esta serie el 31 de enero de 1999. Se obtuvo información sobre el estado de los pacientes al cierre del seguimiento por contacto personal o telefónico, por revisión de las fichas clínicas y por indagación en el registro civil. La causa de la muerte alejada fue tabulada como relacionada a la EI cuando ésta se debió a insuficiencia cardíaca por defectos mecánicos atribuibles a la EI, o como no relacionada a EI, cuando la muerte se debió a otras causas.

Análisis estadístico. El análisis se efectuó por episodios de EI, dado que varios pacientes presentaron más de uno. Para las comparaciones de variables continuas se utilizó la prueba de t de Student para muestras pareadas o independientes según fuera apropiado, el análisis de varianza para la comparación de múltiples grupos y la prueba de chi cuadrado para la comparación de proporciones. El análisis del seguimiento alejado se efectuó con curvas de sobrevida de Kaplan Meier utilizando la estadística de Log-Rank Test para comparar la evolución de diferentes series.

Se comparó la bacteriología, las complicaciones, el tratamiento y la mortalidad según fuera EI en válvula nativa, vs EI en prótesis, en EI con hemocultivos negativos vs EI a S. Aureus y a otros microorganismos identificados.

RESULTADOS

Aspectos clínicos. La Tabla 1 muestra las características de la población incluida en este estudio. En 185 casos (71%) la EI se localizó en válvula nativa, en 73 (28%) en prótesis valvulares (38 biológicas, 34 mecánicas y 1 anillo de Carpentier) y en 3 en otra localización: (un caso en cable de marcapaso, otro en una comunicación interventricular y un caso de EI mural del ventrículo izquierdo).


Hubo 10 casos de recidiva de la EI, 8 en pacientes con prótesis (6 mecánicas y 2 biológicas) y 2 en válvula nativa. Hubo 36 casos de recurrencia de la EI (15%), 12 en prótesis mecánicas, 12 en prótesis biológicas, y 12 en válvulas nativas. El tiempo que transcurrió entre la EI previa y el nuevo episodio fluctuó entre 1 y 216 meses (promedio 56 meses). Hubo 9 casos de EI precoz en prótesis, 3 de los cuales fallecieron por sepsis intratable. La valvulopatía reumática fue la condición predisponente más prevalente (36%), seguida de valvulopatías congénitas (11%), degenerativas (11%) y mixomatosas (11%). En 32% de los casos de EI en válvula nativa no se pudo demostrar una lesión valvular preexistente. Entre las cardiopatías congénitas la válvula aórtica bicúspide constituyó la causa más frecuente. La Tabla 2 muestra un detalle de las patologías asociadas, y la posibles puertas de entrada de la infección. En la Tabla 3 se observa que de acuerdo a los criterios de Duke, 195 episodios (75%) cumplían con los criterios de una EI definitiva (con confirmación histológica y/o ecocardiográfica) y sólo en 66 casos (25%) el diagnóstico fue considerado como posible. El tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas y el ingreso al hospital fue en promedio 5,6 semanas (rango 1 a 40 sem), 6,1 semanas para los pacientes con EI en válvula nativa y 3,7 para los pacientes con prótesis valvulares (p< 0,05). El 66% de los casos ingresó al hospital antes de 4 semanas del inicio de los síntomas. En la mayoría de los casos la EI se presentó como un cuadro infeccioso (77%), ya fuera un síndrome febril o en el contexto de una sepsis. En el restante 23% de los casos, aun cuando pudiera existir fiebre, la primera manifestación de la El fue insuficiencia cardíaca, accidente vascular cerebral, embolía sistémica y ocasionalmente insuficiencia renal. En 17 casos la enfermedad debutó como un accidente vascular cerebral encefálico, 12 de ellos embólicos y 5 hemorrágicos. En 7 casos el diagnóstico de EI fue un hallazgo operatorio, 5 de ellos en pacientes con prótesis. En 5 casos el diagnóstico fue un hallazgo de necropsia, 3 de ellos en el contexto de una sepsis asociada a neoplasia terminal y 2 en relación con accidente vascular cerebral. Entre los exámenes de laboratorio el hemograma mostró anemia, con un hematocrito menor de 38% en 85% de los casos, (promedio 33%, rango 20-49%). En 51% de los casos hubo leucocitosis (promedio 11336). La velocidad de eritrosedimentación fue en promedio de 67 mm a la hr (rango 7-149), en 8% de los casos fue normal. Sólo en 19 casos se efectuó determinación de proteína C reactiva que estaba elevada en todos los casos (promedio 30, valor normal 0,1-0,9). La localización de la Endocarditis valvular se detalla en la Figura 1. La válvula aórtica fue la más comúnmente comprometida (55%), seguida de la mitral (32%) y del compromiso mitro-aórtico (9%). Un 72% de los casos ocurrió en válvula nativa vs 28% en prótesis y la localización de la EI en diferentes válvulas no varió entre ambos grupos. En la Tabla 4 se muestra la incidencia de complicaciones durante la evolución de la EI. La más frecuente fue la insuficiencia cardíaca (51%) seguida de los accidentes embólicos (34%). En los pacientes con embolias éstas se presentaron en 48% el día del ingreso y 67% dentro de las primeras 72 h del ingreso. En los pacientes con AVE embólico el tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas y el AVE fue 1,8 semanas (rango entre 1 y 6 semanas), mientras que en los pacientes con AVE hemorrágico fue de 14,6 semanas (rango 2 a 24 semanas). Otras complicaciones fueron: insuficiencia renal (22%), trastorno de conducción intraventricular en (5%), y aneurismas micóticos en 8%. En 12 de los 21 pacientes con aneurisma micótico se aisló estreptococos como agente causal de la EI.





