| APELLIDOS PATERNO Y MATERNO............................................................................. |
| DOMICILIO: Ciudad ............................. Calle .............................
N° ....................... |
| Dirección Postal:..................................... Teléfono
N° ............................................ |
| Universidad o Establecimientos en que hizo sus estudios (indicar
fecha) ......................... |
| ......................................................................................................................... |
| Títulos o Grados que posee .................................................................................... |
| Cursos de Perfeccionamiento .................................................................................. |
| ......................................................................................................................... |
| Otros Antecedentes Científicos o Profesionales .......................................................... |
| ......................................................................................................................... |
| ......................................................................................................................... |
| ......................................................................................................................... |
| Institución o Firma en que actualmente presta sus Servicios
........................................ |
| ......................................................................................................................... |
| Cargo que desempeña ........................................................................................... |
| ......................................................................................................................... |
RESERVA PARA LA TRAMITACION |
| |
| PRESENTADO POR EL SOCIO ..................................... FIRMA
.................................... |
| Recibido en sesión de Directorio de Recha ................................................................. |
| Aprobado en sesión de Directorio de Fecha ............................................................... |
| N° de Registro .......................... Observaciones ...................................................... |
...........................................
FIRMA DEL SOLICITANTE
Para finiquitar su inclusión en los registros
de nuestra Sociedad, deberá cotizar la cuota de incorporación
al valor de $ 8.000.- (ocho mil pesos) y la cuota social mensual al valor
de $ 6.000.- (seis mil pesos), esta última a contar de la la fecha
de la solicitud.
El pago de las cuotas puede efectuarlo directamente a
nuestra dirección postal, mediante cheque cruzado, vale vista o
giro postal a nombre de la “Sociedad Chilena de Química”,
Paicaví #170, Depto. 19, Concepción.
