Scielo RSS <![CDATA[Revista médica de Chile]]> http://www.scielo.cl/rss.php?pid=0034-988720100010&lang=es vol. 138 num. lang. es <![CDATA[SciELO Logo]]> http://www.scielo.cl/img/en/fbpelogp.gif http://www.scielo.cl <![CDATA[<b>La evaluación económica en salud</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000001&lng=es&nrm=iso&tlng=es <![CDATA[<b>El ámbito de la evaluación económica de intervenciones de salud</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000002&lng=es&nrm=iso&tlng=es The World Health Organization (WHO) has contributed to the conceptualization of a Health System stating that it has three main objectives and four functions. The main objective is Health Status, measured in Disability Adjusted Life Expectancy (DALE).The others two are Responsiveness to the people’s Non-Medical Expectations and Equity in Financing. This last is a specific indicator of economic nature. Economics has an increasing role in the health systems and the recognition of this component by actors in health services is more and more important every day. Medical professionals need to understand its meaning and relevance in many senses of medical care. Economic evaluations, mainly cost-effectiveness of health programs and socio-sanitary interventions are more complex to carry out than common social evaluations, whose context is more restricted.When formulating modern health policies, the declared objective is always the improvement and quality of healthcare. Nevertheless, in recent years policy makers have insisted in the need to secure economic rationality of interventions, both inside the program, thus achieving internal technical efficiency, as towards the whole society achieving allocative efficiency. When the purpose is to evaluate health programs, economic evaluation integrates costs with effectiveness and considers the epidemiologic profle and social preferences. The priority setting included in the Health Guarantees Plan (AUGE or GES) established by the Chilean Ministry of Health in 2005 is a clear example of a process of Health Technology Assessment , where cost-effectiveness studies were used to set the program and establish priorities. This is the frst in a series of papers related to economic evaluation of healthcare in-terventions. This paper aims to contribute to the development of this feld, providing basic concepts and its main applications to health care in Chile.<hr/>La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha contribuido a la conceptualiza-ción de lo que es un sistema de salud, en el cual integra tres objetivos y cuatro funciones. El objetivo principal es la salud, la cual es medida con el indicador Expectativa de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD), los otros dos son Capacidad de Respuesta a las Expectativas No Medicas y la Equidad o Justicia Financiera. Esta última es una condición explícita de carácter económico. La economía tiene un papel creciente en los sistemas de salud y es importante que los actores principales del sistema, los profesionales médicos, estén al tanto de ello y logren comprender su dimensión. Las evaluaciones económicas, principalmente las de costo-efectividad de los programas de salud e intervenciones socio-sanitarias siguen siendo más complejas de realizar que las evaluaciones en otras áreas sociales, cuyo contexto es más restringido o específico. En la formulación de políticas de salud modernas, el objetivo declarado es siempre el de mejorar la calidad de los cuidados y de la atención médica. Sin embargo, ahora se hace insistiendo en que uno de los componentes esenciales de la calidad es la racionalidad económica de las intervenciones, tanto internas al propio programa, logrando eficiencia técnica, como al conjunto de la sociedad logrando eficiencia distributiva. Cuando se trata de evaluar Tecnologías Sanitarias, uno de sus componentes es la evaluación económica que integra costos con efectividad clínica y considera el perfilepidemiológico y las preferencias sociales. Estás últimas se pueden incorporar a través de la valoración de los estados de salud (en “outcomes” como Quality-Adjusted Life-Years -QALY) y en el uso de una tasa de descuento social. La determinación de las condiciones de salud incluidas en el Plan de Garantías en Salud (AUGE o GES) es un ejemplo de un proceso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA). En dicho proceso se hizo una aproximación a incluir explícitamente la evaluación económica, a través de los estudios de costo-efectividad, en la priorización para determinar las condiciones de salud que se integrarían al plan. Este es el primero de una serie de artículos sobre el ámbito de la evaluación económica de intervenciones de salud la que pretende entregar a la comunidad médica un conjunto de contenidos que dan luces sobre el desarrollo de la disciplina y sus conceptos principales, a la vez que sus aplicaciones posibles a las actividades de la salud en nuestro país. <![CDATA[<b>Glosario de términos utilizados en evaluación económica de la salud</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000003&lng=es&nrm=iso&tlng=es The following glossary consists of a set of brief and simple definitions in Spanish of commonly used terms in the area of Economic Evaluation of Healthcare. Its objective is to facilitate the readers’ comprehension of studies related to this discipline. Each term includes its original expression in English, since most of the definitions correspond to translations of terms originally created in this language. Some terms are shared with other disciplines, in those cases we included the one whose meaning is related to economic evaluation of healthcare interventions.