FIGURA 1. Localización de la EI en 258 casos de EI valvular.

Microbiología. En la Tabla 5 se señala que hubo 6 pacientes en quienes la EI fue un hallazgo quirúrgico o necrópsico y no tuvieron hemocultivos. Entre los restantes, hubo 73% de hemocultivos positivos y los microorganismos predominantes fueron el S. viridans (31%) y el S aureus (18%). Los bacilos Gram negativos se encontraron en 9% de los hemocultivos positivos. La microbiología de la EI fue semejante entre válvula nativa y EI en válvula protésica tardía, sólo que en estas últimos hubo mayor prevalencia de bacilos Gram negativos (17% vs 5%, p< 0,05). El enterococo también tendió a ser más frecuente en válvulas protésicas (17% vs 8%, p=0,06). Los microorganismos aislados en los 9 casos de EI precoz en prótesis fueron S. coagulasa negativo (3), bacilos Gram negativo (2), Aspergillus sp (1) y en 3 no se aisló el agente causal. La positividad de los hemocultivos subió desde 66% antes de 1994 a 77% en los últimos 5 años (p< 0,05). El tratamiento antibiótico previo al ingreso fue un hecho frecuente (47%) y ocurrió en mayor proporción en los pacientes con hemocultivos negativos (61%) en comparación con los con hemocultivos positivos (41%, p< 0,05). El aislamiento de microorganismos del grupo HACEK fue en general tardío (después de 5 días de incubación). En la Tabla 6 se muestra la incidencia de complicaciones, de indicaciones quirúrgicas y mortalidad de los casos con EI por S. aureus, hemocultivos positivos a otros gérmenes y con hemocultivos negativos. La proporción de pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca fue similar en los 3 grupos. Los pacientes con EI por S. aureus presentaron mayor incidencia de complicaciones embólicas y los con hemocultivos positivos tuvieron una mayor incidencia de trastornos de conducción. Los motivos de indicación quirúrgica fueron similares en los 3 grupos, aún cuando en los pacientes con EI por S. aureus hubo una mayor proporción de pacientes con indicación operatoria no operables por complicaciones graves y tuvieron por lo mismo una mayor mortalidad.



Ecocardiograma. Este examen se efectuó en 229 episodios, en 34 modo M, en 92 bidimensional y en 102 transesofágico. Considerando la alta sensibilidad y especificidad del Eco transesofágico analizamos el porcentaje de casos en que se encontró vegetaciones, abscesos, rotura valvular y dehiscencia protésica mediante este examen (Figura 2). Destaca la gran frecuencia de vegetaciones y de rotura valvular tanto en válvula nativa como protésica. Los abscesos valvulares fueron más frecuentes en válvula aórtica que mitral, tanto en válvula nativa como protésica p< 0,05).


