Revista chilena de infectología

Evolution of antimicrobial agents therapy: what it was, what it is and will be

A synthesis of the development of antimicrobials is presented. This includes the ancient period and modern times, before and after the discovery of antibiotics. The explosion in the development of antibiotics and the threats for the future are discussed

Se presenta una síntesis del desarrollo de los antimicrobianos, abarcando la antigüedad y los tiempos modernos, incluyendo la era pre-antibiótica, el periodo del explosivo desarrollo de antibióticos y el futuro en el cual se plantea los riesgos del incremento de la resistencia y el menor interés de la industria en invertir en la investigación de nuevos compuestos

Bacterial resistance to antimicrobial agents

Bacterial antimicrobial resistance is a complex phenomenon in which several factors as use and abuse of antimicrobial agents, weakening of infection control programs and the existence of multi invaded severely ill patients are involved. As the main consequence of bacterial resistance are antibiotic treatment failure, the enhancement of morbidity and mortality and increasing costs of medical support, it is necessary to control the problem. The initial step of containment is to know the magnitude of bacterial resistance. In our country, obtaining figures has been difficult because of the absence of a unified national surveillance program, with high coverage and a certified quality standard. With the available data at the present obtained of diverse sources of information, the emergence of resistance in Staphylococcus aureus to methicillin, in Streptococcus pneumoniae to penicillin, in Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae to third generation cephalosporins and in Pseudomonas aeruginosa to imipenem is concerning. The increasing resistance of E. coli and K. pneumoniae to third generation cephalosporins due to extended spectrum betalactamases synthesis is also concerning, because they confer resistance to all betalactam antibiotics and their confirmatory tests are scarcely implemented in our country. Pseudomonas aeruginosa resistance to carbapenems is still not a great magnitude problem in Chile, but hospitals with high complexity wards must dispose alternative drugs and methods to confirm the resistance to these antimicrobial agent. In conclusion, the absolute necessity to know in a representative and certified way the magnitude of resistance to the different antibiotic groups is evident, so as to take the necessary therapeutic measures

La resistencia bacteriana es un fenómeno complejo en que influyen factores como el uso y abuso de los antimicrobianos, el debilitamiento de los programas de control de infecciones y la existencia de pacientes complejos multi-invadidos. Dado que la resistencia bacteriana tiene como principal consecuencia el fracaso de la terapia antimicrobiana, el aumento de la morbi-mortalidad y el aumento en los costos de la atención médica, resulta indispensable la contención del problema. La etapa inicial de la contención es conocer la magnitud de la resistencia bacteriana, lo que en nuestro país ha resultado difícil por carecer de un sistema nacional de registro, unificado, de gran cobertura y con una calidad certificada. Con los datos disponibles a la fecha obtenidos de diversas fuentes de información, resulta preocupante la emergencia de resistencia en Staphylococcus aureus a meticilina, en Streptococcus pneumoniae a penicilina, en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae a cefalosporinas de tercera generación y de Pseudomonas aeruginosa a imipenem. En estos últimos aspectos es preocupante el aumento progresivo de resistencia de E. coli y K. pneumoniae a cefalosporinas de tercera generación por beta lactamasas de espectro extendido, que confieren resistencia a todos los beta lactámicos, cuyos test confirmatorios están escasamente implementados en nuestro país. Respecto de la resistencia de P. aeruginosa a carbapemémicos aún no es un problema de gran magnitud en Chile, pero en hospitales de alta complejidad deben existir terapias alternativas y métodos que permitan la confirmación de la resistencia a este antimicrobiano. En suma, queda manifiesta la absoluta necesidad de conocer en forma representativa y certificada las cifras de resistencia a los diferentes antimicrobianos, para adoptar las medidas terapeúticas necesarias

Treatment of extended spectrum betalactamases producing bacteria

We analyze the epidemiological features related to extended spectrum ß-lactamases producing Enterobacteriaceae and their therapeutic alternatives; the usefulness of cefepime, aminoglycosides, quinolones, ß-lactam-ß-lactamase inhibitors and carbapenems are discussed. Carbapenems represent the first choice treatment for serious infections caused by these multiresistant bacteria

Se analizan aspectos epidemiológicos de Enterobacteriaceas productoras de ß-lactamasas de espectro expandido y alternativas terapéuticas; dentro de éstas se discute el rol de cefepime, aminoglucósidos, quinolonas, ß lactámicos combinados con inhibidores de ß -lactamasas y carbapenems. Estos últimos constituyen la elección en la terapia de infecciones graves causadas por estas bacterias multiresistentes

Encephalitis: Which are and how to treat?