<hr/>El presente glosario tiene como objetivo aportar una definición breve y simple de los principales términos utilizados en el área de Evaluación Económica de la Salud, con el fin de facilitar al lector la lectura e interpretación de estudios relacionados a esta disciplina. A cada término se adjunta su expresión original en inglés, en vista que la mayoría de las definiciones corresponden a traducciones adaptadas al español de términos acuñados inicialmente en dicho idioma. Algunos términos son compartidos por otras disciplinas, sin embargo, se presentan aquellas acepciones relacionadas a la evaluación económica de intervenciones en salud. <![CDATA[<b>Medición de resultados en evaluaciones económicas</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000004&lng=es&nrm=iso&tlng=es Beginning with the concept of evaluation, several approaches to outcomes or results evaluation are reviewed: clinical measurement, quality of life, and willing-ness to pay. Clinical measurement is the simplest and most available, but is limited when 1) establishing the effects of comparable interventions for different pathologies, 2) detecting different degrees of improvement achieved, and 3) identifying the result of interventions measured in variables associated to patient lifestyle and quality of life. When the health services measure the quality of life, the results of the intervention are subjectively evaluated by the patient with respect to wellbeing and satisfaction. The measurement of quality of life can be considered specific, generic or based on utility to the extent that it is based on the estimation of a specific variable such as the perception of pain, the patient’s general state of health, or the estimation of uses normative values based in preference studies at the population level, respecti-vely. The method of willingness to pay values the life according to the amount that individuals are willing to pay for a change that reduces the possibility of sickness and death, assuming that patients prefer those procedures to which they assigned the highest value. This evaluation of outcomes incorporates more than just strictly health considerations and expresses results in monetary terms, which facilitates cost-beneft analysis. Additionally, the results can be measured at a macro, national level; at a meso-scale, referring to the health systems of a determined territory; and at the level of the users. Finally, evaluating results or outcomes in order to determine the intervention’s effectiveness should be associated to its cost and must be studied using research designs that guarantee that the changes have sufficient time to appear and are observables. The monitoring period should be sufficiently long to explain the different results observed in the studies.<hr/>A partir del concepto de evaluación, se revisan distintas aproximaciones a los procesos de evaluación de resultados. Éstas incluyen la medición desde el punto de vista clínico, de calidad de vida, y de disponibilidad de pago. El punto de vista clínico resulta más simple y disponible, pero limitado al momento de establecer efectos de intervenciones comparables entre distintas patologías, de detectar los distintos grados de “mejoría” alcanzados y de dar cuenta del resultado de intervenciones medidas en variables asociadas al estilo y calidad de vida de los pacientes. Desde la perspectiva de calidad de vida relativa a la salud se busca evaluar los resultados que las intervenciones sanitarias tienen sobre la percepción subjetiva relacionada con bienestar y satisfacción. La calidad de vida puede ser considerada específica, genérica o basada en la utilidad. En el primer caso, la medida se basa en una variable específica, como la percepción de dolor; si la aproximación es genérica apunta al estado de salud general del paciente; y si se basa en la utilidad usa valores normativos basados en estudios de preferencia de nivel poblacional. La aproximación de disponibilidad de pago permite valorar la vida según lo que los individuos están dispuestos a pagar por un cambio que reduce la probabilidad de enfermedad o la muerte, asumiendo que aquellos procedimientos a los que se asigna mayor valor son los que el usuario prefere. Permite incorporar valores que van más allá de lo sanitario y expresar resultados en términos monetarios, lo que facilita el análisis de costo-beneficio. Desde otra perspectiva, las medidas de resultados pueden incluir un nivel macro, nacional; una perspectiva meso, referida a los sistemas sanitarios de un determinado territorio; y la perspectiva de los usuarios. Finalmente, el estudio de resultados como derivado de la efectividad de la intervención debe asociarse al costo de ésta y ha de ser estudiado usando diseños de investigación que aseguren un tiempo de seguimiento suficiente que garantice que los cambios puedan ocurrir y sean observables. La longitud del seguimiento explica las diferencias observadas en los resultados de algunos estudios. <![CDATA[<b>Los QALYs y DALYs como indicadores sintéticos de salud</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000005&lng=es&nrm=iso&tlng=es This article is a revision of the genesis and use of the health synthetic indicators QALYs and DALYs. The chronology of their appearance is shown and similarities and differences between them stated. DALYs (Disability-Adjusted