FIGURA 2. Hallazgos del ecocardiograma transesofágico en 102 casos de EI valvular (*p< 0,05)

Tratamiento. En todos los pacientes en quienes se planteó el diagnóstico clínico de EI se inició tratamiento antibiótico de acuerdo al germen identificado o a germen desconocido hasta que se recibiera el resultado de los hemocultivos. En los casos en quienes aparecieron complicaciones valvulares de la EI o la respuesta al tratamiento antibiótico fue insatisfactoria se planteó tratamiento quirúrgico. Como se observa en la Tabla 7 el tratamiento fue exclusivamente médico en el 40% de los casos y hubo indicación quirúrgica en 60% pero sólo se operó 52% ya que 21 pacientes con indicación quirúrgica tenían una condición clínica grave que impidió la cirugía. La duración del tratamiento antibiótico previo a la operación fue en promedio de 13 días (rango 0 a 29) y en el 21% de los casos fue menor 5 días. La mortalidad global durante el episodio de EI valvular fue 16,3% (Tabla 7) (16,1% para la serie global). De acuerdo al tratamiento la mortalidad fue 13% en los que no tenían indicación de cirugía y 9% en los pacientes operados. De los 21 pacientes con indicación operatoria imposible de practicar falleció el 81% fundamentalmente por sepsis con falla multiorgánica y/o AVE extenso. Si se comparan las EI en válvula nativa y las EI en prótesis, se observa que el porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica fue semejante. La mortalidad operatoria de los casos de EI en prótesis tendió a ser mayor (p=0,08) como es de esperar en casos de reoperación. La principal causa de indicación operatoria fue la insuficiencia cardíaca (82%), seguida de la infección persistente (15%), embolia sistémica (2%), gran vegetación e insuficiencia renal (1% respectivamente). La operación más frecuente fue el reemplazo valvular con prótesis mecánica (72% en las EI mitrales y 64% en las aórticas), seguida de reemplazo valvular biológica (17% en las mitrales y 27% en las aórticas), habiéndose incorporado en los últimos años la reparación valvular (11% de las EI mitrales y 9% de las aórticas.


Seguimiento alejado. Se logró 99% de seguimiento alejado de los pacientes sobrevivientes, con un promedio de 7,25 años/paciente (rango 0 a 21) y un total de 2869 años-paciente. La sobrevida alejada global fue de 73% a 5 años, 66% a 10 y 58% a 15 años (Figura 3). Al comparar la sobrevida alejada de los pacientes tratados sólo con antibióticos vs los tratados con cirugía se observó que ésta fue semejante para los 2 primeros grupos, 73 vs 81% a los 5 años, 68% vs 73% a los 10 años y 59% vs 62% a los 15 años (Figura 4).


FIGURA 3. Sobrevida a 15 años de la serie global de 261 casos de EI.


FIGURA 4. Sobrevida a 15 años de 258 casos de EI valvular según el grupo de tratamiento.F

 

