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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.128 n.5 Santiago mayo 2000

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872000000500008 

Terapia triple de corto tiempo con
azitromicina, amoxicilina y omeprazo
para la erradicación del Helicobacter
pylori

Short-term therapy with azithromycin,
amoxycilin and omeprazole for the
eradication of Helicobacter pylori

Sergio Flores O, Hector Opazo S, Danilo Valderrama T,
Renato Aguilera B, Annabella Marchese P, Sergio
Valderrama T.


Background: the high cost and complexity of therapeutic schemes for the eradication of Helicobacter pylori has stimulated the search of simpler and cheaper treatment options. Aim: To evaluate the efficacy of 3 days of azithromycin 500 mg od, 7 days of amoxycilin 750 mg tid and omeprazole, 20 (Group A) or 40 mg (Group B) on randomization, as a treatment for Helicobacter pylori infection in patients with endoscopically diagnosed peptic ulcer. Methods: H. pylori status of peptic ulcer patients was pathologically confirmed by the examination of five gastric biopsies using the Giemsa stain and by rapid urease testing in two gastric biopsies. H. pylori status was reassessed not less than 28 days after completing treatment. Adverse events and compliance were evaluated. Results: Fifty four patients (29 men, 25 women, mean age 48 years) were enrolled, 28 in Group A and 27 in Group B. Per protocol the infection was cured in 58,8% of patients (30/51; 95% CI: 45-73%). On an intention to treat basis, H pylori infection was cured in 55%. Minor side effects including diarrhea and nausea were reported by 32% of patients. Ninety five per cent of patients consumed more than 95% of prescribed medications. H. pylori was successfully erradicated in 61% of group A and 57% of group B patients (p= NS). Conclusion: Short term therapy with azithromycin was poorly effective in curing H. pylori infection. The compliance was excellent. Increasing Omeprazole from 20 to 40 mg/day did not improve treatment effectiveness. (Rev Méd Chile 2000; 128: 509-12).
(Key Words: Amoxycilin; Azithromycin; Helycobacter pylori; Omeprazole)

Recibido el 26 de octubre, 1999. Aceptado en versión corregida el 2 de mayo, 2000.
Este trabajo contó con el apoyo parcial de Laboratorios Chile.
Departamentos de Gastroenterología y Anatomía Patológica del Hospital Valparaíso.
Cátedras de Medicina y Anatomía Patológica, Universidad de Valparaíso.

Existe consenso del beneficio de la erradicación del Helicobacter pylori en todo paciente con úlcera péptica documentada1. La buena relación costo/beneficio de este enfoque2 proviene de la demostración de que el tratamiento exitoso de la infección acelera la curación de la úlcera3, cura úlceras duodenales refractarias a fármacos antisecretorios4, y previene recurrencias y complicaciones de la enfermedad5. Sin embargo, el tratamiento óptimo y de eficacia universal está lejos de ser una realidad6. El alto costo y la complejidad de los esquemas propuestos en países desarrollados7 ha llevado a buscar alternativas de tratamiento más baratos y simples con eficacia razonable

La azitromicina es un macrólido de nueva generación, de la clase azálidos, ácido estable, de larga vida media, que alcanza concentraciones en el tejido, mucus y jugo gástrico bastante superiores a la concentración inhibitoria mínima para el Helicobacter pylori8.

Nosotros presentamos los resultados de un estudio abierto, de un único centro, diseñado para evaluar la eficacia terapéutica (erradicación del Helicobacter pylori), grado de cumplimiento y efectos secundarios de un régimen triple, de una semana, basado en omeprazol con azitromicina y amoxicilina.

PACIENTES Y MÉTODOS.

Pacientes. Se consideraron para material de estudio a todos los pacientes portadores de una úlcera péptica demostrada por endoscopia y positivos para el Helicobacter pylori por al menos uno de dos métodos de detección (histología y/o prueba rápida de ureasa). Fueron excluidos los pacientes <15 años, embarazadas, con antecedentes de reacciones adversas previas a las penicilinas, macrólidos o inhibidores de la bomba de protones. Aquellos con enfermedad coexistente severa, los tratados previamente con terapia para la erradicación del Helicobacter pylori o los que estaban bajo tratamiento anticoagulante, también fueron excluidos.

Diagnóstico. Fueron teñidas 5 biopsias gástricas tomadas del antro (2), cuerpo (2) y fondo (1) con tinción de Giemsa para estudio histológico. Dos biopsias adicionales del antro (ángulo y curvatura mayor) fueron sumergidas en gel con indicador de pH para la identificación de la actividad ureasa (Hepytest, Bios Chile). Se consideró positivo el cambio de color hasta 24 h según las instrucciones del fabricante. La aprobación del protocolo de estudio fue obtenida del comité de ética del hospital. A todos los pacientes se les solicitó consentimiento informado por escrito, previa explicación verbal y escrita de los objetivos y pormenores del estudio.

