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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.127 n.10 Santiago oct. 1999

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98871999001000012 

Epistaxis masiva asociada
a trauma: Una indicación
de angiografía y embolización
superselectiva. Caso clínico

Massive epistaxis associated to
trauma treated with selective
embolization. Report of one case

Ricardo Espinoza G, Mariano Serrano J,
Patricio Azócar G, Gonzalo Valls G, Hernán Aguilera M.

We report a 23 years old male admitted to the hospital after a fall from a great altitude with severe trauma. During the second week of hospitalization he presented a severe nosebleed that did not respond to conventional tamponade. A selective angiography was performed and the branches of the internal maxillary artery were embolized in two occasions, stopping the bleeding. The patient was discharged from the hospital after 71 days of hospitalization.
(Key Words: Angiography; Embolization Therapeutic; Head Injuries, Closed; Nose Diseases)

Recibido el 27 de mayo, 1999. Aceptado el 6 de julio, 1999.
Servicio de Urgencia, Servicio de Radiología y Unidad de Cuidados Intensivos,
Hospital del Trabajador de Santiago. Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.
Santiago de Chile.

La epistaxis es una causa común de consulta de urgencia. Se origina, en la gran mayoría de los casos, en la porción anterior de las fosas nasales y en ellos la resolución es relativamente simple, con compresión, taponamiento, coagulación o aplicación de nitrato de plata. Más complejas son las epistaxis posteriores o superiores en las cuales habitualmente fallan las medidas previamente señaladas y se requiere de un taponamiento posterior1,2. En caso de que éste sea inefectivo, la epistaxis se considera intratable o refractaria y puede llevar a la exanguinación, obstrucción de la vía aérea y eventualmente a la muerte3,4. En esta eventualidad, la hemorragia puede adquirir carácter de masiva y pueden ser necesarias para su control, técnicas más complejas, quirúrgicas o endovasculares5.

El objetivo de la presente comunicación es dar a conocer, a través de un caso clínico, la aplicación de la angiografía y embolización en el manejo de una epistaxis posterior masiva.

CASO CLÍNICO

Hombre de 23 años de edad. Sin antecedentes mórbidos de relevancia. Ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Trabajador de Santiago, tras sufrir una caída de altura, con los diagnósticos de: traumatismo encéfalo-cranea-no grave, abierto; fractura expuesta de peñasco derecho, hematoma extradural izquierdo; hemoneumotórax derecho; contusión pulmonar derecha, traumatismo cerrado del hígado, fractura estable de pelvis, fractura expuesta de codo derecho y fractura de clavícula izquierda.

Inicialmente debió ser operado por su traumatismo abdominal y se drenó la cavidad pleural derecha, requiriéndose para su estabilización 8 l de sangre y hemoderivados. El hematoma extradural se encontraba compensado, sin efecto de masa, de modo que se manejó médicamente con control seriado de tomografía axial y monitorización de la presión intracraneana. Durante la primera semana evolucionó muy grave, con falla respiratoria que obligó a mantener ventilación mecánica con altas concentraciones de oxígeno y se fue corrigiendo gradualmente la coagulopatía que alcanzó un tiempo de protrombina del 44% y un recuento plaquetario de 37.000/mm3. Al mismo tiempo, se comenzó a tratar septicemia a Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumanii, con imipinem/cilastatin y vancomicina.

A fines de la segunda semana se planifica modificar el apoyo nutricional parenteral por vía enteral, para la cual se le instala una sonda nasoyeyunal de alimentación, a través de la narina derecha. En ese momento el paciente tenía una protrombina de 71% y 102.000 plaquetas. Dos días más tarde, aun en ventilación mecánica e intubado vía orotraqueal, presenta hematemesis, con compromiso hemodinámico y caída del hematocrito de 27% a 16%. Una endoscopia digestiva alta realizada en ese momento descartó el origen gastroduodenal de la hemorragia y se hizo evidente una epistaxis masiva. Se efectuó taponamiento anterior y posterior con lo que se logró control temporal de la hemorragia. Seis horas más tarde el paciente sangra nuevamente y se registran pérdidas de 1.500 ml.

Ante esta situación se optó por un manejo endovascular de la epistaxis y bajo sedación se efectuó, en la misma Unidad de Cuidados Intensivos, una angiografía vía femoral con técnica de Seldinger, de la arteria maxilar interna derecha, por medio de un catéter fémoro-cerebral 5-French. La inyección del medio de contraste demostró extravasación en el territorio de las arterias esfenopalatinas, infraorbitaria y ramas nasales posteriores (Figura 1). Se embolizó selectivamente en dos oportunidades con micropartículas de Gelfoam (R) hasta obtener control de la hemorragia (Figura 2). Se mantuvo catéter in situ y se inició infusión continua con adrenalina a una dosis de 8 ng/min. Luego de 5 h vuelve a manifestarse hemorragia, por lo que se practica nueva embolización y taponamiento nasal posterior. Durante ese día el paciente requirió la transfusión de seis unidades de glóbulos rojos. Dos días más tarde se retira el catéter arterial y a la semana, los tapones nasales, sin presentarse nuevos episodios de hemorragia.