Viral infections, the main cause of encephalitis, invade CNS via bloodstream (e.: enterovirus), peripherical nerves (e.: rabies) and less frequently, via olfactory nerve (e.: free life amoebas). Focal neuron compromise explains symptomatic variability. In Chile no one virus predominates largely and epidemiological or clinical characteristics may confuse initially. Herpes simplex encephalitis is a neurological emergency which obligates an early diagnosis to initiate specific treatment. Herpes simplex type 1 is important in children and adults and type 2 in the neonate. Isolation of herpes simplex in CSF is scarce, PCR has about 91% sensibility and high specificity continuing positive until five or seven days after sympomatology and/or treatment have started. Electroencephalogram is sensitive but unspecific. Magnetic resonance image is the most useful image diagnosis in the early acute stage of disease; CT scan allows to control the evolution. Cerebral biopsy is reserved for patients without response to treatment. Acyclovir reduces mortality and sequels of herpes simplex encephalitis while higher acyclovir dose (60 mg/kg/day) has increased outcome in neonates. Valacyclovir and famcyclovir, with similar antiviral activity, could be employed to continue antiviral effect after 21 days of treatment. In enterovirus encephalitis dermatological manifestations or myocarditis may initially tend towards etiological diagnosis. Mycoplasma pneumoniae capacity to damage CNS is controversial, it can invade CSF but its pathological role subsists undefined. Less prevalent are HHV-6, Epstein-Barr virus, adenovirus, Bartonella henselae, Cryptococcus neoformans, Leptospira sp. and others. It is possible that new specific treatments may stimulate to develop technologies that allow us to explore better the etiology of acute encephalitis in our country

La causa más frecuente de encefalitis es la infección viral que invade el SNC por vía sanguínea (p ej.: enterovirus) , nervios periféricos (p ej.: rabia) y menos frecuentemente, vía nervio olfatorio (p ej.: amebas de vida libre). El compromiso focal de las células nerviosas explica las variaciones sintomáticas. En nuestro medio ningún virus predomina ostensiblemente y las características epidemiológicas y clínicas pueden crear confusión inicial. La encefalitis herpética es una emergencia neurológica por la necesidad de un diagnóstico precoz, para instalar el tratamiento específico. El VHS-1 es importante en niños y los adultos; VHS-2 en el neonato. El rendimiento del aislamiento viral en el LCR es bajo, la RPC tiene una sensibilidad aproximada de 91% y alta especificidad permaneciendo positiva hasta cinco a siete días después de iniciada la sintomatología y/o el tratamiento. El EEG es sensible pero poco especifico. La RM es el examen imagenológico indicado en etapa aguda; la TAC permite controlar la evolución. La biopsia cerebral se reserva para casos con falta de respuesta objetiva al tratamiento. El aciclovir reduce la letalidad y las secuelas de la encefalitis herpética, dosis de 60 mg/kg/d en recién nacidos han elevado su sobrevida. Valaciclovir y famciclovir, con similar actividad antiviral, podrían emplearse para prolongar el efecto antiviral más allá de 21 días. En la encefalitis por enterovirus las manifestaciones cutáneas o la miocarditis pueden orientar el diagnóstico etiológico inicialmente. Se debate la capacidad de Mycoplasma pneumoniae para producir trastornos del SNC, si bien invade el LCR, no se ha logrado definir su rol patógeno. Menos importantes son VHH-6, virus de Epstein-Barr, adenovirus, Bartonella henselae, Cryptococcus neoformans, Leptospira sp. y otros. Es posible que nuevos tratamientos específicos estimulen el desarrollo de tecnologías que nos permitan conocer mejor los reales agentes de encefalitis aguda en nuestro país

HTLV-I (Human T-cell lymphotropic virus): something to say?