Life-Years) correspond to years of life that are adjusted by a certain level of disability experienced during a particular period of time. DALYs, by studying disease burden, summarize the impact of mortality and disability related to specific disease in different communities. On the other hand, QALYs (Quality-Adjusted Life-Years) summarize health results in an indicator that combines the number of years lived with the quality of life experienced over those years. QALYs and DALYs play a crucial role as results measures in economic evaluation studies (cost-effectiveness and cost-utility analysis) measuring the impact of actions or specific interventions in the reversion of disease burden (DALYs) and/ or the improvement of the quality of life and life expectancy of patients (QALYs). Their generic character allows the comparison of the impact of health interventions for different diseases.<hr/>En el presente artículo se revisa la génesis y uso de los indicadores sintéticos de salud QALYs y DALYs. Se muestra la cronología de su aparición y se establecen las semejanzas y diferencias entre los mismos. Los DALYs (Disability Adjusted Life Years) corresponden a los años de vida ajustados por la Discapacidad o AVADs por su sigla en español. Los DALYs resumen, mediante estudios de carga de la enfermedad, el impacto de la mortalidad y discapacidad asociada a enfermedades especificas, en distintas comunidades; en cambio los QALYs (Quality Adjusted Life Years) sintetizan los resultados de salud en un indicador que combina el número de años vividos con la calidad de vida experimentada durante esos años. QALYs y DALYs cumplen hoy un papel esencial como medidas de resultado en los estudios de evaluación económica (análisis de costo efectividad y costo utilidad) midiendo el impacto de acciones o intervenciones especificas para revertir la carga de la enfermedad (DALYs) y/o mejorar la calidad y esperanza de vida de pacientes (QALYs). Su carácter genérico permite comparar el impacto de intervenciones de salud entre diferentes enfermedades. <![CDATA[<b>Análisis de costos en evaluaciones económicas en salud</b>: <b>Aspectos introductorios</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000006&lng=es&nrm=iso&tlng=es Cost analysis is a central part of economic appraisal in healthcare and a constant worrying for planners and assessment teams, despite its complexity and the difficulty of making estimates. Most important economic terms related to cost analysis are re-viewed. Economics common idea of cost, centered in resource allocation, is the concept of opportunity cost or the sacrifice that is made when an alternative is chosen, expressed in terms of the one that was rejected. In every economic assessment relevant cost must be identifed as well as the perspective of costing. Complexity of costing analysis can be reduced by an appropriate definition of the objectives of cost, a detailed description of the process associated to the health intervention, and considering identification, quantification and valuation of the resources consumed by an intervention.<hr/>El análisis de costos es parte central de la evaluación económica en salud y una preocupación de evaluadores y planificadores, a pesar de su complejidad. En este trabajo se revisan los principales términos económicos asociados al análisis de costos. La noción de costos generalizada en economía, cuyo propósito es apoyar la asignación de recursos, enfatiza en concepto de costo de oportunidad, esto es, el sacrificio en que se incurre al optar por una alternativa, el cual está dado por la alternativa que se abandona. En toda evaluación hay que identificar los costos que son relevantes y la perspectiva de la evaluación. La complejidad inherente al problema del costeo puede reducirse definiendo correctamente el objeto del costeo, realizando una descripción detallada del proceso asociado al servicio que se quiere costear y considerando otros aspectos críticos como el identificar, cuantificar y valorizar el consumo de recursos asociados a las intervenciones. <![CDATA[<b>Evaluaciones económicas en salud</b>: <b>Conceptos básicos y clasificación</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000007&lng=es&nrm=iso&tlng=es The growing burden of healthcare costs has created an urgent need to econo-mically appraise health interventions in order to prioritise those which offer better value for money in the local context. The aim of this article is to provide some basic principles of economic evaluations which will improve physicians’ understanding of the methodology involved in this type of analysis and will also help to show how their clinical practice relates to the economics of healthcare financing. Some of the main concepts describe is this paper include the definition and classification of economic evaluations in healthcare (i.e. Cost-minimization, cost-effectiveness, cost-utility and cost-beneft) and a brief description of a cost-effectiveness plane.