DISCUSIÓN

Características clínicas y ecocardiográficas. Este es un grupo de pacientes con EI cuyo diagnóstico y tratamiento fue enfocado en forma semejante por un grupo interdisciplinario de especialistas. El manejo de estos pacientes se hizo de acuerdo a las pautas de la Clínica Mayo7, tratando de identificar el agente causal antes de iniciar el tratamiento antibiótico, utilizando antibióticos de acuerdo a la sensibilidad del germen en dosis bactericidas, por un tiempo nunca inferior a 4 semanas, y bajo control estricto del grupo médico para plantear cambios oportunos en el tratamiento si aparecían complicaciones. Los pacientes incluidos en el estudio cumplían con los criterios de Von Reyn5 que consideran que la EI era definitiva sólo si existía confirmación histológica. La incorporación de la ecocardiografía permitió visualizar las lesiones patognomónicas de EI. Así es como, en 1994 son publicados los criterios de Duke6 que amplían el grupo de pacientes con EI definitiva al tomar en consideración los hallazgos ecocardiográficos característicos de EI como vegetaciones, rotura valvular y abscesos. En este grupo de pacientes se homologó los criterios de Duke a los de Von Reyn, con lo cual el 75% de los episodios de EI incluidos tienen un diagnóstico definitivo, con confirmación histólogica o ecocardiográfica. Se debe destacar entonces la importancia que ha adquirido la ecocardiografía en el diagnóstico de esta enfermedad permitiendo la confirmación morfológica de la vegetación producto de la infección y sus complicaciones, además de constituir un gran aporte en la toma de decisiones en el manejo de estos pacientes. En los últimos 102 casos que contaron con estudio transesofágico se confirma el alto rendimiento de este examen para detectar vegetaciones, cercano al 100% en pacientes con EI nativa y sobre el 84% en pacientes con EI protésica, además de rotura valvular y abscesos. Ello confirma la importancia del estudio ecocardiográfico para la certeza diagnóstica, para establecer un pronóstico y para guiar un tratamiento adecuado, lo que está ampliamente corroborado en la literatura internacional8-10. El detalle de los aspectos ecocardiográficos en esta serie, así como la correlación entre la ecocardiografía y los hallazgos operatorios serán objeto de una publicación separada. La revisión de la literatura, tanto norteamericana como europea muestra que el espectro clínico de la EI ha cambiado a través de los años2,3,11. Al comparar las características de nuestra población con otras reportadas en la literatura internacional se aprecia que la edad promedio de nuestra población continúa siendo menor (49 ± 16 años), que la proporción de hombres a mujeres es semejante (2/1) y que la valvulopatía reumática continúa siendo la causa predisponente más frecuente en nuestro medio (25% del total o 36% de las EI en válvulas nativas), que existe un número creciente de EI en valvulopatías degenerativas y que el porcentaje de EI en prótesis es mayor (28%). Las características generales de nuestra serie son similares a la informada en otras estudios nacionales12-14. Hemos corroborado lo descrito por otros autores en cuanto que el curso clínico de la EI en válvula nativa tiene un comportamiento semejante a la EI alejada en prótesis con respecto a la bacteriología, al porcentaje de casos tratados exclusivamente con antibióticos y los que requieren cirugía, a la incidencia de complicaciones y a la mortalidad15,17. La EI precoz en prótesis es muy diferente por cuanto los microorganismos aislados son más virulentos, se observa un mayor índice de complicaciones, de necesidad de cirugía y existe una mayor mortalidad16,17. Por ello se justificaría tener una conducta más agresiva en este grupo de pacientes. Este comportamiento explica que algunos autores opinen que la EI precoz de pacientes con prótesis tendría indicación quirúrgica desde el momento en que se diagnostica16,18. También es interesante destacar que en un porcentaje bajo de pacientes (6 casos) con prótesis el diagnóstico de EI fue un hallazgo operatorio. Los pacientes fueron operados por un desprendimiento de prótesis tardío, con hemólisis e insuficiencia cardíaca sin otras evidencias clínicas de EI. Por este motivo, en pacientes que presentan un desprendimiento de prótesis tardío se debe considerar el diagnóstico de una EI. El 51% de los pacientes en esta serie desarrolló insuficiencia cardíaca y ésta fue la principal indicación de cirugía en este grupo de pacientes. Clásicamente se ha reconocido que la insuficiencia cardíaca es la complicación que tiene el mayor impacto sobre el pronóstico de la EI, tanto en los pacientes tratados médicamente como los tratados quirúrgicamente19,20. Sin duda que la cirugía correctora del daño valvular, que permite restablecer las condiciones hemodinámicas antes que se desarrolle daño irreversible, ha sido uno de los factores que ha contribuido importantemente en la mejoría del pronóstico de la EI. En 34% de los casos se pesquisaron embolias sistémicas, y el 60% de ellas se alojaron en el cerebro. La mayor incidencia de embolias se observó en los pacientes con EI a S. Aureus como ha sido comunicado en otras publicaciones21,22. Es importante destacar, tal cual como ha sido descrito por otros autores21,23, que 67% de los accidentes embólicos se produjeron previo al ingreso o dentro de 72 hrs del inicio del tratamiento antibiótico. Este hecho tiene importancia para la decisión de cirugía en pacientes con vegetaciones en el ecocardiograma, ya que mientras más días de tratamiento antibiótico cumplan tienen menores posibilidades de embolizar.