Human T cell Lymphotropic Virus-I is associated to several pathological conditions being spastic paraparesia and adult T-cell leukemia/lymphoma the most relevant. This infection hasn't specific treatment and different therapeutic assays have been intended for its management. Scientific literature is reviewed summarizing most updated publications about treatment assays

El virus HTLV-I se asocia a varias patologías siendo las más relevantes la paraparesia espástica y la leucemia/linfoma de células T del adulto. No tiene tratamiento específico y se han intentado varios esquemas terapéuticos para su manejo. Se revisa la literatura presentando los trabajos más actualizados en relación a la terapia

Bioequivalence: Should we compel it?

Vertically transmissible infections to the fetus in the pregnant woman

Pregnant woman is exposed to a high range of infections, not only bacterial, but also viral and parasitic. Many of these infections may produce severe diseases in the fetus and newborn child. The mother to child transmission can occur during pregnancy, during labor and in the postpartum period. This article summarizes some preventive strategies of proven efficacy against some of these infections: vaccination of the childbearing age women against rubella, varicella, hepatitis B and diphtheria-tetanus, and vaccination against influenza during pregnancy; screening tests of infections that have effective preventive measures (routine serologic test for HIV and syphilis, serologic test for hepatitis B in non-vaccinated women) and some strategies to prevent toxoplasmosis. The article also reviews with some detail the following infections when they occur during pregnancy: Group B b hemolytic Streptococcus, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, genital herpes, chickenpox and B19 parvovirus. For each of these infections, epidemiological aspects are mentioned, as well as the timing and frequency of vertical transmission, risks for mother and child, therapy for mother infection and, mainly, preventive strategies for reducing vertical transmission

La mujer embarazada está expuesta a contraer una variedad de infecciones, tanto bacterianas, como virales y parasitarias, muchas de las cuales implican un riesgo de afectar también al feto y recién nacido. La transmisión de infecciones de la madre al hijo (transmisión vertical) puede ocurrir tanto durante el embarazo como durante el parto y aún después del parto. Este artículo resume ciertas medidas preventivas de probada eficacia contra algunas de estas infecciones, como son la vacunación pre- embarazo contra rubéola, varicela, hepatitis B, difteria-tétanos; o contra influenza durante el embarazo, el estudio serológico de algunas infecciones que cuentan con medidas de prevención de transmisión al hijo (VIH, sífilis, hepatitis B en no vacunadas) y medidas generales para prevenir la toxoplasmosis. Además revisa con mayor detalle las siguientes infecciones: Streptococcus b hemolítico Grupo B, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, herpes genital, varicela y parvovirus. Para cada una de éstas se indican algunos aspectos epidemiológicos, frecuencia y momento de la transmisión vertical, los riesgos para la madre y para el hijo, las medidas terapéuticas para la infección materna y en especial, las medidas preventivas de la transmisión vertical

Zoonoses

Ecological, climatic and sociocultural changes, have enhanced the number of known zoonoses being over 200 at the present. Transmission of infectious agents from animals to man occurs by direct contact with the animal, o by ingestion, inhalation or inoculation of infectious agent. In the Región Metropolitana 71 percent of houses with children have pets, mainly dogs, and 58 percent of immunosupressed children have pets too. Dog bites can transmit Capnocytophaga sp and Pasteurella sp that colonize their mouse. Cat transmits Bartonella henselae, being the seroprevalence of B. henselae in cats studied in Santiago 86 percent. Toxocara spp are highly prevalent parasites but unnoticed pathogens in our country, in 84,9 percent of ground samples obtained from public squares of the Metropolitan area Toxocara eggs were detected. Toxoplasma gondii, a scarcely symptomatic infection in immunocompetent hosts but highly symptomatic in immunocompromised patients, has a seroprevalence of 25 to 40 percent in Chile. Trichinosis is a sporadic disease, in pigs slaughtered in the Metropolitan area, Trichinella spiralis prevalence is 0,04 percent. Tinea and Salmonelosis are other frequent zoonoses in infancy, their mean epidemiological features and clinical manifestations are presented. Leptospirosis causes sporadic outbreaks in rural zones. To reduce the frequency of zoonoses, the education of pets owners with respect to their animal health, to stimulate a periodic veterinary control, to vaccinate pets on time as reinforcement of sanitary control of meals of animal origin is recommended