FIGURA 1. Se ha cateterizado selectivamente la arteria maxilar
interna derecha y la inyección de medio de contraste demuestra extravasación en el territorio de las arterias esfenopalatinas, infraorbitaria y nasales posteriores.
FIGURA 2. Control post-embolización, que demuestra la ausencia de extravasación del contraste en el territorio señalado.

El paciente continúa su evaluación intrahospitalaria lentamente favorable, hasta el alta a los 71 días de su accidente.

COMENTARIO

En la actualidad, las principales causas de epistaxis posterior refractaria incluyen las idiopáticas, las traumáticas y aquellas secundarias a procedimientos quirúrgicos máxilo faciales, fundamentalmente del área témporo-mandibular4,6. En nuestro paciente es arriesgado asumir una única causa como la sola responsable de la hemorragia; existía una fractura de la base del cráneo y, por otro lado, un procedimiento invasivo por la misma fosa nasal que sangró. Lo que es importante destacar, como lo ha señalado Murakami4, es que en un paciente comprometido de conciencia, la hemorragia posterior puede cursar inicialmente inadvertida y producir pérdidas sanguíneas significativas hasta su reconocimiento.

Hecho el diagnóstico de epistaxis posterior, se debe proceder al taponamiento nasal posterior con taponamiento anterior uni o bilateral, procedimiento bien conocido. Esta técnica, sin embargo, que puede causar dolor y estrés, no está exenta de riesgos y puede ser causa de aspiración, hipoxia y aun de muerte súbita. También se ha descrito, asociada a su utilización, necrosis del ala o del septum nasal. Mas, su efectividad en general alcanza el 75% y basta para el control de la hemorragia en la gran mayoría de los casos3,4. No obstante, hay situaciones en que la epistaxis sencillamente no es controlada o el paciente vuelve a sangrar muy precozmente luego de instituido su tratamiento inicial. En estos casos, se sabe que habitualmente la hemorragia proviene de las ramas terminales de la arteria maxilar interna, de muy difícil acceso quirúrgico7,8. En estas circunstancias se ha intentado control por medio de la ligadura de la arteria carótida externa; pero la rica circulación colateral a través de las ramas lingual, facial y maxilar, no garantiza su control4. Hacia 1960, Chandler9 popularizó la ligadura de la arteria maxilar interna por vía seno maxilar: se aborda la arteria y sus ramas levantando la mucosa gingival y luego removiendo la pared anterior y posterior del seno maxilar. Esta técnica puede lograr el control de hasta el 85% de los casos, sin embargo, es un procedimiento quirúrgico laborioso y no exento de complicaciones, que en un conjunto pueden llegar al 40%3,10. Entre ellas se cuenta la lesión del nervio infraorbitario y más raramente ceguera y oftalmoplejia1.

En 1974, Sokoloff5 introdujo la técnica de embolización, a propósito de dos casos tratados exitosamente. En la actualidad existen varias series con un número creciente de casos tratados con este método1,3,11. Hay grupos que plantean la embolización como una alternativa a la cirugía y en cambio para otros, como Elden11, es el procedimiento de elección. Las actuales técnicas y microcatéteres de angiografía, permiten embolizaciones altamente selectivas, con un éxito terapéutico que fluctúa entre 93% y 97%1,11. Usualmente se prefiere la utilización de micropartículas de una esponja de gelatina como el Gelfoam (R) para ocluir el punto sangrante, como fue hecho en este caso. No se ha documentado mortalidad relacionada al procedimiento y la morbilidad oscila entre 1 y 3%, la cual es explicada, en general, por una sobreembolización y reflujo de partículas a la arteria carótida interna.

Para un paciente crítico como el aquí presentado, nos parece que el tratamiento angiográfico es la elección en el control de una epistaxis refractaria, toda vez que se cuente con el recurso. Si bien la epistaxis posterior masiva no es complicación habitual de un paciente politraumatizado, su aparición produjo riesgo vital, el cual fue, gracias a esta modalidad terapeútica, satisfactoriamente controlado.

Correspondencia a: Dr. Ricardo Espinoza G. Servicio de Urgencia, Hospital del Trabajador. Ramón Carnicer 185, Santiago, Chile.

REFERENCIAS

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