Microbiología. Los hemocultivos positivos constituyen uno de los criterios mayores para el diagnóstico de EI y son claves en la identificación del agente etiológico y su susceptibilidad antimicrobiana. En esta serie llama la atención el alto porcentaje de pacientes con hemocultivos negativos, que fue más bajo que el comunicado por otros autores nacionales12,13, a pesar de los esfuerzos desplegados para identificar al agente causal por los microbiólogos. Este problema puede deberse a técnicas bacteriológicas inadecuadas, a infección por bacterias fastidiosas o microorganismos no bacterianos o bien el factor más importante como fue en esta serie, la administración de antibióticos previo a la toma de los hemocultivos. Esto sucedió en 61% de estos casos. Con las nuevas técnicas de laboratorio, en los últimos años se apreció una significativa (p< 0,05) mejoría en la capacidad para identificar al agente causal, de 66 a 77%. Con respecto a los microorganismos aislados, se confirma que en nuestro medio los estreptococos continúan siendo el principal agente causal, seguidos por los S. aureus y coagulasa negativos y luego otros. En este estudio se confirmó que la EI por S. aureus en la gran mayoría de los casos cursa como un cuadro clínico tóxico infeccioso con mayor incidencia de complicaciones valvulares y embólicas, con mayor índice de resolución quirúrgica y morbimortalidad, como ha sido descrito por otros autores24. Se confirma además que la microbiología de la EI en válvula nativa es semejante a la de la EI alejada en prótesis15. Sólo se observó que los Gram negativos se concentraron en los pacientes con prótesis. A diferencia de lo que se reporta clásicamente que la EI con hemocultivos negativos es de peor pronóstico que la EI con hemocultivos positivos25, en nuestra serie no se observaron diferencias con respecto a la evolución clínica, a la incidencia de complicaciones, causas de indicación quirúrgica ni de mortalidad. En 36 casos existía el antecedente de por lo menos un episodio de EI previa, 12 de los pacientes con EI en válvula nativa, 12 con EI en prótesis mecánica y 12 con EI en prótesis biológica, lo que confirma que el ser portador de una prótesis aumenta el riesgo de EI. Este 15% de recurrencia hace reflexionar sobre la susceptibilidad de ciertos pacientes de hacer EI y nos hace enfatizar la importancia de la educación de los pacientes valvulares con respecto al uso de profilaxis de EI en toda ocasión que exista la posibilidad de bacteremia para evitar la infección valvular26.

Tratamiento. El análisis de esta serie prospectiva, que tiene 75% de casos con diagnóstico de EI definitiva, muestra que con un enfoque multidisciplinario y agresivo de los pacientes con EI se obtiene resultados de morbi-mortalidad que son satisfactorios. Sin duda que el tratamiento quirúrgico precoz que corrige la disfunción valvular y permite erradicar el foco infeccioso, ha contribuido en forma importante a reducir la mortalidad asociada a insuficiencia cardíaca27,28. Las causas más frecuentes de muerte en nuestra serie y en otras son complicaciones neurológicas, sepsis persistente, y falla multisistémica. Se recomienda completar el tratamiento antibiótico antes de proceder a la cirugía en pacientes con EI. Sin embargo, en esta serie el 21% de los pacientes fueron intervenidos exitosamente con menos de 5 días de tratamiento antibiótico porque las condiciones clínicas lo exigían, y en ellos no se observó mayor morbilidad que en el resto. Estos correspondieron en la mayoría de los casos a EI a S. Aureus. Dada la gravedad de las complicaciones derivadas de la infección por este microorganismo se debe considerar una intervención precoz. Con respecto al tipo de cirugía, en la gran mayoría de los casos se efectuó reemplazo valvular con prótesis y el tipo de prótesis que se utilizó se eligió de acuerdo a las indicaciones convencionales. También es importante destacar que en los últimos años la reparación valvular es una excelente alternativa en válvulas susceptibles de reparación, esta técnica evita el implante de una prótesis con todas sus eventuales complicaciones a largo plazo29. Esta intervención se efectuó en alrededor del 10% de los operados, con éxito.