<hr/>El alza creciente de los costos en salud ha creado la urgente necesidad de evaluar económicamente las intervenciones de salud con el objetivo de priorizar aquellas que ofrecen un mejor valor o beneficio en relación a sus costos en un contexto local. El propósito de este artículo es entregar algunos principios básicos de evaluaciones económicas que mejorarán el conocimiento médico acerca de la metodología utilizada en este tipo de análisis y además ayudará a demostrar como la práctica clínica se relaciona con la economía del financiamiento en salud. Alguno de los conceptos que se describen en el manuscrito incluyen la definición y clasificación de las evaluaciones económicas en salud (ej. Costo-minimización, costo-efectividad, costo-utilidad y costo-beneficio) así como una breve descripción del plano de costo-efectividad. <![CDATA[<b>El uso de modelos matemáticos en evaluación económica de intervenciones de salud</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000008&lng=es&nrm=iso&tlng=es The use of mathematical modeling in economic evaluation is a frequent practice seeking toinform priority setting in healthcare. The main advantages are the possibilities of extending the analyses of randomized controlled trails to specific po-pulation groups, and in routine conditions. Likewise, modeling allows transforming intermediate outcomes (such as subrogate markers) into final health outcomes. Models, help estimating the potential impact of an intervention in the population prior implementation, and for different scenarios. In the case of diseases with complex epidemiological characteristics, such as transmission dynamics of inflectious diseases, models allow to reproduce these dynamics based on assumptions of the relationships among the variables. In this way, cost-effectiveness analysis of control interventions can be estimated. Additionally, models allow evaluating the uncertainty associated to the limitations of the available evidence, in a systematic, comprehensive and economic way. Nonetheless, the use of modeling is not free of criticisms, being the main ones related to the high number of assumptions and the luck of transparency of the internal processes (black box).<hr/>La construcción y uso de modelos matemáticos en evaluación económica es una práctica frecuente que buscainformar la toma de decisiones en salud. Dentro de sus principales ventajas se encuentra la posibilidad de extender el análisis o extrapolar los resultados de estudios clínicos aleatorizados en una población específica y en condiciones rutinarias. Asimismo, permiten simular resultados finales en salud a partir de resultados intermedios (ejemplo marcadores subrogados). Los modelos permiten estimar el impacto potencial de una intervención en diversos escenarios de imple-mentación. En el caso de enfermedades cuya epidemiología y dinámica de transmisión es compleja, como enfermedades infecciosas, los modelos permiten reproducir la dinámica de transmisión basado en supuestos acerca de las interrelaciones entre sus variables. Se puede estimar así la costo-efectividad de intervenciones que alteran estas interrelaciones. Adicionalmente, los modelos permiten investigar la incertidumbre asociada a las limitaciones de la evidencia disponible en forma sistemática, integral y a costos bajos. Sin embargo, el uso de modelos en evaluación económica no está libre de críticas, siendo las principales asociadas al gran número de supuestos y la falta de transparencia de sus procesos e inferencias internas. <![CDATA[<b>Evaluaciones económicas en el proceso de toma de decisiones en salud</b>: <b>El caso de Inglaterra</b>]]> http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010001000009&lng=es&nrm=iso&tlng=es Economic evaluation plays an increasingly important role in the health decision making process. Many countries, mainly developed ones, have incorporated these kinds of methodologies in their priority setting processes. The creation of NICE in England is one of the clearer examples of how economic evaluations can be incorpo-rated in a systematic, structured and explicit way, having a strong influence on what is or what is not finally funding by the National health Service (NHS).Although in Latin America the development and use of economic evaluations is neither massive nor systematic, there have been significant advances in recent years. Examples of this are the cases of Mexico and Chile. These two countries have incorporated economic criteria in the priority setting process and the selection of interventions in the context of their health reforms. Alternatives to go further in the incorporation of these kinds of approaches in Latin American countries are the generalizability and transferability. Even though these options must be considered with caution, they allow to apply in different settings the results of studies developed in specific settings.<hr/>Las evaluaciones económicas juegan un rol cada vez más importante en el proceso de toma de decisiones en salud, muchos países, especialmente países desarrollados, han incorporado este tipo de metodologías en sus procesos de priorización. La creación del NICE en Inglaterra es uno de los ejemplos más ilustrativos de cómo las evaluaciones económicas pueden ser incorporadas de manera sistemática, estructurada y explicita, teniendo finalmente una fuerte injerencia en lo que resulta o no financiado por el Servicio Nacional de Salud (NHS). Si bien en América Latina el desarrollo y uso de las evaluaciones económicas no es aún masivo ni sistemático, en los últimos años se ha avanzado en su incorporación. Un ejemplo de esto son los casos de México y Chile y la inclusión de criterios económicos en el proceso de priorización y selección de las intervenciones en el contexto de la reforma de salud. Una alternativa para avanzar en la incorporación de dichas evaluaciones en países latinoamericanos, que debe ser considerada con precaución, está dada por la generalización y transferibilidad, que permite de estudios realizados en contextos específicos, puedan ser aplicados a realidades distintas.