Pertussis in adults and adolescents

Pertussis in adults and adolescents has been adduced among other reasons as the explanation for continuous persistence of the disease in communities with high coverage of pertussis vaccine. The progress in laboratory diagnosis including pertussis serology and polymerase chain reaction, has confirmed that a significant number of infections are produced in these two age groups. Its clinical presentation can be as typical as in childhood or more atypical, but its main symptom is a prolonged cough that lasts more than 7 to 14 days. Laboratory criteria to certify the diagnosis, updated recommendations for its treatment and chemoprophylaxis for contacts are presented, and the feasibility of employing acellular pertussis vaccine in adolescents and adults, its theorical impact and indications are discussed

La coqueluche en adultos y adolescentes ha sido invocada como uno de los factores que condicionan la persistencia de la enfermedad en comunidades con altas coberturas de vacunación. Mejores recursos de laboratorio, incluyendo serología y reacción de polimerasa en cadena, han confirmado que un número significativo de las infecciones se presentan en estos grupos de edad. Sus síntomas pueden ser tan típicos como en niños o atípicos, siendo un hecho constante la tos persistente sobre 7 a 14 días. Se revisan los criterios de laboratorio para certificar el diagnóstico, las recomendaciones actuales de tratamiento y quimioprofilaxis en contactos y se discute la factibilidad de aplicar vacuna acelular en adolescentes y adultos, su potencial impacto e indicaciones

Guidelines for community acquired pneumonia in children and its aplicability

Community acquired pneumonia (CAP) is one of main causes of morbidity and mortality in childhood. In spite of it varies largely, the most accepted definition to recommend treatments is the presence of fever and/or acute respiratory symptoms plus parenchyma infiltrates in chest radiography. Pneumonia is associated to various risk factors and is more frequent under 5 years old. Etiological diagnosis is influenced by age and can be yielded in 40 to 80 percent of cases. There are several clinical guidelines for its management, we analyze some aspects of these guidelines as etiology, diagnosis and treatment

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de morbimortalidad en la infancia. Si bien su definición varía ampliamente, la más aceptada particularmente respecto a las recomendaciones de tratamiento, es presencia de fiebre y/ o síntomas respiratorios agudos, más evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax. Se asocia a varios factores de riesgo y es más frecuente en menores de 5 años. El diagnóstico etiológico es influenciado por la edad y puede ser precisado en 40 a 80% de los casos. Existen diversas guías clínicas internacionales para su manejo, se analizan algunos aspectos de estas guías, como etiología, diagnóstico y tratamiento

Control of antimicrobial agents: Control until it hurts?

Antimicrobial agents in Intensive Care Units: Empirical use

Infections are a main cause of mortality in the Intensive Care Units. At the present moment in Chile there is a predominance of Gram positive species (methicillin resistant Staphylococcus aureus, coagulase negative Staphylococci and vancomycin resistant Enterococcus) and multiresistant Gram negative rods (Klebsiella pneumoniae). A late or incorrect prescription of antibiotics enhances significantly the mortality of these infectious episodes. The introduction of automated blood culture and of rapid identification methods allows the indication of broad spectrum antimicrobial agents as initial empirical prescription making adequate and prompt adjustments for each patient. We summarize the advantages and limitations of new drugs potencially active against these multiresistant isolates: cefepime, carbapenems, the new quinolones, pristinamycin, teicoplanin and linezolid. The prescription of antibiotics must be based in the local epidemiology of nosocomial infections and its pattern of resistance

Las infecciones son causa importante de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Actualmente predominan en Chile las causadas por cocáceas Gram positivas (Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Staphylococcus coagulasa negativa y Enterococcus resistente a vancomicina) y en segundo lugar bacilos Gram negativos multiresistentes (Klebsiella pneumoniae). Una indicación antimicrobiana tardía o errada eleva significativamente la letalidad de las infecciones en estas condiciones. La introducción de métodos automatizados de hemocultivos y de técnicas de rápida identificación microbiana permiten emplear antimicrobianos de amplio espectro en una indicación empírica inicial y efectuar rápidos ajustes terapéuticos adecuados a cada situación. Se revisan someramente las bondades y limitaciones de nuevos antimicrobianos potencialmente útiles en estas situaciones: cefepime, carbapenems, nuevas quinolonas, pristinamicina, teicoplanina y linezolid. La indicación de antimicrobianos debe fundamentarse en la epidemiología local de resistencia en las infecciones de origen nosocomial

Cycling of antimicrobial agents in the intensive care units: Is it a useful strategy?