En los pacientes con EI en prótesis el tratamiento exclusivamente médico es factible, sin embargo el porcentaje de recidiva no es despreciable, como se observó en 8 de 9 casos con recidiva en esta serie. Ello explica que finalmente 59% de las EI en prótesis se resolvió con tratamiento quirúrgico que permitió erradicar la infección. La mortalidad global de esta serie fue de 16%, cifra que se concentra en el grupo de pacientes que habrían requerido cirugía por su EI, pero que tenían contraindicación por patología asociada. Ellos tuvieron una mortalidad de 81%. Excluyendo a este grupo de pacientes la mortalidad de los pacientes con tratamiento médico exclusivo fue de 13% y de los intervenidos de 9%. Estos resultados, semejantes a los mejores reportados en la literatura, reflejan la importancia de abordar a estos pacientes con una conducta expectante y agresiva si las condiciones clínicas lo exigen y se comparan muy favorablemente tanto con series nacionales como con series extranjeras que reportan mortalidades que fluctúan entre 16 y 27%2-4,12-14. Respecto de los resultados alejados, esta revisión refleja que con el enfoque utilizado la sobrevida alejada es muy buena, tanto en los pacientes que responden al tratamiento antibiótico como en aquellos que teniendo indicación quirúrgica se operan oportunamente. En cambio, es muy baja en los casos con complicaciones que impidieron un tratamiento quirúrgico que estaba indicado. A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana y que el desarrollo de mejores técnicas diagnósticas y quirúrgicas han logrado reducir la morbilidad y la mortalidad de la EI, ésta continúa siendo una enfermedad potencialmente letal. El pronóstico de la EI depende de la respuesta inicial al tratamiento antibiótico y del diagnóstico y tratamiento oportuno de las complicaciones con cirugía. Si bien el tratamiento de la EI es inicialmente médico, con antibióticos, la cirugía indicada a tiempo contribuye a mejorar en forma importante la sobrevida de estos pacientes (Figura 4).

Correspondencia a: Dra. Sandra Braun J. Marcoleta 367, Oficina 19 Santiago, Chile. E mail: vbraun@puc.cl. Fono: 686 3342, Fax: 633 8574.

REFERENCIAS

1. OSLER W. The Gulstonian Lectures on malignant endocarditis. Br Med J 1885; 1: 467-70, 522-6, 577-9.        [ Links ]

2. VAN DER MEER JT, THOMPSON J, VALKENBURG H, MICHEL MF. Epidemiology of Bacterial Endocarditis in the Netherlands I. Patient Characteristics. Arch Intern Med 1992; 152: 1863-8.        [ Links ]

3. WATANAKUNAKORN C, BURKERT T. Infective endocarditis at a large community teaching hospital, 1980-1990: A review of 210 episodes. Medicine (Baltimore) 1993; 72: 90-102.        [ Links ]

4. TORNOS MP, PERMANYER-MIRALDA G, OLONA M, GIL M, GALVE E, ALMIRANTE B, ET AL. Long- term complications of native valve infective endocarditis in non-addicts: A 15-year follow-up study. Ann Intern Med 1992; 117: 567-72.        [ Links ]

5. VON REYN CF, LEVY BS, ARBEIT RD, FRIEDLAND G, CRUMPACKER CS. Infective Endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981; 94: 505-18.        [ Links ]

6. DURACK DT, LUKES AS, BRIGHT DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96: 200-9.        [ Links ]

7. WILSON WR, GIULIANI ER, DANIELSON GK, GERACI JE. General considerations in the diagnosis and treatment of infective endocarditis. Mayo Clin Proc 1982; 57: 81-5.        [ Links ]

8. MUGGE A. Echocardiographic detection of cardiac valve vegetations and prognostic implications. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 877-98        [ Links ]