Terapia. Consistió de azitromicina 500 mg en la tarde (20: 00 h), los tres primeros días, amoxicilina 750 mg 3 veces al día por 7 días y omeprazol 20 mg (Grupo A) o 40 mg (Grupo B), según randomización, en la mañana (08: 00 h), durante 28 días. Uno a 5 días después de completada la semana de tratamiento los pacientes fueron entrevistados. Se realizó el conteo de sobrantes y se les indagó respecto a la tolerancia de la terapia. Una segunda endoscopia fue realizada entre 5 y 8 semanas después de finalizado el tratamiento antibiótico (al menos 2 semanas después de finalizado el uso de omeprazol)9. La identificación del Helicobacter pylori se realizó de acuerdo al mismo método del ingreso.

RESULTADOS

Pacientes: 54 fueron incluidos (29 hombres, 25 mujeres; edad promedio 48 años), 35 con úlcera duodenal y 19 con úlcera gástrica. 3 pacientes no regresaron al procedimiento endoscópico de control y fueron perdidos del seguimiento. De los 51 pacientes evaluables, el 95% (48) recibió más del 95% de los antibióticos. Los restantes recibieron sobre el 90%. La erradicación del Helicobacter pylori fue lograda en 30 de los 51 pacientes (58,8%; 95% CI: 45-73%) según el análisis per protocolo. Sobre la base de la intención de tratar, fue curado el 55,5%. No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes exitosamente erradicados entre el grupo A (61%) y el Grupo B (57%) (Tabla 1). El 32% de los pacientes comunicó efectos laterales de la terapia considerados menores (diarrea, náuseas, mareos), sin interferencia con las actividades diarias10.

Tabla 1. Resultados de la terapia de erradicación del Helicobacter pylori con azitromicina,
amoxicilina y omeprazol

  Grupo A Grupo B Total
  Exito/Fracaso Exito/Fracaso Exito/Fracaso

Ulcera duodenal 12/4 9/8 21/12
Ulcera gástrica 5/7 4/2 9/9
Total 17/11 13/10 30/21

Grupo A: 20 mg de omeprazol diarios. Gupo B: 40 mg de omeprazol diarios.

DISCUSIÓN

La erradicación del Helicobacter pylori es posible sin terapia antisecretoria11. Sin embargo, y por mecanismos no aclarados, la adición de inhibidores de la bomba de protones mejora significativamente la eficacia de casi todos los regímenes y, en pacientes con úlcera péptica activa, acelera el alivio de los síntomas12.

Actualmente, los esquemas terapéuticos recomendados para la erradicación del Helicobacter pylori son regímenes triples basados en un inhibidor de la bomba de protones más dos antibióticos13. Estos han demostrado la mayor efectividad (>80% según análisis de intención de tratar) en esquemas de 7 o más días14. No obstante lo anterior, análisis de costo/ beneficio sugieren que aún con tasa de erradicación de 50% la terapia anti HP se asocia a mayor efectividad y menores costos que la terapias alternativas15.

Nosotros utilizamos 20 ó 40 mg de omeprazol una vez al día en vez de dos veces como se ha recomendado13. La eficacia antisecretoria de la dosis vespertina de omeprazol ha sido cuestionada16, y no creemos que pueda haber cambiado sustantivamente la proporción de respuestas favorables.

La combinación de antibióticos se considera esencial para maximizar la probabilidad de erradicar la infección y minimizar el riesgo de promover resistencia bacteriana, primaria o inducida17.

La azitromicina es un antibiótico ampliamente utilizado en nuestro país, particularmente para el manejo de infecciones respiratorias. El nivel de resistencia a los macrólidos es, en general, menor que para el metronidazol y está estrechamente unida a los volúmenes de venta18. Una vez que la resistencia a los macrólidos ha emergido en una población se disemina muy rápidamente. Además, existe resistencia cruzada entre todos ellos19.

A nuestro conocimiento no hay comunicaciones respecto de la resistencia del Helicobacter pylori a la azitromicina. Para la claritromicina se ha comunicado una proporción de resistencia superior al 10%20,21. Este estudio, a diferencia de recientes reportes22,23, ha mostrado que la combinación omeprazol 20 ó 40 mg diarios, azitromicina 500 mg al día por los 3 primeros días y amoxicilina por 7 días (2,1 g diarios) tuvo una pobre eficacia13 y curó la infección por Helicobacter pylori en sólo el 59% de los pacientes que adhirieron al protocolo y en el 55% de los pacientes incluidos.

Concluimos que, a pesar de la buena tolerancia, la combinación azitromicina, amoxicilina y omeprazol, por una semana, parece no recomendable para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en nuestro medio20. Nuestros hallazgos sugieren que la tasa de resistencia regional del Helicobacter pylori a los macrólidos puede ser un factor relevante en este resultado24.

Correspondencia a: Sergio Flores Oliva. Casilla 3222 correo 3, Valparaíso. Fax 201231. Correo electrónico: fosh@entelchile.net.

Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Laboratorio Chile por su apoyo para este trabajo.

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