Antimicrobial resistance is a significant problem in the Intensive Care Unit related to increased morbidity, mortality and represents more costs in these facilities. Cycling of antibiotics is a new tool against bacterial resistance. In medical literature there is evidence of its benefits in lowering the emergence of resistant strains but clinical experience is still scarce and its implementation implies a profound change in guidelines and hospital policies that compromises the participation of all medical staff

La resistencia antimicrobiana es un problema muy relevante en las unidades de terapia intensiva y se relaciona directamente con la mayor morbilidad, mortalidad y elevados costos que se generan en estas unidades. La rotación de antimicrobianos es una nueva herramienta en el combate de la resistencia. Existe evidencia en la literatura de su beneficio en la disminución de la emergencia de microorganismos resistentes pero la experiencia clínica no es suficiente aún y su aplicación implica todo un cambio en las normas y políticas hospitalarias obligando además a la participación comprometida de todo el estamento médico

Antimicrobial agents in Intensive Care Units: Forms of administration

Nosocomial infections demand an exceptional antiinfective therapy because of its severity and resistance to first line antibiotics. Intensive care units must implement policies to avoid the selection of multiresistant strains that supersede the efficacy of these antibiotics; useful to reduce this selective process are: reduction of surgical prophylaxis practice, cycling of antibiotics, shortage of treatment schedules and to implement the de-escalating therapy of antimicrobial agents based on a rapid and sensible microbiological diagnosis. Multiple strategies proposed to optimize the antiinfective effect of antibiotic treatment are reviewed: application of pharmacokinetic and pharmacodinamic concepts, use of new lipid formulations of amphotericin B, inhalatory aminoglycosides and lock therapy for central vascular catheters infections. Selective decontamination in mechanically ventilated patients and topical mupirocin treatment of methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal carriers are tools to prevent some severe infections

Las infecciones nosocomiales en pacientes críticos exigen de una terapia antinfecciosa de excepción por la gravedad de las mismas y por su refractariedad a los antimicrobianos habituales. En las unidades de pacientes críticos deben implementarse políticas para evitar la selección de cepas multiresistentes que comprometa la eficacia de estos antimicrobianos; útiles para limitar esta selección son: reducción en el uso de profilaxis quirúrgica, rotación de antimicrobianos, abreviar los plazos de tratamiento e implementar el de-escalamiento de agentes antibacterianos apoyado en un diagnóstico microbiológico rápido y sensible. Se revisan las múltiples estrategias propuestas para optimizar el efecto antimicrobiano de los antibióticos: aplicación de conceptos farmacocinéticos y farmacodinámicos, uso de nuevas presentaciones lipídicas de anfotericina B, el empleo inhalatorio de aminoglucósidos y la terapia «de candado» para las infecciones de catéteres vasculares centrales. Se discuten también la descontaminación selectiva en el paciente en ventilación mecánica y el tratamiento con mupirocina tópica de la portación nasal de Staphylococcus aureus resistente a meticilina como herramientas para prevenir algunas infecciones severas

Non antimicrobial agents treatment of infections

Sepsis is a complex clinical syndrome whose frequency is increasing all over the world, partially due to the increasing prevalence of immunocompromised hosts, patients with chronic diseases and a prolonged life expectative of the general population, all factors that enhance the number of susceptible hosts. Nevertheless the development of intensive care medicine the mortality of its more feared complication, the septic shock, has not been reduced. From a long time ago investigators have tried to handle the physiopathological mechanisms involved, the inflammatory mediators, without obtaining favorable outcomes. In this article we review those non antimicrobial interventions that have yielded positive results: low dose corticosteroid treatment, intravenous immunoglobulin and activated recombinant C protein

La sepsis es un complejo síndrome que puede progresar a la falla multiorgánica y a la muerte. A pesar de todos los avances sigue teniendo alta mortalidad y constituyendo una importante carga económica. Además del manejo hemodinámico ventilatorio y metabólico existe evidencia para incorporar el uso de corticosteroides y proteína C activada. El control de la sepsis en el futuro está en la interrupción de la cascada inflamatoria. El manejo de sólo una de las vertientes de esta respuesta está destinado al fracaso