9. DE CASTRO S, MAGNI G, BENI S, CARTONI D, FIORELLI M, VENDITTI M, ET AL. Role transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves. Am J Cardiol 1997; 80: 1030-4.        [ Links ]

10. GUARDA E, CHAMORRO G, BRAUN S, FERNÁNDEZ MS, MELEDA. Valor de la ecocardiografía bidimensional en la endocarditis infecciosa. Rev Méd Chil 1989; 117: 1115-21.        [ Links ]

11. KAYE D. Changing pattern of infective endocarditis. Am J Med 1985; 78(6B): 157-62.        [ Links ]

12. AYALA FJ, CAÑAS M, CHAMORRO H. Endocarditis infecciosa: experiencia con 110 pacientes. (1975-1984). Rev Méd Chil 1986; 114: 848-55.        [ Links ]

13. OYONARTE M, ROJO P, ESTEVEZ A, SOLIS I, AKEL C, KLENNER C, ET AL. Endocarditis infecciosa: factores pronósticos de mortalidad en 131 casos. Rev Méd Chil 1997; 125: 165-73.        [ Links ]

14. BRAUN S. Endocarditis infecciosa: aspectos clínicos, diagnósticos bacteriológicos y ecocardiográficos. Rev Chilena de Cardiol 1989; 8: 203-9.        [ Links ]

15. HORSTKOTTE D, PIPER C, NIEHUES R, WIEMER M, SCHULTHEISS HP. Late prosthetic valve endocarditis. Eur Heart J 1995; 16: 39-47.        [ Links ]

16. CALDERWOOD SB, SWINSKI LA, KARCHMER AW, WARERNAUX CM, BUCKLEY MJ. Prosthetic valve endocarditis: Analysis of factors affecting outcome of therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 776-83.        [ Links ]

17. CHASTRE J, TROUILLET L. Early infective endocarditis on prosthetic valves. Eur Heart J 1995; 16: 32-8.        [ Links ]

18. LYTLE BW. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7: 13-9.        [ Links ]

19. PELLETIER LL JR, PETERSDORF RG. Infective endocarditis: a review of 125 cases from the University of Washington Hospitals, 1963-1972. Medicine (Baltimore) 1977; 56: 287-313.        [ Links ]

20. STINSON EB. Surgical treatment of infective endocarditis. Progr Cardiovasc Dis 1979; 22: 145-68.        [ Links ]

21. STECKELBERG JM, MURPHY JG, BALLARD D, BAUKEY K, TAJIK AJ, TALIERCIO CP, ET AL. Emboli in infective endocarditis: The prognostic value of echocardiography. Ann Int Med 1991; 114: 635-40.        [ Links ]

22. KANTER MC, HART RG. Neurologic complications of infective endocarditis. Neurology 1991; 41: 1015-20.        [ Links ]

23. GARVEY J, NEU HC. Infective endocarditis: an evolving disease. A review of endocarditis at the Columbia-Presbyterian Medical Center, 1968-1973. Medicine 1978; 57: 105-27.        [ Links ]

24. THOMPSON RL. Staphylococcal infective endocarditis. Mayo Clin Proc 1982; 57: 106-14.        [ Links ]

25. VAN SCOY R. Culture-negative endocarditis. Mayo Clin Proc 1982; 57: 149-54.        [ Links ]

26. DAJANI AS, TAUBERT KA, WILSON W, BOLGER AF, BAYER A, FERRIERI P, ET AL. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-801.        [ Links ]

27. MOON MR, STINSON EB, MILLER DC. Surgical Treatment of Endocarditis. Prog Cardiovasc Dis 1997; 40: 239-64.

28. BAYER AS, BOLGER AF, TAUBERT KA, WILSON W, STECKELBERG J, KARCHMER AW, ET AL. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and its Complications. Circulation 1998; 98: 2936-48.        [ Links ]

29. DREYFUS G, SERRAF A, JEBARA VA, DELOCHE A, CHAUVAUD S, COUETIL JP, ET AL. Valve Repair in acute Endocarditis. Ann Thorac Surg 1990; 49: 706-13.        [ Links ]